Dependenta de alcool (alcoolismul) - diagnostic, complicatii, tratament

DEPENDENTA DE ALCOOL (ALCOOLISMUL)

Modificarile aparatului urogenital, ale activitatii sexuale si ale dezvoltarii fetale

In mod acut, doze moderate de alcool ( de exemplu concentratii sanguine de alcool de lOOmg/dl sau mai putin ) cresc activitatea sexuala la barbati. Totusi, doze moderate de alcool pot sa scada simultan capacitatea erectila. Chiar in absenta deteriorarii hepatice, o minoritate semnificativa de barbati alcoolici cronici pot prezenta atrofie testiculara ireversibila, cu contractare concomitenta a tubilor seminiferi si o pierdere de celule spermatice.

Ingestia repetata de doze ridicate de alcool la femei poate determina amenoree, o scadere a marimii ovariene si absenta corpului luteal cu infertilitate asociata si avort spontan. Consumul de alcool masiv in timpul sarcinii determina transferul rapid placentar al alcoolului si aldehidei acetice, care pot avea consecinte serioase asupra dezvoltarii fetale. Sindromul alcoolic fetal include o asociere a oricarora din urmatoarele: modificari faciale cu fante oalpebrale ingustate, concha slab formata, dinti mici cu defecte ale smaltului; defecte septale cardiace atriale sau ventriculare; pliuri palmare aberante si limitarea miscarilor articulare; microcefalie cu retardare mentala. Cantitatea specifica de alcool si/sau momentul specific de vulnerabilitate in cursul sarcinii nu a fost definit, sfatul pentru femeile insarcinate fiind sa se abtina complet de la consumul de alcool [27].

Alte efecte ale alcoolului. Consumul de alcool masiv produce o miopatie acuta caracterizata prin muschi durerosi si tumefiati, niveluri ridicate ale creatinfosfokinazei serice ( CK ) si rareori, mioglobinemie si mioglobinurie. Efectele asupra sistemului scheletic includ modificarile metabolismului calcic cu un risc crescut de fracturi si osteonecroza a capului femural. Modificarile normonale includ o crestere a nivelurilor de cortizol, care pot ramane ridicate in cursul consumului masiv, inhibarea secretiei de vasopresina la cresterea concentratiilor sanguine de alcool, rezultatul fiind ca cei mai multi alcoolici sunt probabil usor suprahidratati, au o scadere modesta si reversibila a tiroxinei serice ( T4) si o marcata scadere a triiodotironinei serice ( T3).

DIAGNOSTIC

Abuzul de alcool vine in atentia medicului ca urmare ( in ordinea frecventei ):

1)     a unei crize somatice sau emotionale;

2)     a ingrijorarii partenerului de viata, a familiei sau a unui prieten;

3)     a aparitiei unei probleme cauzate de consumul de alcool; Probleme sociale:

cereri concediu de boala

dizarmonie maritala, violenta in familie

probleme financiare, accidente la locul de munca

betie in public, acte de agresiune

probleme cu legea pentru acte de violenta, agresare sexuala, infractiuni la volan

Probleme somatice (intalnite la 80% dintre pacientii trimisi la specialist):

cardiopatie ischemica: risc crescut la peste 40 unitati consumate

hipertensiune arteriala: 1/3 din cazuri se datoreaza consumului excesiv de alcool

hepatita, gastrita, pancreatita, ciroza

cancer de limba, esofag, stomac

sindrom alcoolic fetal

criza de abstinenta, convulsii, stare confuzionala, neuropatie, psihoze organice

guta

Probleme psihiatrice:

anxietate

disfunctie sexuala

halucinatii

simptome de depresie

4) a unui screening ( pacient nou primit pe lista, pacient care isi face asigurare
medicala) [17].

Cel mai simplu mod de a afla cat bea o persoana este sa intrebi direct. Marii bautori au tendinta sa-si subestimeze consumul, de aceea trebuie intrebati cat au baut saptamana trecuta. Vor spune adesea ca din anumite motive au baut mai mult decat in mod normal. Medicul are tot dreptul sa fie sceptic in fata acestor sugestii.

Utilizarea unui chestionar standard mareste sansele depistarii problemelor

1)    Ati simtit vreodata ca trebuie sa reduceti Cantitatea de alcool pe care o consumati?

2)    V-au Admonestat vreodata alte persoane in legatura cu cat beti?

3)    V-ati simtit vreodata Vinovat pentru cat beti?

4) Ati baut vreodata dimineata cum ati deschis Ochii, pentru a va remonta?
Se noteaza cu 1 raspunsul pozitiv la aceste intrebari.

Un scor =/> 2 indica existenta problemelor cu o probabilitate mai mare de 80%-90%. [28] Un alt chestionar destul de lung a fost elaborat de OMS si se numeste AUDIT. Este mai bun in depistarea consumului-problema, la fel de bun in depistarea efectelor alcoolului, dar este mai dificil de administrat [46].

Diagnosticarea problemelor grave legate de consumul de alcool este relativ usoara. Mult mai multi oameni au probleme legate de alcool, care raman necunoscute medicului, desi nivelul consumului ii face sa fie la risc. Desi judecat individual riscul este mic, multimea celor cu probleme potentiale legate de alcool, duce la un risc cumulativ foarte mare. Acesti indivizi pot fi depistati atunci cand vin la medic sau cand se inscriu pe lista unui medic de familie. Atunci pacientul este intrebat in legatura cu consumul de alcool, iar medicul poate efectua un examen clinic, daca observa semne ale abuzului de alcool.

Aprecierea consumului de alcool se poate face anamnestic si cu ajutorul testelor sanguine. Testele functionale hepatice pot fi alterate prin afectarea ficatului. Totusi, 1/3 din marii bautori prezinta rezultate normale, iar cantitatea minima de alcool care duce la lezarea ficatului este de 112 unitati/ saptamana timp de cinci ani [40].

Nivelul de gamaglutamiltransferaza ( gama-GT ) creste brusc la administrarea de alcool, iar nivelele crescute sunt depistate la 60% dintre indivizii care beau peste 56 unitati/saptamana [66]. Dupa 2-3 saptamani de abstinenta nivelul gama-GT revine la normal. Volumul corpuscular mediu | VCM ) este crescut la 30% dintre cei care beau peste 56 unitati/saptamana si revine la normal dupa 3 luni de abstinenta. Gama-GT singura depisteaza numai 1/3 dintre bautorii problema, dar gama-GT plus VCM plus CAGE depisteaza 75% dintre cazuri [2].

COMPLICATII

I. Boli studiate in cadrul medicinei interne

1.Digestive:

a) hepatice:

degenerescenta grasa a ficatului

hepatita alcoolica

ciroza alcoolica

b) pancreatice:

pancreatita acuta

pancreatita cronica

c) ale tubului digestiv:

gastrita alcoolica

ulcer gastroduodenal

carcinom esofagian 2.Cardio-vasculare:

miocardopatie

aritmii cardiace

hipertensiune arteriala

3.Respiratorii: - infectii bronho-pulmonare repetate 4.Hematologice:

anemie macrocitara

trombocitopenie

leucopenie 5.Metabolice

guta

hiperlipemie

osteoporoza si osteomalacie 6.Endocrinologiei:

sindrom pseudo-Cushing

II.Boli neurologice

1.     Polineuropatia toxica pluricarentiala

2.     Epilepsia alcoolica prin:

intoxicatie

abstinenta

hipoglicemie

3.     Accidente vasculare cerebrale mai ales ischemice

4.     Degenerescenta cerebeloasa

5.     Mielinoza pontina centrala

6.     Sindromul Marchiafava-Bignami ( degenerescenta corpului calos )

III.    Boli psihice

1. Psihoze:

a) Legate de abstinenta:

psihoza alcoolica acuta ( delirium tremens )

psihoza alcoolica subacuta ( nestform predelirium tremens )

b)    Sindromul ( sau psihoza ) Korsakoff (legat de deficitul in vitamine B, mai ales Bi)

c)     Psihoze delirante alcoolice ( structurate pe halucinoza alcoolica ):

psihoza paranoida alcoolica

delirul de gelozie

tablou schizofreniform ( mai rar )

2. Depresii:

stari depresive

sindroame depresive majore

3. Atrofie cerebrala: '

dementa

4. Encefalopatii:

encefalopatia alcoolica de tip Wernicke

encefalopatia porto-cava ( aparuta in cadrul cirozei hepatice cu insuficienta hepatica acuta )

5. Tulburari sexuale:

a) la barbati:

impotenta - gelozie patologica

tulburari ale spermatogenezei

b) la femei:

frigiditate[36]

TRATAMENT

Tratamentul sindromului de abstinenta. Sindromul clinic. In prezenta tolerantei celulare determinata de alcool, orice scadere brusca a aportului poate conduce la tremorul mainilor, disfunctii ale sistemului nervos autonom, cum ar fi cresteri ale pulsului, frecventei respiratorii si ale temperaturii corporale, insomnie, vise urate, anxietate generalizata si tulburari gastrointestinale. Ca cele mai multe sindroame, cei mai multi pacienti nu dezvolta fiecare simptom, iar tabloul clinic obisnuit este moderat. Simptomele incep in intervalul de 5 la 10 ore de la scaderea ingestiei de alcool ( pacientii dependenti se trezesc dimineata cu unele semne de sevraj ), ating maxim in intensitate in ziua 2 sau 3 si se amelioreaza in ziua 4 sau 5. Anxietatea, insomnia si nivelurile usoare de disfunctie autonoma pot persista 6 luni sau mai mult ca sindrom de abstinenta prelungit, ce poate contribui la tendinte de a reveni la bautura.

Aproximativ 5% din alcoolici prezinta simptome severe de abstinenta. Acestea includ o stare de confuzie insotita uneori de halucinatii vizuale, tactile sau auditive. Aceste simptome psihotice dispar imediat ce starea mentala se amelioreaza, respectiv dupa cateva zile si trebuie deosebite de halucinoza auditiva a alcoolicului cronic. Un procent mic de alcoolici manifesta una sau doua convulsii generalizate. Acestea sunt rar de natura focala ( in afara de existenta unei patologii neurologice subiacente ), cu anomalii electroencefalografice usoare si de obicei revin la normal in decurs de cateva zile. Nu exista nici o dovada ca aceste convulsii de sevraj reprezinta o epilepsie 'latenta'.

Diagnosticul de delirium tremens ( DTs ) este stabilit cand evolutia depaseste simptomele obisnuite de sevraj si apar confuzie ( cu idei delirante si halucinatii asociate ), agitatie severa si posibil convulsii generalizate. Probabilitatea de a dezvolta simptome severe de sevraj creste in cazul infectiilor concomitente sau al altor probleme medicale, al convulsiilor de sevraj sau DTs in antecedente si a consumului de alcool frecvent si in cantitati mari. De cele mai multe ori, sindromul de abstinenta sever incepe si sfarseste brusc, rar durand mai mult de 3 la 5 zile. Riscul mortalitatii pentru DTs este destul de scazut, dar creste cu bolile medicale preexistente sau insuficienta sistemica de organe.

Tratamentul abstinentei. Primul pas si cel mai important este sa se efectueze un examen somatic minutios la toti alcoolicii ce vor sa intrerupa consumul de alcool si la acei pacienti care ar putea trece prin sevraj. Este necesar sa se evalueze toate organele si sistemele care e posibil sa fie afectate de consumul masiv de alcool, inclusiv cercetarea semnelor de insuficienta hepatica, sangerari gastro-intestinale, aritmii cardiace si dezechilibrul concentratiilor de glucoza sau electroliti.

Al doilea pas in tratamentul sevrajului este de a asigura pacientilor o nutritie si odihna adecvata. Tuturor pacientilor trebuie sa li se administreze complex de vitamina B, incluzand 50 pana la lOOmg tiamina la inceput parenteral si apoi se continua administrarea per os. Cei mai multi pacienti intra in sevraj cu niveluri normale ale apei din organism sau cu nivele usoare de hiperhidratare, iar administrarea fluidelor intravenoase trebuie evitata daca nu exista dovezi de hipotensiune sau un istoric de sangerare excesiva recenta, varsaturi sau diaree. Medicatia se poate administra de obicei oral.

Al treilea pas in tratament este recunoasterea simptomelor SNC cauzate de intreruperea consumului de alcool. Simptomele pot fi atenuate prin administrarea psihotropelor si scaderea gradata a dozelor de medicament de-a lungul a 3-5 zile. Multe psihotrope sunt eficiente, dar benzodiazepinele au limitele cele mai ridicate de siguranta si sunt, de aceea, clasa preferata de medicamente in tratamentul sevrajului alcoolic. Benzodiazepinele cu timp de injumatatire scurt sunt utile in special pentru pacientii cu deteriorare hepatica serioasa sau cu dovada de encefalopatie preexistenta sau leziune cerebrala. Pe de alta parte, benzodiazepinele cu timp de injumatatire scurt, de exemplu oxazepam sau lorazepam, determina modificari rapide ale nivelurilor sanguine medicamentoase; administrarea la fiecare 4 ore este necesara pentru a evita fluctuatiile bruste ale nivelurilor sanguine care pot creste riscul de convulsii. De aceea, cei mai multi clinicieni recomanda medicamente cu timp de injumatatire lung, cum ar fi diazepam sau clordiazepoxid. Obiectivul este de a administra o doza suficienta de medicament in prima zi, pentru a atenua cele mai multe simptome de sevraj, si apoi de a scadea doza cu 20% in zilele urmatoare, timp de 3 pana la 5 zile. Doza este crescuta daca semnele de sevraj se accentueaza si medicatia este oprita daca pacientul doarme sau prezinta semne de crestere a hipotensiunii ortostatice. Pacientul obisnuit necesita 25 pana la 50 mg de clordiazepoxid sau 10 mg diazepam administrat oral la fiecare 4-6 ore in prima zi.

Cel mai eficient tratament al sevrajului sever, inclusiv delirium tremens, ramane controversat. Cei mai multi clinicieni folosesc benzodiazepine, dar chiar cu 300mg pe zi de clordiazepoxid sau mai mult, pacientul ramane treaz si agitat. intrucat este posibil ca starea de confuzie si agitatie sa persiste 3-5 zile indiferent de interventia farmacologica, medicamentele sunt folosite mai degraba pentru controlul comportamentului decat pentru modificarea cursului sindromului. Medicatiile antipsihotice nu-si gasesc insa locul in tratamentul simptomelor de sevraj usoare.

Convulsiile generalizate sau ' accesele alcoolice ' ( ' rumfits ') necesita rareori interventie farmacologica agresiva dincolo de cea administrata la pacientul obisnuit ce trece prin sevraj, adica doze adecvate de benzodiazepine. Exista putine dovezi ca fenitoina este eficienta in convulsiile de sevraj, iar riscul de convulsii este de obicei depasit in timpul atingerii nivelurilor medicamentoase eficiente. Pacientul cu status epilepticus ( intalnit foarte rar) poate fi tratat initial cu diazepam intravenos. Daca anticonvulsivantele sunt folosite in convulsiile de sevraj alcoolic, ele trebuie oprite in decurs de 5-7 zile, in afara de cazul in care este boala comitiala.

in timp ce intreruperea consumului de alcool este deseori tratata in spital, eforturile de a reduce costurile au determinat studii privind dezintoxicarea in ambulator a pacientilor care prezentau sindroame de abstinenta usoare. Aceasta abordare a pacientului din ambulator este adecvata pentru pacientii cu o conditie fizica buna, care prezinta semne usoare de sevraj in ciuda concentratiilor joase de alcool in sange si pentru cei fara antecedente de delirium tremens sau convulsii de sevraj. Asemenea indivizi necesita examinare fizica atenta, evaluarea testelor de sange si tratament cu suplimente de vitamine si doze adecvate de benzodiazepine. Acestea din urma sunt date doar cate 1-2 doze zilnice pentru a fi administrate de partener de 4 ori pe zi. Pacientii sunt rugati sa revina zilnic pentru evaluarea semnelor vitale, iar familia si prietenii pacientului sunt rugati sa-1 aduca la camera de urgenta daca semnele si simptomele sevrajului se agraveaza.

Tratamentul sau reabilitarea alcoolicilor. Dupa reabilitarea completa a alcoolicului, 60% sau mai mult din alcoolicii din clasa de mijloc mentin abstinenta cel putin un an, iar multi toata viata. Nu exista o cale perfecta de reabilitare a alcoolicului. Luand in considerare lipsa dovezilor de superioritate a vreunui tip de tratament, este bine ca interventiile sa fie pe cat posibil simple, sigure si ieftine.

Manevrele de reabilitare sunt cuprinse in doua categorii generale. Prima incearca sa ajute alcoolicul sa atinga si sa-si mentina un nivel motivational ridicat pentru a se supune abstinentei. Aceasta include educatia pacientului in legatura cu alcoolismul si invatarea familiei si/sau prietenilor sa nu protejeze alcoolicul de problemele cauzate de alcool. Cea de a doua serie de manevre ajuta pacientul sa-si duca viata fara alcool si sa restabileasca un stil de viata functional prin consiliere personala, reabilitare profesionala, sprijin familial si consiliere sexuala.

Contactele ulterioare cu pacientul trebuie mentinute pentru minimum 6 luni, preferabil un an intreg dupa ce abstinenta a fost atinsa. Sfatuirea cu un medic sau prin grupuri de terapie ce se focalizeaza asupra vietii de zi cu zi -subliniind ameliorarea activitatii in absenta alcoolului si ajutand pacientul sa-si petreaca timpul liber Iara alcool - contribuie la integrarea intr-un grup de nebautori si la continuarea activitatii in lipsa alcoolului.

Medicul are un rol important in identificarea alcoolicului, trateaza sindroamele medicale sau psihiatrice asociate alcoolismului, ducand la bun sfarsit dezintoxicarea, recomandand programe de reabilitare si psihoterapie pentru pacientul in situatia de spitalizare sau in ambulator. Medicul trebuie, de asemenea sa regleze tratamentul medicamentos in timpul programelor de reabilitare. Odata ce dezintoxicarea acuta este completa ( in medie 3 pana la 5 zile ), nu se recomanda hipnotice sau medicamente antianxioase in tratamentul celor mai multi alcoolici. Pacientul deja si-a demonstrat incapacitatea de a modera consumul unui depresiv cerebral - alcoolul - si are un risc considerabil de a abuza de somnifere sau tranchilizante. Anxietatea si insomnia pot fi tratate prin exercitii de relaxare, meditatii si exercitii fizice si prin cresterea activitatilor de hobby sau religioase. De exemplu, referitor la insomnie pacientii trebuie reasigurati ca aceasta este normala dupa intreruperea alcoolului si se va ameliora in saptamanile si lunile urmatoare. Ei trebuie sa urmeze un program fix de culcare si trezire, evitand somnul in timpul zilei sau folosirea cofeinei seara. Caracterul somnului se va imbunatati rapid.

Un medicament care a fost utilizat in reabilitare a fost disulfiramul, administrat 250mg/zi. Acest medicament inhiba aldehid dehidrogenaza determinand niveluri foarte ridicate de acetaldehida, ce se acumuleaza dupa ce alcoolul este consumat. Reactia disulfiram-alcool include tremor, hipotensiune, greata si posibil varsaturi severe si diaree. Disulfiramul nu trebuie administrat pacientilor cu afectare hepatica, cu hipertensiune, diabet zaharat, afectiuni cardiace sau istoric de accidente vasculare cerebrale. Toate medicamentele au efectele lor secundare, iar medicul este avizat sa citeasca cu atentie informatiile oferite despre disulfiram si sa fie complet atentionat asupra potentialului, desi rar, de reactii adverse serioase care pot surveni. Din nefericire, exista putine dovezi concludente din studiile statistice intreprinse ca eficienta disulfiramului este semnificativ mai mare decat placebo. Rezulta ca acest medicament nu trebuie prescris decat dupa informarea prealabila si luarea la cunostinta in scris de catre bolnav despre efectele nocive ale asocierii disulfiram-alcool.

In cele din urma, un sprijin ieftin, disponibil si rapid pentru toti alcoolicii ( este disponibil in aproape orice comunitate ). Alcoolicii Anonimi este un grup de autoajutorare, format din alcoolici recuperati ( barbati si femei care au incetat sa mai bea, probabil cu multi ani in urma ), care ofera un model eficient, arata ca abstinenta poate fi atinsa, constituie un grup echilibrat de persoane asemanatoare si realizeaza interventii atunci cand dorinta de a bea creste. Indiferent de programul de reabilitare planificat, alcoolicului trebuie sa i se ofere posibilitatea de a face parte din Alcoolicii Anonimi.