Displazia si luxatia congenitala a soldului

Displazia si luxatia congenitala a soldului

Luxatia congenitala a soldului

Definitie. Luxatia congenitala a soldului este un termen care se refera la situatia in care unul sau ambele solduri sunt luxate la nastere sau se luxeaza in primele saptamani de viata. Nomenclatura americana o denumeste ca 'displazie de dezvoltare a soldului' ('developmental dysplasia of the hip' - DDH).

Exista un evantai de anomalii cuprins sub aceasta titulatura, de la luxatia manifesta, ireductibila de la nastere pana la simpla instabilitate neonatala care nu necesita tratament. Un numar semnificativ de solduri 'excentrate' pot evolua spre o displazie acetabulara cu

subluxatie.

Incidenta si repartitie geografica. Incidenta variaza in functie de rasa si regiune geografica, intre 3 si 20%o (6% la tribul de indieni Navajo din Statele Unite). Considerata mult timp rara la rasa galbena si exceptionala la cea neagra, la materniatatile din New York, frecventa LUXATIA CONGENITALA A SOLDULUI la nou- nascutii afro-americani a fost de 6%o in 1975.

/V

In Franta cele mai afectate regiuni sunt Bretagne si Centru.

In realitate incidenta maladiei este mai mare decat se crede, ea depinzand, de fapt, de calitatea protocoalelor de depistare precoce.

LUXATIA CONGENITALA A SOLDULUI apare mai des la fetite decat la baieti (fete: baieti =5-6:1) si se poate asocia si cu alte malformatii congenitale.

Frecventa este mult mai mare (20%) la copiii nascuti in prezentatie pelviana.

Luxatia unilaterala se intalneste in ceva mai mult de 50%, soldul stang fiind de doua ori mai afectat decat cel drept.

LUXATIA CONGENITALA A SOLDULUI la nou-nascuti

in 1948 Max Ortolani descrie o manevra prin care se poate evidentia o 'instabilitate' a soldului la nou-nascuti, el considerand ca aceasta instabilitate este patognomonica pentru LUXATIA CONGENITALA A SOLDULUI. Ca urmare s-a tras concluzia ca efectuarea sistematica a acestei manevre la nou-nascuti, urmata de tratamentul imediat, la cei la care testul este pozitiv, previne aparitia luxatiei. Ulterior s-a constatat ca, desi testul era negativ, unii copii dezvoltau totusi, in timp, o LUXATIA CONGENITALA A SOLDULUI. Dimpotriva, unele 'instabilitati' la nastere se rezolvau fara nici un tratament. Pe de alta parte, aplicarea sistematica a unei atele de abductie la 'copiii problema' se poate complica in 10 % din cazuri cu necroza avasculara a capului femural.

Datorita aparitiei tardive a nucleului epifizar proximal al femurului pe radiografie (3-4 luni), examenul radiologie nu este relevant la nou-nascut. Prin screening ecografic la acesti copii se evidentiaza insa un numar important de solduri aparent 'anormale' care evolueaza ulterior favorabil fara nici un tratament. Pentru a se evita confuziile diagnostice si erorile de indicatie terapeutica s-a propus un protocol de depistare precoce a DDH (12): '

in primele 3 luni de viata, toti copiii sunt examinati clinic de cel putin doua ori de catre un medic familiarizat cu aceasta patologie.

La cei din grupe de risc (prezentare pelviana, antecedente heredo- colaterale de LUXATIA CONGENITALA A SOLDULUI, resort al soldului la nastere, alte malformatii etc.) se efectueaza un examen ecografic. Daca persista suspiciuni, se face o radiografie la 3 - 4 luni. Daca si aceasta este negativa, se reexamineaza clinic soldul la 6 luni dupa care se avizeaza mersul.

in prezenta unei luxatii a soldului se aplica imediat o atela de abductie.

Daca soldul nu este luxat dar se poate luxa prin manevra Barlow, copilul este controlat saptamanal inca 3 saptamani. Daca instabilitatea se mentine la testele clinice (Barlow), se efectueaza examene radiografie si ecografic. Alti chirurgi recomanda aplicarea preventiva a unui aparat de abductie (hamul Pavlik, atela van Rosen, Barlow etc.)

LUXATIA CONGENITALA A SOLDULUI la copilul care a mers

Parintii se prezinta cu un copil, frecvent fetita, cu o scurtare a membrului inferior, mers schiopatat, atitudine vicioasa a bazinului sau

/V

coloanei lombare. In acest caz trebuie sa suspicionam o LUXATIA CONGENITALA A SOLDULUI nediagnosticata. Scopul tratamentului este obtinerea unui sold cu o conformatie cat mai apropiata de cea normala.

Principiile generale de tratament sunt comune, chiar daca modificarile anatomo-patologice sunt diferite de la caz la caz:

1)         Reducerea capului femural in paleocotil prin manevre externe. Pentru a cobori capul ascensionat (pozitie caracteristica pentru copilul care a mers) la nivelul cotilului, este nevoie de o etapa premergatoare de tractiune continua. Structurile care pot impiedica reintegrarea capului in acetabul sunt: capsula articulara aderenta la ilion, un limbus ingrosat si rasturnat distal, interpus ca o 'perdea' in fata cotilului, ligamentul rotund hipertrofiat sau ascensionarea si hipertrofia ligamentului transvers. Pe baza ecografiei si mai ales a examenului IRM se pot evidentia aceste modificari care indica o interventie chirurgicala pentru

reducerea luxatiei

>

2)         Mentinerea pozitiei capului femural ('postura de recentraj') dupa reducere, pana cand se considera ca aceasta reducere este stabila. Contentia trebuie sa permita in acelasi timp si mobilizarea articulatiei (daca este posibil cat mai precoce), aceasta fiind stimulul pentru dezvoltarea concentrica a capului femural si cresterea profunzimii cotilului.

Printre numeroasele metode folosite sunt: aparatele gipsate in abductie si rotatie interna (unele permitand miscarile in celelalte planuri: flexie / extensie - Batchelor), atela de abductie cu soldurile libere Petit, hamul Pavlik, atela van Rosen, hamul Scott.

3)         Corectarea viciilor de orientare ale celor doua componente articulare (8). Cand avem o deformare in anteversie si valgus a extremitatii proximale a femurului, pentru a putea mentine capul in cotii si a favoriza 'presiunea modelanta' se practica o osteotomie subtrohanteriana de derotare, asociata eventual cu scurtarea si varizarea.

Cand cotilul nu este suficient de profund si tavanul cotiloidian nu acopera capul femural (cauza de instabilitate si artroza in timp) se adauga o osteotomie pelviana de reorientare-acoperire tip Salter. (13)

LUXATIA CONGENITALA A SOLDULUI la adult

Destul de frecvent se prezinta la consultatie un pacient in varsta de 20 - 40 ani cu o inegalitate a membrelor inferioare si acuze legate de coloana lombara sau sold. Este vorba despre o luxatie netratata (inveterata) sau la care tratamentul nu a fost eficient, cu artroza a articulatiei dintre capul femural si neocotilul de la nivelul aripii iliace (in cazul luxatiilor sprijinite). Coloana lombara prezinta de asemeni modificari artrozice datorita scoliozei (in luxatiile unilaterale) sau hiperlordozei (in luxatiile bilaterale).

Metodele terapeutice sunt adaptate formei anatomo-patologice: de la metodele conservatoare utilizate curent in artroza soldului sau coloanei pana la artroplastia de sold.

Soldul displazie

Definitie: Soldul displazie se caracterizeaza in principal printr-un defect de congruenta cap-cotil. Plafonul este prea verticalizat (unghi Hilgenreiner crescut) iar profunzimea cotitului insuficienta pentru dimensiunile capului. In primii ani, aceste vicii pot determina o luxatie a capului femural, iar mai tarziu duc la aparitia coxartrozei secundare (datorata reducerii suprafetei portante, ceea ce duce la o presiune exagerata in aceasta zona: capul se sprijina doar cu cadranul sau supero-medial pe o portiune redusa, laterala a plafonului cotiloidian.

Simptomatologia artrozica apare intre 20 - 30 ani si uneori se agraveaza rapid. in acest stadiu sunt indicate osteotomiile de 'largire' a suprafetei portante (Chiari). Sunt utile si osteotomiile femurale care amelioreaza congruenta cap-cotil, au rol trofic si antalgic si faciliteaza implantarea ulterioara a unei proteze. La pacientii mai varstnici se recomanda artroplastia cu proteza totala.

Soldul iritabil (in observatie)

Copilul, de obicei scolar, se prezinta Ia consultatie cu schiopatare, aparuta insidios, contractura si dureri articulare si reducerea mobilitatii. In prima faza nu se poate preciza diagnosticul: este etichetat drept 'sold iritabil' sau 'sold in observatie' si se recomanda repaus sau se instituie chiar tractiunea continua in scop antalgic. Cel mai frecvent, afectiunile responsabile de acest tablou sunt: sinovita tranzitorie, osteocondroza capului femural sau sinovita bacilara intr-un stadiu incipient.

Sinovita acuta tranzitorie este cel mai frecvent incriminata, unii autori punand chiar semnul egal intre sinovita tranzitorie si soldul iritabil. Apare dupa o infectie acuta virala a cailor respiratorii superioare, avand caracter epidemic si sezonier. Copilul acuza dureri moderate, schiopatare, reducerea amplitudinii miscarilor (in special rotatia interna/ externa), familia relatand frecvent un traumatism minor in antecedente. Nu se evidentiaza cresterea VSH sau aparitia leucocitozei dar s-a demonstrat o crestere a nivelului interferonului, ceea ce pledeaza pentru o etiologie virala. Unii autori au evidentiat coproculturi pozitive cu Campylobacter, recomandand efectuarea de rutina a acestui test.

Radiologie nu exista modificari patologice, iar echografia evidentiaza o hipertrofie a sinovialei. Punctia articulara nu evidentiaza semnele unei

infectii bacteriene.

Evolutia se face spre recuperare integrala in 3-6 saptamani, timp in care este recomandat repaosul la pat.

Osteocondroza capului femural (boala Legg-Perthes-Calve) (4,15).

Reprezinta o necroza vasculara a capului femural, de intindere variabila, cauzata de tulburari de irigatie ale nucleului de crestere cefalic. Etiologia ramane inca obscura, dar s-a observat frecventa mai mare la baieti (intre 4 si 8 ani) si asocierea cu un viciu de rotatie (anteversie) a colului femural. Poate fi uni- sau bilaterala, soldurile putand fi afectate simultan sau succesiv. Clinic se manifesta prin dureri discrete la nivelul soldului, iradiate pe coapsa si genunchi, acompaniate de 'oboseala si schiopatare', iar rotatia interna este dureroasa si limitata. Semnele radiologice pot preceda aparitia semnelor clinice. Echografia arata o distensie a capsulei articulare prin hidartroza si hipertrofia sinovialei. Cand ambele solduri sunt afectate, diagnosticul diferential cu sinovita tranzitorie, care apare unilateral, devine usor. Factorii de gravitate sunt localizarea (in zona portanta) si intinderea zonei de necroza. Daca intreg nucleul cefalic este lezat, capul tinde sa creasca in volum (coxa magna) si sa se aplatizeze (coxa plana) ceea ce duce la o subluxatie (extruzie) a acestuia si incongruenta cap-cotil. in paralel, cotilul (aflat de asemeni in dezvoltare) sufera un proces de remodelare pentru a se adapta la modificarile capului (congruenta nesferica). in perioada adulta evolutia depinde de gradul diformitatii capului femural, artroza fiind bine

A

suportata daca exista o buna congruenta. In caz de incongruenta, artroza se instaleaza precoce si cu simptomatologie zgomotoasa.

evolutia clinica si radiologica se disting deci doua perioade: 1) perioada de crestere (cu fazele clasice de condensare fragmentare si reconstructie la care se adauga faza de remodelare ce se intinde pana la terminarea cresterii si 2) perioada adulta, a sechelelor, caracterizata de incongruenta articulara si artroza.

Investigatiile (IRM si scintigrafica) permit stabilirea unui diagnostic precoce, in faza preradiologica, ceea ce a facut sa scada interesul pentru clasificarile clasice radiografice Caterall, Salter-Thompson sau Herring.

Scopul tratamentului este dirijarea reconstructiei capului femural pentru a evita sau limita deformarea acestuia. De notat ca nu se poate influenta decat evolutia formei capului; pierderea inaltimii epifizei, coxa magna si coxa vara nu pot fi evitate. Trebuie urmate trei principii: 1) pastrarea mobilitatii articulare, 2) evitarea incarcarii la nivelul soldului pentru a impiedica prabusirea si pierderea sfericitatii capului si 3) mentinerea unei bune contentii (imbucari) cap-cotil (care asigura o mai buna repartitie a presiunilor si mai ales o actiune de modelare exercitata de cotii, inca sferic, care ghideaza forma capului in perioadele de reconstructie si remodelare. 'Containment'-ul poate fi asigurat prin metode ortopedice sau chirurgicale. Pentru majoritatea copiilor (mai ales cei sub 6 ani), recuperarea functionala este buna. Rezultatele depind in esenta de 'cresterea restanta' si remodelare (ultimele faze de evolutie ale epifizei) si majoritatea chirurgilor sunt de acord ca tratamentul nu modifica semnificativ forma capului si deci prognosticul final al bolii.

Exista doua situatii extreme: 1) in necrozele partiale, la copilul sub 4 ani, prognosticul este bun si in aceste cazuri benigne, unii ortopezi mai prevazatori recomanda totusi descarcarea in orteze de recentraj (Chicago, Toronto, Atlanta) pentru cateva luni pentru a reduce solicitarile presionale care ar putea deforma epifiza si 2) in necrozele extinse, la copii peste 4-6 ani, situatie numita 'cap cu risc', dupa o perioada de supraveghere (timp in care se instituie tractiunea continua si gimnastica de recuperare a mobilitatii), prognosticul poate ramane incert sau prost. La acesti copii, scopul tratamentului este imbunatatirea congruentei articulare prin osteotomii de varizare ale colului femural sau osteotomii de reorientare a cotilului tip Salter.

Osteoartrita TBC a soldului. Incidenta tuberculozei a crescut continuu in ultimii ani in tara noastra. Osteoartrita, in cadrul bolii, este rara (1-5% din cazuri) dar copii sunt mai frecvent afectati (2/3 din bolnavi au varsta sub 6 ani). Copilul este adus pentru dureri de sold sau genunchi, predominant nocturne, schiopatare, hipotrofia muschilor coapsei si fesei, limitarea rotatiei soldului iar mai tarziu o atitudine vicioasa, fixata in flexie.

Radiologie, in stadiile precoce, se evidentiaza o largire a spatiului articular si o crestere a radiotransparentei extremitatilor osoase prin rarefactia trabeculelor. Ulterior apare distructia osoasa (mai pronuntata la nivelul capului) ce poate evolua spre 'subluxatie intracotiloidiana' sau chiar luxatie. Abcesul rece completeaza tabloul. Diagnosticul de certitudine se stabileste bacteriologic, dupa punctia articulara sau histopatologic, dupa punctia-biopsie sinoviala. Cazurile surprinse in stadiile precoce, sub tratament complex antituberculos si tractiune continua la pat, pot fi recuperate integral. In stadiile avansate, dupa o debridare-asanare articulara corecta, urmata de imobilizare se poate obtine o artrodeza in pozitie

functionala.

Artrita infectioasa acuta a soldului

Incidenta este de 2 - 10 cazuri /100.000 locuitori. Grupa cu risc ridicat cuprinde pacientii cu artrita reumatoida, artroplastie de sold, diabetici si cei aflati in tratament cu imuno-supresoare unde incidenta este de 30 - 70 /100.000 locuitori. Copiii sub 10 ani si varstnicii sunt mai expusi. Soldul se afla pe locul doi dupa genunchi si inaintea articulatiei sacro-iliace. Stafilococul auriu este cel mai frecvent intalnit iar contaminarea este de obicei hematogena. Debutul brusc este marcat de febra importanta, alterarea starii generale, soldul este blocat datorita contracturii antalgice. Diagnosticul bacteriologic se pune dupa hemocultura sau punctie articulara. Antibioterapia ghidata de antibiograma, cu doze mari, pentru a obtine un titru local ridicat are prognostic bun daca este instituita sub 7 zile de la debutul primelor simptome. Imobilizarea, eventual sub tractiune, este importanta.

Epifizioliza capului femural

Cunoscuta si sub denumirea de coxa vara a adolescentului sau slipped capital femoral epiphisis pentru anglo-saxoni, este mai frecventa la baieti. 'Alunecarea' epifizei pe metafiza (distal si posterior) poate fi acuta sau cronica, iar uneori poate fi identificat un traumatism declansator. De remarcat este frecventa mare a disfunctiilor hormonale ( sdr. Adipozo- genital, Babinski-Frolich).

Copilul se prezinta cu dureri violente (in formele acute) la nivelul soldului sau iradiate in genunchi, rotatia interna si abductia sunt limitate. Radiografia de fata dar mai ales de profil confirma diagnosticul.

Alunecarea moderata a capului (< 60°) necesita osteosinteza fara a fi nevoie de reducere. Daca alunecarea este acuta, recenta si importanta (> 60°) se incearca reducerea inchisa urmata de osteosinteza. Alti chirurgi prefera o interventie cu focar deschis.

In deplasarile cronice (lente) sau vechi, cand cartilajul de crestere nu este fuzionat, se recomanda o osteotomie de scurtare si reorientare la baza colului femural (Dunn). Aceste interventii sunt grevate intr-un procent important de complicatii severe precum necroza avasculara a capului sau coxita laminara. Pentru a evita aceste situatii, la copilul mare si adolescent, Imhauser propune o osteotomie subtrohanteriana cu reorientarea capului in trei planuri: valgizare, rotatie anterioara si flexie, acesta ajungand in final in pozitie corecta fata de cotii.

Soldul controlateral trebuie supravegheat pe toata perioada de crestere caci la 60% din copii afectarea este bilaterala (dar nu simultana).

Coxartroza primitiva (10)

Este cea mai frecventa afectiune a soldului din grupul coxopatiilor cronice si afecteaza toate cele trei componente ale articulatiei: cartilajul, sinoviala si osul subcondral. Survine la individul de varsta medie sau avansata si frecvent nu este depistata o cauza evidenta.

Durerea localizata la nivelul soldului poate apare si in regiunea inghinala, fesiera, traohanteriana sau iradiaza pe fata mediala a genunchiului. Din cauza durerii, mersul se degradeaza progresiv, ulterior devenind dificile ridicatul de pe scaun si urcatul scarilor; in final durerile sunt prezente si in repaos sau trezesc bolnavul din somn. Redoarea soldului avanseaza pana cand incaltatul nu mai e posibil, apare o contractura in flexie-adductie si rotatie externa care se fixeaza in atitudine vicioasa ducand la o scurtare aparenta a membrului.

In stadiile precoce, kinetoterapia si tratamentul cu AINS dublat de medicatia condroprotectoare pot incetini evolutia bolii. in formele avansate, artroplastia este tratamentul de electie.

Coxartroza secundara (5)

Este complicatia la distanta a unor luxatii sau displazii congenitale, coxa plana sau coxa vara, artrite cu germeni banali sau bacilare, necroze avasculare, fracturi de col sau cotii sau luxatii traumatice. Pacientii sunt in medie mai tineri decat cei cu coxartroza primitiva.

La tineri cu afectare unilaterala s-a propus pana de curand artrodeza, avand in vedere evolutia incerta pe termen lung a protezelor totale. Cand durerea primeaza asupra redorii, se poate practica o osteotomie intertrohanteriana (Nissen, McMurray). Noile generatii de proteze: necimentate sau cele care se bazeaza pe conceptul de 'resurfacing' utilizand tehnologia metal-metal - Birmingham Hip Resurfacing - BHR au coborat mult varsta la care este indicata o artroplastie.

Artrita reumatoida

Localizarea la sold este frecventa. Afectarea concomitenta a genunchiului se constituie intr-o infirmitate majora. in cazuri bine alese, artroplastia amelioreaza considerabil calitatea vietii acestor pacienti.

Afectiuni rare ale soldului

Spondilita anchilozanta la un barbat tanar, chiar adolescent, se manifesta prin durere si limitarea mobilitatii. Nu este intotdeauna insotita de dureri dorso-lombare dar radiologie se pun in evidenta semnele sacro-ileitei (chiar si anchiloza).

Tumorile primitive osoase sunt rare dar printre acestea osteomul osteoid se remarca printr-o durere difuza, persistenta, predominand noaptea, ameliorata de aspirina. Datorita dimensiunilor reduse ale leziunii, diagnosticul se pune prin examenul CT, dar numai scintigrafia ne orienteaza prin prezenta unei 'zone calde' corticale.

Soldul in resort. Miscarea activa este insotita de un zgomot caracteristic cu un echivalent palpator in regiunea trohanteriana, care deranjeaza pacientul (frecvent tineri). Se datoreaza unei bride a tractului ilio-tibial care intra in conflict cu fata laterala a marelui trohanter. Daca pacientul reclama

cu insistenta interventia din cauza senzatiei dureroase asociate cu 'resortul',

se pot incerca o plastie in Z a tractului (Dederich) sau sectionarea in cruce si fixarea buzelor bresei la planurilor profunde (Brooker).

Resortul anterior are drept cauza trecerea tendonului psoasului peste eminenta ilio-pectinee. Alte conflicte: drept anterior - SIAI, psoas - micul trohanter, ligamente ilio-femurale - cap femural.

Alte afectiuni:

Sinovita vilonodulara/hiperpigmentara, condromatoza sinoviala,

capsulita retractila

Artropatii metabolice: condrocalcinoza, hemocromatoza, maladia

Wilson, ochronoza

Osteopatii epifizare: geode izolate neartrozice, coxita pagetica, soldul iradiat

Leziuni ale bureletului cotiloidian, hiperostoze, bursite si tendinite (periartrita)

Osteoartropatii neurogene (tabes), durerile de sold de origine lombara sau secundare arteritei proximale.

La stabilizarea diagnosticului unei coxopatii avem in vedere cateva posibilitati orientative. (12)

La pacientul adult (frecvent barbat) cauza cea mai des intalnita a durerii de sold este de origine lombara (hernie de disc). Mobilitatea este pastrata iar semnele de elongatie a sciaticului (Lasegue) pozitive.

La pacientul varstnic, durerea accentuata la sprijin, dupa un traumatism neglijat evoca o fractura de col fara deplasare (gr.I-II Garden) sau o fractura izolata a ramurilor pubiene. Examenul Rx este relevant. Pozitia vicioasa a soldului in flexie, prin contractura psoasului se poate datora unei psoite sau colectii de vecinatate (abces apendicular, alte afectiuni inflamatorii pelvine). Examenul abdomenului (inclusiv ecografic) orienteaza diagnosticul.

Complicatiile protezelor totale de sold

Artroplastia protetica a soldului a cunoscut un enorm succes in chirurgia coxartrozei, ceea ce a determinat si aparitia complicatiilor cotate la o medie de 5 %. La noi, cea mai utilizata a fost proteza cimentata Charnley Muller (supranumita in occident 'banana' datorita formei cozii). In ultimii ani s-au multiplicat si modelele implantate fara ciment. Pentru fracturile colului la varstnici (dar uneori si sub 60 ani) tot in tara noastra a fost preferata proteza cervico-cefalica Moore, necimentata. in afara complicatiilor medicale, exista o serie de complicatii la distanta. Astfel durerile persistente (proteza dureroasa) ridica probleme de diagnostic etiologic. Exista cinci cauze importante: legate de: 1. calea de abord; 2. de proteza propriu-zisa; 3. structurile musculo-tendinoase periprotetice; 4. durerile iradiate de la nivelul coloanei si 5. durerile neuropatice (algodistrofia).

In peste 90% din cazuri este vorba de o decimentare aseptica, dar sunt posibile si alte cauze: decimentarea septica, o reactie osoasa periprotetica, iritarea partilor moi din jurul protezei, dureri rahidiene. Scintigrafia cu dublu trasor (Technetiu si leucocite marcate - Ytriu, Galiu) poate stabili cauza si orienteaza tratamentul. Pe de alta parte este recomandata supravegherea clinica si radiologica regulata, pentru a decela cat mai precoce cea mai serioasa complicatie - decimentarea aseptica - inainte de a se instala distructii osoase importante ce fac extrem de dificila implantarea unei proteze de revizie.

Luxatia. Stabilitatea primara a soldului protetic depinde de precizia implantarii componentelor. Ulterior intervin si alti factori: timpul scurs de la

a

interventie si importanta solicitarilor mecanice. In timp, in jurul protezei se formeaza o neocapsula fibroasa care se ingroasa progresiv si devenind mai rezistenta, se opune luxatiei. Asa se explica de ce in primele luni, daca piesele sunt malpozitionate (Ex.: anteversie insuficienta, cotii verticalizat) poate aparea luxatia la o solicitare relativ minora, in timp ce mai tarziu, este nevoie de un accident violent pentru a o luxa. Clinic, pacientul nu se mai poate sprijini, soldul este dureros, membrul este scurtat si asezat in rotatie externa. Diagnosticul se confirma radiologie. Reducerea ortopedica se tenteaza de urgenta, iar esecul impune reducerea deschisa, urmata de tractiune sau imobilizare gipsata pana la stabilizarea soldului prin cicatrizarea neocapsulei. Cand malpozitia componentelor este evidenta se poate recurge la implantarea unei 'semilune antiluxatie' fixata cu suruburi pe rebordul cotilului protetic sau chiar o interventie de revizie in caz de recidiva a luxatiei.

Ruptura unei componente protetice. Ruptura cotilului de polietilena este mai rara dar 'fractura' tijei femurale se intalneste uneori, la pacientii supraponderali, dupa o implantare in varus, sau dupa o decimentare precoce. Sunt prezente: durerea si impotenta functionala si este necesara revizia componentei deteriorate. Cand se foloseste trohanterotomia ca si cale de abord (la noi procedeul este mai rar folosit) firele de sarma (sau cablu) se pot rupe putand provoca deplasarea trohanterului si dureri acute. Cand pseudartroza trohanterului este confirmata, cu semnul Trendelenburg pozitiv este indicata reimplantarea sa pe cale chirurgicala.

Decimentarea septica poate fi 'secundara' sau 'tardiva' in functie de momentul aparitiei simptomelor. Plaga poate fi contaminata (frecvent) in momentul interventiei si secundar apare decimentarea, rezorbtia osoasa si migratia progresiva a componentelor (mai ales cea femurala), o reactie periostala hiperostotica anormala, in jurul piesei femurale este tot un semn de evolutie septica larvata. Alteori infectia precoce evolueaza latent, timp de mai multi ani (a tres bas bruit) provocata de un germene cu putere patogenica redusa. Simptomele pot aparea cu ocazia unei scaderi a reactivitatii organismului. Sunt citate si infectia hematogena de la un focar septic (durilon infectat, pneumonie, infectie urinara, colecistita).

Procesul septic se cantoneaza in general la interfata os-ciment (sau periprotetic la necimentate). Incidenta infectiei cronice sau tardive ramane redusa 0,5-1,5% in statisticile occidentale.

Examenele complementare pot orienta diagnosticul: VSH si mai ales proteina C reactiva; dezvoltarea unui lizereu periprotetic pe CT, scintigrafia cu Tc si mai ales cu leucocite marcate evidentiaza o hipercaptare globala. Diagnosticul de certitudine este pus numai de hemocultura dar mai ales de punctia soldului (sub ecran) cand este identificat germenul. Cand punctia este alba numai prelevarile intraoperatorii in momentul reviziei pot preciza etiologia.

Tratamentul decimentarii septice este delicat si presupune o anumita experienta (learning curve). In putine cazuri, dupa identificarea germenului prin punctie-aspiratie se instituie antibioterapia pe termen lung (1 ^lA- 3 luni) care poate aduce vindecarea (provizorie?). In decimentarile cu punctie alba,

/s,

revizia poate fi recomandata. In infectiile minore, sub acoperire cu antibiotice se poate incerca o debridare extrem de minutioasa ('oncologica') cu inlocuirea protezei (in unul sau doi timpi) cu una necimentata de talie adaptata pierderii de stoc osos rezultata. Rata vindecarii poate ajunge la 85- 90%. Alti chirurgi recomanda o proteza fixata cu ciment impregnat cu antibiotic (genta, tobramicina). Cand infectia este evidenta (cavitati cu continut purulent, false membrane) ablatia urmata de asanare si stabilizarea trohantero-iliaca (Girdlestone) este recomandata, dar cu pretul compromiterii functiei membrului. Se poate utiliza un 'spacer' de ciment de forma unei proteze cervico-cefalice, impregnat cu antibioticul indicat de antibiograma. In cazuri selectate, la tineri, odata infectia eradicata se poate avea in vedere implantarea unei noi proteze.

Bilantul functional al soldului

Pentru a evalua rezultatele functionale ale artroplastiilor si a putea compara direct serii diferite, a devenit necesara elaborarea unei metode fiabile de testare a functiei soldului. Desi exista o multitudine de sisteme de cotare (peste 80) anumiti parametri sunt comuni: durerea, mersul si capacitatea de a derula anumite activitati zilnice.

In sistemul lui Harris (5) foarte folosit in tarile anglo-saxone (adesea modificat si completat) un sold teoretic normal este cotat cu 100 de puncte iar soldul examinat este evaluat in procente din acesta. Durerea, fortuit subiectiva si deci dificil de apreciat primeste 44 de puncte. Functionalitatea impartita in mers, sprijin si activitati, primeste 47 de puncte; amplitudinea
miscarilor 5 puncte iar absenta diformitatilor 4 puncte, (vezi cap. Clasificari si Scoruri)

Dar principala indicatie a metodelor de cotatie este evaluarea rezultatelor post artroplastie. La criteriile referitoare la durere, functie, mers se adauga aspectele radiologice. Terminologia selectata este standardizata si face posibila compararea rezultatelor intre diverse serii, fara ponderare.

Examenul clinic al soldului

Inspectia

Se examineaza initial pacientul dezbracat, in ortostatism din fata. (fig.l)

Din profil, o accentuare a curburii lombare (hiperlordoza) se poate datora unei coxa flecta sau luxatii de sold bilaterale cu bascularea anterioara a bazinului.

La examinarea din spate (fig.2) o scolioza (A) poate fi primitiva sau secundara unei inclinatii a bazinului datorata la randul ei unei adductii fixate a soldului. Se mai poate observa o hipotrofie a musculaturii fesiere cu stergerea pliului fesier B (prin imobilizare sau infectii prelungite ale soldului) sau cicatrici fistuloase (C) dupa osteoartrita cu germeni banali sau tbc.

importanta. Inegalitatea prin alungirea unui membru se poate datora stimularii cartilajului epifizar prin hiper-vascularizatie, indusa de o fractura de vecinatate, dar si a unei coxa valga congenitala sau castigata.

Figura 3*. Scurtare reala: A - tibie;

B - fractura veche femur; C - tulburari de crestere.

Figura 4*. Scurtare reala: (A) coxa vara; (B) leziuni distructive ale capului femural cu 'subluxatie intracotiloidiana'; (C) luxatia soldului

/V

In cazul scurtarii aparente, scheletul este normal dar inegalitatea se

A

datoreaza unei adductii fixate a soldului (fig.5A). In momentul sprijinului scurtarea este compensata prin inclinarea bazinului (fig. 5B) de partea sanatoasa asociata cu o scolioza lombara.

Figura 5*. Scurtare aparenta: (A) contractura sau retractie a adductorilor; (B) scurtarea este compensata prin inclinarea bazinului

A

In ortostatism, o scurtare importanta poate fi compensata si prin asezarea piciorului scurtat in echin (care se poate fixa) (fig. 6A) sau printr-o flexie a genunchiului membrului sanatos (fig. 6B).

Se flecteaza genunchii la 90° si se aseaza plantele la acelasi nivel pe masa. Se compara pozitia genunchilor de profil. in fig. 8A aspectul este evocator pentru o scurtare in detrimentul femurului iar in 8B pentru scurtarea gambei. Folosind un centimetru de croitorie se masoara distanta SIAS - interliniul intern al genunchiului (marcat de asemeni cu un dermatograf) si SIAS - maleola interna, comparativ dreapta-stanga. O deformare a pelvisului poate falsifica masuratoarea. Prin acest test se obtine diferenta de lungime a celor doua membre inferioare, fara a putea preciza sediul supra- sau subtrohanterian. O diferenta de inaltime a regiunii calcaneene nu este inclusa in aceasta masuratoare. Cand spina iliaca nu este palpabila se poate masura distanta de la apendicele xifoid la maleola tibiala, comparativ.

Figura 8A. Scurtare reala: femur Figura 8B. Scurtare reala: tibie

Daca avem o atitudine vicioasa in adductie a soldului (scurtarea aparenta) dar banuim si o scurtare a scheletului (ex. sechele tbc), dupa ce masuram distanta SIAS-interliniul genunchiului-maleola interna, asezam si membrul sanatos in acelasi unghi de abductie si masuram lungimea cu aceleasi repere. Vom obtine scurtarea reala.

O alta metoda de a masura inegalitatea reala: pacientul in ortostatism se plaseaza cale (carti, scandurele) sub planta piciorului mai scurt (fig.9) pana cand linia SIAS este orizontala sau santul interfesier este vertical, sau linia

spinelor iliace postero-superioare este de asemeni orizontala, cu pacientul aplecat in fata.

Figura 9. Scurtare: inaltare (cale) sub calcai; linia spinelor este orizontala

Pentru o masuratoare exacta se recurge la un set de radiografii secventiale: cu bazinul orizontal (echilibrat) se expun succesiv pe acelasi film soldurile, genunchii si gleznele (fig. 10).

Figura 10*. Scurtare: radiografie secventiala - (G) scurtare globala; (F) scurtare femur

Figura 11. Palparea capului femural cu rotatia coapsei

A

In prezenta durerilor de la radacina coapsei, medial se palpeaza insertia lungului adductor si se poate observa o contractura dureroasa a muschiului (ex. coxartroza, elongatie dupa traumatisme de sport). Tot in cazul traumatismelor sportive, o elongatie a psos iliacului se traduce prin durere la palparea micului trohanter (pe fata mediala a coapsei, asezata in abductie si rotatie externa) iar elongatia ischio-gambierilor se manifesta prin dureri la palparea tuberozitatii ischiatice.

Mobilitatea

Extensia coapsei pe bazin, pacientul in decubit dorsal, se introduce o mana sub coloana lombara si se flecteaza coapsa sanatoasa (pentru a anula o eventuala hiperlordoza lombara, datorata bascularii anterioare a bazinului). Daca coapsa de examinat se ridica de pe planul mesei (fig. 12) avem un deficit de extensie (deformatia coapsei in flexie - coxa flecta) care se masoara (testul lui Thomas). Aceeasi manevra se poate efectua cu pacientul in decubit ventral (fig. 13) bazinul este placat pe masa cu o mana, se ridica fiecare coapsa (normal 5°-20°). Reducerea extensiei este primul semn intr-o serie de afectiuni ale soldului: artrite, artroze, epifizioliza, boala Porthes.

Flexia

Se fleeteaza coapsa sanatoasa (pacientul ne poate ajuta) pentru a mentine bazinul in pozitie normala (fig. 14). Se fleeteaza coapsa de examinat (in timp ce o mana plasata sub coloana lombara verifica imobilizarea bazinului). Se masoara unghiul de flexie (normal 120°). Cand soldul are o deformatie in flexie fixata (ex. 30°) se consemneaza: flexie de la 30° la 90°. Aceste miscari se pot aprecia si in decubit lateral.

Abductia

9

WzAxm poate bascula, se fixeaza apucand cu mana SIAS iar r.tebratul se sprijina pe cealalta spina (fig. 15). Se mobilizeaza membrul Heral. Amplitudinea normala - cca.40°. Abductia se poate masura si cu _ apsa flectata la 90°. Abductia este limitata in coxartroze, sau LUXATIA CONGENITALA A SOLDULUI. Unul mtre primele semne ale coxatrozei este o durere la abductia coapsei - mind de la pozitia in flexie 90°: se flecteaza coapsa si genunchiul (fig. 16) inatos si se aseaza piciorul de partea afectata pe genunchiul controlateral, : jpa care se apasa in jos pe genunchi (test Patrick).

Figura 15. Miscari: abducfie pasiva

Figura 16. Testul PATRICK

Adductia

Pacientul in decubit dorsal, cu un ajutor, se ridica de pe planul mesei ;oapsa sanatoasa, iar membrul examinat in extensie completa este dus in idductie (valori normale 25°). Miscarea se poate face si pe deasupra membrului sanatos fara a afecta semnificativ rezultatul. Se poate testa idductia si plecand de la pozitia de flexie a coapsei la 90°.

Rotatia interna

Pacientul in decubit dorsal coapsa in flexie la 90° (fig. 17) cu o mana se tine genunchiul iar cu cealalta se deplaseaza piciorul lateral ceea ce are ca efect rotatia interna a coapsei. Se masoara deplasarea angulara a gambei fata de axul median (valoare normala 45°) limitarea mobilitatii caracterizeaza majoritatea afectiunilor soldului (coxartroza, printre primele miscari limitate, prin contractura - retractia muschilor pelvitrohanterieni) Se pot compara cele doua solduri prin rotatia simultana a coapselor: genunchii se tin lipiti iar picioarele se deplaseaza lateral.

Figura 17. Miscari: rotatie interna pasiva cu soldul si genunchiul in flexie la 90°

Rotatia externa

Plecand de la aceeasi pozitie, piciorul este deplasat intern (fig. 18). Se masoara unghiul gambei cu linia mediana (normal 45°). Rotatia externa este limitata in coxartroze. Pentru comparatie se pot rota ambele coapse simultan: genunchii lipiti se incruciseaza gambele una peste cealalta. Aceeasi evaluare se poate face in decubitus ventral cu gambele flectate la 90° (fig. 19)

Figura 18. Miscari: rotatie externa pasiva cu soldul si genunchiul in flexie la 90°

Figura 19. Miscari: rotatie interna cu soldul in extensie

Figura 20. Testul TRENDELENBURG negativ

Cerem acum pacientului sa se sprijine pe membrul afectat (drept) si sa ridice piciorul sanatos (sting) de pe sol.(fig.21)

Figura 21. Testul TRENDELENBURG pozitiv

Daca se dezechilibreaza, se va sprijini numai cu mana de partea bolnava (dreapta). Trebuiesc evitate miscarile exagerate ale trunchiului (o linie verticala din vertebra C7 nu trebuie sa depaseasca marginea laterala a piciorului. Testul se considera pozitiv cand bazinul nu poate fi mentinut orizontal ci coboara de partea sanatoasa (stanga) sau cand nu poate fi

mentinut deasupra orizontalei minimum 30 de secunde. Durerile, tulburari de echilibru sau o cooperare dificila a pacientului pot determina rezultate fals pozitive.

Schiopatarea antalgica

Se observa daca pacientul se apleaca spre una din parti in timpul mersului. Se datoreaza incercarii de a evita durerea, prin deplasarea greutatii corpului pe membrul sanatos. Acest tip de mers se poate confunda cu >chiopatarea Trendelenburg sau cu afectarea abductorilor (fesieri). Durerea 2 sprijin se poate asocia cu un mers Trendelenburg. Cauzele cele mai secvente ale testului pozitiv sunt: (fig.22) A. reducerea fortei musculare au paralizia fesierilor (poliomielita, hipotrofie); B. inhibitia contractilitatii rsierilor si atrofia din tbc de sold; C. scaderea eficientei contractiei : erilor prin apropierea punctelor de insertie (proximal-distal) in coxa ara: D. in luxatia congenitala, prin absenta punctului de sprijin al capului :~ural. in circa 10% din cazuri, testul poate fi fals pozitiv.

Figura 22*. Testul TRENDELENBURG pozitiv prin:(A) paralizie sau reducerea fortei fesierilor; (B) inhibitia fesierilor; (C) ineficienta fesierilor prin coxa vara sau (D) luxatie congenitala

Fesierii mic si mijlociu pot fi evaluati cu pacientul in decubitus lateral fig.23); i se cere sa faca abductia coapsei contra gravitatiei (forta musculara 5 pe scara internationala) sau contra unei rezistente medie sau mare (4-5).

Testarea fesierului mare (fig.24), in decubit ventral incerca sa faca extensia soldului contra gravitatiei sau unei rezistente. Simultan se palpeaza : onusul muscular.

Punetia articulatiei soldului. Pentru recoltarea lichidului articular (puroi, sange, lichid sinovial) sau instilatie (medicamente, substanta de contrast) se introduce un trocar pe deasupra marelui trohanter paralel cu corticala superioara a colului, capul fiind in rotatie anterioara (fig.25).

Acul se poate introduce si pe cale anterioara intr-un punct situat sub arcada crurala la un lat de deget in afara 'arterei care bate'. Faber, Severin, Leveuf si Bertrand recomanda calea inferioara: coapsele departate se penetreaza cu acul orizontal, imediat in afara pliului genito-crural sub relieful tendonului mijlociului adductor. Acul este plasat in cavitatea articulara. Se urmareste radioscopic patrunderea contrastului. Prin aceasta cale, injectarea accidentala extra articulara opacifica obturatorul extern care nu jeneaza citirea imaginii. Pe cale anterioara poate fi injectat psoasul dar umbra sa se proiecteaza pe articulatie si impiedica examinarea imaginilor in incidenta de fata.

La nou nascut datorita laxitatii capsulare injectarea substantei de contrast destinde capsula si poate produce o excentrare laterala a capului femural.

Artrografia ne confirma prezenta capului in cotii la copilul imobilizat (in aparat gipsat, aparat de abductie), poate de asemeni sa evidentieze o diformitate incipienta a capului (osteocondrita postreductionala) sau putem face un examen dinamic confirmand o instabilitate a soldului (clisee in pozitie de reducere si luxatie).

Semiologia soldului displazie

Semnul Ortalani: copilul trebuie sa fie relaxat (eventual sedat, dupa alaptare) se flecteaza coapsele si gambele la 90° iar genunchii se apuca cu ambele maini (fig.26) cu policele pe fata interna a coapsei, celelalte degete deasupra marelui trohanter.

Figura 26. Semnul ORTOLANI (1): genunchii flectati, policele pe fata mediala, degetele deasupra trohanterelor

Soldul in flexie la unghi drept, plecand de la verticala, se duc (lent, cu blandete) coapsele in abductie (fig.27).

Figura 27. Semnul ORTOLANI (2): coapsele verticale, abductia lenta - progresiva

Daca soldul este luxat, cand ne apropiem de abductia completa se percepe o alunecare a capului in cotii insotita de un clacment ce poate fi si auzit (fig.28). (zgomotul nu este un criteriu important). Cand luxatia este ireductibila, abductia poate fi limitata.

Figura 28. Semnul ORTOLANI (3): soldul luxat: la abductia completa se percepe alunecarea capului in cotii

Manevra lui Barlow. Chiar si cand semnul Ortolani este negativ, soldul se poate dovedi instabil. Se imobilizeaza bazinul cu o mana (in fig. 29 mana dreapta) intre simfiza pubiana si sacru. Cu policele mainii stangi se incearca luxarea soldului, presand (cu blandete, dar ferm) femurul, spre posterior.

Daca extremitatea cefalica se subluxeaza posterior, o vom reduce apasand cu celelalte degete (fig.30), dinapoi inainte sau prin cresterea abductiei. Se percepe la mana reducerea in cotii.

Figura 30. Manevra BARLOW (2) dupa luxarea capului se apasa cu degetele spre anterior sau se accentueaza abductia

Cand manevra de subluxare - reducere (Barlow) este pozitiva (cu emnul Ortolani negativ) copilul trebuie controlat saptamanal, iar daca nstabilitatea se mentine la urmatoarele examene, se va aplica o perna de abductie si se fac evaluari ecografice si radiologice.

Radiografia soldului displazie la nou nascut. Examenul radiografie nu se recomanda de rutina (numai cazurilor suspecte) datorita riscului ridicat de

iradiere.

Metoda van Rosen (fig.31) - o radiografie de bazin fata, cu coapsele in abductie de 45° si rotatie interna maxima. La soldul normal (stang in fig.31) prelungirea axului diafizei femurale intersecteaza plafonul cotilului. Daca soldul este luxat (drept in fig.31) axul diafizar intersecteaza coxalul la nivelul SIAS.

Metoda Edinburgh (fig.32^): bazinul de fata cu membrele inferioare mentinute de un asistent paralele, sub tractiune medie in usoara rotatie interna a picioarelor iar 'rotula la zenit'. Tubul la 1 m de caseta. Pentru a evita bascularea bazinului 'in lordoza' nu se extind coapsele complet asezand sub genunchi o perna mica, sau mai simplu, inclinand raza spre cap. Bazinul se imobilizeaza 'placat pe masa' pentru a nu se rota lateral (apare asimetric pe radiografie). Exista cateva criterii pentru a verifica aceasta: verticala prin mijlocul sacrului trece prin mijlocul simfizei pubiene; aripile iliace sunt simetrice (in oglinda) la fel si orificiile obturatoare. Daca lordoza a fost anulata, cartilajele in Y sunt bine vizibile (spatiul este larg, fara suprapuneri). Linia cartilajelor in Y (orizontala prin marginea inferioara a ilioanelor) trece prin ultima piesa sacrata. Axa diafizelor femurale sa fie perpendiculara pe linia Y-cilor.

Luxatia congenitala la copilul mai mare

La examinarea clinica, daca luxatia congenitala este unilaterala, membrul este scurtat si in rotatie externa. Se poate observa o asimetrie a pliurilor adductorilor sau a fantei vulvare (valoarea acestor semne este discutabila adesea fiind fals pozitive). in luxatia bilaterala apare o marire a spatiului dintre radacinile coapselor (largirea perineului).

Dupa ce copilul a mers, in luxatia bilaterala nesprijinita bazinul basculeaza anterior iar lordoza lombara se accentueaza.

Semnul Trendelenburg este pozitiv. Mersul este asimetric cu balansarea exagerata a umerilor. Cand copilul se sprijina pe membrul afectat trunchiul >e inclina de aceeasi parte, iar bazinul se inclina de partea opusa, datorita insuficientei mijlociului fesier (asa numita schiopatare 'a umarului' sau >emnul salutului).

in luxatia bilaterala se descrie 'mersul de rata'.

9                                                            1

La copilul mai mare. Se controleaza abductia (pornind de la pozitia cu -oldurile flectate la 90°) care este limitata si mai evidenta la formele jnilaterale - sub 60° se considera semnificativa.

Vom cauta miscarea de piston (telescopaj) la soldul luxat (fig. 33); 3 azinul se fixeaza cu o mana, iar cu cealalta se exercita miscari de tractiune- 'rnpingere in axul femural. O mobilitate mare este caracteristica soldului axat; se compara cu soldul controlateral.

Data aparitiei nucleului are o marja foarte larga: intre doua si opt luni la soldul normal

A                                                   

In luxatia congenitala apare mai tarziu. Trasam linia cartilajelor in Y (a lui Hilgenreiner) tangenta la marginea distala a osului iliac (fig.34)

Figura 34. Radiografie bazin. L.C.S. la copilul mai mare: H.H.: linia lui Hilgenreiner; (P) linia lui Perkins; cadranele lui Ombredane; (N) normal; (B) L.C.S. (C) arcul lui Shenton; (E) panta acetabulara: displazie

Reamintim: cartilajele in Y trebuie sa fie bine vizibile (fara suprapunerea oaselor vecine - pentru aceasta raza va fi usor inclinata cranial). Se traseaza apoi liniile verticale (liniile lui Perkins) (P) tangente la limita laterala a cotilului (talus). Cele doua linii determina in fiecare cotii patru cadrane (Ombredanne). Nucleul se situeaza normal in cadranul infero- medial (fig.34A).

in luxatia congenitala el se va deplasa lateral si proximal. (B) Arcul lui Shenton (C) este 'frant' de partea luxata (dreapta).

Acoperisul osos al cotilului este analizat sub urmatoarele aspecte patologice:

scurtarea segmentului lateral (plafonul) si largirea segmentului medial (care delimiteaza cartilajul Y) al marginii inferioare a ilionului; cresterea pantei acetabulare (fig.34 E) - unghiul acetabular normal este de 30° la varsta de sase luni si scade cu cresterea); - unghiul extern al ilionului (talus) este sters (insuficient de proeminent), acoperisul cotiloidian isi pierde concavitatea normala; deasupra unghiului extern al ilionului (talus) apare o ancosa. Asociate cu un defect de centraj al nucleului cefalic, cu lateralizarea si ascensiunea sa, aceste semne definesc un 'cap cu risc'.

Examenul radiologie al soldului

Este indispensabila o radiografie de bazin, pentru o examinare comparativa (fig.35). Se observa succesiv urmatoarele:

1.    O anomalie a tramei osoase (trabeculatie) pe ambele piese articulare;

2.     Aspectul si dimensiunile spatiului articular;

3.     Densitatea radiologica relativa (radiotransparenta);

4.     Forma capului si cotilului;

5.     Coxometria (raporturile angulare).

Soldul suspect se examineaza separat intr-o incidenta de profil si fata centrata pe acesta. Cautam orice modificare a trabeculatiei ce poate evoca o tumora (litica sau condensanta), boala Paget, osteoporoza etc.

Interliniul articular (arata grosimea cartilajului de incrustare si revarsatul articular) (fig.35 A). Este largit in boala Perthes, sinovite si artrite septice in stadiul initial. Interliniul este pensat (fig.35 B) in stadiile avansate ale coxartrozei si proceselor septice. Se observa apoi 'densitatea radiologica' a capului femural, diminuata (poliartrita reumatoida, artrita infectioasa, osteoporoza) sau crescuta (necroza avasculara globala) (fig.3 5 C) sau parcelara (fig.35 D) si osteocondroza copilului (fig.35 E).

Forma capului femural poate evoca afectiunea care a produs diformitatea, astfel: capul in tampon de vagon (coxaplana) in osteocondroza soldului (fig.36 A); capul aplatizat la polul superior dupa necroza avasculara (totala sau partiala) (B); capul neregulat, partial sau total distrus de procesul septic (C); capul hipoplazic (atrofie) din luxatia congenitala inalta nesprijinita (D). in stabilirea- orientativa- a raporturilor femur-bazin folosim ca reper linia lui Menard (arcul cervico-obturator al lui Shenton), o curba armonioasa ce continua corticala inferioara a colului pe conturul superior al gaurii obturate (fig.36 E). Mai rar citat este arcul cervico-iliac, intre corticala superioara a colului si aripa iliaca. Se compara totdeauna cu arcul controlateral. Arcul Shenton este frant, in fracturile colului (F), subluxatii, coxa valga, coxa vara. Se masoara unghiul dintre axa colului si axa diafizei (cefalo-cervico-diafizar CCD) normal 132°, mai crescut in coxa valga (fig.36 H), poliomielita, displazia soldului si micsorat in coxa vara (fig.36 G) de origine congenitala, rahitism, boala Paget, osteomalacie, fracturi, epifizioliza capului femural.

Centrul capului se repereaza cu un coxometru pe care sunt imprimate cercuri concentrice (cercurile lui Mose) care se suprapun pe conturul capului.

Deformarea bazinului: la nivelui cotilului se poate observa o protruzie endopelvina a cotilului (fig.37) de cauza ereditara (coxa profonda) si care se complica frecvent cu coxartroza sau osteomalacia ca si alte afectiuni ce determina plasticitatea si scaderea rezistentei osului: rahitismul, boala Paget.

Figura 37*. Deformarea bazinului: protruzia acetabulara (osteomalacie)

Coxartroza

Bazinul in ortostatism prezinta o usoara bascula datorata unei adductii cioase cu scurtarea aparenta a unui membru inferior. Diagnosticul este .sar, caci de obicei durerile se manifesta dupa aparitia leziunilor biologice. Acestea sunt de patru tipuri combinate in proportii variabile: :eofitoza, pensarea interliniului, osteocondensarea si geodele (fig.38).

Teoretic, leziunea cartilajului apare prima si se manifesta radiologie prin rensarea spatiului antero-superior, sau posterior (in incidenta de fals profil).

:eori osteofitoza este mai precoce si mai evidenta.

in fig. 38 sunt marcate diferite tipuri de osteofitoza: S. streasina, FD. . ::il cu „fundul dublu' (osteofitul fundului cotilului), CB. 'cornul bordant' neofitul coarnelor suprafetei cartilaginoase a cotilului (facies lunata), P. - „rragul' (seuil) marginii inferioare a arrierfond-lui. La nivelul capului se -smarca osteofitoza marginala cefalica (OC), proiectia in sectiune a . eretului pericapital si osteofitoza perifoveala (OF). La polul inferior al _?ului se descrie osteofitoza cartilajului infero-medial („capital drop' al . - do-saxonilor) si hamacul osteofitic subcervical (H). La batrani pot exista

ireva osteofite modeste considerate un semn de senescenta.

Osteocondensarea si eventualele geode (inconstante in 30-50% c ts cazuri) se formeaza in zonele de hiperpresiune osoasa, de o parte si de alu a pensarii interliniului.

Anchiloza osoasa

Fuziunea spontana a articulatiei soldului se intalneste in spondilart: is anchilozanta (precedata frecvent de anchiloza sacro-iliaca) dar si a sechelele TBC, sau infectii cu germeni banali. Artrodeza chirurgica i imbraca acelasi aspect si se practica de cate ori este necesar, in solc_: dureros si instabil, iar artroplastia este contraindicata: dupa abia: a protezelor infectate, TBC, osteoartrita.

Boala Perthes (osteocondrita primitiva)

in faza incipienta, dificil de diagnosticat, primul semn este o largire i interliniului articular (comun si altor sinovite, artrite infectioase). Sc masoara distanta dintre nucleul cefalic si 'desenul in lacrima'- imagina . radiologica a fundului cotilului (fig.39 A). Cand acesta nu este inca vizib se masoara distanta pe care capul se suprapune peste marginea laterala . ischionului.

Clasificarea lui Catterall: (vezi cap. Clasificari). Este metoda cea rr ^E raspandita de evaluare a extinderii necrozei nucleului cefalic: grupa I-a er : o leziune minima localizata la partea anterioara a capului. Nu exisa sechestru osos ; grupa Il-a leziunea cuprinde ceva mai mult de jumatate d:r cap. De fata, sechestrul are un aspect ovalar, inconjurat de o parte si cealaIii de zone de os viabil, care mentin inaltimea epifizei. Pe profil sechestrul e> : separat de zona sanatoasa posterioara printr-o imagine clara caracteristica, - forma de V; grupa IlI-a majoritatea epifizei este lezata cu exceptia unei mici parti situate posterior. Pe radiografia de fata se observa o imagine de 'cap - cap', sechestrul este situat in partea centrala, este colabat si delimitat later^ si medial de mici zone de aspect normal. Separatia dintre zona patologica >1 cea sanatoasa este nedefinita. Imaginile metafizare sunt constante, asociati cu largirea colului; grupa IV-a este afectata intreaga epifiza.

Pe incidenta de fata prabusirea nucleului da o imagine cvasilinearl condensata. Aplatizarea capului reduce distanta dintre cartilajul de cresteri si plafonul cotilului. Apare o condensare si o largire a metafizei in interiori: careia sunt geode (fig.40 M). Osteoscleroza si geode sunt semnalate si ir plafonul cotilului. Nucleul cefalic este prelungit anterior si lateral ca ur cozoroc, in surplomba.

Extruzia capului (fig. 4IE) reprezinta segmentul osos descoperit. El se poate raporta la diametrul metafizei de partea sanatoasa (fig.41 N) exprimat in procente: E/N xlOO (indicele Green). Cand cifra depaseste 20% evolutia va fi nefavorabila (cap cu risc).

Figura 40*. Osteocondrita geode; (M) largirea metafizei; extruzia, aplatizarea capului; (S) subluxatia; (G) semnul Gage: sechestru cu lizereu

O serie de elemente completeaza clasificarea lui Catterall si definesc notiunea de 'cap cu risc' (fig.40): - copil peste 4 ani (si mai ales peste 5 ani)

semnul lui Gage (fig.40G): un sechestru inconjurat de o zona clara in forma de V de os viabil. Este dovada unei leziuni extinse ce intereseaza zidul lateral

calcifieri la partea externa a nucleului, langa cartilajul de crestere
subluxatia (fig. 40S - 39) - o largire a interliniului medial, datorata extruziei capului

osteoporoza difuza ce realizeaza o imagine de banda metafizara orizontalizarea cartilajului de crestere, datorata deformarii capului, cu efect de cama.

Clasificarea Catterall este constant folosita pentru stabilirea prognosticului si indicatiei terapeutice. Este criticabila pentru ca sunt greu de diferentiat grupele II si III iar reproductibilitatea sa este mediocra.

Clasificarea lui Herring (vezi cap. Clasificari) are drept reper integritatea pilierului lateral al nucleului cefalic: in faza de fragmentare se imparte nucleul in trei coloane. Cand coloana laterala isi pastreaza inaltimea normala evolutia este favorabila (Herring A). Scaderea la maximum jumatate chiar daca este lezata si coloana mijlocie (Herring B) - prognosticul este bun (sub varsta de 9 ani).

A                                                                                                      _{# #}

In grupa Herring C, cand inaltimea pilierului lateral este mai mica de jumatate, la terminarea evolutiei, capul va fi deformat (coxa plana).

Clasificarea scintigrafica este de interes prognostic. Ea evidentiaza revascularizarea zonei necrozate (prin neovascularizatie din reteaua colului) responsabila de fenomenul de 'creeping substitution' (substitutie osoasa progresiva).

Echografia prezinta mai ales un interes diagnostic. RMN-ul este un examen foarte promitator, diagnosticul este foarte precoce, ca si scintigrafia, inaintea semnelor radiografice. Exista insa si rezultate fals negative, dar vizualizarea fracturii subcondrale si tehnicile de injectare cu gadolinium o apropie ca performanta de scintigrafie.

Epifizioliza capului femural

Cand suspectam o alunecare lenta (cronica) a capului femural fara un traumatism evident vom efectua o radiografie de bazin si un profil comparativ. Trasam axul colului si capului (perpendiculara la jumatatea liniei bazei capului) (fig.42). Cele doua axe nu sunt colineare ci decalate si formeaza un unghi ce masoara bascula posterioara. Acelasi unghi se poate masura intre axa colului si planul (linia) bazei capului.

Cand alunecarea este mai importanta, pe imaginea de fata, comparativ, o linie tangenta la corticala superioara a colului (linia lui Klein) nu mai intersecteaza nucleul cefalic (sau taie din cap o zona redusa) (fig.43A). La soldul normal zona este mai mare ( fig.43B).

Figura 42. Epifizioliza: axul colului, decalat fata de perpendiculra in centrul bazei epifizei

La cateva saptamani de la amorsarea 'alunecarii initiale' (lente) se trece intr-un alt stadiu evolutiv: al 'deplasarii cronice', caracterizata prin aparitia unei deformatii caracteristice la polul inferior: o neoformare osoasa metafizara ce racordeaza capul alunecat de corticala inferioara a colului (etayage) (fig.44)

Figura 43. Epifizioliza: (A) tangenta nu intersecteaza epifiza; (B) normal

Decoaptarea pieselor protetice (loosening) dupa artroplastia totala a soldului

Cotilul (fig.45C). Majoritatea modelelor cimentate contin in insertul de polietilena un fir metalic (ecuator si meridian) care faciliteaza interpretarea radiografiei.

Figura 44. Epifizioliza. Surplomba cap/col (etayage)

Planul hemisferei cotiloidiene formeaza un unghi cu linia ce uneste tuberozitatile ischiatice. Acest unghi se poate schimba cand cotilul basculeaza in planul frontal. El se poate ascensiona, caz in care vom identifica orice modificare a raporturilor sale cu reperele anatomice fixe ale bazinului. Distanta dintre centrul cotilului si linia ischioanelor este un test (examinam comparativ cu radiografiile postoperatorii executate in conditii identice).

Diagnosticul este mai usor cand cimentul este radio-opac.

O zona de radiotransparenta (lizereu) la interfata os-ciment sau ciment proteza si/sau migrarea piesei cotiloidiene (pe radiografii succesive) probeaza decoaptarea.

Lizereul clar ciment-os este initial localizat in anumite zone ale piesei

/V

(cupa-tija) apoi se extinde progresiv. In final, piesele se desolidarizeaza complet de suportul osos.

La nivelul tijei femurale; in cazul decoaptarii ciment-proteza lizereul incepe in general la partea supero-laterala a jonctiunii ciment-proteza si se propaga apoi la toata interfata. Se asociaza frecvent cu o varizare a cozii protezei si o ingrosare a corticalei laterale in dreptul extremitatii tijei. Se masoara orice modificare a unghiului dintre axa femurului si tija. Migratia distala a tijei se masoara prin distanta: marginea superioara a cotilului - marele trohanter.

Diagnosticul este mai dificil la protezele necimentate. Lizereul este mai greu de vizualizat, uneori inexistent.

Se fac radiografii succesive ce pun in evidenta migratia protezei. Incertitudinea poate fi depasita printr-o tomografie computerizata in sectiuni orizontale si axiale (vezi CT). Decoaptarea aseptica poate avea doua cauze: mecanice, biologice sau mixte:

cauzele mecanice pure sunt rare: fixarea primara defectuoasa (cimentata sau nu), soc violent ce poate produce chiar o fractura periprotetica; cauze biologice, cele mai frecvente: rezorbtia osoasa periprotetica progresiva, consecinta reactiei osului la particulele de uzura (metal, polietilena, ciment). Particulele determina o reactie inflamatorie aseptica cu eliberarea de enzime proteolitice ce favorizeaza activitatea osteoclastica ce lizeaza tesutul osos periproteic. Cele mai agresive sunt particulele de polietilena. La pacientii tineri, activi, numarul particulelor este mai mare.

Actualmente castiga teren cuplurile de frictiune alumina-alumina sau metal-metal, ce elibereaza mult mai putine particule. Ambele sunt totusi grevate de complicatii proprii: fractura capului de alumina (0,02 %) si toxicitatea ionilor de metal eliberati in circulatie.

9                                                       i

Osteoliza periprotetica, pe langa lizereu poate imbraca si o forma localizata, geodica, de dimensiuni variabile, ce duc la distructii osoase masive, inainte de a apare migratia. De obicei aceasta osteoliza localizata este asimptomatica iar pacientul se prezinta de abia cand incepe migratia dureroasa.

Uzura componentelor

Este mai putin semnificativa decat parea initial atat pentru pacient cat si pentru chirurg. Este cantonata mai ales la nivelul cotilului, evident mai putin rezistent. Pentru a o evalua se masoara distanta dintre capul protetic si firul radio-opac al cotilului la polul superior comparativ cu cel inferior. Diferenta dintre cele doua distante impartita la doi reprezinta uzura peretelui cotilului. Cand grosimea este egala sau depaseste 3 mm este relativ apreciabila.

Figura 45*. Radiografie. Proteza totala: decimentare (in text)

A.                 normal

B.                 migratia cupei

C.                 migratia tijei

Figura 46. Patologie. Coxartroza

Figura 47. Patologie. L.C.S. netratata

Figura 48. Patologie. Osteom osteoid

Figura 49. Patologie: fractura piesei femurale