Edentatia de molar prim permanet, principala cauza perturbatoare a armoniei functiei ocluzale

EDENTATIA DE MOLAR PRIM PERMANET, PRINCIPALA CAUZA PERTURBATOARE A ARMONIEI FUNCTIEI OCLUZALE

Absenta oricarui dinte afecteaza integritatea ADM prin desfiintarea punctelor de contact interdentar, intreruperea engramei ocluzale, modificari musculare si articulare. Indiferent de varsta bolnavului, chiar si edentatia unidentara necesita o reabilitare protetica, daca este posibil, conjuncta.

GORDON

Molarul de sase ani, primul dinte permanent, care erupe intre varstele de 5,2-6,2 ani, este un dinte cu un status quo deosebit in cavitatea bucala si joaca un rol esential in formarea, pastrarea si evolutia aparatului dento - maxilar al adolescentului si al adultului. Prin vulnerabilitatea crescuta fata de atacul carios, leziunea cea mai mica poate determina o intreaga cascada de modificari locale, si loco-regionale. Edentatia molarului de sase ani devine, datorita frecventei, una din principalele cauze perturbatoare al armoniei functiei ocluzale, la concurenta cu leziunile intinse in suprafata si profunzime a volumului coronar.

1. Etiologie

Pierderea molarului de sase ani se datoreaza cariei dentare si complicatiilor ei. Vulnerabilitatea la carie a molarului de sase ani a fost bine precizata in literatura de specialitate. Exista o sensibilitate la carie diferentiata intre molarii de sase ani maxilari si cei mandibulari. SMART si WALSH ! !!!!! la bibliografie au stabilit ca la varsta de 7 ani 25% din molarii de sase ani mandibulari aveau carii pe suprafata ocluzala fata de 12% din molarii de sase ani maxilari. La 9 ani 50% din molarii mandibulari si 35% din cei maxilari erau cariati, pentru ca la virsta de 12 ani 70% din molarii mandibulari si 52% din cei maxilari sa prezinte carii.

Morfologia foarte accentuata si accidentata a suprafetei ocluzale explica in parte greutatile in realizarea unui contur clar al cavitatii preparate si in consecinta scaderea sansei de etansare corecta a obturatiei de amalgam. Caria secundara apare astfel foarte devreme, de cele mai multe ori insotita si de complicatii pulpare. Datorita faptului ca inchiderea apexurilor radacinilor se produce in jurul varstei de 10 ani, complicatiile pulpare care apar pana la aceasta varsta fac dificila terapia endodontica, precaritatile acestei terapii materializandu-se intr-un timp foarte scurt prin procese cronice apicale, care vor obliga pe practician la sacrificarea molarului. Terapia de restaurare nu tine seama de faptul ca in special la tineri rezistenta structurilor dure scade substantial dupa 5-9 luni de la pierderea pulpei. Datorita variatiilor volumetrice foarte mari ale mesei de metal, obturarea cu amalgam a defectului rezultat dupa pregatirea cavitatii si a camerei pulpare are drept consecinta fracturi coronare sau corono-radiculare care fac de multe ori ca molarul de sase ani sa devina nerecuperabil.

Mentinerea indelungata a unui dinte cu terapie endodontica se realizeaza numai dupa o reconstituire corono-radiculara acoperita de o corona de invelis, dupa o pregatire preprotetica adecvata.

1.1. Factorii care influenteaza comportamentul la carie al primului molar permanent.

1 Mineralizarea acestui dinte se produce intr-o perioada foarte vitrega. Ea are loc partial intrauterin, prenatal, incepand din luna a sasea si se termina postnatal, in luna a cincea. Zona intraosoasa a acestui dinte este supusa la mari variatii, dintre care cele de presiune par a juca un rol important. Acestea pot conditiona aparitia modificarilor trofice.

2 Durata perioadei de dezvoltare a molarilor de sase ani este relativ scurta comparativ cu celorlalti dinti permanenti. Astfel, ea aproape ca se termina in 5-6 ani, in timp ce caninii au nevoie de 9 ani.

3 Maturatia posteruptiva are loc intr-un mediu extrem de neprielnic. Acest molar convietuieste, cel putin imediat dupa eruptie, cu dintii de lapte cariati si mobili, care favorizeaza retentiile si defavorizeaza autocuratirea.

4 Durata eruptiei acestui dinte este foarte lunga, de aproximativ un an, aceasta permitand instalarea unei indelungate perioade nefunctionale activ.

5 Morfologia fetei ocluzale este foarte variata, dar un procent destul de mare prezinta fosete si fisuri ocluzale adanci, care pot merge pana in profunzimea stratului dentinar.

6 Aceasta suprafata foarte accidentata favorizeaza o mare receptivitate la carie. Dupa BOCSKAY cu cat suprafata este mai abrupta, procesul carios poate atinge proportii de 60%, in timp ce molarii cu relief ocluzal mai sters se cariaza numai intr-un procent de 20%.

2. Rolul primului molar permanent in dezvoltarea ocluziei

Importanta acestui dinte este de necontestat. El reprezinta cheia de ocluzie, coloana arcului dentar la adapostul caruia erup dintii permanenti, a caror pozitie este dictata in mare masura de situatia molarilor de sase ani, dupa ANGLE. Aceasta observatie este valabila in mod cert pentru perioada eruptiilor in zona de sprijin. Molarul de sase ani este cel care asigura echilibrarea arcadei in zona molarilor si premolarilor. Pe de alta parte molarul de sase ani determina inaltimea ocluziei. In aceasta privinta trebuie accentuata dependenta lui de situatia pe care o gaseste la eruptie, in zona de sprijin.

ACKERMANN a considerat de foarte mare semnificatie triada formata de condilul articular, molarii de sase ani si incisivii temporari. Atunci cand molarii de sase ani sunt compromisi, aceasta relatie este desfiintata si drept urmare se pot instala tulburari ocluzale in plan vertical.

Prin eruptia lui timpurie el devine sub aspect functional singurul element stabil in tot timpul dentitiei mixte si preia cel putin pana in momentul eruptiei caninului si incisivilor o buna parte din ghidajul miscarilor mandibulare.

Molarul de sase ani este cel vechi martor al ocluziei finale, permanente si joaca un rol decisiv in normalizarea relatiilor ocluzale, revenindui sarcina sa puna de acord determinantul anterior in formare prin eruptia incisivilor si caninilor, cu cel posterior, reprezentat de ATM.

Trebuie amintita si opinia mult discutata, dar cu reale avantaje practice, teoria lui ANGLE, dupa care pozitia molarilor de sase ani superior este fixa si neinfluentata de pierderile precoce ale molarilor temporari sau de tulburarile functionale ce deformeaza arcadele, astfel incat relatiile intermolare pot deveni criteriile de clasificare ale anomaliilor dento-maxilare.

2.1. Functiile la care participa primul molar permanent superior

(dupa D. BRATU):

Molarul prim superior participa la urmatoarele functii:

- deschizatorul ocluziei in opozitie cu frontalii inferiori, considerati inchizatorii ocluziei;

produce a doua inaltare a ocluziei;

- contribuie decisiv la stabilitatea ocluziei si la dimensiunea verticala de ocluzie, mai ales prin integritatea cuspizilor palatinali;

participa la realizarea ghidajului de grup, cand aceasta exista;

controleaza toate miscarile dentare din campul ocluzal anterior si posterior;

este martorul si pastratorul memoriei ocluzale;

preia o buna parte a presiunilor masticatorii pe care le transmite stalpului zigomato- malar;

impreuna cu molarul de sase ani mandibular stabileste cheia de ocluzie;

mai rar are rol fizionomic prin fata vestibulara;

participa la functionalitatea triadei ACKERMANN;

protejeaza partile moi, indeosebi mucosele jugale si limba.

2.2. Functiile la care participa primul molar permanent inferior:

Molarul prim inferior participa la urmatoarele functii:

- contribuie la efectuarea celei de a doua inaltari a ocluziei;

- stabilizeaza ocluzia si dimensiunea verticala de ocluzie prin cuspizii vestibulari activi;

- preia presiunile masticatorii mari pe care le transmite prin radacinile sale osului mandibular;

- impreuna cu molarul de sase ani superior stabileste cheia ocluziei;

- participa la triada ACKERMANN;

- protejeaza partile moi, indeosebi mucoasele jugale si limba.

3. Consecintele pierderii precoce a primului molar permanent

Varsta mica la care se practica extractia acestui dinte poate constitui un factor determinant al dezvoltarii ulterioare a ADM. Pierderea timpurie a molarului de sase ani atrage dupa sine instalarea unor 'dezordini' morfologice si functionale care se repercuteaza in arcada asupra sistemului oro-facial, cele mai vizibile fiind la nivelul ocluziei si a articulatiei temporo-mandibulare.

Perturbarile apar in primul rand in plan sagital, determinate de deplasarile dintilor limitrofi bresei. ZARNEA considera ca acest fenomen se desfasoara in conformitate cu legile generale ale migrarii dentare, care se pot sintetiza in felul urmator:

a. amplitudinea deplasarii este cu atat mai mare cu cat pierderea dintelui a avut loc la o varsta mai mica;

b. amplitudinea deplasarii este mai ampla la arcada superioara si mai limitata la cea inferioara;

c. amplitudinea deplasarii este mai mare pentru dintii distali bresei si mai limitata pentru cei meziali;

Figura 1.

16 - 1.1. Ocluzie neutra, normala, eugnata. Clasa I ANGLE.

Ocluzie distala. Clasa II ANGLE.

Ocluzie meziala. Clasa III ANGLE. (dupa KANTOROWITZ! !sa fie la bibliografie).

Este evident ca pierderea timpurie a vreunui molar de sase ani atrage dupa sine instalarea unor perturbari morfologice si functionale care se repercuteaza in cascada pe toata intinderea arcadei. Pe buna dreptate STOCKLI considera molarul de sase ani superior 'regina jocului de sah' cu rol in formarea si instalarea ocluziei permanente. Importanta prezentei lui pe arcada devine astfel evidenta.

d. pierderea timpurie este urmata de deplasarea corporala si deci prin translatia simultana a partii coronare si a radacinii;

e. pierderea tardiva este urmata de deplasarea prin inclinarea partii coronare insotita de mentinerea in pozitie fixa a radacinilor, avand ca urmare incurbarea acestora /basculare/.

Modificarile din plan sagital sunt, de regula insotite de unele in plan vertical, ca rezultat al deplasarilor dintilor antagonisti, care sunt cu atat mai ample, cu cat pierderile se produc mai devreme. Deplasarile in acest sens ale molarului maxilar sunt mult mai importante decat cele ale molarului mandibular.

Urmarile extractiei molarului de sase ani in raport cu momentul la care a avut loc pierderea, pot fi sistematizate in urmatoarele aspecte principale:

- extractia efectuata intre 6 si 8 ani este urmata in plan sagital de o deplasare ampla corporala de translatie simultana a partii coronare si radiculare a molarului secund permanent si de una mai limitata a premolarului secund, care parcurge spre distal o distanta egala cu dimensiunea lui coronara. In aceste conditii, bresa se inchide complet, arcada redevine continua si ocluzia este nemodificata. Aceasta evolutie favorabila este insotita de cele mai multe ori de modificari nefavorabile in plan vertical, reprezentate de deplasarea foarte ampla a antagonistilor, care pot deteriora relatiile ocluzale in aceasta directie.

- extractia practicata intre 8 si 10 ani este urmata de deplasarea meziala a molarilor secunzi partial prin translatie si partial prin inclinarea coroanei, in timp ce premolarii secunzi parcurg spre distal o distanta limitata egala in general, cu jumatate din dimensiunea lor coronara. Paralel, modificarile din plan vertical sunt reprezentate de deplasarea mai limitata a antagonistilor insotita de deformarea redusa a osului alveolar. In aceste conditii, inchiderea bresei se face prin inclinari coronare, la care adaugarea blocajelor din plan vertical duce la instalarea unor modificari ocluzale defavorabile.

- extractia efectuata intre 10 si 12 ani este urmata de inclinari mari coronare ale molarilor secunzi, in timp ce premolarii secunzi isi mentin o pozitie fixa. In schimb, modificarile din plan vertical lipsesc, astfel incat dereglarea relatiilor ocluzale se face in mod special in plan sagital.

Consecintele morfo - functionale ale edentatiei molarului de sase ani pot fi grupate in trei categorii:

- locale

- loco-regionale

- generale

3.1. Consecinte locale

Migrarile dentare consecutive extractiei variaza in functie de varsta la care s-a efectuat extractia, timpul care a trecut de la momentul extractiei pana in momentul examinarii, locul extractiei (maxilar sau mandibula), coexistenta cu alte edentatii, integritatea fetei ocluzo - proximale a dintilor vecini, care prin fermitatea rapoartelor ocluzale incetinesc foarte mult migrarile determinate de extractie. De asemenea nu trebuie omis faptul ca pana la extractie s-a trecut si prin faza de destructie coronara intinsa in suprafata si profunzime timp in care s-au petrecut modificari in campul ocluzal. Modificarile cele mai insemnate sunt cele determinate de varsta la care s-a facut extractia.

Daca extractia a avut loc inaintea eruptiei MOLARULUI DE 12 ani, modificarile de pozitie ale acestuia din urma sunt rezultatul combinatiei migrarii prin basculare si translatie. Cu cat extractia a fost mai timpurie, cu atat miscarea de translatie este mai evidenta. Cand extractia este mai apropiata de momentul eruptiei molarului de 12 ani, migrarea prin basculare este mai frecventa fata de cea de translatie.

Figura 2.

Migrarea dintilor dupa edentare prin basculare.

Migrarea dintilor dupa edentare prin translatie.

Unii autorii au rezerve in ceea ce priveste afirmatia ca extractia molarului de sase ani efectuata inainte de varsta de 9 ani determina o translatie pura a molarului 12 ani cu inchiderea completa a spatiului. Radiografiile arata intotdeauna si o componenta de basculare mai mare sau mai mica, marcata clinic de compresia gingiei, care apare sub forma unei papile voluminoase ce ocupa spatiul dintre al doilea premolar si molarul de 12 ani basculat.

Migrarea corporala a molarului de 12 ani in locul molarului de sase ani produce grave tulburari ocluzale si la nivelul ATM prin intalnirea cu suprafata ocluzala al molarului de sase ani antagonist, cu care in mod normal nu se intalneste. Doar in cazul unor mineralizari defectuoase putem spera la adaptari ocluzale prin atritii marcate care vor anula neconcordantele dintre cele doua suprafete ocluzale. Din pacate atritiile nu se petrec doar la nivelul celor doi molari ci pe zone intinse ale arcadelor, cu aparitia instabilitatii ocluzale si a suferintelor articulare ce deriva dintr-o astfel de instabilitate.

Extractia molarului de sase ani in perioada eruptiei premolarilor, determina grave modificari pozitionale ale acestora. Pe langa bascularile distale cunoscute, vom intalni rotari, angrenaje inverse, lingualizari in functie de miscarile dintilor antagonisti, existenta unor anomalii dento - maxilare etc.

Daca extractia s-a practicat dupa eruptia MOLARULUI de 12 ani, aspectul clinic variaza in functie de maxilar sau mandibula.

La maxilar se va petrece rapid o basculare spre mezial a molarului de 12 ani datorita alunecarii in 'long centric' a mandibulei in timpul deglutitiei. Osul maxilar, mai plastic decat cel mandibular si aflat in restructurare postextractionala, favorizeaza o rapida inclinare. Bascularea este insotita si de translatie cand molarul de minte este in iminenta de eruptie sau chiar in plina eruptie.

La mandibula migrarea se petrece mai lent, mai ales daca molarul de 12 ani nu se afla inca sub presiunea eruptiei molarului de minte. Miscarea in 'long centric' a mandibulei, efectul de mentinator de spatiu al limbii, care se poate insinua in spatiul edentat, intarzie bascularea ce se va accelera inainte si in timpul eruptiei molarului de minte.

La nivelul premolarilor tocmai contactele ocluzale si alunecarea in 'long centric' va determina o basculare rapida a acestora spre distal.

Modificarile parodontiului marginal. Migrarile consecutive extractiei vor duce la modificari ale liniei orizontale imaginare care uneste jonctiunea smalt-cement a dintelui basculat cu cea a dintelui adiacent. Nivelul osului in aceasta regiune se va schimba si, in consecinta, se va produce o creasta angulara. Bascularea reduce distanta dintre creasta alveolara si jonctiunea smalt-cement in portiunea meziala. Conservarea unei inaltimi normale a acestei distante, numita 'distanta biologica' este necesara pentru mentinerea sanatatii parodontale. Reducerea distantei dintre creasta alveolara si jonctiunea smalt-cement produce compresia fibrelor gingivale, acest fenomen avand ca rezultat lipsa tonusului gingival cu aparitia de pungi false.

Datorita bascularii, zona este vitregita si de posibilitatea autocuratirii sau a curatirii prin mijloace mecanice. Microiritatiile produse de placa bacteriana vor determina inflamatia cronica a zonei si asa aflata in conditii fiziologice precare. Grefarea inflamatiei cronice marginale peste resorbtia osoasa, determinata de basculare si trauma poate initia o parodontopatie marginala cronica incipienta si apoi avansata localizata pe fata meziala a radacinii molarului de 12 ani sau pe fata distala a radacinii premolarului.

Figura 3.

Modificari patologice parodontale ca urmare a extractiei molarului antagonist.

Atrofia crestei alveolare este un proces ce se poate desfasura mai lent sau mai rapid. Actiunea fortelor de masticatie asupra crestei, prin intermediul bolului alimentar determina in timp o atrofie accentuata, creasta nefiind structurata pentru a suporta presiuni masticatorii. Necesitatea restaurarii protetice se impune si din acest motiv, intermediarul RPF protejand creasta alveolara.

Disfunctia ocluzo - parodontala si trauma ocluzala. Intreruperea arcadei dentare modifica solicitarea functionala la care sunt supuse unitatile dento - parodontale restante. Migrarea dintilor limitanti ai bresei in urma extractiei molarului de sase ani duce la pierderea punctelor de contact favorizand aparitia inflamatiei gingivale. Relatiile ocluzale perturbate de contacte premature si interferente creeaza premizele aparitiei fortelor nefiziologice, care duc la leziuni distructive osoase, mai ales atunci cand capacitatea de adaptare a tesuturilor de sprijin nu este in masura sa le anihileze.

Actiunea traumatica a contactelor premature si a interferentelor poate da nastere unui cerc vicios: obstacolele ocluzale deregleaza activitatea neuromusculara, iar aceasta, odata perturbata, potenteaza efectul distructiv al fortelor ocluzale asupra parodontiului. In cazurile in care disfunctia ocluzala provoaca aparitia bruxismului se dezvolta forte deosebit de agresive, care determina formarea de pungi osoase profunde cu aparitia mobilitatii dentare.

Figura 4.

Schita evenimentelor complexe drept consecinta extractiei molarului de sase ani inferior, dupa eruptia molarului doi permanent. (dupa STAEGEMANN)

3.2. Consecinte loco-regionale

Migrarile dintilor antagonisti. In afara de modificarile pozitionale ale dintilor de pe arcada pe care s-a facut extractia molarului de sase ani, apar migrari ale dintilor antagonisti. Cele mai evidente sunt migrarile verticale prin extruzia dintelui antagonist bresei primului molar permanent. Aceasta migrare are ca rezultat pierderea contactelor proximale, care se vor restabili mai apical, prin bascularea meziala a molarului de 12 ani. Aceste modificari vor agrava schimbarile in planul ocluzal, cu perturbarea si mai mare a miscarilor mandibulei.

Figura 5.

Extruzia molarului de sase ani de pe arcada opusa bresei edentate.

! denivelarea planului de ocluzie si blocajele ocluzale aparute in dinamica mandibulara

Figura 6.

Egresiunea molarilor de pe arcada opusa bresei edentate.

Accidentele de eruptie ale molarilor de minte. Migrarile prin basculare si translatie ale molarului al doilea mandibular, consecutive pierderii molarului de sase ani, nu vor ramane fara ecou asupra eruptiei molarului de minte. De obicei eruptia molarului de minte de pe partea pe care s-a facut extractia este mai accelerata. El va erupe intr-o pozitie basculata spre mezial, impiedicand eruptia in planul ocluzal normal al molarului de minte maxilar. Acesta va fi vestibularizat, oralizat, rotit in functie de contactele ocluzale anarhice realizate de molarul de minte mandibular.

Atritia dintilor. In urma extractiei molarului de sase ani si a migrarilor dentare consecutive, apar contacte premature si interferente ocluzale in miscarile automatizate ale mandibulei. In incercarea de a realiza miscarile constranse, blocate de accidentele ocluzale, mandibula va realiza miscari parafunctionale, care vor incerca sa ocoleasca sau sa indeparteze aceste obstacole. In momentul in care, prin atritie interferentele au fost indepartate, miscarile parafunctionale inceteaza (bruxism temporar). Consecintele acestei parafunctii nu este vizibila numai la nivelul dintilor cauzali, prin fatetele de uzura care apar, ci si la distanta, la nivelul altor dinti. Cea mai vizibila este atritia care apare la nivelul grupului dentar frontal aflat pe diagonala edentatiei. Amputarile cuspizilor caninilor sunt frecvente, ca si atritia muchiei distale a incisivului lateral superior. Alte ori, apar atritii in semiluna ale grupului incisiv inferior, in functie de initierea miscarilor bruxomanice. Fatete de uzura pot sa apara si la nivelul altor dinti.

Migrarile dentare continuand, se vor petrece noi interferente care vor induce un nou bruxism temporar ce va agrava, in continuare, uzura dintilor pe o suprafata din ce in ce mai mare. Lucrurile se vor repeta ori de cate ori stresul psihic va face ca miscarile adaptative, ocolitoare ale accidentului ocluzal sa nu mai functioneze.

Atritiile, prin modificarile morfologice ocluzale si de camp ocluzal, vor determina alte pozitii stabile ale mandibulei in intercuspidare maxima, pozitii care vor duce la modificari ale pozitiei centrice. Alteori, se va pierde complet intercuspidarea, bolnavul cautand zadarnic o pozitie stabila a mandibulei pe maxilar in timpul deglutitiei, lucru ce va agrava in continuare atritia si deci instabilitatea mandibulei.

Modificarea dimensiunii verticale de ocluzie. Pierderea precoce a molarului de sase ani, la o scurta perioada de la aparitie, inainte sau in timpul stabilirii rapoartelor ocluzale la nivelul premolarilor sau molarilor de 12 ani, va duce la modificarea dimensiunii verticale de ocluzie, in sensul diminuarii ei.

Laterodeviatii ale mandibulei. Acestea apar frecvent in edentatiile unilaterale a molarilor de sase ani mandibulari, mai ales cand eruptia verticala a molarului de sase ani maxilar a produs o basculare accentuata a molarului de 12 ani mandibular.

Incercarea mandibulei de a indeparta accidentul printr-un bruxism temporar, prin atritiile determinate de aceste miscari in tot campul ocluzal, va duce la aparitia unei alte pozitii stabile in intercuspidarea maxima. Aceasta pozitie noua habituala este de obicei intr-o laterodeviatie mai mult sau mai putin evidenta.

Disfunctia articulatiei temporo - mandibulare. Lantul tulburarilor morfologice si functionale va afecta destul de rapid si ATM. Miscarile excentrice, ocolitoare ale accidentelor ocluzale, aparuta in focarul de extractie nu raman fara raspuns atat din partea muschilor mobilizatori ai mandibulei, precum si din partea componentelor articulare propriu zise. Miscarile ocolitoare ale accidentelor ocluzale vor determina spasme musculare la muschii responsabili de miscarile orizontale ale mandibulei: pterigoidian extern, fascicolul posterior al temporalului.

Modificari morfologice si functionale musculare apar si datorita masticatiei unilaterale determinata de bresa de edentatie. Miscarile nefunctionale ale condilului in articulatie nu raman nici ele fara raspuns din partea componentelor ei, capul condilului, cavitatea glenoida, meniscul prin suferinta trofica va constitui suportul morfologic al unei artrite de tip disfunctional.

O sistematizare utila a tulburarilor produse de edentatia molarului de sase ani a fost realizata de KÖRBER in sase semne modificate ale ocluziei:

1. tulburarea factorului timp: la inchiderea arcadelor in pozitia de intercuspidare maxima nu apar contacte simultane. Unele contacte apar prematur, altele intarziat.

2. tulburarea factorului incarcare: caracterizata printr-o repartitie neuniforma a fortelor de a lungul arcadelor, prin pierderea punctelor de contact.

3. tulburarea factorului multitudine: nu toate punctele ocluzale se intalnesc conform schemelor de contact.

4. tulburarea factorului continuitate: apare discontinuitatea arcadei dentare.

5. tulburarea factorului cinematic: miscarile automatizate, uniform programate neuro - muscular sunt impiedicate, franate de aparitia contactelor premature si a interferentelor.

6. tulburarea factorului forma: in orientarea sa spatiala, campul ocluzal nu mai este adaptat sistemului orofacial armonios si echilibrat dezvoltat.

3.3. Consecinte generale.

Timpul insuficient petrecut de bolul alimentar in cavitatea bucala ca si calitatea lui deficitara din punct de vedere al triturarii poate avea consecinte asupra digestiei.

Tinand cont de varsta frageda la care apare, de intregul tablou clinic acut si cronic care precede extractia ca si intregul tratament protetic necesar a fi urmat lasa asupra copilului sau tanarului o amprenta puternica asupra starii psihice

4. Etapele clinice in tratamentul edentatiei molarului prim permanent

Daca se ia in consideratie precocitatea aparitiei edentatiei si dimensiunea ei sociala (peste 30 % din copiii de l6 ani au cel putin o edentatie a primului molar permanent), precum si potentialul patologic asupra sistemului orofacial, atitudinea fata de aceasta edentatie ar trebui profund schimbata.

- edentatia primului molar permanent trebuie considerata urgenta stomatologica;

- introducerea cu caracter de urgenta a masurilor profilactice (sigilarea fisurilor si a santurilor) la primii molari permanenti prezenti inca pe arcade;

- atitudinea de expectativa - bazata pe capacitatea de adaptare a organismului tanar la tulburarile functionale determinate de edentatie - trebuie inlocuita cu o atitudine de interventie activa, profilactico-curativa. Reactivitatea pozitiva cu caracter adaptativ este individuala, imprevizibila ca timp de actiune si in scadere permanenta;

- terapia edentatiei molarului de sase ani, cu tot curativismul ei, trebuie considerata totusi o interventie profilactica in prevenirea tulburarilor ocluzale, parodontale, articulare, care nu pot fi identificate decat tarziu, cand semnele clinice devin evidente. In aceste faze tardive, multitudinea perturbarilor aparute la nivelul diferitelor verigi ale lantului sistemic dento - maxilar fac imposibil un tratament corect al imbolnavirii;

- necesitatea de a interveni cat mai precoce in rezolvarea acestui tip de edentatie, particularitatile deosebite pe care le ridica formele clinice determinate de timpul scurs de la extractie, precum si varsta la care apare edentatia cer practicianului cunostinte solide de morfologie odontala, de care trebuie sa lege gama larga de tehnici clinice de preparare bazate pe principii biologice si functionale;

- datorita implicatiilor asupra ocluziei, trebuie reconsiderata temporizarea restaurarii definitive prin utilizarea indelungata a mentinatoarelor de spatiu, mobile si chiar fixe, daca sunt realizate in rapoarte ocluzale stabile. In cazul pierderii precoce copilul trebuie indrumat la un cabinet de ortodontie in vederea aplicarii unui mentinator de spatiu sau a efectuarii altui tratament ortodontic, in functie de situatia clinica data.

Data fiind valoarea deosebita a terapiei de restaurare a edentatiei molarului de sase ani, prin prisma reechilibrarii unui sistem aflat in stare de dezechilibru, se impune un foarte atent examen clinic, coroborat cu cel radiologic si al modelelor de studiu.

Dupa elaborarea unui diagnostic complet si complex care sa tina cont de toate transformarile suferite de componentele aparatului dento - maxilar medicul va fi acela care va ierarhiza suita fazelor terapeutice, clinice si de laborator:

Instituirea unui program de igienizare si educatie sanitara

Oprirea din evolutie a cariilor active

Terapia chirurgicala se adreseaza resturilor radiculare nerecuperabile

Indepartarea contactelor premature si a interferentelor, centrarea mandibulei

a .- remodelarea dintelui antagonist bresei

- slefuiri selective

b .- aplicare de gutiere din acrilat cu dublu rol:

- rol de centrare a mandibulei cu ajutorul pastei de acrilat autopolimerizabil asezata pe suprafata ocluzala a gutierei aflata in usoara infraolcuzie. Prin centrarea mandibulei de catre medic - usurata de indepartarea anterioara a interferentelor - si imprimarea totala a cuspizilor antagonisti in pasta de acrilat moale, dupa priza acestuia, mandibula va fi obligata sa ocluda in centric.

In decurs de cateva zile se vor sterge engramele care determinau miscarile excentrice, ocolitoare ale mandibulei.

- al doilea rol al gutierei este acela de protectie biologica a dintilor preparati prin intermediul unor substante pulpo protectoare si biostimulatoare.

5. Terapie ortodontica minora prin folosirea unor gutiere extemporanee sau alte aparate fixe sau mobilizabile, de tipul mentinatoarelor de spatiu.

Posibilitatile tratamentului protetic al edentatiei primului molar permanent

Tratamentul de electie al acestui tip de edentatie il constituie proteza fixa. Avand in vedere faptul ca la copii si tineri particularitatile morfologice odontale, precum si reactivitatea tesuturilor conjunctive pulpare si parodontale sunt diferite de ale adultului, conceperea restaurarii, alegerea elementelor de agregare, a tipului de preparare a acestora sunt extrem de importante in succesul de durata al restaurarilor protetice.

Conceperea si alegerea modului de preparare a dintilor stalpi trebuie sa satisfaca cerintele biomecanice ale RPF: insertia, retentia, rezistenta. Conditiile parodontale, de structura ale tesuturilor dure, pozitia dintilor, varsta pacientilor sunt hotaratoare in alegerea elementului de agregare ce va fi folosit, a locului de plasare a limitei cervicale a preparatiei, a geometriei acestei limite.

4.1.1. C o r o a n a t u r n a t a

Este elementul de agregare cel mai des utilizat, dar si cel mai greu de realizat. Cand dintele este corect preparat, coroana turnata ofera conditiile optime biomecanice si biofunctionale cerute de un element de agregare: rigiditate, retentie, profilaxia imbolnavirii pulpare si parodontale. Ea previne, de asemenea, aparitia cariei secundare, corecteaza pozitional suprafetele dintilor care au suferit basculari, torsionari, realizand stopuri ocluzale stabile, cu inscrierea suprafetei ocluzale in cinemateca miscarilor mandibulei.

Figura 7.

Considerentele biologice in prepararea bonturilor au in vedere inclinarea corporala a dintilor;

Sacrificiul de tesuturi dure.

Paralelizarea bonturilor.

4.1.2. Intermediarii protezelor fixe

Constituie partea din RPF care inlocuieste dintii naturali absenti si trebuie sa satisfaca unele cerinte obligatorii:

- sa restaureze functia ocluzala a dintelui absent;

- sa protejeze creasta edentata de atrofie prin dirijarea corecta a impactului cu alimentele;

- sa protejeze parodontiul marginal din zonele de jonctiune cu   coroanele dintilor stalpi;

- sa creeze posibilitatea unei autocuratiri acceptabile prin jocul formatiunilor mobile (limba, obraji), circulatia apei si a salivei;

- sa fie usor de curatat si de intretinut prin mijloace artificiale: periajul dentar, firul de matase;

- sa fie estetic ori de cate ori cerintele o impun;

- sa fie confortabil prin modul in care reuseste sa redea volumul si forma dintelui inlocuit.

Conceperea si realizarea intermediarului protezei fixe este un subiect controversat, asupra unui singur punct de vedere autorii sunt de acord si anume ca retentia de placa si de alimente constituie punctul critic al oricarui intermediar al protezei fixe, singurul care nu pune astfel de probleme fiind cel suspendat.

Poate beneficia de acest tip de intermediar al protezei fixe edentatia mandibulara, in care dimensiunea bresei s-a mentinut, iar inaltimea dintilor limitanti si a crestei permite realizarea unei suspendari de 2-2,5 mm, care sa nu pericliteze rezistenta intermediarului protezei fixe. O greseala frecvent intalnita in practica o constituie exagerarea suspendarii, RPF aparand ca un viaduct, care pe langa disconfort si aspect inestetic, prezinta o rezistenta mecanica scazuta - fracturi de ex. - zona cea mai solicitata fiind cea mai subtire.

De foarte multe ori insa, dimensiunea bresei, atat in sens mezio - distal cat si axial, nu permite realizarea suspendarii optime. O suspendare sub 1,5 mm in conditii modificate de spatiu, aduce mai mult rau decat bine intentiei, creand retentie alimentara si drept consecinta o inflamatie cronica a mucoasei subiacente, cu procese hipertrofice care vor amplifica si mai mult retentia si dificultatile de intretinere.

Clasificarile facute in legatura cu forma care trebuie sa se dea contactului intermediarul protezei fixe cu creasta nu pot cuprinde multitudinea de situatii clinice si care pune de obicei in mare dificultate pe tehnicianul dentar.

Cateva conditii pe care trebuie sa le indeplineasca intermediarul protezei fixe credem ca pot orienta mai bine tehnicianul dentar in rezolvarea situatiilor particulare cu care este confruntat, decat o incorsetare in cateva tipuri standard. Aceste conditii sunt:

- indiferent de aliajul din care este confectionat intermediarul protezei fixe, contactul metalului cu mucoasa crestei trebuie sa fie minim;

- contactul sa fie pasiv, chiar usor distantat (0,1-0,2 mm) pentru a asigura o circulatie permanenta a salivei fara o stagnare indelungata care sa permita ionilor de clor sau de sulf un contact indelungat, favorabil formarii de complecsi de clor si sulf responsabili de cresterea coroziunii, modificarile de culoare si inflamatiile mucoasei;

- contactul distant pasiv sa permita mijloacelor artificiale controlul zonei (periuta, dental floss, water pick, etc);

- in timpul modelarii, tehnicianul dentar trebuie sa-si inchipuie ca poarta RPF in momentul practicarii periajului si clatitului. Acest lucru il orienteaza asupra formei pe care trebuie s-o realizeze, portiunile intermediarului protezei fixe care vin in contact cu mucoasa trebuind sa fie convexe in toate planurile, lustruite 'oglinda' pentru a preveni retentia de placa sau de alimente care trebuie sa se desprinde usor de pe intermediarul protezei fixe;

- trecerile de la intermediarul protezei fixe la elementele de agregare sa fie sub forma unei concavitati largite, care sa permita, pe langa o lustruire perfecta si menajarea parodontiului marginal, precum si indepartarea cu usurinta a cimentului dupa fixarea RPF;

- axial, intermediarul protezei fixe sa redea, cel putin in jumatatea ocluzala, morfologia dintelui natural absent;

- latimea intermediarul protezei fixe sa fie in concordanta absoluta cu latimea dintelui absent;

- suprafata ocluzala trebuie sa redea (cand dimensiunea mezio - distala este pastrata) intocmai morfologia ocluzala a dintelui absent, cu toate rapoartele functionale cunoscute. In situatiile in care sunt modificari spatiale, suprafata ocluzala nu mai poate reda intocmai morfologia dintelui absent. Atunci se vor urmari numai obiective functionale: realizarea de contacte stabilizante cu dintele antagonist care a suferit si el in cabinet, diverse remodelari cerute de migrarile din focarul de edentatie. Obiectivul final nu va fi obtinerea unui intermediar al protezei fixe care sa realizeze o morfologie exacta de molar de sase ani, ci un intermediar al protezei fixe functional care sa asigure contacte dinamice libere si stabile cu dintii antagonisti.

Figura 8.

RPF incorect modelata ocluzal poate genera prin presiunile oblice migrari dentare la distanta.

4.1.3. Tipuri de agregare folosite in restaurarea edentatiei primului molar permanent

4.1.3.1. RPF agregate prin tehnica colajului -agregare adeziva.

Acest tip de RPF este alcatuit din intermediarul protezei fixe metalic, nefizionomic, mixt sau partial fizionomic, sau total fizionomic si din cate doua prelungiri metalice ce sunt aplicate la nivelul fetelor proximale, orientat spre spatiul edentat al celor doi dinti stalpi si pe fetele orale. Fixarea la tesutul dentar se obtine prin imbinare adeziva.

Avantaje:

- preparatia conservatoare, care afecteaza doar smaltul;

- margini supragingivale;

- nu constituie un iritant pentru pulpa;

- timp de tratament redus;

- estetica satisfacatoare;

Dezavantaje:

- dintii stalpi trebuie sa fie aproximativ paraleli pentru a nu necesita slefuiri care sa depaseasca grosimea smaltului;

- nu se indica pe dintii cu leziuni carioase mari;

- dificultati datorate aparaturii si materialelor necesare;

- nu se poate face o inserare de proba in care sa se realizeze corecturile cerute de imperfectiunile ocluzale sau de contact cu creasta alveolara;

4.1.3.2. RPF agregate prin incrustatii fixate prin cimentare.

Avantaje:

- folosite indeosebi la tineri;

- economie de substanta dura dentara;

- preparatii la distanta de parodontiul marginal;

- aspect fizionomic;

- dupa indepartare, pe dinte se poate realiza un alt element de agregare (coroana turnata de ex.);

Utilizarea acestui tip de agregare este determinata de inaltimea si volumul dintelui pe care se va aplica, precum si de gradul de mineralizare. Se pot realiza si RPF in care pe dintele cu volum mic - premolarul de ex. - se face o coroana turnata sau partial fizionomica, iar pe molar, care ofera conditii ideale pentru a realiza o incrustatie se aplica un astfel de element de agregare. De asemenea pentru molarii basculati peste 30 grade, unde nu se poate aplica o RPF turnata dintr-o bucata, se foloseste ca element de agregare incrustatia in incrustatie.

Contraindicatii:

- dinti rotati;

- dinti mici;

- dinti cu procese carioase;

- dinti basculati si extruzati;

- dinti depulpati.

4.1.3.3. RPF agregate prin coroane partiale fixate prin cimentare.

Avantaje:

- indicatie majora la tineri;

- economia de substanta dura dentara la preparare;

- prepararea se face la distanta de parodontiul marginal, iar atunci cand, pentru cresterea retentiei coroanei, suntem obligati la introducerea marginilor coroanei in santul gingival, contactul cu parodotiului este redus;

- marginile preparatiei sunt accesibile igienizarii;

- aspectul fizionomic acceptabil;

- se pot utiliza si pe dinti cu leziuni carioase care nu intereseaza fata vizibila;

- retentia se poate imbunatatii prin folosirea mijloacelor suplimentare;

Contraindicatiile sunt asemanatoare cu cele de la incrustatii.

4.1.3.4. RPF demontabile cu sisteme de infilatare .

Sunt constructii protetice fixe ce pot fi exceptional mobilizate. RPF demontabile sunt fixate in cavitatea bucala a pacientului prin mijloace mecanice - suruburi - astfel incat indepartarea lor necesita interventia medicului stomatolog.

Avantajul consta in usurinta adaptarii si igienizarii periodice perfecte. In cazul dintilor cu inclinatie accentuata slefuirea este minima.

Dezavantajul acestui tip de RPF rezida in dificultatea executiei. Un tehnician experimentat, obisnuit cu elemente prefabricate de mici dimensiuni (surub, piulita) poate efectua aceste piese protetice de mare precizie.

Figura 9.

RPF demontabila cu surub

4.1.3.5. RPF mobila tip culisa sau croset -frictiune mecanica, retentie sau ancorare subecuatoriala.

Au fost concepute si sunt utilizate pe scara larga RPF mobilizabile in care intermediarul poate fi detasat. Acest sistem de glisaj se numeste culisa. Matricea este atasata de coroana dintelui stalp la nivelul spatiului edentat. Ea are forma de cutie semideschisa in care culiseaza patricea in forma de sina de tren, sudata la intermediari. Avantajele acestui sistem constau in efectuarea unor lucrari conjuncte pe dinti neparaleli. Dezavantajele sunt mai numeroase:

- pot fi folosite numai pentru RPF mici, uni sau maximum bidentare;

- fortele dezvoltate in timpul masticatiei nu se repartizeaza intotdeauna uniform, ceea ce are drept urmare fracturarea patricei;

- matricea este greu de igienizat;

- daca intermediarul nu este asezat cateva zile sau saptamani in culisa, aceasta nu se mai poate insera datorita mezializarii dintilor stalpi.

Figura 10.

Mezializarea molarului de 12 ani.

RPF mobila cu culisa. /dupa ZUCKERMAN/.

In concluzie, consideram ca este util de retinut pentru tehnicianul dentar:

1. Integritatea primului molar permanent este de importanta capitala pentru stabilitatea ocluziei, cei doi antagonisti intrand in contact functional deja la varsta de sapte ani.

2. Reabilitarea protetica a edentatiei molarului de sase ani cere o atentie, o buna intelegere a dinamicii fenomenelor deja derulate, previziunea alterarilor biologice si un incontestabil simt artistic.

3. Se lucreaza numai pe modele de arcade intregi, montate intr-un simulator al miscarilor mandibulare performant.

4. O corecta modelare morfo - functionala inseamna o buna protectie parodontala.

5. Atentie la modelarea intermediarilor protezelor fixe in raport cu creasta edentata: cerintele igienice urmeaza imediat dupa cele de rezistenta mecanica.

6. Designul reliefului ocluzal sa permita un contact tripodic si transmiterea fortelor in axul poligonului de sustinere.

7. Rezolvarile protetice definitive se executa dupa varsta de 18 - 20 ani, odata cu terminarea proceselor de dezvoltare ale oaselor maxilare.

Figura 11.

Schita fazelor de lucru in protezarea fixa al edentatiei unui 3.6. / dupa STAEGEMANN/

Modelul de lucru in edentatia molarului de sase ani.

Confectionarea bonturilor mobile.

Bonturile mobile in pozitie.

Bonturile mobile pregatite pentru lucru.

Rezultatul final.(schita in ansamblu).

Lipsesc protezele implantopurtate, dar si posibilitatea de a face PPMS cu structura metalica

BIBLIOGRAFIE

BRATU, D., IEREMIA L., URAM-TUCULESCU S.: Bazele clinice si tehnice ale protezarii edentatiei totale. Ed. Imprimeria de Vest. Oradea, 2003.

BRATU D., NUSSSBAUM R.: Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe. Ed. Signata, Timisoara, 2000.

IEREMIA L., BRATU D., NEGRUTIU M.: Metodologia de examinare in protetetica dentara. Ed. Signata. Timisoara, 2000.

IEREMIA L., BRATU D.: Viziunea intersistemica in medicina dentara. Ed. Univ. "Petru Maior", Targu-Mures. 2006.

MATEKOVITS, GH.: Reabilitare orala pentru tehnicienii dentari. Timisoara. Ed. Nero G., 2000.

ROMINU M et colab.: Morfologia functionala clinica a aparatului dento - maxilar. Lito. UMFT, 2001.

STAEGEMANN G.: Einfühung in die Zahnheilkunde. J.A.Barth., 1990.