EXPLORAREA CLINICA - APARAT URO - GENITAL

Examenul clinic = anamneza + examenul obiectiv

Anamneza

1. Motivele internarii sau consultatiei - durerea, tulburarile actului mictional, tulburarile aspectului urinii, tulburarile diurezei, tumorile, febra, alte manifestari.

2. Antecedentele heredo-colaterale.(rinichiul polichistic transmis pe cale genetica)

3. Antecedentele personale patologice - ipoteza diagnostica (litiaza urinara, anomalii congenitale)

4. Conditii de viata si munca - munca in conditii de hipertermie produce deshidratarea si favorizeaza litiaza renala.

- risc oncogen pentru muncitorii din industria chimica.

5. Istoricul bolii - debutul bolii, simptomele principale si asociate, evolutia lor, complicatii, tratamente efectuate.

Examenul obiectiv al aparatului uro - genital inspectie, palpare, percutie , +/- auscultatia à rinichi , uretere, vezica urinara, organe genitale masculine inclusiv prostata, organe genitale feminine.

- examenul actului mictional (calitativ si cantitativ)

1. Examenul rinichilor

Inspectia lombelor si flancurilor modificarile rinichilor si atmosferei perirenala (proeminenta lombelor si flancurilor = tumora voluminoase, supuratii renale sau perirenale)

Palparea - bimanuala sau cu o singura mana.

in decubit dorsal, lateral sau in pozitie sezanda;

punctul costo-vertebral, punctul costo-muscular, punctul subcostal;

nefromegelia.

Percutia - durerea renala provocata (semnul Giordano).

Auscultatia - zgomot sistolic (tril) = stenoza arterei renale.

2. Examenul ureterelor

Inspectia - nu furnizeaza date pentru diagnostic.

Palparea - punctul ureteral superior; punctul ureteral mijlociu; punctul ureteral inferior (tuseu rectal sau vaginal).

3. Examenul vezicii urinare

vezica urinara normala si goala nu poate fi palpata sau percutata.

la capacitatea de 150 ml urina, vezica poate fi percutata in hipogastru;

la capacitatea de peste 300 ml (capacitatea fiziologica este depasita), vezica din organ pelvin devine organ abdominal si se poate palpa si percuta deasupra simfizei pubiene = retentie acuta de urina (globul vezical).

4. Examenul organelor genitale externe la barbat

Penisul - decalotarea glandului - fimoza congenitala sau inflamatorie; parafimoza; balanite; tumori ale glandului; stenoza de meat uretral; hipospadias; epispadias ; scurgeri patologice.

Scrotul - inspectie + palpare

Testiculul, epididimul si cordonul spermatic - forma, volumul, suprafata, consistenta, sensibilitatea.

criptorhidie; torsiunea cordonului spermatic; tumora testiculara; orhiepididimita; hidrocelul; varicocelul.

5. Examinarea rectala la barbat - volumul; forma ; consistenta; sensibilitatea postatei

-volumul prostatei creste in : adenom, cancer, prostatite.

6. Examinarea vaginala si a organelor genitale feminine

Inspectia - in pozitie ginecologica à conformatia vulvara - meatul uretral, labiile, clitorisul, vaginul,

Palparea prin tuseu vaginal - tumori, cisto-rectocel, prolapsul organelor genitale, corpi straini.

Examenul cu valve - pentru vizualizarea colului uterin.

SEMIOLOGIE CLINICA - APARAT URO-GENITAL

Simptome si semne uro-genitale :

durerea ( nefralgia, colica renala, pelvi-perineala, funiculo-scrotala );

tulburarile de mictiune ( mictiunea deasa, rara, dureroasa, dificila, incompleta, imposibila, imperioasa, incontinenta urinara);

tulburarile aspectului urinii ( piuria , hematuria, pneumaturia);

modificarile diurezei (poliuria, oliguria, anuria);

starile febrile;

tumori - lombo-abdominale, pelvine, scrotale.

Nefralgia

Durerea lombara surda + simptome urinare + modificari urinare = afectiune urologica

Durerea lombara à origine extraurinara (discopatie lombara, zona zoster).

2. Colica renala

durere lombara violenta, debut brusc, iradierea : flanc, hipogastru, organe genitale ; manifestari digestive : greturi, varsaturi; pulsul este normal sau bradicardic; tegumentele reci, palide, transpirate.

- colica renala litiazica diagnostic diferential cu apendicita acuta, ulcer perforat.

3. Durerea pelvi-perineala

- leziuni ale ureterului terminal, ale vezicii urinare, veziculelor seminale, prostatei, uretrei posterioare, uretrei feminine.

4.Durerea funiculo-scrotala

- afectiuni ale continutului si invelisului scrotal: torsiunea de testicul, torsiune de hidatida, infectia epididimului sau testiculului.

Tulburari de mictiune

Polakiuria = mictiuni frecvente

- varsta, modul de debut , caracterele , asocierea cu alte simptome si semne, permanenta - intermitenta, spontana - provocata, nocturna- diurna.

polakiurie + piurie + durere la mictiune = cistita acuta.

polakiurie + dureri lombo-iliace = litiaza reno-ureterala.

polakiurie + febra + durere lombara + piurie = pielonefrita acuta.

polakiuria + urina limpede - diabet , nefrita, urina acida.

polakiurie nocturna - HBP.

Disuria = mictiunea dificila

- varsta, antecedentele urologice, data aparitiei, evolutia, caracterele (initiala, terminala, totala, nocturna, diurna), asocierea cu alte simptome.

- tumori prostatice ( HBP; ADK-P), inflamatii veru montanum-ului.

3. Mictiuni incomplete à decompensarea detrusorului à retentia incompleta de urina = reziduu vezical

4. Mictiunea imposibila = retentia de urina.

Retentia acuta de urina - obstacol subvezical instalat brusc ( calcul, infectie, traumatism) à globul vezical dureros à sondajul uretro-vezical

Retentia cronica completa de urina

- obstacol subvezical - decompensare vezicala dupa o lunga perioada de retentie incompleta de urina => retentia completa de urina.

- adenomul de prostata, cancerul de prostata, prostatita acuta, abcesul prostatic.

sondajul uretro-vezical.

5. Incontinenta de urina = pierderea controlului constient si voluntar al contentiei vezicale.

Tulburarile aspectului urinii

1. Piuria = urina tulbure + leucociturie +/- bacteriurie

!! cristalurie, chilurie, spermaturie, fecalurie

- piuria = infectie urinara

diagnosticul pozitiv

sediul

cauza

- cistita acuta= piuriei + polakiuria + durere la mictiune

- pielonefrita = piuria + durere lombara + febra

Laboratorul - examenul sumar de urina - leucociturie

- examenul bacteriologic - germenul ( E. Coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Klebsiela) + sensibilitatea la AB.

- Piuria amicrobiana (urocultura negativa) - tuberculoza ( depistarea bacilului Koch in urina acida si tulbure - coloratii speciale Z-N , insamintari pe medii speciale , inoculari la animale).

2. Hematuria = urina amestecata cu singe in timpul mictiunii => urina rosie

diagnostic diferential cu : -uretroragia; singerarea din tractul genital la femeie; hemospermia; urina rosie - medicamente (piramidon, rifampicina, laxative) saruri biliare, porfirine, urati, hemoglobinurie, alcaptonurie.

hematuria - urgenta de diagnostic : - diagnosticul pozitiv, sediul singerarii, cauza singerarii .

Laboratorul, ecografia, RRVS, UIV, CT, cistoscopia.

Modificarile diurezei

1. Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi.

2.Oliguria= diureza < 800 ml / zi.

leziuni renale cu scaderea puterii de concentrare a urinii

3. Anuria = diureza < 100 ml pe zi.

absenta secretiei si excretiei de urina = absenta mictiunilor spontane

- clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goala ( diag. dif. cu retentia acuta de urina à mictiune imposibila, durere hipogastrica, glob vezical)

- litizaza ureterala pe rinichi unic functional, chirurgical, congenital

-tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV, ADK-P, neo uterin)

! Anuria urgenta de diagnostic si tratament.

Starile febrile

pielonefrita acuta ; prostatita acuta; cancerul renal .

Tumora lombara

nefromegalia (tumora renala, rinichiul polichistic, hidronefroza, pionefroza);

rinichiul ptozat.

MALFORMATIILE CONGENITALE ALE APARATULUI

URO-GENITAL

Boli ereditare sau congenitale.

Factorii teratogeni sunt:

fizici : radiatii ionizante

chimici si produsele farmaceutice : tranchilizanre, thalidomida, tetraciclinele, alcoolul.

infectiosi : tuberculoza , sifilisul, rubeola, HIV.

hormoni in speciali estrogeni, anticonceptionale;

carente vitaminice : avitaminoza A si complexul B.

Obiective diagnostice : evaluare rapida dupa nastere, definirea malformatiei (aspectele etiopatologice , fiziopatologice si morfopatologice), manifestarile clinice, mijloacele de diagnostic clinic si paraclinic, evolutia, complicatiile si prognosticul , strategia tratamentului.

Diagnostic Tabloul clinic - simptomele cu specific urinar : dureri lombare, dureri lombare in timpul mictiunii, piurie, hematurie, disurie, polakiurie, retentie de urina, incontinenta urinara, febra.

-simptome cu mai putina specificitate : dureri abdominale, tumora abdominala unilaterala sau bilaterala , alterarea starii generale, anemie, astenie, greturi, varsaturi, fatigabilitate.

Examenul clinic

sensibilitatea palpatorice si percutorice a lombelor;

prezenta maselor turnorale lombo-abdominale;

globul vezical, urina reziduala;

malformatia organelor genitale externe;

hipertensiunea arteriala in leziunile parenchimatoase renale.

Ecografia completeaza examenul urografic, in sarcina.

Urografia -evaluarea morfo-functionala a aparatului urinar.

Uretrocistografia de umplere si mictionala - refluxul vezico-ureteral unilateral sau bilateral , obstructiile ale aparatului urinar inferior.

Ureteropielografia retrograda (UPR), preoperator in cazul uropatiei obstructive neelucidata de urografie si ecografie.

Tomografia computerizata, arteriografia si scintigrafia au indicatii mai limitate.

Tratamentul - medical si chirurgical; se adreseaza malformatiei sau complicatiilor.

Clasificarea malformatiilor uro-genitale

A. Anonmalii ale aparatului urinar

I. anomalii ale parenchimului renal;

II. anomalii ale cailor urinare.

B. Anomalii ale aparatului genital masculin.

A. Anomalii ale aparatului urinar

I. Anomaliile parenchimului renal:

1. Anomalii de numar:

a. agenezia renala - absenta parenchimului renal si ureterului homolateral

b. rinichiul supranumerar - masa parenchimatoasa distincta, cu o capsula proprie, separata de rinichiul de aceeasi parte.

2. Anomalii de volum si de structura:

a. rinichi mic congenital;

b. hiperplazia renala 

c. chistul renal - tumora chistica benigna, de cele mai multe ori asimptomatica, cu complicatii rare, este obligatoriu diagnosticul diferential cu tumorile maligne pseudochistice;

d. boala polichistica renala - boala congenitala renala bilaterala formatiuni chistice de origine nefronica care disloca si comprima parenchimul renal functional.

3. Anomalii de forma si de fuziune:

a. rinichi in potcoava;

b. rinichi sigmoid.

4 . Anomalii de pozitie:

a. ectopia renala - pozitia congenitala anormala a rinichiului (intratoracica, iliaca, pelvina); pediculul scurt, ureterul are lungimea corespunzatoare distantei dintre rinichi si vezica

b. ptoza renala - ureter sinuos, pedicul renal lung.

II. Anomalii ale cailor urinare

Malformatii ale bazinetului: - hidronefroza congenitala­ - anomalie functionala sau anatomica a jonctiunii pielo-ureterale

Anomalii ureterale:

de numar - agenezia ureterala, duplicitatea ureterala incompleta (" ureter fisus"), duplicitatea ureterala completa ( "ureter duplex")

de calibru - megaureterul

ureterocelul

refluxul vezico-ureteral

de pozitie - ureterul retrocav

de deschidere - ectopiile orificilor ureterale

Anomalii vezicale - extrofia vezicii urinare, vezica septata, diverticulii congenitali vezicali,

Anomalii uretrale - obstructive - valvele uretrale, hipertrofia de veru montanum , stenoza congenitala a uretrei, stenoza congenitala a meatului uretral

neobstructive - hipospadias , epispadias.

B. Malformatiile aparatului genital masculin

Anomalii ale preputului - fimoza congenitala

Anomalii ale scrotului - hidrocelul comunicant

Anomaliile testicului - criptorhidia, ectopia testiculara.

TRAUMATISMELE APARATULUI URO-GENITAL

Cauze : - trafic rutier

agresiune

accidente de munca si sportive

iatrogene ( endoscopie, ESWL )

- agentul contondent, imprejurarile de producere

- mecanismul de producere : direct, indirect

- topografia traumatismelor: rinichi,uretere, vezica, org. genitale externe.

- numarul traumatismelor : unice, politraumatisme ;

- gravitatea : usoare, medii, grave ;

- rinichi normal - rinichi patologic (rinichi ectopic, rinichi in potcoava, polichistic, hidronefrotic, tumoral, litiazic).

Clasificare - traumatisme inchise - respecta continuitatea tegumentelor ;

- traumatisme deschise.

Traumatismele renale inchise (contuzile renale)

Clasificarea anatomo-patologica

1.contuzia renala simpla  : capsula intacta , corticala fisurata, caile urinare integre => hematomul subcapsular.

2.ruptura renala incompleta: capsula rupta , corticala fisurata profund, caile urinare integre => hematomul perirenal ( nu contine urina)

3.ruptura renala completa cu hemato-urinom perirenal : capsula rupta , corticala fisurata profund, caile urinare lezate => hemato-urinomul perirenal ( contine urina) + hematurie

4.ruptura pediculului renal - totale - partiale

ð        hematom retroperitoneal voluminos, diseminat, rapid evolutiv + colaps vascular

Diagnosticul traumatismului renal:

-Anamneza -contextul traumatic, hematuria totala, durere lombara

-Examenul clinic - starea generala; aspectul tegumentelor si mucoaselor; pulsul; tensiunea arteriala; temperatura; aspectul urinii diureza; monitorizarea regiunilor traumatizate

! socul traumatic si hipovolemic (hipotensiune, paloare, tegumente reci, umede, tahicardie etc.).

- RRVS+Urografia de urgenta - TA > 80 mm Hg

- starea morfo-functionala a rinichiului lezat si controlateral.

- extravazarea substantei de contrast intraparenchimatos sau perirenal

- rinichi mut urografic

Forme clinice - grava - tensiunea in scadere prin hemoragie necontrolabilaà interventia chirurgicala de urgenta.

- medie - starea generala se amelioreaza treptat, riscul hemoragiei si infectiei, monitorizarea permanenta TA, diureza, evolutia lombei traumatizate, pulsul , +/- tratament chirurgical

- benigna - urmarit in evolutie, explorat si tratat

Tratament - urmareste combaterea socului, hemoragiei, infectiei si restabilirea capacitatii functionale renale.

- formele benigne - tratamentul medicamentos si urmarirea evolutiei.

- in formele de gravitate medie se intervine chirurgical pentru a preveni complicatiile secundare si sechelele.

! nefrectomia à rinichiul contralateral trebuie sa fie sanatos (eco, UIV)

in formele grave - desocare à interventia chirurgicala (nefrectomia).

Traumatismele renale deschise (plagile renale) - solutie de continuitate cu tegumentul + leziuni renale

Cauze - proiectile; arme de foc; arme albe; accidente rutiere sau de munca.

Plagile simple au un traiect linear, interesata capsula renala, parenchimul, caile excretorii.

Plagile cu leziuni asociate pleura, plamanul, ficatul, splina, pancreasul, tubul digestiv etc.

Tablou clinic- stare grava, de soc, -anemia acuta: paloare, tegumente reci, umede, puls rapid, hipotensiune arteriala.

hematuria

o plaga sau mai multe plagi lombare - se scurge sange, urina sau continut intestinal.

contractura abdominala - leziune asociata a cavitatii abdominale..

Tratament - plagile simple - supraveghere, tratament medical, investigatii si conduita in consecinta.

- plagile grave, complexe, asociate, impun interventia chirurgicala.

Traumatismele ureterului

- mai putin vulnerabil la traumatisme datorita pozitiei sale profunde.

Traumatismele chirurgicale (ligatura, sectionare);

-patologia ginecologica, digestiva (rectosigmoidiana), retroperitoneala (limfadenectomie), chirurgia vasculara, chirurgia urologica ( chirurgia vezicii, prostatei).

-manevre endoscopice urologice:cateterism ureteral;extragerea calculilor ureterali cu sonda Dormia sau Zeiss;TUR-P , TUR P.

Traumatismele vezicii urinare

Cauze - accidente de circulatie +/- fracturi de bazin.

in cursul chirurgiei pelvine;

operatii endoscopice;

mecanism direct (agentul actioneaza direct pe peretii vezicii);

mecanism indirect (socul traumatic determina hiperpresiune in lichidul endocavitar).

Ruptura intraperitoneala - traumatism direct pe vezica plina in zona acoperita de peritoneu à durere abdominala, contractura musculara, mictiune incompleta sau absenta = peritonita urinara

Ruptura extraperitoneala => acumularea urinii in spatiul Retzius.

-cauze - fracturile de bazin prin accidente de circulatie sau de munca.

Observatie -ruptura vezicii urinare se poate asocia cu ruptura de uretra sau ruptura renala sau cu leziuni extraurinare: intestin, ficat, splina, oase, vasculare, craniene .

Traumatismele uretrei posterioare masculine

Mecanismul de actiune - indirect, in accidentele de circulatie si de munca, insotite de fracturi ale bazinului osos.

Rupturi :

incomplete;

complete ( +/- detasarea si dislocarea bonturilor).

Simptomatologie:

Socul - traumatic, hemoragic si leziunile asociate.

Uretroragia.

Hematomul perilezional.

Tratament

Tratamentul starii de soc - de la locul accidentului.

Tratamentul leziunii uretrale - 3 obiective:

-drenajul urinei prin cistostomie sau sonda uretro-vezicala;

-evacuarea revarsatului uro-hematic prin drenaj latero-vezical hipogastric;

-refacerea continuitatii uretrale.

Sechele - strictura uretrala posttraumatica.

TRAUMATISMELE ORGANELOR GENITALE EXTERNE LA BARBAT

Penis - traumatisme inchise - contuzia tegumentelor

ruptura corpilor cavernosi;

strangularea intr-un inel inextensibil.

traumatisme deschise -plagi.

Scrot si continut scrotal

-traumatisme inchise - contuzia tegumentelor-echimoza, hematomul;

contuzii testiculare - hematocelul;

explozia testiculara.

-traumatisme deschise -plagi.

INFECTIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI

URO-GENITAL

Generalitati

-infectia urinara = tablou clinic+ germeni nespecifici in urina.

-frecventa: la toate varstele , sexul feminin, perioada sarcinii , barbatii in varsta;

-factorii naturali ai organismului care mentin urina sterila.

Agentii patogeni

germeni gram-negativi:E. coli , Klebsiella, Enterobacter, Proteus, piocianic.

germeni gram-pozitivi: Enterococ si mai rar Stafilococul aureu.

Calea de patrunderea germenilor

-calea ascendenta (urogena) - factorii favorizanti;

-calea hematogena - imunitate redusa si/sau cu leziuni organice ale aparatului urinar + germeni foarte virulenti;

-calea directa, iatrogena- in cazul sondajelor, explorarilor endo.

Diagnostic: Anamneza, examenul obiectiv, laboratorul, explorarile paraclinice

Obiective : - Confirmarea infectiei: examenul complet al urinii + urocultura + antibiograma

- peste 100.000 germeni/ml = infectia este sigura.

- Cunoasterea sursei de infectie

- Depistarea cauzelor favorizante- obstructive

-copii: - malformatii congenitale si refluxul vezico-ureteral;

-tineri: - litiaza, malformatii cu manifestari tardive, stricturi (traumatice);

-varstnici: - HBP, ADK-P, TV;

-maladii extraurinare: diabet zaharat, colita, constipatia, afectiunile biliare, boli de sistem , neoplazii.

Tratament

-masuri complexe terapeutice: tratamentul antimicrobian, al cauzelor favorizante, simptomatic, regim igieno-dietetic.

-infectiile fara elemente obstructive "medicale"à tratamentul antimicrobian

-infectiile "urologice"- inlaturarea factorului obstructiv + tratamentul antimicrobian

Tratamentul antimicrobian : sulfamide, chimioterapice si antibiotice.

Scopul - eradicarea infectiei acute, prevenirea recidivelor si a leziunilor renale à AB functie de creatinina serica

-bactericide - bacteriostatice ;

-reactii alergice locale sau generale;

-efecte perturbante asupra florei digestive - greturi, varsaturi, diaree;

-calea de administrare - i.v., i.m., per os;

-intervalul de timp - 4h, 6h, 8h, 12h ;

-durata tratamentului;

-doze precise ajustatre in functie de nefrotoxicitatea medicamentului.

-incompatibilitati medicamentoase- ex.Nitrofurantoinul nu se asociaza cu Negramul !!

-efecte nocive asupra sarcinii à malformatii: Tetraciclina, Biseptolul!!

PIELONEFRITA ACUTA

-infectie nespecifica a sistemului pielo-caliceal + interstitiul renal;

-infectia ascendenta - frecventa, infectia hematogena - rar.

Tablou clinic : - debutul brutal, frison , febra, dureri lombare uni- sau bilaterale;

-piurie, hematurie terminala ,polakiurie, dureri la mictiune, oligurie;

-starea generala este alterata, cefalee, astenie, greturi , varsaturi.

Examinari paraclinice:

Laborator - examenul de urina = piurie, bacteriurie, hematurie;

-urocultura pozitiva;

-examenul hematologic : hiperleucocitoza , VSH crescut.

RRVS - umbra renala mare +/- imagini radioopace.

UIV - functia renala deficitara, sistemul pielo-caliceal gracil, hipotonie pieloureterala.

ECO - rinichiul mare, parenchimul hipodens, mici zone transonice.

-obstructie à staza = dilatatii pilocaliciale si uereterale.

-calculul = imagine hiperecogena cu con de umbra acustic posterior .

Tratament: Regim igieno-dietetic;

Antibioterapia energica - ! insuficienta renala

antibioticul tintit - dozele (creatininei serice ) ; - durata 

Tratamentul stazei - nefrostomia à indepartarea obstacolului.

Pionefroza = supuratia cavitatilor pielocaliceale si a parenchimului renal, cu distrugerea acestuia.

- germenii gram-negativi

Tablou clinic - febra constanta, piurie masiva;

- rinichiul mare, dureros si fixat;

- stare generala alterata.

Urocultura este pozitiva in pionefroza deschisa.

RRVS+ UIV - rinichi mare, mut urografic, calculi renali sau ureterali.

Ecografia - parenchimul inlocuit cu cavitati lichidiene transonice.

Tratament

Tratamentul este exclusiv chirurgical - nefrectomie.

Tratamentul medical - starea toxico-septicza : antibiotice, reechilibrare hidroelectrolitica, tonice generale.

INFECTIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URINAR INFERIOR

Cistita acuta

- localizarea infectiei urinare la nivelul vezicii urinare.

- cistite determinate de germeni gram negativi si pozitivi:

- femei - cale ascendenta , uretra scurta, infectiile genital, frigul, actul sexual.

- barbatii varstnici - obstructie subvezicala,

Clinic: piurie, polakiurie, durere + hematurie, usturimi mictionale, tenesme vezicale, regiunea hipogastrica sensibila.

Examenul urinii - leucociturie, bacteriurie, urocultura - germenul si sensibilitatea la antibiotic.

RRVS+ UIV - cauze locale.

Explorarea endoscopica este contraindicata !!!

Tratament - chimioterapice - Negram, Nitrofurantoin sau Biseptol, sulfamide + antialgice, antispastice.

- repaus, evitarea frigului si a umezelii, ingestia de lichide calde, fara condimente sau alcool.

INFECTIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI GENITAL MASCULIN

Prostatita acuta

Etiopatogenie - gram-negativi.

calea:

• ascendenta;
• descendenta (urinara).

Diagnostic

-semne generale - febra, frison, stare generala alterata, mialgii, artralgii.

-semne locale : durere in perineu si pelvis, polakiurie, imperiozitate mictionala, disurie, urina tulbure (in prostatita uretrogena ), retentia de urina.

-tuseul rectal- prostata mare, sensibila, sub tensiune, fluctuenta .

-examenul urinii - piuria, urocultura - germenii si sensibilitatea

-leucocitoza .

-ecografic - prostata marita, ecogenitate diminuata, zone transonice => abces .

Tratament

- antibioterapie intensa, precoce ( Ampicilina 4 g/zi, Gentamicina 3x80 mg/zi sau Cefalosporine)+antialgice, antiinflamatorii.

-retentia à cistostomie "a minima". Nu sondaj!

-abces prostatic à punctia si evacuarea.

Epididimita acuta

- gram-negativi (E.Coli) , pozitivi .

-calea deferentiala ascendenta - punct de plecare prostatic, uretra posterioara , infectie urinara

-cauze predispozante: - uretro-prostatita preexistenta; adenomectomia deschisa sau rezectia transuretrala (TUR-P).

Tablou clinic - durere si semnele locale si generale de infectie

Tratamentul antibioterapie, antiinflamatorii, antialgice.

Tratamentul chirurgical - abces constituit , fistulizat à orhiectomia

Uretrita acuta

- infectii ascendente;

- infectii descendente cu punct de plecare prostatic;

- infectii banale si iatrogene (endoscopice).

- germeni gram-negativi si pozitivi; Chlamidii si Mycoplasme

- paraziti, ciuperci, virusuri.

Clinic - secretia uretrala , pruritul , arsura uretrala, meatul uretral congestionat , edematiat .

Laborator - frotiul nativ - trichomonasul,

- coloratia Gram si cu albastru de metilen - gonococul, germenii banali Candida albicans.

-culturile - germenii si sensibilitatea

-culturi negative => chlamidia, mycoplasma , virusuri..

Tratament - chimioterapie si antibioterapie tintita

- micotica - antifungice (Stamicin, Nistatin),

- trichomoniazica - Metronidazol sau Fasygin.

- Chlamidii, Mycoplasme-Tetraciclina (Doxyciclina), Eritromicina.

INFECTIILE SPECIFICE ALE APARATULUI URO-GENITAL

TUBERCULOZA URO-GENITALA

TBC urinara = localizarea infectiei tuberculoase in parenchimul si caile excretorii uro - genitale ( boala a intregului aparat).

-isi mentine gravitata, incidenta in crestere, forme bilaterale frecvente, formele uremice in crestere, la orice virsta.

-recrudescenta a acestei afectiuni à adaptarea germenilor la terapia specifica, selectarea suselor rezistente, scaderea reactiei imunitare a organismului, alimentatia cu lapte de la vaci bolnave TBC.

-Mycobacterium tuberculosis ( Bacilul Koch -1882 ) - bacil gram negativ; acido-alcoolo - rezistent

cale respiratorie sau digestiva à inocularea rinichiului bilateral, pe cale hematogena prin septicemie postprimara ( bacilemie) ; nu exista inoculare primitiv renala.

Faza parenchimatoasa a tuberculozei renale ( inchisa) : simultan la cei 2 rinichi, inegala, durata.

- localizarea initiala la nivelul corticalei renale (tubul contort proximal)

- imunitatea este slaba + virulenta germenilor mare => necroza tisulara = abces tuberculos (tuberculom = tesut necrozat, bacili tuberculosi, incrustatii calcare).

Faza de tuberculoza renala deschisa

- leziuni productive in parenchim + leziuni ulcerative pe mucoase;

- leziunea catre papila renala pe care o erodeaza à se deschide in caile urinare => caverna;

- calea urinara se tuberculizeaza de sus in jos.

Tablou clinic

- antecedente tuberculoase pulmonare sau osoase -leziuni pleuro-pulmonare, cicatrici latero-cervicale, leziuni osoase.

Tuberculoza renala parenchimatoasa (inchisa)

-corespunde diseminarii granulare corticale a leziunii;

-semne clinice putin caracteristice;

-semnele generale de impregnare bacilara: astenie, fatigabilitate, inapetenta, pierdere ponderala, subfebrilitati, transpiratii nocturne.

-semne locale : lombalgii;

-urina de aspect normal, diagnostic intamplator -bK in urina.

Tuberculoza renala deschisa

- infectiile urinare fara o cauza determinata, cu tendinta la recidiva, fara efect terapeutic la antibioticele obisnuite à orienteaza spre o explorare tintita in directia unei infectii specifice.

- cistita tuberculoasa: polakiurie nocturna si diurna, dureri hipogastrice pre- si postmictionale, uneori tenesme vezicale, rezistenta la terapia obisnuita.

urina cu luciul pierdut, aspect mat, cu turbulenta moderata , hematurie.

Explorari de laborator.

- Sumarul de urina - piurie acida sterila.

piuria lipseste in faza inchisa ( poate apare intimplator ), prezenta in cea deschisa (100.000 leucocite/minut);

- Diagnosticul bacteriologic

- BK in urina - patognomonic pentru tuberculoza uro-genitala, trebuie repetat de 3 -10 x

- microscopia directa, coloratia Ziehl-Nielsen: B.K. este un bacil acido-alcoolo-rezistent.( ! B. Smegmatis, B Xenopei );

- culturile pe medii speciale Löwenstein-Jensen: 4-6 saptamani;

- inocularea la cobai.

Examenul radiologic. Radiografia pulmonara, vertebrala sau de bazin

Radiografia renala simpla conturul renal este neregulat , sters.

Urografia - Faza parenchimatoasa - UIV normala.

- Faza deschisa - ulceratii, caverne, stenoze , dilatatii pielocaliciale;

-ulceratia - aspectul de "rosatura de molie" la nivelul calicelui.

-stenozele caliceale ( urmarea procesului de vindecare prin scleroza) - aspect de calice dilatat in "bula" sau "maciuca".

Tratament

OBSERVATIE - predominant medical , precoce, asociat , permanent zilnic nu saptamanal, prelungit, adaptat fazei, individualizat, supravegheat, criterile de vindecre( clinic, bacteriologic, radiografic)

Tratamentul medical : Tratamenul igieno-dietetic - repausul la pat, alimentatie hipercalorica, hiperglucidica, fara condimente , alcool si fumat.

- Tratamenul tonic general à crestera rezistentei organismului : vitamina C , vitamina D₂ + calciu cu actiune cicatrizanta si antiinflamatorie, vitamina B₆ pentru a creste toleranta la tuberculostatice.

Tratamentul tuberculostatic .

1.tuberculostatice majore (HIN, Rifampicina) - bactericide primare, coeficient inalt de difuziune , actiune intra- si extracelulara, toleranta bune.

2.tuberculostatice de ordinul II ( Etambutol, Pirazinamida, Streptomicina, Etionamida, Cicloserina, Kanamicina, Capreomicina) -actiune inegala si deficitara, in asociatie cu cele de ordinul I.

3. tuberculostatice de ordinul III (Vibramicina, PAS )- eficienta slaba , bacteriostatice, toleranta mediocra si rezistenta incrucisata, au utilizare mica.

-ATAC : - 3 antibiotice tuberculostatice: HIN 300 mg; Rifampicina 600 mg si Etambutol 1200 mg/zi.

- durata 3 luni , zilnic.

-INTRETINERE - dureaza 3-6 luni - o dubla medicatie: HIN + Etambutol + Pirazinamida.

-CONSOLIDARE - urmatoarele 3-6 luni - un singur tuberculostatic.

-durata tratamentului cu tuberculostatice este in medie 9-12 luni.

Tratamentul chirurgical.

- rinichi nefunctional = pionefroza, tuberculoza ulcero-cazeoasa, rinichi masticà tratament cu tuberculostatice de 10-20 zileà nefrectomia.

-stenoza ureterala - modelare endoscopica cu sonde ureterale autostatice de tip "pig-tail" (3-6 saptamani).

De retinut !!!

- tuberculoza urinara - infectie secundara unei diseminari dintr-un focar primar pulmonar sau digestiv;

- diagnosticul de certitudine - BK+ in urina;

- piuria din tuberculoza urinara este acida si sterila;

- BK lipseste din urina sau piuria este absenta - focarul tuberculos este inchis sau localizat;

- tratamentul antibioterapic cu tuberculostatice este asociat si de durata in 3 faze: tratament de atac, de consolidare si de stabilizare;

- tratamentul chirurgical nu se face in faza de atac a tratamentului medicamentos, iar in faza de consolidare indicatia este data de pionefroza (nefrectomie) sau stenoza ureterala (plastie).

LITIAZA URINAR

- calculi urinari = concretiuni minerale, organice sau mixte, forma si marime variabila, cu

localizare : calice, bazinet, ureter, vezica, uretra , parenchimul renal à nefrocalcinoza.

CLASIFICARE

- Compozitia chimica: litiaza urinara calcica (oxalat de calciu, fosfat de calciu, carbonat apatit) si necalcica (acid uric, cistina, fosfo-amoniaco-magneziana);

- Infectia urinara: litiaza aseptica - in urina clara, neinfectata: oxalat de calciu, acid uric si cistina si litiaza infectioasa - urina tulbure, alcalina, infectata: litiaza fosfatica, in special fosfo-amoniaco-magneziana (struvit).

ETIOLOGIE -litogeneza - tulburari metabolice à aparat urinar morfofunctional normal (litiaza de organism).

- aparat urinar cu modificari morfofunctionale ( litiaza de organ)

-etiologie multifactoriala.

A. Factori de risc:

- supraalimentatia hiperprotidica (litiaza urica), predominant vegetariana (litiaza fosfatica) ; obezitatea ; ingestia redusa de lichide; alcoolismul; factori geografici si climatici.

B. Tulburari metabolice: calcic, oxalic, purinic, al acizilor aminati

C. Infectia urinara:

- Proteus, Pseudomonas, Klebsiella - activitatea ureazica (proteolitica

Uree + H2O CO2 + NH3

=> alcalinizarea urinei à precipitarea fosfatilor urinari.

D. Staza urinara:

staza à infectie à litiaza urinara

MORFOPATOLOGIE Sediul calculilor - calice, bazinet, muleaza bazinetul si calicele (coraliformi); jonctiunea pielo-ureterala, ureter, jonctiunea uretrero-vezicala, vezical urinara, uretra.

Numarul calculilor: - unici - multipli

- unilaterala - bilaterala

Forma si volumul - muleaza bazinetul si calicele ( calcul coraliformi); sferici, ovalari sau poliedrici;

- mici 0,5 - 1 cm; mari >1 cm;

- suprafata rotunda, neteda sau neregulata.

Consecinte anatomo- functionale in litiaza renala:

- nu exista calcul renal inofensiv => leziuni de amploare variabila;

litiaza à obstructie = dilatatia sistemului pielo-caliceal = hidronefroza sau dilatatia sistemului uretero- pielo-caliceal = uretero-hidronefroza +/- infectia => distrugerea parenchimului renal pana la pierderea functiei renaleà insuficienta renala.

CLINIC - forme clinice: latenta, dureroasa, cu infectie urinara, cu insuficienta renala.

Forma manifesta Nefralgia - durere fixa, localizata in regiunea lombara, in unghiul costo-muscular, surda, suportabila, dupa eforturi sau fara o cauza aparenta, semnul Giordano este prezent.

Colica renala sau ureterala - brusc, brutal, durere lombara sau in flanc cu iradiere inferioara spre organele genitale externe (testicol sau labiile mari), mai rar baza coapsei sau fesa; durata durerii - variabila, disparand spontan sau sub tratament, reaparand dupa un interval variabil.

Semne extraurinare: - generale: paliditate, transpiratii, agitatie, febra;

semne digestive reflexe: greturi, varsaturi, meteorism abdominal;

semne cardio-circulatorii: bradicardie sau puls normal, tensiune arteriala normala.

semne urinare: urina tulbure sau hematurica, polakiurie, tenesme vezicale;

Insuficienta renala acuta :

Anuria obstructiva = suprimarea brusca, brutala a secretiei si excretiei de urina printr-un obstacol pe ureter, pe rinichi unic functional, chirurgical, congenital - la sondajul vezicii aceasta este goala.

PARACLINIC

Ecografia - calculii pielo-caliceali > 5 mmà imagine hiperreflectogena cu con de umbra posterior.

- decelarea stazei urinare suprajacenta obstructiei calculoase.

Radiografia renala simpla - calculi radioopaci .

Urografia: -sediul si numarul calculilor in caile excretorii; - calculii radioopaci, radiotransparenti à ("mantel simptom" = imagine lacunara bine delimitata cu un halou de substanta opaca in jur ).

- rasunetul litiazei asupra cailor excretorii si parenchimului renal - dilatatii deasupra obstacolului sau secretia poate lipsi (rinichiul mut urografic).

Uretero-pielografia retrograda (UPR) in rinichiul mut urografic.

TRATAMENT MEDICAL SI CHIRURGICAL

Colica nefretica : - reducera aportului lichidian (cura de sete);

calmarea durerii - antiinflamatorii nesteroidiene (Indometacin, Diclofenac) antispastice (Papaverina,Lizadon,Scobutil), antialgice (Algocalmin, Fortral, Baralgin, etc.).

Anuria calculoasa = urgenta chirurgicala urologica; tratamentul = inlaturarea obstacolului si restabilirea diurezei.

-cateterism ureteral, nefrostomie percutanata, +/- hemodializa à apoi rezolvarea factorului obstructiv - ureterolitotomie, pielolitotomie

Tratamentul complicatiilor infectioase.- antibioterapie asociata si tintita

Tratamentul de fond.- cura de diureza de 1,5-2,5 l/zi

- masuri particulare in functie de tipul de litiaza

Tratamentul chirurgical

clasic - pielolitotomie, nefrolitotomie, ureterolitotomie, cistolitotomie

endoscopic - NLP( litotritia intracorporeala), uretroscopia, extragerea calculilor cu sonda Dormia sau Zeiss, cistolitotritia endoscopica.

ESWL = litotritia extracorporeala.

TUMORILE PARENCHIMULUI RENAL

TUMORILE BENIGNE - sunt rare;

- nu au caracterul evolutiv;

- produc rar durerea lombara si hematurie.

TUMORILE MALIGNE ALE ADULTULUI

- 90% din toate tumorile renale;

97% din tumorile rinichiului adult sunt tumori Grawitz = adenocarcinom, hipernefrom, cancerul cu celule clare, nefroepiteliom.

Simptomatologie si forme clinice

- triada clasica: hematurie, durere, tumora renala + febra.

Hematuria - alarmeaza bolnavul

- cand este invadat sistemul pielo-caliceal sau la comprimarea vaselor din pelvisul renal.

-caracteristici : este totala, spontana, capricioasa, nedureroasa, variabila ca intensitate si durata, uneorim episod unic.

- tratamentul simptomatic este contraindicat pana la stabilirea cauzei.

Durerea lombara - jena lombara, apare tardiv cand invazia este evidenta.

- caracter de colica - sangerarile mari, cu cheaguri obstructive.

! hematuria precede colica.

Tumora palpabila in flanc - tumorile de pol superior se palpeaza cand sunt mari, cele de pol inferior sunt palpabile precoce.

- tumora palpabila = stadiu avansat al bolii.

Febra persistenta - nu cedeaza la antipiretice si poate dispare dupa nefrectomie.

Diagnostic

1. Anamneza

2. Examenul clinic: hematurie, durere lombara, tumora lombara, varicocelul aparut recent si crestere rapida.

3. Examinarile paraclinice:

Radiografia renala simpla - modificarile de marime si contur ale rinichiulu

metastaze in oasele bazinului, femur, coloana vertebrala.

radiografia pulmonara poate depista metastaze pulmonare.

Urografia - mut urografic : tumora voluminoasa cu invadarea venei renale, obstructie ureterala prin cheaguri .

Modificari urografice in tumori renale:

- modificari renale: rinichi mare, coborat, deviat, boselat.

- modificari caliceale: calice alungite, turtite, subtiate, neregulate, amputate, rigide, lacunare, deplasate, dezorientate.

- modificari de bazinet si ureter: bazinet lacunar sau comprimat partial sau total, ureterul poate fi deformat in "baioneta" sau deplasat medial (in tumora de pol inferior).

Ecografia renala - diferentiaza tumorile solide de cele lichide;

masa tumorala o zona transonica = posibila necroza intratumorala.

trombii venosi reno-cavali.

Scintigrafia renala are valoare diagnostica pentru tumora (chist sau neoplazie), dar nu si asupra etiologiei.

-cancerul renal realizeaza o imagine lacunara, aspect ce nu se poate diferentia de chistul renal.

Tomografia computerizata - diferentiaza tumorile lichidiene de cele solide, permite identificarea cu mai multa exactitate a densitatii tesuturilor, ganglionii limfatici de peste 1 cm si trombul venos.

- pentru precizarea diagnosticului si stadializarea preoperatorie;

- supravegherea postoperatorie si depistarea recidivelor in loja renala restanta dupa nefrectomie.

Tratament -Tratamentul chirurgical consta in nefrectomia totala largita.

- Cobaltoterapia.

- Chimioterapia .

TUMORILE PIELO-CALICEALE SI URETERALE

Reprezinta tumorile cu punct de plecare din epiteliul cailor urinare (calice, bazinet, ureter, vezica urinara si uretra).

Au urmatoarele caracteristici:

- aspect histologic asemanator (epiteliu de tip tranzitional);

- au manifestare clinica comuna prin simptomul major care este hematuria;

- potential au caracter de multifocalitate;

pun probleme de diagnostic si terapie asemanatoare.

Tablou clinic

Hematuria totala - prezenta in 90% din cazuri.

hematurie in desfasurare sau hematurie anamnestica

Caracteristicile hematuriei tumorale :

- poate fi insotita de colici à obstructia ureterala tumorala sau cheaguri

- este mai mare la carcinoamele papilare fata de cele infiltrative => diagnostic tardiv.

Durerea - caracter colicativ sau de jena lombara.

- precede hematuria.

Infectia urinara - secundara stazei =>pielonefrita , pionefroza.

Diagnostic 1. Simptomatologia

2. Examenul obiectiv

3. Examinarile paraclinice

Urografia - sediul obstacolului tumoral si rasunetul asupra aparatului urinarà stenoza care antreneaza dilatatia conductului suprajacent

lacuna in substanta de à diagnosticul diferential cu litiaza radiotransparenta ( mantel simptomul)

Cistoscopia - orificiul ureteral prin care se scurge sange sau prolabeaza tumora din ureter

Ecografia si tomodensimetria - elemente de diagnostic.

Tratament

1.Chirurgical - nefroureterectomia totala = extirparea rinichiului, ureterului si a unui coleret vezical perimeatic .

2. Radioterapia dupa nefro-ureterectomie, in prezenta metastazelor ganglionare sau recidivelor inoperabile (5000 R).

3. Chimioterapia cu: Cisplatin, Mitomicina C, Adriamicina.

Prognosticul - depinde de stadiul si gradul de malignitate al tumorii

este sever.

TUMORILE VEZICALE

- ocupa pozitia a doua dupa cancerul de prostata - 95% sunt maligne;

- de 4 ori mai frecvente la barbat decat la femeie;

- dupa varsta de 50 de ani.

Simptomatologia:

Hematuria - semn frecvent (60-80%), alarmeaza bolnavul, trebuie investigata;

-microscopica sau macroscopica ; totala , terminala;

-caracterele hemoragiei terminale, este capricioasa, variabila, spontana, izolata.

Piuria - mai frecvent in tumorile infiltrative.

Polakiuria - in formele infiltrative prin reducerea capacitatii vezicale;

-infectia asociata.

Disuria - in formele ce infiltreaza colul vezical, tumorile pediculate ce plonjeaza in colul vezical.

Durerea pelvina - absenta in stadiile incipiente, prezenta in stadiile avansate.

Durerea lombara - obstructia ureterala terminala producand staza si dilatatia sistemului excretor; UHN uni- sau bilaterala.

Examinarile paraclinice

Ecografia - diagnostic pozitiv si nu de stadializare.

- rasunetul asupra aparatului urinar superior.

Urografia cu cliseu cistografic - imagine lacunara, rigiditate parietala;

-uretero-hidronefroza uni- sau bilaterala, rinichiul "mut" urografic.

Cistoscopia - diagnosticul tumorilor vezicale.

- prezenta tumorii, localizarea acesteia, descrierea tumorii, raporturile cu orificiile ureterale sau colul vezical, rezectia bioptica permite stadializarea si precizarea gradului de diferentiere a tumorii.

Tratament

- chirurgical: electrorezectia transvezicala, cistectomia partiala sau totala;

- endoscopic: rezectia endoscopica;

- medical: citostatice.

- radioterapie.

Tratamentul chirurgical

- electrorezectia si electrocoagularea transvezicala a tumorilor

- cistectomia partiala ,

- cistectomia radicala + drivatia urinara: ureterostomia cutanata directa ori prin conduct ileal sau colic, sau implantarea uretero-colica; neovezica de substitutie

Endoscopic - TUR - V (transuretrorezectia vezicii urinare)

TUMORILE PROSTATEI

ADENOMUL DE PROSTATA ( HBP)

-cea mai frecventa tumora benigna a barbatului - apare dupa 50 ani

Simptomatologie

1. Faza de debut - polakiurie nocturna in a doua jumatate a noptii, disurie moderata, diminuarea jetului urinar = LUTS

2. Faza de retentie cronica incompleta de urina, fara distensie - rezidul vezical nu depaseste capacitatea fizologica a vezicii (300 ml.) à palparea bimanuala, ecografia , urografia, sondajul vezical.

- se adauga polakiuria diurna

- semnele clinice ale intoxicatiei uremice: astenie, inapetenta, cefalee, ameteli - creste ureea , creatinina serica.

3. În faza de retentie cronica incompleta de urina cu distensie reziduul vezical depaseste 300 ml.

-polakiuria si disuria se accentueaza noaptea si ziua;

-falsa incontinenta;

-inspectia , palparea hipogastrului si palparea bimanuala - globul vezica;l

-ureea serica creste peste 1 g/1000 ml.

Examenul clinic

- examinarea actului mictional + aspectului macroscopic al urinii

- palparea hipogastrului à globului vezical.

- tuseul rectal combinat cu palparea hipogastrului - globul vezical , marimea, forma, consistenta, sensibilitatea prostatei.

Examenul paraclinic

Ecografia : suprapubiana, transrectala si transuretrala.

-diagnosticul pozitiv (dimensiunile , volumul adenomului)

-diagnosticul complicatiilor - reziduul vezical , hidronefroza, calculilor vezicali, prostatici, diverticulii vezicali

RRVS+UIV - litiaza radioopaca

-amprenta prostatica = imagine lacunara intravezicala, la baza vezicii urinare, regulata, uneori bilobata;

- vezica de lupta , litiaza vezicala, diverticuli vezicali;

- deformarea "in carlig de undita" a ureterelor terminale.

Investigatii de laborator

- probele functionale renale: uree, creatinina, ionograma serica, clearance-uri;

- examen de urina, densitate, sediment;

-urocultura;

- PSA;

- probe de evaluare a statusului biologic.

Accidentele si complicatiile adenomului de prostata

1. Accentuarea brusca a simptomatologiei urinare - alcool, condimente, expunere la frig 2. Retentia acuta de urina 3. Hemoragia 4. Adenomita 5. Cistita .6. Epididimitele 7. Pielonefritele 8. Diverticulii vezicali 9. Litiaza vezicala 10. Retentia cronica de urina à insuficienta renala cronica.

Tratament medical

-alfa - blocante ( OMNIC , CARDURA, HYTRIN, XATRAL );

-inhibitori de alfa -5 reductaza ( PROSCAR );

-fitoterapia ( Serenoa, Cucurbita, Pygeum etc. ).

Tratament chirurgical

Indicatii - HBP obstructiv

- alte complicatiilor ale HBP.

Optiuni - adenomectomia transvezicala;

- TUR-P = transuretrorezectia prostatei;

ITUP = incizia transuretrala a prostatei.

CANCERUL DE PROSTATA

- a patra leziune maligna la barbati, dupa cancerul pulmonar, de colon si de rect.

- cea mai frecventa neoplazie a barbatului in decada a 7-a si a 8-a .

Tablou clinic

-manifestarile clinice - variate;

-o lunga perioada de latenta clinica;

-sindrom paraneoplazic, sindrom uremic , stari de anemie;

-simptome si semne consecutive dezvoltarii locale a tumorii care determina obstacol cervico-prostatic.

Simptomele urinare, - disurie , polakiurie.

-retentia acuta de - rara;

-retentia incompleta de urina à falsa incontinenta de urina.

Simptomele si semnele de extensie tumorala

Hematuria - prin invadarea uretrei si/sau vezicii urinare

• intiala sau terminala;
• intensitatea mai mica decat in adenom.

Durerea - jena, intepatura, senzatie de corp strain, arsuri sau durere franca localizata in perineu, in rect si iradiata in penis sau hipogastru.

• infiltratia neoplazica perineurala si a capsulei;
• durerea din metastazele osoase este intensa, rebela, exacerbata de miscari, si nu cedeaza la repaus, este rezistenta la tratamentul antialgicà caracterul sciatalgiilor sau al unei dislocari discale.

Semne generale: astenie, slabire pana la casexie, anemie, dureri musculare, articulare, etc.

Diagnostic

Tuseul rectal - sugereaza diagnosticul de cancer de prostata:

- nodul prostatic dur: unic, multiplu, de dimensiuni mici sau mijlocii, poate cuprinde un lob prostatic in intregime;

- prostata marita si indurata in totalitate - duritatea si neregularitatea glandei.cu limite si mobilitate inca pastrate fata de structurile vecine.

- carcinomatoza prostato-pelvina - masa tumorala dura, care cuprinde tot pelvisul, aderenta la peretii ososi, imobila, neregulata, dureroasa la atingere sau total indolora.

Biopsia prostatica - diagnosticul de certitudine il pune examenul histologic al materialului obtinut prin biopsie prostatica.

Investigatii de laborator

PSA - marker tumoral in masura sa deceleze cancerul prostatic in stadiu precoce.

Fosfataza acida prostatica.

Examenul radiologic.

Radiografia pulmonara si osoasa - metastazele.

Urografia - lacuna prostatica.

- modificari vezicale;

- reziduul vezical;

- uretero-hidronefroza unilaterala.

Scintigrafia osoasa identifica prezenta metastazelor osoase invizibile radiologic.

Tomografia computerizata TNM

Ecografia - nodulii prostatici ca focar hipoecogen

- metastazele ganglionare pelvine.

Complicatii

- obstructia colului vezical - retentie cronica de urina.

- uretero-hidronefroza unilaterala sau chiar bilaterala à insuficienta renala.

- metastazele osoase - fracturi osoase spontane , semne de compresiune medulara.

- blocajul limfatic al ganglionilor iliaci - edemul cronic al membrelor inferioare , elefantiazisul peno-scotal.

Tratament

- suprimarea hormonilor androgeni pentru care prostata reprezinta organul tinta.

Tratamentul hormonal:

ESTROGENII - inhiba androgenogeza testiculara.

ANTIANDROGENII - blocheaza receptorii androgenici din prostata.

Chimioterapia - in cancerele prostatice extracapsulare, cu metastaze.

Radioterapia - in stadiile avansate.

Tratamentul chirurgical

Prostatoveziculectomia totala - este operatia radicala.

Operatii paleative:

- orhiectomia bilaterala .

- operatii de dezobstructie: TUR-P de deblocare

Depistarea precoce a ADK-P :

-tuseul rectal la pacientii peste 50 ani;

-ecografia prostatei;

-PSA.

PATOLOGIA BURSELOR:

Tumori testiculare maligne

-1% din totalul neoplaziilor masculine si aproximativ 4% din tumorile tractului uro-genital.

Seminomul

Macroscopic - testiculul este global marit de volum ; albugineea este ingrosata si cu vasele dilatate si multiple, +/- reactie lichidiana (hidrocel).

Extensie - limfatica (60%), locala, hematogena (29%).

Metastaze - ganglionii iliaci comuni , in ganglionii paraaortici lombari, in plaman, ficat, creier, glande suprarenale

Carcinomul embrionar - o tumora mica, de culoare alb-cenusie si cu extinse zone de necroza.

Coriocarcinomul - extrem de maligna

-ginecomastia

-gonadotrofina corionica (HCG) si al -fetoproteinei (AFP) sunt crescute.

Teratomul - o tumora neregulata, boselata, de obicei mareste conturul glandei, de consistenta inegala, iar pe sectiune este heterogena, multicolora, pestrita, cu aspecte diferite: chistice, solide, cartilaginoase, osoase, sebacee sau mucoase.

Tumori mixte - tinand mai multe tipuri histologice

- teratom + carcinom embrionar.

- teratom + carcinom embrionar + seminom;

- carcinom embrionar + seminom;

- teratom + carcinom embrionar + coriocarcinom etc.

Tablou clinic

Etapa initiala - absenta semnelor locale, descoperire intamplatoare

- testiculul nemodificat, in aparenta normal.

Etapa tumorala - scrotul este mobil, suplu, intins si deplasat datorita tumorii.

- vaginala este supla, dar exista lichid (hidrocel)

- orice tumora intrascrotala ce are pe suprafata sa capul epididimului este un testicol mare.

-tumora mareste testiculul uniform, pastrandu-si de obicei forma ovala, are suprafata neteda sau boselata, este nedureroasa, provoaca disconfort local prin tractiune pe cordon

-cordonul spermatic este suplu sau usor infiltrat prin prinderea trunchiurilor limfatice funiculare.

-artera spermatica pulseaza puternicà hipervascularizatie testiculului tumoral.

Etapa tardiva. - sunt prezente si manifestarile la distanta.

-nu exista legatura intre volumul tumorii si prezenta metastazelor .

Examinari de laborator.

--feto-proteina (AFP) - creste in cancerele testiculare germinale

nemodificata in seminoamele pure si coriocarcinoame;

-coriogonadotrofina umana (HCG) creste in coriocarcinom si in carcinomul embrionar

Investigatii paraclinice

Ecografia scrotului - tumora scrotala este ecogena ;

-continutul transonic lichidian = hidrocel

Tratament chirurgical - indepartarea tumorii pe cale inghinala, cu pensarea prealabila si sectiunea cordonului spermatic (orhiectomie pe cale inghinala).

Radioterapia. - seminoamele sunt radiosensibile

Chimioterapia - Metotrexat + Vinblastina + Adriamicina + Cisplatin

Prognostic - este o forma grava de neoplazie.

- seminomul si teratomul are prognosticul cel mai bun ;

- carcinoamele embrionare si coriocarcinomul au prognostic grav.

Hidrocelul

- secretia lichidiana a vaginalei determina aparitia hidrocelului.

Hidrocelul idiopatic. - insidios, asimptomatic pe o lunga perioada de timp.

- perturbare a procesului de secretie-absorbtie al vaginalei testiculare.

Hidrocelul simptomatic (secundar) - procese inflamatorii sau tumorale testiculare si epididimare

Simptomatologie

-tumoare ovoida, neteda, regulata, voluminoasa, fluctuenta, in tensiune.

-hemiscrotul respectiv este marit de volum, are tegumentul normal, dar intins si deplisat, impinge penisul in preput.

Tratament

- se practica rezectia sau punctia evacuatorie a vaginalei.

- hidrocelul secundar - se vor trata si afectiunile testiculare sau epididimare + operatii conservative sau radicale - orhiectomia (in caz de tumora).

Varicocelul

-dilatatia varicoasa a venelor spermatice (a plexului pampiniform).

Varicocelul primitiv este localizat pe stanga

- varsarea in unghi drept in vena renala stanga si de absenta valvulelor venoase,

- tulburari de spermatogeneza.

Varicocelul secundar - un obstacol pe vena spermatica, renala stanga sau vena cava inferioara à tumori renale, pararenale sau adenopatii retroperitoneale abdominale.

- dreapta, stanga sau bilateral.

Tablou clinic

-asimptomatic

-senzatia de tractiune in hemiscrotul respectiv la eforturi si in ortostatism prelungit.

Examenul obiectiv in ortostatism - alungirea hemiscrotului respectiv asimetric, flasc, iar la palpare se percepe o tumora posterioara vermiculara

- varicocelul primitiv - dispare la pozitia de clinostatism

- varicocelul simptomatic - persistenta in clinostatism.

Tratament

- varicocelului primitiv pronuntat se intervine chirurgical si se practica ligatura si sectionarea inalta a venei spermatice.

-in cazul varicocelului secundar tratamentul este al bolii etiologice (tumora renala etc.).

Torsiunea cordonului spermatic

- la copil sau barbatul tanar, brusc, predominant dimineata.

- testicolul devine dureros instantaneu, cu iradiere de-a lungul funiculului spermatic si se asociaza cu fenomene vegetative (greata, varsaturi).

- se poate palpa epididimul in pozitie anterioara, ulterior testicolul si epididimul formeaza o masa cremoasa nedureroasa.

- funiculul scrotal este tumefiat si dureros. Ulterior se formeaza un hidrocel acut, apoi apare subfebrilitate.

ridicarea testicolului determina exacerbarea durerii - semnul Prehn

Tratament - chirurgical, de urgenta à detorsionarea funiculului si fixarea testicolului la bursa scrotala.

in stadiile depasite cu atrofia testiculului se practica orhiectomia.

INSUFICIENTA RENALA ACUTA IN UROLOGIE

(Insuficienta renala obstructiva/post-renala, IRA)

Anuria - absenta secretiei si excretiei de urina - imposibilitatea scurgerii urinii din bazinet pe ureter in vezica urinara datorita unui obstacol ( calcul ureteral, neoplasme urinare si genitale la femeie)

- pacientul nu prezinta mictiuni spontane de 24 ore sau mai mult

vezica este goala à examenul obiectiv (palparea bimanuala, examenul ecografic , sondajul vezical )

- diagnostic diferential: cu retentia acuta de urina à functia de secretie si excretie este prezenta dar bolnavul nu poate urina datorita unui obstacol subvezical à globul vezical (palparea hipogastrului, palparea bimanuala, ecografia, sondajul vezical)

Tablou clinic

- urgenta uro-nefrologica

- suspendarea brusca a emisiei de urina +/- dureri lombare de tipul colicii nefretice.

- antecedentele : interventii urologice , colici renale cu eliminare de calculi, cancer de vezica urinara, de prostata sau uterin, etc.

Faza de toleranta clinica - semnele locale si loco-regionale date de distensia renala, lipsesc semnele de uremie.

Durerea lombara - nefralgie - colica nefretica;

Semne digestive: greata, varsaturi, distensie abdominala, constipatie, meteorism abdominal;

Temperatura - normala , subfebrilitati, febra mare (infectia urinara)

Sindromul urinar - anuria, vezica goala

Faza clinica (uremica)- mentinerea obstacolului duce la agravarea simptomatologiei bolnavului

devin dominante semnele clinice ale insuficientei renale

simptomatologia locala trece pe plan secundar.

Tulburarile digestive - intoleranta gastrica, varsaturi incoercibile, meteorismul abdominal , abdomen subocluziv, alimentatia pe cale orala este imposibila.

Fenomene respiratorii - acidoza metabolica (respiratie Cheyne-Stokes),

Fenomene musculare - crize tetanice, parestezii (hipocalcemie),

Tulburari neuropsihice - agitatie , somnolenta , coma

Tulburari cardiace prin hiperkaliemie, pericardita sau pleurezie uremica

Sindromul umoral

faza de toleranta clinica - cresterea usoara a azotemiei si creatininei serice.

faza de uremie - perturbatiile grave ale ureei si creatininei serice, hiperkaliemia à risc major de stop cardiac, acidoza metabolica progreseaza;

Diagnostic

Anamneza

Examenul obiectiv

Laborator

Radiografia renala simpla - calculi radioopaci

- absenta acestora nu elimina posibilitatea litiazei radiotransparente;

- marimea umbrei renale,

- metastazelor osteocondensante, focare de osteoliza,

Ecografia renala - UHN = staza urinara inalta ( diag. dif. cu anuria renala sau prerenala)

vezica urinara goala

- aspectul ecografic al uterului , vezicii urinare, prostatei, ficatului masele ganglionare retroperitoneale;

Urografia poate fi utilizata in faza initiala a anuriei,opacifierea cailor urinare superioare chiar si in prezenta obstacolului.

in stadiile cu retentie azotata à urografia nu mai este indicata

Uretero-pielografia retrograda (UPR):

- pentru precizarea sediului si naturii obstacolului

Tratamentul anuriei litiazice:

- restabilirea permeabilitatii cailor urinare cat mai repede posibil, inainte de alterarea starii generale si de instalarea leziunilor renale ireversibile.

- nu "fortarea" diurezei prin PEV.

În faza de toleranta clinica

- cateterismul ureteral;

- nefrostomia percutanata;

- interventia chirurgicala pentru indepartarea calculului (ureterolitotomia sau pielolitotomia).

În faza de uremie:

- cateterismul ureteral à restabilirea diurezei ;

- nefrostomia percutanata

- reechilibrare hidroelectrolitica, acido-bazica, metebolica

- uremie avansataà hiperkaliemia - se va administra glucoza hipertona, Kayexalat (Rezonium A) ,

- hemodializa à transforma bolnavul dintr-o faza uremica intr-o faza de toleranta clinica à interventia chirurgicala de dezobstructie.

Tratamentul anuriei prin invadare neoplazica

- cateterism ureteral - stent ureteral;

- derivatie urinara definitiva - nefrostomie percutanata sau chirurgicala definitiva, uretero-sigmostomie, ureterostomie cutanata transileala.