Examenul abdomenului

Examenul abdomenului

Anamneza poate scoate in evidenta suferintele abdominale care, insotite sau nu de alte simptome, dar mai ales prin localizarea lor, pot sa indice anumite organe incriminatorii.

Simptomatologia

1.Durerea abdominala

Durerea de origine viscerala are o proiectie la suprafata abdomenului legata de sediul anatomic al organului respectiv. La descrierea durerii se iau in considerare urmatorii parametri:

modul de debut - brusc sau insidios,

durata durerii -  persistenta, recurenta sau intermitenta

localizarea durerii la debut si schimbarea topografiei in timp; daca este superficiala sau profunda

caracterul durerii – colicativ, junghi, arsura, jena

iradierea are importanta semiologica putand indica organul cauzator; de exemplu: durerea din colica biliara localizata in hipocondrul drept iradiaza la baza hemitoracelui drept si umarul drept; durerea din pancreatita acuta este localizata in epigastru si periombilical si iradiaza in bara spre hipocondrul drept si stang

intensitatea durerii, desi depinde de gradul de perceptie al fiecarui individ poate fi durere colicativa insuportabila, atroce ca o lovitura de cutit din volvulus sau perforatii

cauze de aparitie sau intensificare a durerii – consum de grasimi, maioneza in colica biliara; grasimi si alcool in pancreatita acuta; lichide acide si condimente in ulcerul gastroduodenal

conditii de reducere a durerii sau disparitie – durerea din ulcerul duodenal cedeaza la alimentatie sau medicamente alcalinizante; din colica biliara, la antispastice si antalgice

simptome de insotire ale durerii – pot ajuta in precizarea cauzei durerii; in colica biliara: greturi, varsaturi bilioase, balonari; febra sau icter in litiaza biliara, angiocolecistita; durerea insotita de febra si scaune diareice in enterocolitele acute

Topografia abdominala

In vederea localizarii durerii si efectuarii corelatiei cu organele abdominale se poate face o impartire topografica orientativa.

Impartirea abdomenului in patru zone se face ducand doua linii care trec prin ombilic; una verticala care uneste xifoidul cu simfiza pubiana si una orizontala. Rezulta patru zone, doua superioare, stanga, dreapta si doua inferioare, stanga, dreapta.

Pentru o localizare si mai precisa se poate imparti abdomenul in noua zone topografice ducand doua linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor si doua linii orizontale; una care trece sub rebordul costal si alta, care uneste spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezulta noua zone: superior, hipocondrul drept si stang si epigastrul; flancul drept si stang si mezogastrul si fosa iliaca dreapta si stanga si hipogastrul.

Corelatii anatomice prin plasarea organelor in cele noua regiuni:

hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist, duoden, unghiul colic drept, glanda suprarenala dreapta, rinichiul drept

epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic stang,

hipocondrul stang: stomac, splina, coada pancreasului, unghiul colic stang, rinichi stang, glanda suprarenala stanga

flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, duoden, jejun

mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter, duoden, jejun, ileon, aorta abdominala

flancul stang: colon descendent, jejun, ileon, rinichi stang

fosa iliaca dreapta: apendice si cec, portiunea terminala a ileonului, ureter drept, ovar drept, la femei, cordon spermatic drept, la barbati

hipogastru: ileon, vezica urinara, uter (F), prostata (B)

fosa iliaca stanga: colonul sigmoid, ureter stang, ovar stang (F), cordon spermatic stang(B)

Coreland zonele dureroase cu organele subiacente putem suspiciona ca si cauze ale durerii:

1.     durere in zona hipocondrului drept:

cauze abdominale: ulcer duodenal, colecistita, litiaza biliara, hepatite acute, ficat de staza, diverticuloza;

cauze extraabdominale – pneumonie bazala dreapta, colica renala dreapta

2.     durere in zona hipocondrului stang:

cauze abdominale: ruptura splenica, perisplenita, pancreatita cronica, perforatie de colon, colita spastica, anevrism aortic;

cauze extraabdominale: pneumonie bazala stanga, colica renala stanga

3.     durere in zona epigastrica si mezogastrica: gastrite acute si cronice, ulcer gastric, pancreatita acuta si cronica, tromboza mezenterica, anevrism aortic, apendicita acuta la debut

4.     durere in zona fosei iliace drepte:

cauze abdominale: apendicita, diverticulita Meckel, ileita regionala, perforatie de cec;

alte cauze: salpingite, anexita dreapta, ruptura de chist ovarian drept, sarcina ectopica rupta, litiaza renoureterala dreapta

5.     durere in zona fosei iliace stangi:

cauze abdominale: hernie strangulata, ileita regionala, colita ulceroasa, perforatie de colon, neoplasm de colon;

alte cauze: anexita stanga, salpingita stanga, ruptura sau torsiune de chist ovarian stang, sarcina ectopica rupta, litiaza renoureterala stanga

Inspectia abdomenului

Aceasta se face cu pacientul in decubit dorsal cu membrele superioare de-a lungul corpului; in conditiile in care este posibila ridicarea pacientului se face inspectia si in ortostatism.

Inspectia statica a  abdomenului va urmari:

A. Forma abdomenului: poate diferi in functie de varsta si de sex. La copii, abdomenul este globulos, la adulti este suplu iar la varstnici volumul creste; la multipare, abdomenul este de obicei marit de volum.

Din punct de vedere patologic inspectia poate decela bombari sau escavari generale sau segmentare.

a. Bombarea abdomenului in totalitate apare in:

la obezi prin depunerea grasimii in peretele abdominal, mezenter si epiplon

in revarsate peritoneale (ascita) abdomenul are un aspect globulos, destins de volum; in ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu circulatie colaterala si stergerea cicatricei ombilicale; in ascitele cu cantitate mica, acesta este usor destins pe flancuri in decubit dorsal; ascita poate apare in caz de ciroza hepatica cu hipertensiune portala, anasarca (insuficienta cardiaca decompensata, sindrom nefrotic, sindrom carential major), peritonita

in pneumoperitoneu: provocat in scop diagnostic sau terapeutic;  in perforatiile unor organe cavitare (intestin, stomac)

in ocluzia intestinala datorita distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol

in chist ovarian gigant

sarcina

b.Bombarea regionala a abdomenului determina asimetria acestuia astfel:

la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodulara in caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic, adenociroza, hepatomegalie de staza, hidrops vezicular (in icter mecanic, semnul Courvoisier-Terrier)

la nivelul epigastrului: dilatatia acuta a stomacului, stenoza pilorica, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic stang

la nivelul hipocondrului stang: splenomegalie giganta (leucemii, limfoame, tumora splenica, abces splenic, ciroze splenomegalice, tezaurismoze)

la nivelul mezogastrului: hernie ombilicala, eventratii postoperatorii

la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroza, ptoza renala

la nivelul hipogastrului: sarcina, tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar)

Examinarea in ortostatism poate evidentia bombarea abdomenului inferior (abdomen in desaga): la persoane slabe cu visceroptoza, femei multipare, ascita in cantitate mica.

a Escavarea abdomenului in totalitate determina aspectul de abdomen scafoid si apare in: stari de denutritie excesiva (stenoza esofagiana sau pilorica avansate, inanitie, neoplasme in stadiul final); peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura musculara).

b Escavarea partiala a abdomenului apare la femeile multipare si la persoanele cu visceroptoza.

B.Aspectul tegumentelor abdominale

Inspectia abdomenului poate reliefa:

culoarea tegumentelor, care poate fi subicterica sau icterica in ciroze hepatice, hepatite acute, cronice, insuficiente cardiace globale

prezenta vergeturilor aparute prin ruperea fibrelor elastice si musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect rosietic)

circulatie colaterala abdominala de tip cavo-cav (dispusa pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduza, dispusa periombilical si mezogastru) in ciroze hepatice

eruptii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) in pancreatita acuta, hemoperitoneu si echimoze periombicale

prezenta cicatricilor postoperatorii

C.Aspectul cicatricei ombilicale:

absenta ei in caz de excizie chirurgicala

cicatrice ombilicala infundata in anasarca, ascite

bombarea cicatricei ombilicale in caz de ascita voluminoasa

D.Pulsatiile la nivelul abdomenului

pulsatiile aortei abdominale: la persoane slabe, in hipertiroidism, in insuficienta aortica, anevrism de aorta

pulsatiile ficatului: insuficienta tricuspidiana, insuficienta aortica

pulsatiile in epigastru: semnul Harzer (HVD)

Inspectia dinamica a abdomenului urmareste miscarile respiratorii si miscarile peristaltice

Miscarile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde in inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente in caz de ascita, meteorism, peritonita.

Miscarile peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste miscari sunt amplificate in caz de ocluzie intestinala in faza incipienta, stenoza pilorica, stenoze intestinale (sindromul Köenig).

Palparea abdomenului

Este metoda cea mai importanta pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaza modificari ale peretelui, ale continutului abdominal si modificari ale durerii provocate.

Palparea se face cu pacientul in decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare usor flectate si examinatorul plasat in dreapta pacientului.

Palparea se poate face monomanual sau bimanual.

Palparea superficiala se face pentru aprecierea calitatii tegumentelor, a caldurii, sensibilitatii precum si calitatii tesutului celular subcutanat, muschilor, peritoneului parietal.

Palparea profunda se realizeaza prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, creand presiune progresiva, in timp ce pacientul respira obisnuit sau palpare prin alunecare, in care se patrunde initial cu varful degetelor, deprimand progresiv peretele, pacientul fiind rugat sa inspire lent si adanc, mana examinatorului alunecand in profunzime, odata cu miscarea peretelui abdominal care se ridica in cursul inspirului. Este indicat ca palparea sa se efectueze cu blandete si sa se inceapa din zona cat mai indepartata de regiunea dureroasa. Ea se poate executa ordonat in sens orar sau antiorar. De obicei se incepe palparea din fosa iliaca stanga urmarind succesiv zonele topografice: flanc stang, hipocondrul stang, epigastru, hipocondrul drept, flanc si fosa iliaca dreapta, hipogastru, mezogastru.

Palparea tesutului celular subcutanat poate pune in evidenta lipoame, formatiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reactie superficiala).

Hiperestezia cutanata este un semn important in decelarea iritatiei peritoneale in fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamatia unui organ abdominal (apendicita acuta, colecistita, ulcer perforat). Punerea ei in evidenta se face plimband degetele foarte fin la suprafata tegumentelor.

Palparea musculaturii peretelui apreciaza gradul ei de dezvoltare, prezenta de puncte herniare sau tumori. In cazul prezentei de hiperestezie se poate constata si contractura musculara concomitenta, semn denumit aparare musculara ce apare in peritonite. In cazul in care contractura musculara este generalizata, peretele abdominal este rigid ca o scandura si poarta denumirea de abdomen de lemn.

Palparea profunda urmareste trei obiective:

Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile

Delimitarea unor formatiuni tumorale

Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase

In cazul decelarii unei formatiuni tumorale se va descrie:

Localizare topografica

Forma

Marimea (in cm)

Mobilitatea (prezenta sau nu a aderentelor la planurile superficiale sau profunde)

Consistenta

Sensibilitatea

Participarea la miscarile respiratorii

In cazul prezentei de ascita se impune efectuarea a doua metode de examinare:

Semnul valului: examinatorul plaseaza fata palmara a unei maini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte maini executa percutii ritmice in celalalt flanc; unda de percutie transmisa prin intermediul lichidului de ascita va fi simtita sub forma de unda sau val in partea opusa (pentru a diferentia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor sa plaseze marginea cubitala a unei maini pe linia mediana, exercitand o usoara presiune)

Palparea prin balotare: se utilizeaza in cazurile in care se palpeaza o formatiune tumorala intr-un abdomen destins prin prezenta de ascita. Manevra se efectueaza prin presiune brusca pe formatiunea tumorala (ficat, splina) care se cufunda in lichid, revenind imediat in pozitia initiala - semnul cubului de gheata intr-un butoi cu apa.

Aprecierea durerii provocate – se face prin intermediul examinarii punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii.

Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric, apendiculare, renoureterale si sunt uneori semnificative in afectarea organelor respective.

punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil in afectiuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric;

punctul epigastric, in treimea superioara a acestei linii, sensibil in afectiunile stomacului;

punctul solar este situat in treimea inferioara, pe lina mediana, xifo-ombilicala, sensibil in boli gastrice dar si in toate afectiunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen;

punctul colecistic, pe linia medio-claviculara, la locul de intersectie cu rebordul costal drept sau la intersectia coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil in afectiunile hepatobiliare, unghiului hepatic al colonului, pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal drept;

punctul piloric, pe bisectoarea care imparte triunghiul realizat intre linia mediana cu linia care uneste ombilicul cu linia axilara anteriora, la 2 cm in sus; aceasta zona mai poarta numele de zona pancreatico-coledociana, fiind locul de proiectie al colecistului si capului de pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lui Courvoisier);

punctele apendiculare sunt in numar de trei: punctul Mc Burney, localizat in treimea superioara pe linia care uneste ombilicul cu spina antero-superioara dreapta; punctul Moriss, localizat in treimea inferioara a acestei linii si punctul Lanz, in treimea externa a liniei care uneste cele doua spine antero-superioare. Prin unirea celor trei puncte rezulta un triunghi, triunghiul lui Iacobovici, dureros in caz de afectiuni apendiculare dar si in afectiuni anexiale (flirtul apendiculo-ovarian)

punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersectia liniei ombilicale cu marginea dreptilor abdominali, sensibile in enterocolopatii, afectiuni ale mezenterului;

Manevrele de provocare se folosesc mai ales in cazuri de iritatie peritoneala, cele mai importante fiind:

Manevra Blumberg – mana examinatorului efectueaza o presiune din ce in ce mai puternica in profunzime, dupa care este ridicata brusc (cu prevenirea pacientului in prealabil); in momentul ridicarii se produce o durere vie determinata de iritatia peritoneala

Manevra Rowsing – comprima colonul descendent si transvers in sens antiperistaltic obtinand o durere vie la distensia cecului si apendicelui – semn de apendicita acuta

Manevra ileopsoasului - consta in plasarea mainii examinatorului in fosa iliaca dreapta (zona cecoapendiculara) pacientul fiind invitat sa ridice membrul inferior drept intins la 90s fata de planul trunchiului; in momentul ridicarii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculare

Manevra Murphy – consta in plasarea mainii examinatorului in zona colecistocoledociana sub rebordul costal pe linia medioclaviculara; invitand bolnavul sa inspire adanc, in momentul impingerii colecistului in mana examinatorului se provoaca o durere vie

Tuseul rectal - completeaza examenul clinic al abdomenului. Prin el se apreciaza marimea ampulei rectale, starea peretilor, prezenta de tumori benigne sau maligne, sensibilitatea fundului de sac Douglas.

Percutia abdomenului

Percutia completeaza ceea ce examinatorul a decelat prin inspectie si palpare, stabilind dimensiunea, consistenta organelor abdominale, prezenta de lichid sau aer in abdomen, prezenta de formatiuni tumorale.

In urma percutiei se pot obtine zone de timpanism, la nivelul stomacului si anselor intestinale si zone de matitate, la nivelul organelor si a formatiunilor tumorale, precum si in caz de lichid liber in abdomen (ascita).

Percutia se poate face in doua moduri:

Pornind de la punctul cel mai inalt al abdomenului spre zonele inferioare (sub forma de raze de soare). Cel mai frecvent se porneste din epigastru si se obtine o matitate cu concavitatea in sus. Pentru demonstrarea prezentei de lichid liber se poate invita pacientul sa stea in decubit lateral drept sau stang, se repeta percutia in acelasi mod si se constata prezenta unei matitati cu linia superioara orizontala.

Percutia maselor abdominale solide din abdomenul inferior constata prezenta unei matitati cu concavitatea in jos (glob vezical, sarcina, chist ovarian, tumora ovariana).

Percutia in ascita se face cu pacientul in clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din punctul cel mai inalt, pe linii imaginare, ca si razele de soare, deceland locul de separare intre timpanism si matitate. Linia care uneste punctele gasite este o linie cu concavitatea in sus. Pentru a demonstra prezenta lichidului liber in cavitatea abdominala, care e deplasabil, se pune pacientul pe o parte si se repeta manevra de percutie in acelasi mod. Se obtine o linie de demarcatie intre timpanism si matitate, dar dreapta.

Manevra clapotajului – este utilizata dimineata, pe nemancate, la bolnavii cu suspiciunea de stenoza pilorica. Aceasta consta in efectuarea de secuze scurte date cu pulpa degetelor la nivelul epigastrului, care in caz de stenoza pun in evidenta, prezenta de zgomote hidroaerice.

Ascultatia abdomenului

In mod normal, ascultatia abdomenului cu stetoscopul pune in evidenta prezenta unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinala.

Diminuarea peristalticii intestinale apare in peritonita acuta,  mergand pana la disparitie in ileus paralitic si dinamic (silentio abdominal).

Intensificarea peristalticii intestinale apare in gastroenterite, faza initiala a ocluziei (semnul Köenig).

Tot la ascultatia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic in zona supraombilicala, in caz de anevrism de aorta abdominala si un suflu sistolic in hipocondrul drept sau stang, in caz de stenoza de artera renala.

Examene paraclinice

1.Punctia abdominala (paracenteza) – se utilizeaza in scop de diagnostic sau terapeutic

Tehnica – pacientul se afla in decubit dorsal, punctia efectuandu-se pe linia care uneste spina iliaca anterosuperioara stanga si ombilic, la unirea treimii medii cu cea externa; dupa asepsia tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal cu xilina 1%, dupa care se introduce un ac atasat la un tub de plastic. Se recolteaza lichid pentru examen citologic, bacteriologic si pentru reactia Rivalta. Dupa terminarea evacuarii lichidului (care in revarsate abundente poate ajunge intre 5 pana la maxim 10-12 litri) se retrage acul, masand locul punctiei pentru evitarea formarii traseelor fistuloase; se panseaza steril si bolnavul ramane cateva ore la pat.

2. Ecografia si eco- Doppler este metoda prin care se confirma:

Dimensiunea si forma organelor abdominale

Prezenta ascitei

Prezenta pneumoperitoneului

Formatiuni solide (sarcina, tumori, abcese); lichide (chiste, vezica urinara destinsa, colecist destins)

Stenoza pilorica

Infarctul mezenteric

Anevrism de aorta

Litiaza biliara

Litiaza renala

Ocluzia intestinala

3. Examenul radiologic

Explorarea radiologica a abdomenului „pe gol” este deosebit de utila in:

In ocluzia intestinala, ansele intestinale dilatate dau imagini hidroaerice in „cuiburi de randunica” sau „tuburi de orga”

In perforatia unui organ cavitar apare prezenta aerului sub cupolele diafragmatice ca doua semilune in ortostatism sau dispuse periombilical in decubit dorsal

4.Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara completeaza examenul radiologic si mai ales ecografia, putand depista si preciza formatiuni abdominale care nu pot fi palpabile, precum si metastazele de organ.

5. Laparoscopia este o metoda invaziva prin care, cu ajutorul laparoscopului se poate vizualiza suprafata unor organe mai ales in vederea punctiilor bioptice dirijate. De asemenea prin laparoscopie pot fi efectuate interventii chirurgicale de tipul colecistectomiei, splenectomiei, etc.

6. Rectosigmoidoscopia si colonoscopia sunt metode invazive care se utilizeaza in caz de suspiciune de tumori rectosigmoidiene, in acest caz completate cu biopsie.