TRATAMENTUL ENDOCANALICULAR AL AFECTIUNILOR PULPARE LA DINTII CU RADACINA INCOMPLET FORMATA

Dintii imaturi cu afectiuni pulpare pun probleme speciale de tratament ; cand apexul nu este complet inchis, procedurile obisnuite ale tratamentului de canal pot duce la rezultate imprevizibile.

Apexul deschis este intalnit la dintii imaturi cu radacina in formare, deschiderea apicala fiind prezenta aproximativ 3 ani dupa eruptia dintelui ; cu toate acestea, daca se produce o necroza pulpara inainte ca radacina sa fie complet formata, formarea dentinei si cresterea radacinii este oprita, motiv pentru care atat apexul cat si canalul raman largi, sau radacina poate ramane mai scurta ;

Un apex largit poate, de asemenea, sa rezulte in urma unui tratament ortodontic incorect aplicat pe dintii maturi, in urma unor inflamatii periradiculare sau a unor traumatisme ;

Dintii permanenti maturi au constrictia apicala a canalului de aproximativ 0,5 pana la 1mm, in timp ce o radacina imatura are o deschidere apicala mult mai larga ;

Peretii canalului unei radacini imature cu un apex largit sunt mai subtiri decat a unei radacini mature ; ei pot fi divergenti, paraleli sau usor convergenti in functie de stadiul de formare al radacinii.

Terapia pulpara vitala, denumita apexogeneza este definita ca un tratament al pulpei vitale a unui dinte imatur care permite continuarea formarii de dentina si inchiderea apicala ; in mod curent, terminologia mai generala se refera la mentinerea vitalitatii pulpare care sa permita dezvoltarea in continuare a intregii radacini nu numai a apexului ; obiectivul este mentinerea vitalitatii pulpei radiculare ;

In urma unui traumatism a unui dinte imatur, este posibil ca pulpa vitala coronara sa fie expusa ; in acest caz functia formatoare de dentina va continua dupa o pulpotomie superficiala ;

Cei mai multi dinti imaturi cu coroane fracturate si pulpa expusa au pulpa vitala care prezinta un grad limitat de inflamatie, doar superficial; in acest caz tratamentul care permite dezvoltarea in continuare a radacinii este tot pulpotomia la nivelul constrictiei cervicale care va permite mentinerea vitalitatii pulpei radiculare.

Stabilirea planului de tratament

Cea mai frecventa cauza a afectarii pulpare la dintii cu radacina in formare sunt traumatismele, dar aceasta se mai poate datora si proceselor carioase, factorilor mecanici sau anomaliilor de dezvoltare (ex. Dens invaginatus) ;

In functie de diagnostic si semnele clinice, se indica fie terapia vitala pulpara nechirurgicala, fie terapia chirurgicala periapicala ;

Evidentierea in istoricul afectiunii pulpare a unui traumatism cu sau fara fractura coronara implica restaurarea coronara   cu un material compozit ; dar daca dintele fracturat este modificat de culoare sau prezinta o simptomatologie specifica, dintele prezinta necroza pulpara ;

De mare ajutor in diagnosticarea afectarii pulpare este durata durerii care poate varia de la caz la caz :

in cazul in care durerea este spontana sau persista dupa stimuli dintele este diagnosticat cu pulpita reversibila ; de cele mai multe ori atat pulpitele ireversibile cat si necroza sunt asimptomatice ;

daca durerea are un caracter pulsatil, iar dintele este sensibil la atingere, diagnosticul afectiunii pulpare este de parodontita apicala sau abces simptomatic cu o pulpa necrotica ; pentru precizarea diagnosticului se impun aplicarea testelor de vitalitate.

Examenul obiectiv

se examineaza atat tesuturile dure cat si tesuturile moi;

daca durerea este determinata de o pulpita ireversibila, este necesar depistarea factorului etiologic care a provocat-o: carie profunda, traumatism, fractura dentara, sau obturatii incorecte;

se mai pot evidentia semne obiective care precizeza diagnosticul de abces simptomatic periradicular:

modificare de culoare a dintelui

roseata apicala,

sensibilitate si tumefactie in dreptul apexului

durerea la presiune se evidentiaza prin presiune digitala, care este preferata presiunii exercitata cu manerul oglinzii, neplacuta pentru pacient;

testarea vitalitatii se realizeaza prin aplicarea testelor termice, dar raspunsurile pot fi dificil de interpretat, dat fiind raspunsurile exagerate ale pacientilor tineri; testele de vitalitate negative se compara cu testele de vitalitate aplicate dintilor contralaterali si ele pot indica prezenta unei pulpe necrotice; acest lucru poate fi confirmat si prin alte teste; o problema poate apare dupa o luxatie dentara care a afectat fibrele nervoase, dar la care vitalitatea s-a pastrat prin mentinerea integritatii circulatiei sanguine; in acest caz pulpa este sanatoasa, dar insensibila;

testele de vialitate electrice nu sunt edificatoare la dintii tineri traumatizati cu apexul deschis, din cauza faptului ca nervii senzitivi nu sunt inca complet devoltati; din acest motiv rezultatele trebuie interpretate cu foarte mare atentie, deoarece lipsa raspunsului pozitiv nu indica neaparat o necroza pulpara; pe de alta parte, nici prezenta raspunsului pozitiv nu este edificatorie dat fiind raspunsului exagerat al copiilor;

examenul radiologic al unui dinte imatur cu o pulpa normala evidentiaza o arie de radiotransparenta a marginii corticale care inconjoara apexul deschis; uneori este dificil de diferentiat aceasta de o radiotransparenta patologica ce rezulta de la o pulpa necrotica; comparatia cu imaginea radiologica periapicala a dintelui contralateral este de mare ajutor in interpretarea diagnosticului;

examenul radiologic normal evidentiaza numai imaginea bidimensionala a apexului si nu cea tridimensionala care ar fi importanta pentru un dinte cu apexul in formare;

pe radiografiile obisnuite se evidentiaza numai aspectul mezio-distal; cu toate ca deschiderea apicala pare aproape inchisa, ea pare mai deschisa cand este vizualizata proximal; din acest motiv atunci cand exista dubii cu privire la aspectele anatomice ale apexului se indica radiografii angulate;

factorii importanti in stabilirea planului de tratament sunt statusul pulpar si gradul de dezvoltare al radacinii;

daca diagnosticul pulpar este o pulpita reversibila tratamentul de electie este terapia vitala pulpara, indiferent de gradul de dezvoltare radiculara; in functie de gradul afectarii pulpare se poate indica coafajul pulpar sau pulpotomia superficiala sau normala;

daca diagnosticul este o pulpita ireversibila sau o necroza pulpara, gradul de dezvoltare radiculara va determina alegerea metodei de tratament cea mai adecvata; astfel la un dinte cu radacina incomplet dezvoltata inchiderea radacinii trebuie realizata inaintea obturatiei;

o serie de alti factori trebuie luati in consideratie la stabilirea planului de tratament: astfel, cand pacientul devenine impacientat sau dezinteresat (in special cand sunt necesare sedinte repetate multiple) se pot lua in consideratie si alte metode de tratament ca: etanseizarea apicala, tratamentul de canal, chirurgia periapicala sau extractia;

pentru ca terapia pulpara vitala dupa un traumatism pulpar sa aiba succes, aceasta trebuie sa inceapa de preferenta la cateva zile dupa traumatism; cel mai bine fractura coroanelor care implica si pulpa dentara trebuie tratata imediat; examenul radiologic nu indica aspecte patologice apicale; o alta indicatie pentru terapia pulpara vitala este un dinte cu apexul deschis care are o carie profunda cu expunere pulpara;

terapia pulpara vitala este indicata la un dinte imatur cu o radacina incomplet formata si cu afectarea pulpei coronare dar a carei pulpa radiculara se presupune a fi sanatoasa; coroana trebuie sa fie aproape intacta si restaurabila.

Contraindicatiile terapiei vitale pulpare includ:

dinte avulsionat si replantat sau sever luxat;

fractura severa corono-radiculara care impune retentie intraradiculara pentru restaurare;

fractura orizontala radiculara nefavorabila (apropiata de marginea gingivala);

dinte cariat ce nu poate fi restaurat;

pulpa necrotica.

Succesul terapiei vitale pulpare este evidentiat de:

prezenta vitalitatii pulpare;

absenta semnelor sau simptomelor pulpare sau afectarii periapicale;

lipsa durerii, tumefactiei, radiotransparentei;

continuarea cresterii radacinii si ingustarea canalului care indica formarea de dentina;

o punte de calcificare sub materialul de obturatie, care nu intotdeauna este vizibila radiografic.

Dupa un tratament aparent reusit, toti pacientii trebuie rechemati la un interval de 12 luni timp de 4 ani pentru evaluare clinica si radiologica. Pulpotomia conventionala poate indica pe termen scurt o reusita, dar pe termen lung de obicei se constata esecul tratamentului datorita contaminarii bacteriene