Ficatul - simptomatologia din afectiunile hepatice

FICATUL - SIMPTOMATOLOGIA DIN AFECTIUNILE HEPATICE

Anamneza

Varsta:

La nou nascuti – icter prelungit neo-natal, in incompatibilitatea Rh feto-materna, ictere infantile congenitale

In copilarie - ictere congenitale prin tulburari metabolice de captare, conjugare si excretie a bilirubinei: sindrom Crigler-Najjar, S. Dubin-Jonson, S. Rotor; hepatita cu virus A; tumori benigne

Adulti - hepatite A,B,C; mononucleoza infectioasa; infectia cu citomegalovirus; ciroza hepatica; hepatite cronice toxice; neoplasm de cap de pancreas; icter mecanic

Varstnici - hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme primare sau metastatice hepatice, neoplasme de cap de pancreas

Sexul:

la femei, prin particularitatile hormonale apar mai ales hepatite colestatice, ciroza biliara

La barbati apare mai ales hepatita cronica si ciroza etanolica, neoplasmul hepatic primitiv

AHC: ictere congenitale, ficat polichistic, hepatite acute in familie

APP: au importanta pentru corelatia lor cu diferite afectiuni survenite mai tardiv.

Acestea pot fi:

Boli infectioase acute: hepatita virala acuta (B,C,Delta), leptospiroza, septicemii, toxiinfectii alimentare grave, infectia cu Citomegalovirus

Boli infectioase specifice: TBC, sifilis

Alte boli digestive: litiaza biliara, hepatite cronice colestatice, rectocolita ulcero-hemoragica, boala Crohn, ulcer gastro-duodenal, pancreatite cronice

Boli cardiace cu staza hepatica: insuficienta cardiaca dreapta si globala, pericardita exsudativa

Intoxicatii cu substante toxice: ciuperci, organo-fosforice, tetraclorura de carbon, antibiotice

Interventii chirurgicale abdominale, tratamente parenterale, transfuzii,etc

Conditii de viata si munca

1.     Prin posibilitatea infectiei cu virusi: medicii, asistentele, infirmierele; prin posibilitatea expunerii la toxice cu tropism hepatic; anestezistii, cu halotan; muncitorii din inds. vopselelor, lacurilor; personalul din zootehnie-leptospiroze, chist hidatic, etc;

2.     Deplasari in tari tropicale:  infectii cu Leishmania, schistostomiaza

3.     Colectivitatile de copii, soldati, sunt expusi la infectii virale cu virus A

4.     Consumul cronic de etanol

5.     Consumul cronic de medicamente posibil hepatotoxice

Istoricul bolii – este necesar pentru a evidentia modalitatea de debut, acut sau cronic, evolutia in timp, alte semne de insotire, daca a efectuat tratament, ce complicatii a avut, etc.

Simptomatologia din afectiunile hepatice

A. Semne generale

1.     Alterarea starii generale: hepatite cronice active, ciroze hepatice decompensate, hepatocarcinoame, metastaze hepatice, hepatite acute fulminante, hepatite acute toxice, etc.

2.     Febra, frisoane – abcesul hepatic, stari septice cu interesare hepatica, hepatocarcinomul, angiocolite, colecistite acute, etc.

3.     Tulburari generale: astenie, fatigabilitate, cefalee, scaderea capacitatii de munca, stari depresive, tulburari ale ritmului somn-veghe, coma etc.

B. Semne hepatice

a.     Hepatalgia – apare prin distensia capsulei Glisson (hepatita acuta, ficat de staza) sau prin interesarea peritoneului visceral supraiacent, secundara unor procese inflamatorii sau tumorale: abces hepatic, hepatocarcinom, angiocolecistita acuta. Uneori durerea este de tip surd, ca o jena la nivelul hipocondrului drept, in hepatite acute, chiste hepatice, abces hepatic sau rar, in hepatocarcinom la debut.

Dureri intense apar in: tromboza venelor suprahepatice (S.Budd-Chiari), insuficienta cardiaca dreapta acuta din tamponada cardiaca, trombembolismul pulmonar; abcese hepatice cu reactie peritoneala localizata, hepatocarcinoame avansate cu sau fara ascita carcinomatoasa, etc.

b.     Tulburari dispeptice: greturi, varsaturi, balonari postprandiale, pirozis, eructatii, tulburari de tranzit intestinal, constipatie sau diaree, etc.

c.      Tulburari hemoragice datorita tulburarilor de sinteza a factorilor de coagulare si a hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, echimoze, purpura, rectoragii; hematemeza sau melena prin ruptura de varice esofagiene, etc.

C. Semne din partea altor aparate

La nivelul tegumentelor si mucoaselor:

prurit in icterul colestatic si in chiste hidatice hepatice

eruptii cutanate alergice prin insuficienta de clearance al antigenelor intestinale

noduli subcutanati in TBC, colagenoze, sarcoidoza

fenomene Raynaud, in crioglobulinemiile din hepatitele cronice autoimune

fenomene hemoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie si hipersplenism

hiperpigmentatie in hemocromatoza

eritroza palmara si retractia Dupuytren in ciroza hepatica

paloarea dupa HDS

Ap. locomotor: dureri musculare si articulare in hepatitele acute virale si autoimune

Modificari endocrine

La barbati: ginecomastie, atrofie testiculara, hipopilozitate, scaderea libidoului prin hiperfoliculinemie

La femei: amenoree, sterilitate

Ap .cardio-vascular

tulburari de ritm (bradicardie in icterul mecanic, aritmii, tahicardie in HDS)

dureri precordiale

hipotensiune post HDS pana la soc-colaps

Ap. respirator: dispnee, tuse, expectoratie, dureri toracice,etc;

Tulburari ale SNC si psihice

flapping tremor

polineuropatii periferice mai ales in hepatitele cronice si ciroza etanolica

tulburari de comportament si constienta, pana la obnubilare si coma, in ciroze

Examenul clinic obiectiv

Inspectia - cuprinde semne tipice pentru diagnosticul de boala hepatica.

Stare generala: de la buna in hepatite acute sacu cronice, compensata pana la influentata si grava, in hepatocarcinoame si ciroza hepatica decompensata.

Stare de constienta: prezenta, normala la formele cronice, compensate, pana la coma in encefalopatia portala si hepatite acute fulminante.

Stare de nutritie: buna sau fals buna, la cei cu edeme; denutritie si casexie, la cei cu ciroza decompensata si hepatocarcinoame.

Facies: subicteric sau icteric, cu venectazii pe pometi la cei cu etiologie etanolica; buze rosii, carminate, specifice cirozei.

Examenul tegumentelor si mucoaselor:

Icter sclero-tegumentar – hepatite acute si cronice, ciroze hepatice

Eritroza palmara si stergerea eminentei tenare si hipotenare, in ciroze hepatice

Stelute vasculare sau angioame stelate, cu aspect de paianjen, pulsatile care dispar la presiune si se reumplu imediat, din centru spre periferie, in cirozele hepatice; apar in explozie in fazele de activare ale hepatitelor cronice, mai ales in decolteu, in teritoriul cav superior

Ginecomastie, disparitia pilozitatii sau inversarea tipului de pilozitate la barbati, cu caracter feminin, in ciroza hepatica

Manifestari de tip hemoragic cutaneo-mucos: epistaxis, gingivoragii, petesii, purpura, echimoze, in puseele evolutive ale hepatitelor cronice si in cirozele hepatice mai ales decompensate

Examenul tesutului celular subcutanat

nutritie buna in hepatite acute

denutritie la formele cronice

casexie, la cei cu ciroze decompensate si cu hepatocarcinoame

edeme declive sau generalizate, cu ascita sau anasarca

Examenul aparatului osteo-articular

dureri articulare

atrofia musculaturii scheletice cu aparitia omului paianjen: abdomen voluminos cu membre subtiri, scheletice;

Examenul aparatului respirator: torace conoid la cei cu ascita, diminuarea ampliatiilor respiratorii bilateral sau unilateral, in caz de pleurezie bazala

Examenul aparatului cardio-vascular

frecvent hipotensiune - in ciroza hepatica etanolica

daca se instaleaza cardiomiopatia dilatativa, pot sa apara: sufluri, tulburari de ritm, zgomote de galop

Examenul aparatului reno-urinar: oligurie pana la insuficienta renala, in sindromul hepato-renal din ciroza hepatica decompensata

Examenul SNC

normal in forme compensate sau hepatita A

fenomene de dezorientare temporo-spatiala cu obnubilare si chiar coma, la cei cu ciroza

prezenta semnelor extrapiramidale (flapping tremor, semnul rotii dintate) in encefalopatia porto-cava

amorteli, furnicaturi si tulburari ale sensibilitatii datorita polineuropatiei din ciroza hepatica etanolica

Examenul aparatului digestiv:

Examenul cavitatii bucale in ciroza hepatica:

Foetor hepatic (miros de mere putrede datorita prezentei substantelor volatile – metilmercaptanul - din intestin)

Buze carminate

Limba rosie, zmeurie, lacuita

Cheilita si glosita

Ragade comisurale

Paradontopatii, gingivite uneori gingivoragii, dentitie deficitara

Toate aceste modificari apar datorita hipovitaminozelor si tulburarilor electrolitice precum si celor hematologice, din ciroza hepatica.

Examenul abdomenului: la pacientii cu hepatita acuta virala sau la cei cu hepatite cronice dar compensate, examenul poate sa nu releve nimic.

Pacientii cu ciroza hepatica au un aspect tipic:

Abdomen  destins de volum, prin prezenta ascitei, care realizeaza doua aspecte: de batracian (revarsat pe flancuri) sau de obuz (proeminent spre ombilic)

Tegumente lucioase, cu prezenta de vergeturi pe flancuri, ingrosate

Stergerea cicatricii ombilicale sau hernierea ei

Prezenta de circulatie colaterala datorita hipertensiunii portale (HTP): de tip porto-cav, periombilical (aspect numit „cap de meduza”) sau de tip cavo-cav (pe flancuri si abdomino-toracic);prin echo-doppler sau tomografic se poate vedea si repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom Cruveilhier-Baumgarten)

La persoanele slabe, emaciate, se poate observa la nivelul hipocondrului drept o bombare datorita hepatomegaliei importante

Palparea abdomenului

Reprezinta una din metodele cele mai importante de examinare pentru boala hepatica, ea furnizand uneori chiar diagnosticul clinic.

Se incepe cu palparea abdomenului pentru orientare, dupa care se va efectua palparea ficatului. Ea se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual si prin balotare.

Palparea monomanuala, cu doctorul de partea dreapta a pacientului se palpeaza:

Se porneste cu mana dreapta din fosa iliaca dreapta spre rebordul costal rugand bolnavul sa stea relaxat si sa inspire profund

Se acroseaza cu marginea cubitala a mainii drepte marginea inferioara a ficatului, in inspir profund

Palparea bimanuala: cu ambele maini, se porneste din fosa iliaca dreapta spre rebord, in timpul inspirului, degetele alunecand prin balans, pe abdomen.

Balotarea sau semnul cubului de gheata se efectueaza doar in caz de ascita. Se imprima presiuni bruste asupra ficatului marit de volum, care datorita prezentei lichidului va reveni in mana doctorului, ca si cubul de gheata care pluteste pe apa.

Rezultatul palparii va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale: marime, consistenta, sensibilitate, suprafata, margine inferioara si mobilitate.

In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stang. Cresterea lui in volum poarta numele de hepatomegalie.

Modificari patologice ale ficatului la palpare:

1.     Hepatomegalie difuza:

a.     Boli hepatice: hepatite acute si cronice, ciroze

b.     Boli cardio-vasculare: insuficienta cardiaca dreapta si globala, tromboza de vena cava inferioara sau suprahepatice

c.      Boli hematologice: leucemii acute si cronice, limfoame maligne

d.     Boli generale si metabolice: colagenoze, amiloidoza, tezaurismoza

2.     Hepatomegalie partiala - in caz de tumori benigne sau maligne cu localizari hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic.

3.     Modificari ale suprafetei hepatice -  normal aceasta este regulata, neteda.

Patologic apar:

Hepatomegalii cu suprafata regulata: hepatite acute si cronice, steatoza hepatica, ficatul de staza, etc.

Hepatomegalii cu suprafata neregulata: microgranulara, greu de decelat – limfoame, ciroze hepatice

Hepatomegalii cu suprafata neregulata, macrogranulara: chiste hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom

La palparea suprafetei ficatului se adauga si manevra refluxului hepato-jugular care este pozitiva, cu aparitia turgescentei jugularelor in hepatomegalia de staza din insuficienta cardiaca dreapta sau globala. Manevra pune in evidenta caracterul reductibil al ficatului de staza sub tratament, dand acestuia denumirea de 'ficat in acordeon'.

4.     Modificari ale consistentei ficatului - normal, aceasta este moale, de organ.

Patologic:

Consistenta moale: hepatita acuta virala, steatoza hepatica

Consistenta elastica: chiste mari hidatice sau abces hepatic

Consistenta usor crescuta: ficat de staza cronica, hepatite cronice

Consistenta dura: ciroza hepatica

Consistenta foarte dura: cancer hepatic

5.     Modificari ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este ingusta si neteda. Patologic apare:

Margine rotunjita: ficat de staza, hepatite cronice

Margine ascutita, dura: ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic

6.     Sensibilitatea:

Hepatomegalie nedureroasa: steatoza hepatica, hepatite cronice, amiloidoza hepatica, ciroza hepatica

Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de staza, abcesul hepatic, metastaze sau cancer primar hepatic

7.     Modificari ale mobilitatii ficatului - normal, ficatul este mobil cu miscarile respiratorii. Patologic poate sa apara o imobilitate a acestuia in caz de abces subfrenic sau in perihepatite.

8.     Palparea splinei – se efectueaza in vederea completarii diagnosticului avand in vedere interrelatia anatomica si functionala intre cele doua organe. Palparea splinei se face mono sau bimanual, pornind din fosa iliaca dreapta.

Apar splenomegalii in: hepatita cronica activa, ciroza hepatica, boli metabolice si hematologice.

Ascultatia

Se foloseste rar in bolile hepatice avand rol doar in diagnosticul frecaturilor hepatice din infarctele hepatice cu perihepatita; prezenta de sufluri in aria hepatica (rar) secundare neoangiogenezei tumorale din tumorile hepatice primitive sau secundare.