GLOMERULONEFRITA ACUTA POST STREPTOCOCICA

Glomerulonefrita acuta post streptococica

Este cea mai comuna forma la copil si va fi descrisa in continuare. Apare mai ales la baietii intre 3 si 15 ani, incidenta ei fiind in continua scadere datorita tratamentelor antibiotice in infectiile streptococice. Poarta de intrare este cel mai adesea respiratorie, dar poate fi si cutanata (piodermite).

Clinic dupa infectia streptococica premonitorie, urmeaza o perioada de latenta de 1-2 saptamani (21 de zile dupa infectiile cutanate si 15-20 de zile dupa scarlatina). Aceasta perioada este asimptomatica sau cu acuze nespecifice (subfebrilitate, astenie, inapetenta, epistaxis, artralgii, etc.).

Debutul tipic al bolii consta in manifestari urinare, insotite de edeme, dar exista si forme atipice in care copilul se prezinta in urgenta cu semne de insuficienta cardiaca, sau cu encefalopatie hipertensiva, sau forme cu debut pseudocolicativ, cu letargie, pseudoinfectios, etc.

Perioada de stare este dominata de cele 4 sindroame cardinale:

sindromul urinar: hematurie nedureroasa (cu aspect de "pepsi cola" sau "spalatura de carne") fara cheaguri de sange, asociata cu oligurie (sub 300 ml/m² s.c./zi); sindromul urinar este obligatoriu pentru diagnostic;

sindromul edematos (hidropigen): de intensitate variabila, cu caracterele edemelor renale (albe, moi, pufoase), rareori ajunge la anasarca, existand cazuri in care are un aspect ocult (trebuie cautat initial la pleoape si este mai accentuat matinal);

sindromul hipertensiv cu valori crescute sistolo-diastolice, de obicei moderate. Frecvent HTA este invers proportionala cu gradul edemelor, se asociaza cu bradicardie si are o evolutie oscilanta, care impune monitorizare atenta. Supraincarcarea cardiovasculara se manifesta si prin: tahicardie, cardiomegalie, ritm de galop, staza venoasa periferica (hepatomegalie, reflux hepato-jugular, jugulare turgescente pana la edem pulmonar acut). Forma extrema este encefalopatia hipertensiva cu cefalee, varsaturi, somnolenta, diplopie, amauroza tranzitorie, confuzie, convulsii, coma (chiar exitus);

sindromul de retentie azotata care are expresie paraclinica.

Paraclinic

sindromul urinar: hematurie (30-40% din cazuri este macroscopica, cu hematii modificate, asociata cu cilindrurie si proteinurie ceea ce atesta originea inalta, glomerulara). Proteinurie 0,5-2 g/24 ore, necorelata cu severitatea bolii, initial neselectiva (de tip glomerular). Persistenta ei este considerata "vindecare cu defect". Cilindrurie cu cilindrii hematici, granulosi si hialini. Leucociturie frecventa. Densitatea urinara este normala iar capacitatea de concentrare renala nu este afectata;

sindromul hipertensiv se asociaza relativ rar cu modificari ale fundului de ochi (cel mai des in formele cronice de glomerulonefrita);

sindromul de retentie azotata cresteri ale ureei, creatininei si acidului uric asociate cu acidoza metabolica in formele asociate cu IRA. Reducerea filtrarii glomerulare se evidentiaza prin scaderea clearance-ului creatininei endogene;

determinarea etiologiei streptococice: culturi faringiene sau cutanate, titrul ASLO (crescut la peste 80% din cazuri, dar fara rol prognostic, titrul anti-dezoxiribonucleaza B (cel mai fidel);

alte investigatii

o      hemograma: cu anemie, leucocitoza cu neutrofilie, trombocite normale;

o      VSH si reactanti de faza acuta modificate;

o      ionograma serica cu hiponatremie de dilutie (la IRA cresc potasiul, fosforul si magneziul seric, eventual cu hipocalcemie;

o      EKG aspect de hiperpotasiemie;

o      complementul seric depinde de etiologia bolii (vezi clasificarea), eventual prezenta crioglobulinelor (mai ales la debut), a CIC, FR;

o      biopsia renala, numai in cazuri atipice, cu evolutie prelungita (vindecarea cu defect), sau la reimbolnaviri.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe asocierea intre sindromul urinar (indispensabil) cu cel putin 1-2 din celelalte sindroame cardinale, plus dovezile unei infectii streptococice recente.

Evolutie si prognostic. Perioada de stare dureaza 1-2 saptamani si se incheie cu normalizarea diurezei. Edemele, hipertensiunea si restul modificarilor paraclinice dispar, de regula la o luna de la debut. Vindecarea este certificata la un an de la debut (5-10% din cazuri au "defect" cu o hematurie microscopica si/sau discreta proteinurie).

Prognostic nefavorabil au cazurile congenitale, cele cu hematurie persistenta, proteinurie neselectiva, complement scazut, corticorezistenta, aspect bioptic de leziuni focale.

Tratamentul impune spitalizarea obligatorie si repausul in faza acuta a bolii cu dieta cu restrictie de sodiu, potasiu si apa. Mentinerea restrictiei sodate dureaza in toata perioada tratamentului antihipertensiv. In prezent, restrictia proteica este mai putin severa (unii autori o recomanda numai la valori ale ureei sanguine peste 75 mg/dl.). Insuficienta renala acuta si encefalopatia necesita masuri specifice.

Tratamentul antiinfectios se face cu penicilina timp de 10 zile de obicei, dar nu influenteaza evolutia naturala si prognosticul bolii. Profilaxia cu penicilina si amigdalectomia nu aduc beneficii notabile.

Tratamentul hipertensiunii severe impune administrarea in urgenta a vasodilatatoarelor musculotrope (diazoxid, hidralazina) sau a blocantelor canalelor de calciu (nifedipina sau derivati). Ca asociere la acestea se prefera diureticele de ansa (furosemid si acid etacrinic). In tratamentul de intretinere un rol important il au inhibitorii de enzima de conversie (captopril, etc.), care au in plus si un efect de limitare a albuminuriei.

Hiperpotasiemia severa se trateaza cu Ca i.v. si agenti de legare a potasiului. Glomerulonefritele cu componenta imuna accentuata necesita tratament imunosupresiv cu cortizon sau azatioprina, ciclofosfamida.

Cazurile severe necesita plasmafereza, dializa peritoneala sau hemodializa.

Dispensarizarea este obligatorie cel putin un an de la debut. Copilul va fi evaluat clinic si prin examen de urina lunar, cu asanarea focarelor de infectie cronica amigdaliana (la cel putin 3-6 luni de la externare). La 12 luni se face un bilant clinico-biologic complet pentru a se putea certifica vindecarea.