Foaia de observatie clinica chirurgicala

Foaia de observatie clinica chirurgicala

Foaia de observatie este un document clinico - stiintific si juridic in acelasi timp, pentru ca:

-stabileste diagnosticul pe baza datelor cuprinse in ea;

-contine date juridice necesare in diverse imprejurari;

-poate da datele necesare elaborarii unei lucrari stiintifice.

Intocmirea ei necesita o maxima atentie pentru a putea satisface corect dezideratele sus- mentionate si va cauta sa individualizeze fiecare suferinta clinica in parte.

Calitatea F.O. reflecta direct personalitatea medicului, spiritul lui de analiza, de sinteza, spiritul critic in sensul constructiv, cultura lui medicala si generala.

Foaia de observatie cuprinde sase parti:

I.  Date generale ;

II. Anamneza;

III. Starea prezenta;

IV. Protocol operator;

V. Evolutia bolii;

VI. Epicriza.

I. Date generale:

Datele generale cuprind: numele si prenumele bolnavului, sexul, varsta, locul nasterii, domiciliul, profesiunea si locul de munca al acestuia. Toate datele isi au importanta lor pentru stabilirea diagnosticului, astfel:

SEXUL:

Este important atat in patologia genitala diferita, cat si prin predispozitia crescuta sau scazuta a unui anumit sex, fata de o anumita boala, dupa cum urmeaza:

VARSTA:

Exista o predispozitie morbida legata de varsta:

-bolile infectioase eruptive sunt frecvente in copilarie;

-ulcerul gastro-duodenal, litiaza biliara si renala, apar mai frecvent la adulti;

-afectiunile vasculare aterosclerotice, cancerul, emfizemul pulmonar, se intalnesc, de obicei, dupa a cincea decada a varstei.

LOCUL NASTERII SI DOMICILIUL:

Pot oferi suficiente date pentru orientarea diagnosticului: zonele geografice, prin factorii sai meteorologici, climatici, telurici si socio-economici, pot deveni factori favorizanti pentru a numite afectiuni. Astfel, exista zone endemice pentru gusa, anumite boli infectioase (malarie, boli tropicale).

Trebuie luat in calcul si criteriul rasial, de exemplu Talasemia major (Anemia Cooley), se intalneste la indivizi apartinand rasei mediteraneene sau care au ascendenti din bazinul Marii Mediterane. Anemia falciforma apare numai la negri. Exista predispozitie la stari de hipersensibilizare alergica la populatia tatara din Asia Centrala, consumatoare de carne de cal.

PROFESIUNEA SI LOCUL DE MUNCA:

Pot oferi informatii deosebit de valoroase pentru diagnostic. Distingem in acest sens unele imbolnaviri profesionale, conditionate de caracteristicile locului de munca:

-silicoza- datorita inhalarii indelungate de SiO la mineri si cioplitori;

-saturnismul- tipografi, zugravi;

-zoonoze (carbune, bruceloza, chist hidatic, leptospiroza, erizipel, Baker-Rozenbach)- la ingrijitorii de animale, macelari, tabacari, veterinari;

-boala ulceroasa, nevroze, predominante la intelectuali;

-accidente de munca, traumatisme predominante la muncitorii fizici.

II. Anamneza:

Amnezis = amintire (greceste)- reprezinta discutia propriu-zisa cu bolnavul, pornind de la datele cele mai vii in memoria lui, ceea ce l-a suparat mai mult, mai des si l-a determinat sa se adreseze medicului. Acestea reprezinta motivele internarii. Anamneza cere tact, rabdare, pricepere, capacitate psihologica, ceea ce realizeaza un raport de incredere, intre medic si bolnav. In timpul anamnezei, medicul va aprecia personalitatea bolnavului, va face cunostinta cu psihologia, capacitatea de exagerare sau imaginatia lui.

Anamneza cuprinde 4 capitole distincte:

a)     Motivele internarii;

b)     Istoricul bolii;

c)     Antecedente heredo-colaterale;

d)     Antecedente personale, fiziologice si patologice

a) MOTIVELE INTERNARII:

Cuprind simptome majore care l-au determinat pe bolnav sa se adreseze medicului. De exemplu, intr-o colecistita acuta:

-durere predominant in hipocondrul drept;

-varsaturi;

-febra;

-icter (eventual).

Acestea vor fi consemnate succint, in ordinea dominantei si a semnificatiei lor. In redarea simptomelor trebuie folositi termeni strict medicali, dar nu trebuie sa cuprinda termeni de diagnostic sau entitati de boala.

b) ISTORICUL BOLII

Trebuie sa dea date despre debutul bolii, evolutia si cronologia aparitiei simptomelor, date despre starea generala, consultatii, investigatii si tratamente urmate anterior momentului actual. Datele pot fi culese lasand bolnavul sa descrie propria suferinta sau, de cele mai multe ori, anamneza este dirijata prin intrebari puse de medic. Intrebarile nu trebuie sa sugereze bolnavului raspunsurile. Dirijarea prin intrebari se invata treptat si presupune cunostinte de patologie clinica. Datele culese vor fi ierarhizate dupa momentul aparitiei si importantei lor patologice, numai dupa aceea vor fi transcrise in foia de observatie.

Istoricul bolii trebuie sa fie cat mai corect posibil. La sfarsitul anamnezei trebuie sa stim organul sau organele interesate in procesul patologic.

c) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Se vor culege informatii despre starea de sanatate, cauza de deces a parintilor, fratilor, eventual bunici, matusi, unchi. Contagiunea familiala trebuie avuta in vedere in caz de TBC, HE. Unele boli ca: hemofilia, unele anemii hemolitice, tezaurismozele, unele sindroame hemoragipare, sunt determinate genetic. Alte afectiuni, la care desi nu s-au stabilit mecanismele genetice determinante, au totusi caracter heredo-familial pronuntat: HTA, boala ulceroasa, obezitatea, diabetul zaharat si chiar cancer.

d) ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE (AF si AP).

Se vor culege, pe cat posibil, informatii privind intregul istoric al vietii bolnavului. In special pentru copii este deosebit de important sa cunoastem felul cum s-au nascut: la termen, prematur, prin operatie cezariana sau cu ajutorul altor manevre obstetricale (forceps, vidextractor). Ne intereseaza modul cum s-au dezvoltat ulterior, din punct de vedere somatic si intelectual. La femei este important sa cunoastem varsta instalarii primului ciclu menstrual (menarha), desfasurarea ciclului lunar, la cate zile apare si cat dureaza, daca este insotit de dureri sau alte simptome (greata, cefalee, astenie, irascibilitate), cantitatea sangelui pierdut (cu cheaguri sau nu). Vom nota numarul de gestatii, nasteri, avorturi spontane si provocate, varsta la care a nascut. Se va consemna varsta la care s-a instalat menopauza, modul de instalare (brusc sau treptat), fenomenele clinice insotitoare.

Ne vom interesa de obiceiurile bolnavului.

Fumatul este adesea incriminat ca factor predispozant in aparitia unor afectiuni ca: boala Burger, infarctul miocardic, neoplasmul pulmonar, emfizemul pulmonar, bronsita cronica, ulcerul gastro-duodenal.

Etilismul cronic poate duce la afectiuni grave ca: ciroza hepatica, gastrita cronica, tulburari psihice, abuzul de medicamente, toxicomania- morfina, cocaina.

Bolile din antecedentele bolnavului vor fi consemnate in ordine cronologica. Se va insista in mod particular asupra unor afectiuni care pot determina complicatii sau o evolutie particulara indelungata: TBC, hepatita epidemica, lues, diabet zaharat. Ne vom interesa de eventualele interventii chirurgicale suferite de bolnav, anestezia, modul de convalescenta, vindecarea plagii operatorii, complicatiile survenite eventual postoperator. Se va nota riguros daca bolnavul a fost vaccinat impotriva anumitor afectiuni (variola, tetanos, febra tifoida, poliomielita, etc.). Este important de stiut daca a facut seroterapie, cand, pentru ce boala si daca a avut neplaceri dupa seroterapie.

In incheiere, se vor consemna conditiile de locuinta, posibilitatile si felul de alimentare, surmenajul psihic, tensiunile nervoase excesive etc., factori importanti in evolutia unor boli, sau pentru conturarea profilului psihologic al bolnavului.

III. Starea prezenta

Starea prezenta cuprinde patru parti:

a. EXAMENUL CLINIC GENERAL pe aparate, organe si sisteme. Nu trebuie sa lipseasca din examenul general clinic, examenul oncologic al organelor si sistemelor accesibile (piele, ganglioni limfatic, sani, examenul genital la femei, tuseul rectal la orice barbat peste 50 de ani, chiar 45 ani).

b. EXAMENUL LOCAL- cuprinde doua aspecte:

-subiectiv- aici se noteaza simptomatologia clinica subiectiva care determinat bolnavul sa se interneze;

-obiectiv- se trec toate datele legate de regiunea sau organul afectat, date obtinute ca si la examenul clinic general, prin cele 4 metode: observatie, palpare, percutie si auscultatie. La sfarsitul examenului, medicul trebuie sa fie capabil sa formuleze un diagnostic clinic de probabilitate.

c. EXPLORARILE PARACLINICE- completeaza explorarea clinica:

-biochimice (sange, urina, LCR, diferite produse patologice);

-hematologice, radiologice, probe functionale;

-endoscopie, ultrasonografie;

-probe histopatologice (punctii, biopsii).

Aceste examene vor fi recomandate de medicul care a examinat bolnavul, numai dupa terminarea examenului clinic pe baza unui rationament diagnostic. Pacientii ce urmeaza a fi operati, vor fi foarte bine explorati clinic, paraclinic si functional la nivelul aparatelor respirator, cardio-vascular, ficatului, hemostazei.

d. EPICRIZA PREOPERATORIE- reprezinta rezumatul foii de observatie, cu evolutia bolii pana in dimineata interventiei. Din ea trebuie sa rezulte cu claritate: istoricul bolii, simptomatologia subiectiva, explorarea radiologica, dupa caz, diagnosticul, momentul optim operator, tratamentul medical preoperator, propunerea tipului de operatie si anestezie, riscul operator si anestezic.

IV. Protocolul operator

Protocolul este mentionat si intr-o condica speciala. Aceasta cuprinde: data operatiei si numarul curent din condica, numele operatorului si al ajutorului, medicatia preanestezica, anestezia si numele medicului anestezist, felul operatiei, incizia, explorarile intraoperatorii (vizual, palpatoriu, instrumental, radiologic, manometric, ultrasonic, cu laser), descrierea leziunilor, constatari facute intraoperator, descrierea timpilor operatori, eventualele incidente sau accidente legate de operatie sau anestezie in timpul operatiei, recoltarea de fragmente pentru examenul histopatologic, terminarea interventiei (drenaje, suturi).

V. Evolutia

Urmarirea evolutiei bolnavului, atat clinic cat si prin mijloace de laborator (cand este cazul), se face zilnic, eventual de mai multe ori pe zi, la intervale de timp regulate, cand devine oportuna atasarea la foaia de observatie a fisei de reanimare. Se vor verifica cu precizie medicamentele prescrise bolnavului in fiecare zi, intervalele de timp la care se vor administra, felul administrarii (tablete, fiole, solutii) si modul de administrare (i.m., i.v. per os). Evolutia clinica a pacientului trebuie sa precizeze starea sa generala, modificarile survenite postoperator sau in urma tratamentului aplicat.

Se vor urmari riguros: TA, T, (O), P, diureza, tranzitul intestinal, aspiratiile, drenajul, care vor fi notate zilnic si pe foaia de temperatura. Se obtin astfel graficele temperaturii, ale TA, P, diurezei etc., care permit aprecierea dinamica a evolutiei bolii. Pe aceasta foaie de temperatura se vor nota si unele tratamente si explorari speciale, examene care cer urmarire deosebita. De exemplu, se consemneaza antibioticele, tonicele cardiace, diureticele, anticoagulantele, biopsiile, examenele radiologice speciale etc.

Zilnic se vor consemna in foaia de observatie examenele de laborator necesare pentru urmarirea evolutiei bolii si a tratamentului. Se vor specifica eventualele consulturi de specialitate (cardiologice, obstetrico-ginecologice, oncologice), cine le-a executat, diagnosticul de specialitate, indicatiile terapeutice, data. Zilnic se va specifica regimul alimentar al bolnavului pentru urmatoarele 24 ore.

VI. Epicriza

EPI= parte; CRISIS= judecata. Aceasta incheie foaia de observatie si reprezinta concluzia medicala a suferintei bolnavului. Epicriza trebuie sa cuprinda obligatoriu urmatoarele date:

1) motivele internarii bolnavului;

2) principalele date obiective relevate de examenul clinic;

3) diagnosticul clinic de probabilitate;

4) enuntarea rezultatelor semnificative ale examenelor de laborator, care sustin diagnosticul clinic;

5) indicatia operatorie, aplicata in functie de leziunile anatomo-patologice gasite in cursul interventiei, eventual dupa realizarea examenelor histopatologice intraoperatorii, diagnosticul operator;

6) evolutia generala si locala postoperatorie, eventual complicatiile generale sau locale, medicatia majora aplicata (antibiotice, anticoagulnte)

7) diagnosticul formulat complet, starea la externare si prognosticul;

8) recomandari la externare: concediu medical, aprecieri asupra capacitatii de munca, eventual schimbarea locului de munca, regimul alimentar si de viata, dispensarizarea bolnavului, cand este cazul, control medical periodic al operatului, curele balneare recomandate, tratamente medicale indicate, alte sfaturi medicale si igienice.

Exista cateva situatii particulare de intocmire a F.O. la unii bolnavi chirurgicali. In principiu, fiecare bolnav trebuie sa accepte operatia, oricare ar fi aceasta, sub semnatura, asumandu-si riscurile aferente; simpla adresabilitate substituie acest gest. Raman o serie de bolnavi la care este obligatoriu sa se semneze de acceptare a operatiei si anume: amputatiile de san, amputatiile de membre, operatiile urmate de sacrificii estetice majore sau de sechele majore (in special neurologice). De asemenea vor semna foia cei ce refuza operatia, fiind lucizi, iar cand nu mai au campul constientei integral, o comisie de 2-3 medici vor decide sub semnatura operatia, ca de altfel si la bolnavii psihici gravi sau la cei sub influenta alcoolului.

O alta specificitate o reprezinta unele foi de observatie la care este corect sa se adauge schite, desene sau alte mijloace edificatoare asupra bolii, de exemplu, in cazul unei arsuri sa se inscrie graficul si calculul indicelui prognostic, sau in cazul unui montaj digestiv complex, sa se ataseze o schita.

La bolnavii neoplazici, diagnosticul se va trece la externare dupa sistemul TNM si se va adauga in foaie buletinul histopatologic, cu numarul sau.

La bolnavii decedati se vor inscrie in foaia de observatie trei rubrici: a, b, c, reprezentand la "a" cauza directa a decesului, iar la "c" boala de la care s-a plecat.

Perioada in care un bolnav chirurgical este in A.T.I. i se gaseste inscrisa si in foaia de observatie a anesteziei, dar si in evolutia din foaia de observatie chirurgicala. Sunt bolnavi la care notarea in foaia de observatie chirurgicala se face din ora in ora, in special cazurile grave.

Desigur, in perspectiva apropiata, o serie de explorari vor apare in foaia de observatie de pe imprimanta calculatorului, iar informatia bolnavului va fi inmagazinata in memoria calculatorului. Pana atunci, noi vom consemna in foaia de observatie minutios totul despre bolnav, inclusiv ora internarii, ora operarii, echipa operatorie si anestezica, toate manevrele efectuate, ora si rezultatul lor (de exemplu, o paracenteza, o punctie rahidiana, etc.), toate parafate. Se vor consemna toate consulturile din alte specialitati, ca si momentele esentiale de evolutie: reluarea tranzitului.

In stopul cardio-respirator se vor consemna: ora constatarii, manevrele efectuate, ora si explicatia abandonarii resuscitarii.