Imagistica in bolile ficatului

IMAGISTICA IN BOLILE FICATULUI

Fig 14 - Sindrom de HTP - ascita, circulatie colaterala, hernie  ombilicala, sindrom Cruveilhier-Baumgarten

Fig. 15 -Varice esofagiene-aspect endoscopic

Fig. 16 - Abdomen ascitic cu hernie ombilicala giganta

Fig.17 - Ascita-aspect ecografic

Fig.18 -  Ficat nodular-aspect laparoscopic

Fig. 19 – Tumora hepatica (TC)

Fig. 20 - Ficat nodular; tumora hepatica (sageata) - aspect RMN

1. 13. SINDROMUL ASCITIC

Definitie

Reprezinta totalitatea simptomelor si semnelor clinice si paraclinice ce apar ca o consecinta a prezentei de lichid in cavitatea peritoneala (se exclud semnele legate de hemoragia intraperitoneala si inflamatia purulenta a peritoneului). 

Patogenie

cresterea presiunii hidrostatice in circulatia capilara subperitoneala

insuficienta drenajului limfatic: in caz de blocare sau stanjenire a  drenajului limfatic la nivel hepatic, a vaselor mezenterice, traumatism de canal toracic, fibroza hepatica de diferite etiologii, TBC, limfoame, metastaze ganglionare care determina blocajul limfaticelor extrahepatice

scaderea presiunii coloid-osmotice intravasculare: apare datorita scaderii valorilor proteinelor sanguine

retentia renala de sodiu si apa

secretia unor celule anormale de exemplu in carcinomatoza peritoneala

Etiologie

   1.Prin hipertensiune portala:

• obstacol prehepatic - tromboza de vena porta sau de vena splenica
• obstacol sau baraj intrahepatic - ciroza hepatica, cancer hepatic, boala venoocluziva hepatica
• obstacol sau baraj suprahepatic - tromboza venei cave inferioare, tromboza venelor suprahepatice

2. Cauze peritoneale:

• peritonita bacilara
• carcinomatoza peritoneala
• boli de colagen care intereseaza peritoneul

3. Cauze cardiace:

• insuficienta tricuspidiana
• insuficienta cardiaca globala
• insuficienta cardiaca dreapta
• pericardita constrictiva sau exudativa

   4. Cauze renale: glomerulonefrita acuta, cronica edematoasa, sindrom nefritic

   5. Cauze carentiale: enteropatii exudative, malnutritie, pancreatita cronica

   6. Sindomul DEMON- MEIGS: tumora ovariana maligna

7. Mixedem 

Anamneza

Sexul

predominant la sexul masculin pentru ciroza hepatica, carcinom hepatic

la femei - mixedem si peritonite bacilare

APP - sunt importante pentru ca ne pot sugera etiologia: hepatita virala, etilism cronic, ciroza hepatica, valvulopatii, CMD, amigdalite acute, GNA, sindrom nefritic, cancer de colon

Modalitatea de debut

• lent in ciroza hepatica
• brutal in tromboza de vena porta, sindrom Budd-Chiari, insuficienta hepatica

Tabloul clinic:

• meteorism abdominal
• greutate intraabdominala
• greturi, varsaturi, pirozis
• durere in hepatocarcinom, in tromboze de cava inferioara, vena porta
• dispnee prin reducerea motilitatii diafragmului, ascensiunii diafragmului

Examen obiectiv

Inspectie:

• Abdomen marit de volum care poate avea aspect de batracian in clinostatism sau in desaga in ortostatism
• Pielea poate avea un aspect intins, lucios, neted, iar daca lichidul se acumuleaza incet, pot aparea vergeturile
• In ascitele mari, ombilicul poate aparea in deget de manusa
• Poate aparea circulatie venoasa vizibila la nivelul peretelui abdominal de tip cavo-cav in regiunea subombilicala, a flancurilor, hipogastrului sau de tip porto-cav, in cap de meduza
• In caz de carcinomatoza pacientul poate fi casectic
• In caz de sindrom nefrotic pot apare edeme ale membrelor inferioare cu caracterele edemelor renale
• In caz de colagenoze pot apare eruptii cutanate (ca in LES)
• In caz de cancer gastric poate apare adenopatia supra-claviculara stg.- semnul  lui VIRCHOW-TROISIER

Palpare:

• Cand lichidul este in cantitate medie (1-1,5l) apare la palpare o senzatie de rezistenta elastica
• Semnul „bulgarului de zapada” sau “cubului de gheata” prin realizarea unei compresiuni bruste si intermitente la nivelul organelor abdominale intraperitoneale, se va simti o senzatie de obiect plutind in lichid, mai ales la nivelul ficatului si a splinei
• Cand lichidul este in cantitate mare nu se pot palpa organele abdominale
• Palparea unei hepatomegalii cu consistenta crescuta, in contextul unei ciroze hepatice; ficat dur neregulat; palparea unei splenomegalii

Percutie:

• Matitatea obtinuta la percutie este dependenta de cantitatea de lichid de ascita existent in cavitatea peritoneala
• Matitatea este deplasabila cu pozitia
• Are forma unei curbe cu concavitatea cranial
• Semnul valului pozitiv
• La tuseul rectal se poate decela renitenta fundului de sac Douglas in functie de cantitatea de ascita

Ascultatie

• Ascitele voluminoase – silentium ascultatoric
• Frecatura peritoneala in caz de ascita exudativa

Examene paraclinice

1.     Paracenteza:

Reprezinta punctia peritoneala cu bolnavul in decubit dorsal sau lateral stang in fosa iliaca stinga la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne pe linia ombilico-spinoasa cu scopul evacuarii lichidului de ascita. Nu se extrage niciodata toata cantitatea de lichid. Paracenteza poate fi cu scop diagnostic sau decompresiv.

Contraindicatii: in caz de risc major de sangerare, febra, icter, tulburari hidroelectrolitice, stare generala alterata sau refuzul bolnavului.

Examenul lichidului:

Aspectul:

Serocitrin: alb, transparent, limpede

Serofibrinos: opalescent, contine proteine peste 30g/l

Serohemoragic: carcinomatoza peritoneala, pancreatita acuta, limfoame

Chilos: bogat in lipide, proteine, limfocite, cremos, laptos; in obstructii de duct toracic, limfoame

Purulent: secundar infectiilor peritoneale, are peste 250 leuc/ mmc.

Gelatinos-mucinos: bogat in mucoproteine, translucid datorat unor cancere care secreta mucus (chist ovarian, cancer de stomac)

Celularitatea:

• Celule carcinomatoase in cancere
• Limfocite peste 250/mmc in: ascita tuberculoasa, leucemii, infectii cronice
• Eozinofile in: parazitoze, stari alergice, boala Hodgkin

Examen biochimic:

transudat: reactia Rivalta negativa proteine sub 3.5 g%.; apare in hipoalbuminemii, insuficienta cardiaca dreapta, hipertensiune portala

exudat cu reactia Rivalta pozitiva (proteine peste 3,5 g%); apare in peritonita TBC, blocaj in drenajul limfatic, neoplasme, sindrom Budd-Chiari.  

2.Ecografia abdominala:

• Se poate evidentia semnul semilunei (imagine hipoecogena interhepato-renal)
• Prezenta de lichid in sacul lui Douglas

3.Tomografia abdominala: confirma prezenta lichidului si eventuale tumori neevidentiabile la echografie

4.Laparascopia: necesita evacuarea unei cantitati de lichid si inlocuierea ei cu aer; prin ea se poate vizualiza ciroza, TBC peritoneal, cancere; este dificil de efectuat si mai rar folosita.