Ingrijirea leziunilor / plagilor

INGRIJIREA LEZIUNILOR / PLAGILOR

1. Definitie: plagile / ranile sunt leziuni traumatice, caracterizate prin intreruperea continuitatii tegumentelor sau a mucoaselor (solutie de continuitate); leziunea pielii sau a mucoasei poate fi cu sau fara leziuni ale tesuturilor profunde.

2. Clasificarea plagilor

I. Dupa tipul de actiune al agentului vulnerant (traumatic), pot fi:

a) mecanice: - prin taiere, intepare, arme albe, insecte, etc; -prin contuzii, prin lovire; - prin strivire, prin arme de foc; - prin muscatura de animale salbatice, domestice; - muscatura de sarpe, vipera.

b) termice:- caldura, frig, electricitate

c) agenti ionizanti: radiatii

d) agenti chimici: acizi, baze, saruri.

II. Dupa circumstantele de producere:

a) accidentale: de munca, de circulatie, casnice.

b) intentionate: suicid, agresiuni.

c) iatrogene: interventii chirurgicale, injectii, punctii.

III. Dupa timpul scurs de la producere:

- recente (sub 6 ore)

- vechi (peste 6 ore) - se considera plagi infectate

IV. Dupa profunzime: - superficiale

- profunde

V. Dupa straturile anatomice interesate:

- pentru cavitati naturale (abdomen, torace,craniu) pot fi:

- nepenetrante (cand nu depasesc invelisul seros)

- penetrante- lezeaza si seroasa parietala (peritoneu, pleura, duramater); - plagile penetrante pot fi -simple sau pot interesa un viscer parenchimatos sau cavitar T plagi perforate.

VI. Dupa evolutie: - necomplicate

- complicate

3. Caracteristici ale plagilor

a) plagile prin taiere - au margini regulate, limitate; se vindeca repede; - cele operatorii sunt de obicei aseptice.

b) plagile prin intepare - sunt cele mai frecvente si mai inselatoare; - gravitatea lor este in raport cu : adancimea, sediul si gradul de infectare.

c) plagile prin contuzii - in cazul unor contuzii profunde, se pot produce leziuni distructive, deci plagi ale organelor profunde: creier, muschi, ficat, splina, rinichi, intestin, etc. fara sa existe o plaga a pielii.

d) plagile prin muscatura de animale: - de regula se suprainfecteaza; pot fi poarta de intrare pentru turbare; - muscaturile de vipera dau fenomene generale toxice.

e) plagile prin arme de foc: - sunt complexe, se caracterizeaza prin distructii mari.

4. Simptomatologia plagilor

1. Simptome locale: - durerea - e variabila ca intensitate, poate ceda spontan (dupa antialgice); - prezenta / reaparitia ei, cu caracter pulsatil semnifica dezvoltarea infectiei.

- impotenta functionala este partiala/totala, si are drept cauza durerea sau lezarea elementelor musculoarticulare, osoase/nervoase.

Semne obiective:

- prezenta solutiei de continuitate=in plagile mari (plagi cu decelerari), se pot observa distrigeri mari atat in piele, cat si in vase, muschi, nervi, fragmente de oase sau diferite organe situate profund; uneori, parti din aceste organe pot sa iasa prin marginile plagii=evisceratie

- hemoragia -poate apare in functie de vasul lezat (abundenta ei).

2. Semne generale:

- pulsul poate fi rapid - tahicardic T in plagi insotite de hemoragii externe/interne sau de soc traumatic.

-T.A. scazuta - semnifica prezenta unei hemoragii/ soc traumatic.

-febra -poate insemna debutul infectiei sau resorbtia unor hematoame.

5. Vindecarea plagilor

- poate fi primara, secundara, tertiara.

A) Vindecarea primara: ('per primam' sau 'per primam intentionem') - este vindecarea care se obtine de la inceput, fara complicatii; -e vindecarea ideala pentru orice plaga operatorie; vindecarea se produce in 6 - 8 zile.

B) Vindecarea secundara: ('per secundam'/'per secundam intentionem') - in acest tip de vindecare este prezenta intotdeauna infectia.

C) Vindecarea tertiara: ('per tertiam intentionem') - se produce atunci cand o plaga evolueaza un timp pe linia vindecarii secundare si apoi, se sutureaza in scopul scurtarii evolutiei.

In procesul de vindecare a unei plagi, se deosebesc uematoarele stadii: a) delimitarea si eliminarea tesuturilor distruse, care dureaza aproximativ 24 h,

b) stadiul de curatire, in care tesuturile devitalizate sunt eliminate, plaga devenind rosie si curata,

c) stadiul de umplere si inchidere in care pierderea de substanta e inlocuita de tesutul conjunctiv de neoformatie (tesut de granulatie),

d) stadiul de cicatrizare, in care are loc transformarea fibroasa a tesutului de granulatie si epidermozarea care se face de la periferie la centru..

Factorii care influenteaza vindecarea plagilor sunt reprezentati:

- caracterul plagii/leziunii si conditiile de producere

- intinderea plagii

- prezenta corpilor straini la nivelul ei

- lipsa infectiei sau prezenta ei (este foarte importanta profilaxia antitetanica)

- timpul scurs de la producerea plagii si pana la interventia cadrului medical, pentru dezinfectia si pansarea ei

- respectarea conditiilor de asepsie si antisepsie in efectuarea pansamentului unei plagi

- alt factor, e reprezentat de rezistenta organismului (pacientii cu diferite afectiuni organice : varstnici, cei cu imunitate compromisa, cu D.Z, etc, au o vindecare mai lenta si adesea prezinta complicatii de natura infectioasa).

6. Evolutia si complicatiile plagilor

- orice plaga accidentala se considera contaminata cu microbi, chiar din momentul in care s-a produs

- in primele 6 ore de producerea plagii, fortele proprii organismului, combat efectul nociv al microbilor, distrugandu-i (prin fagocitoza)

- daca nu s-a tratat o plaga in primele 6 ore = microbii, atat cei aerobi, cat si cei anaerobi, se dezvolta foarte mult

Plagile netratate in timp util, devin purulente, se pot complica cu: cangrene gazoase, flegmoane, abcese, septicemii.

7. Ghid pentru ingrijirea leziunilor / plagilor.

Ingrijirea (tratamentul) unei plagi variaza in functie de nivelul la care se acorda asistenta (functie de locul accidentului, la dispensar, la spital). Indiferent de nivelul la care se intervine, pentru a ingiji o plaga in mod corespunzator se cere ca:

1. Ingirjirea plagii sa se faca in conditii de asepsie perfecta;

2. Sa se asigure prin pansament, o buna conditie a secretiilor;

3. Plaga trebuie sa fie protejata de factorii nocivi, termici, infectiosi, din mediul inconjurator;

4. Sa fie asigurat un repaus al regiunii lezate.

A. Pansarea plagilor recente ( ce nu au depasit 6 ore de la accident):

- la locul accidentului:

- efectuata de cadrul mediu venit de la dispensar sau cu salvarea

TEHNICA: a) toaleta si dezinfectia tegumentului:

- cand plaga se afla intr-o regiune paroasa, se incepe cu: tunderea regiunii paroase in jurul plagii pana la o distanta de 6 cm de marginea ei; - spalarea tegumentului din jurul plagii cu apa si sapun, apoi cu ser fiziologic; - dezinfectia in jurul plagii cu tinctura de iod, apoi cu alcool, prin miscari circulare, din jurul plagii spre exterior.

b) toaleta plagii : curatirea plagii prin turnare in jet, cu apa sterila (fiarta si racita), ser fiziologic, antiseptice neiritante (cloramina 0,2 - 0,4 %, permanganat de K 1/4000 - culoare roz-pal - si mai bine cu apa oxigenata 3%). Aceste substante au rolul de a indeparta, cu ajutorul jetului, in mod mecanic, impuritatile si de a dezinfecta plaga. Urmeaza apoi tamponarea plagii cu comprese si tampoane de tifon sterile.

NU SE FACE TAMPONAREA CU VATA !

ATENTIE : nu se toarna nici un fel de substanta in plagile penetrante, perforante, in organe si cavitati naturale. Se poate face o tamponare superficiala a plagii cu tampoane de tifon umezite in substante neiritante.

c) dezinfectia din nou a tegumentului : cu tinctura de iod apoi cu alcool.

ATENTIE: aceste substante dezinfectante sa nu intre in plaga pentru ca sunt foarte iritante.

d) acoperirea plagii: se face cu comprese sterile (din pachetele ermetic inchise), care trebuie sa depaseasca marginile plagii cu 2-3 cm. Compresele nu trebuie manevrate in asa fel incat sa se atinga cu mainile suprafete ce vin in contact cu plaga.

e) fixarea pansamentului: se face cu galifix, leucoplast sau prin infasare (bandajare), in functie de regiunea unde se afla plaga, de intinderea ei si de eventualele ei complicatii.

DE RETINUT:

- primul ajutor in ingijirea plagilor va urmari prevenirea infectarii lor

- e necesara spalarea pe maini inainte de inceperea manevrelor

- respectarea cu strictete a masurilor de asepsie constituie succesul vindecarii rapide si fara complicatii

- inaintea efectuarii pansamentului, se administreaza antialgice (Algocalmin), eventual si sedative, pentru calmarea durerilor si linistirea bolnavului.

CE NU SE FACE ?

- nu se exploreaza plaga (la locul accidentului) cu nici un fel de instrument

- nu se scot fragmente osoase (in cazul fracturilor deschise)

- nu se scot tesuturile ce nu au fost eliminate cu H₂ O₂ pericol de hemoragie

- daca este cazul se va face hemostaza prin legatura vasului cu sutura plagii

B. Pansarea plagilor in cabinetele medicale

1. Materialul necesar: pe o masuta se pun in ordine:

- flacoane sterile etichetate, in care se afla benzina, tinctura de iod, alcool, apa oxigenata, ser fiziologic, sol. Rivanol 1 ‰, permanganat de K 1/4000. Dopul lor sa fie eventual perforat si strabatut de un tub de plastic/sticla, cu L = 5 cm.

- cutie cu instrumente sterile: pense, foarfeci, sonde canelate / butonate, ace de siguranta

- casoleta cu comprese sterile de diferite marimi, tampoane de vata si tifon, vata sterila, mese de tifon, fese de tifon

- cutie cu instrumente cu tuburi si lame de cauciuc sterile

- tavita renala, aleza, musama

- seringi sterile

2. Tehnica de lucru :- aplicarea tehnicii de catre o singura persoana

a) - se deschide cu mana stanga cutia cu instrumente

- cu mana dreapta se ia o pensa sterila si apoi se inchide cutia; o pensa se ia in mana stamga si devine pensa de servit, iar pensa din mana dreapta va fi pensa de lucru.

DE RETINUT:- casoleta va fi asezata in asa fel incat capacul sa se poata deschide cu mana dreapta, pentru ca bratul celui care deschide casoleta sa nu ajunga deasupra materialului steril din casoleta;

- se deschide casoleta cu ultimele 2 degete ale mainii drepte (cu grija sa nu se desterilizeze pensa de lucru, tinuta tot in mana dreapta), iar cu pensa din mana stanga se scoate un tampon de vata. Se inchide casoleta

- cu mana stanga se ia flaconul cu solutia dezinfectanta si se toarna peste tamponul din mana dreapta

b) - se face degresarea si dezinfectia tegumentului = daca plaga este descoperita, se degreseaza tegumentul din jur. Pentru dezinfectia tegumentului se folosesc alte tampoane sterile.

OBSEVATIE: - daca exista pansament pe plaga, se va indeparta astfel:-cu tamponul imbibat in solutia degresanta, se tamponeaza marginile compresei ce acopera vechiul pansament, pemtru a dezlipi mai usor; -daca pansamentul e aderent, se imbiba cu apa oxigenata/ser fiziologic caldut, apoi se indeparteaza cu pensa de lucru.

c) - tratarea plagii:

- se schimba pensa de lucru folosita cu o alta pensa sterila

- se face toaleta plagii cu apa oxigenata in jet; - se tamponeaza spuma cu un tampon uscat steril; - pentru curatare, se poate repeta turnand ser fiziologic, si tamponand iarasi cu un tampon steril uscat, pana se obtine plaga curata, fara secretii si sfaceluri

- dupa aceste manevre, se dezinfecteaza din nou tegumentul cu tinctura de iod si alcool

- se acopera plaga cu un pansament steril

ATENTIE: - plagile care depasesc 6 ore de la accident se considera infectate; se face acelasi tratament ca mai sus, insa plaga nu se va sutura primar, pe cand plaga sub 6 ore se poate sutura primar la nevoie. In cazul acestor plagi (> 6 ore) se pot aplica in plaga comprese umede imbibate cu solutii antiseptice (Rivanol 1 , cloramina 4 1 , apa oxigenata 3 %,etc. Peste compresele umede se aplica comprese sterile si, la nevoie, vata sterila.

Plagile vechi se panseaza si se controleaza zilnic.

d) fixarea pansamentului: - fie cu galifix (mastisol), prin badijonarea tegumentului din jurul pansamentului, apoi acoperirea pansamentului cu o compresa; sau fie, fixand compresa ce acopera pansamentul cu leucoplast, sau prin infasare, bandajare.

e) profilaxia tetanosului: - in special la bolnavii cu plagi tetanigene. Astfel toate plagile produse in mediu si cu agenti traumatici suspecti trebuie tratate special.

Atentie deosebita se acorda plagilor intepate cu aschii, spini (daca nu este extras abces, flegmon), cuie, sarma (ce pot dezvolta infectii virulente), prin muscaturi de animale, fracturi deschise, avort, arsuri sau orice alta plaga murdarita cu pamant, praf de strada, etc.

1. Masuri de protectie nespecifica: - curatirea chirurgicala a plagilor; - tratarea cu antiseptic (apa oxigenata, hipermanganat de K 1/4000, bromocet 1 1 ); - antibioterapie.

2. Masuri de protectie specifica: se aplica diferentiat: - la persoane sigur vaccinate sau revaccinate se administreaza ATPA i.m. 0,5 ml. Nu se administreaza ser antitetanic. Exceptie fac politraumatizatii grav, cu stare de soc si hempragie, la care se administreaza in doza unica ser antitetanic 3000 - 15000 U.A.

La persoanele nevaccinate sau cu vaccinari incomplete se administreaza + ser antitetanic 3000 - 15000 U.A: i.m. , in doza unica, cu desensibilizare prealabila subcutanat (0,1 ml sol 1 % ser antitetanic + ser fiziologic si se asteapta 30 minute.

ATENTIE: la persoanele alergice, desensibilizarea se face doar in spital. ATPA i.m. se face in alta zona decat serul antitetanic - in doza unica de 0,5 ml.

PRECIZARI: - pansamentul poate fi facut si de 2 persoane

- pentru a putea sutura o plaga in orice cabinet trebuie sa existe 'trusa de mica chirurgie', sterilizata si recipient inchis cu ata chirurgicala sterilizata si pastrata in alcool. Trusa de mica chirurgie (de urgenta) trebuie sa contina minimum: 2 pense chirurgicale, 2 pense Pean, 1 pensa Kocher, 1 bisturiu, 1 foarfeca chirurgicala, 1 portac, 2 - 3 ace chirugicale, 1 sonda canelata, 1 sonda butonata.

E contraindicata pastrarea pensei de servit in flacoane deschise, cu alcool. Atentie la bolnavii alergici la iod sau alte substante medicamentoase.

Conditiile unui bun pansament:

- sa fie facut in conditii aseptice

-sa fie absorbant - pentru plagile secretante/drenate

- sa fie protector

- sa nu fie dureros - manevrele de efectuare a unui pansament trebuie sa fie blande pentru a nu declansa dureri in plus bolnavului

- sa fie schimbat la timp - aceasta functie de evolutia plagii. In cazul plagilor chirurgicale aseptice, fara secretii, schimbarea se face mai rar, (la scoaterea firelor); la fel si pansamentul plagilor la care au aparut mugurii de cicatrizare si epitelizare.

TIPURI DE PANSAMENTE

a) pansamentul protector - utilizat in plagi nesecretante si care nu sunt drenate; - se face cu mai multe straturi de comprese (2 - 3), fixate cu galifix / romplast;

b) pansamentul absorbant - se aplica pe plagile drenate sau secretante si este alcatuit dintr-un strat de comprese si un strat de vata hidrofila, cu grosimea in functie de cantitatea secretiilor;

c) pansamentul compresiv - e indicat in scop hemostatic (plagi sangerande), pentru imobilizarea unei regiuni sau pentru reducerea unei cavitati superficiale dupa punctionare;

d) pansamentul ocluziv - indicat in plagile insotite de leziuni osoase, consta in acoperirea plagii cu comprese si vata, peste care se aplica aparatul gipsat pentru imobilizare osoasa;

e) pansamentul cu gelatina zincata - e aplicat in ulcere trofice ale gambei, cu rol izolant, semicompresiv si absorbant. Schimbarea acestor tipuri de pansamente se face la 2 - 3 saptamani.

Ingrijirea unei plagi (chirurgicale) operatorii

In spital, pansamentele se pot efectua fie in salile de pansamente, fie la patul bolnavului. Indiferent de locul unde se executa pansamentele bolnavul trebuie sa fie in decubit pentru a evita eventualele hipotimii emotionale. Se considera ca numai bolnavii netransportabili (politraumatizati, imobilizati, din ATI) sa fie pansati la pat, ceilalti - in sala de pansamente (special amenajata pentru plagi aseptice si septice)

ETAPE:

a) medicul imbraca manusile chirurgicale sterile si e servit cu instrumentele necesare;

b) dezlipirea pansamentului vechi se va face cu blandete, tractionand usor banda de leucoplast sau umezind tifonul cu benzina / eter in zona de fixare cu galifix; - se indeparteaza vata si compresele de tifon ce acopera plaga (daca sunt lipite de plaga, se umezesc cu solutii antiseptice: H₂O₂, KMnO₄ 1/4000, sol. Dakin);

c) se degreseaza cu benzina tegumentul din jurul plagii (de la plaga spre periferie);

d) dezinfectarea pielii din jur cu tinctura de iod, alcool iodat (alcool pe o distanta de 6 - 7 cm folosind la fiecare stergere alt tampon)

e) plaga suturata se dezinfecteaza printr-o singura stergere, cu tamponul imbibat in tinctura de iod / alcool;

f) se dezinfecteaza din nou tegumentul din jurul plagii;

g) se acopera plaga cu o compresa sterila apoi se fixeaza pansamentul.

SUTURAREA PLAGILOR

Materiale de sutura: a) resorbabile: colagen (Catgut), acid poliglicolic (Vicryl, Dexon).

Avantaje: - nu se mai extrag firele, cicatrizarea este mai puternica

b) neresorbabile: matase, poliester, poliamid (nylon)(Ethikon), fir de argint sau otel special.

Extragerea firelor:

- regula generala:

-la trunchi - dupa 10 - 14 zile

-la extremitati - dupa 7 - 10 zile

-la fata si in general la copii - dupa 4 - 7 zile

ATENTIE: inainte de sutura chirurgicala, trebuie sa se indeparteze toate fragmentele de tesuturi devitalizate si toate corpurile straine. In leziunile situate la fata, maini nu se practica incizii suplimentare.

Se spala cu o mare cantitate de ser fiziologic.

Anestezia locala: - infiltrativa (cea mai frecventa): se injecteaza circular in jurul zonei de interventie; ex: Lidocaina (xilina) 1 % = 2 - 20 ml

- de conducere: anestezicul local se aplica perineural (ex: anestezia Oberst) - in leziuni ale falangei proximale.

Sutura (inchiderea) plagii poate fi:

1) sutura imediata = sutura primara a plagii

NU SE PRACTICA SUTURA PRIMARA IN: - plagi puternic contaminate sau infectate (plagi prin muscatura, prin impuscare) si plagi de peste 6 - 8 ore (pentru pielea scalpului de peste 24 ore) de la producere.

2) sutura primara amanata: in ziua 4 - 7 (dupa retragerea edemului local)

3) sutura secundara: din a 8 a zi; pielea trebuie mobilizata; marginile plagii trebuie sa fie tensionate ! cand se sutureaza.