TCC și tulburarile gastrointestinale

TCC și tulburarile gastrointestinale

MATERIAL SI METODA

In perioada 1 iulie 2006 - 1 iulie 2008 au fost internati in Spitalul Clinic de Urgenta 'Bagdasar - Arseni' din Bucuresti un numar de 4491 de pacienti cu traumatisme craniocerebrale, cu grade variabile de severitate.

Informatiile despre pacienti si tratamentele efectuate (medicale si chirurgicale), au fost preluate din baza de date, foi de observatie si condici operatorii.

Pacientii avuti in studiu, au dezvoltat diverse tipuri de complicatii, in sfera noastra de preocupare intrand cazurile ce au dezvoltat hemoragii digestive superioare cu diverse grade de severitate (617 de pacienti) - grafic 1, ca o consecinta imediata a traumatismului craniocerebral datorita medicatiei agresive administrate pentru patologia cerebrala dar si tarelor asociate pacientului (afectiuni preexistente ale mucoasei gastrice, hipertensiunea portala cu varice esofagiene, diabetul zaharat dezechilibrat, etc.), manifestandu-se ca un singur episod de hemoragie digestiva superioara, responsiv la tratamentul medical administrat, sau imbracand forme mult mai grave - ajungandu-se pana la interventii chirurgicale de mare amploare.

Grafic 1. Procentul de pacienti care au dezvoltat hemoragie digestiva superioara (HDS) - 617 pacienti, din totalul de pacienti cu traumatisme craniocerebrale.(TCC) - 4491 cazuri.

Studiul de fata este o analiza retrospectiva a lotului de 617 pacienti ce au dezvoltat hemoragie digestiva superioara, compus din 422 de barbati si 195 femei si are ca obiective:

1. Determinarea frecventei aparitiei hemoragiilor digestive superioare la pacientii cu traumatisme craniocerebrale.

2. Evidentierea celor mai importanti factori ce au condus la aparitia hemoragiilor digestive superioare.

3. Stabilirea conduitei terapeutice profilactice in functie de tipul leziunii craniocerebrale.

4. Importanta tarelor preexistente producerii leziunii neurochirurgicale.

5. Stabilirea clara a indicatiei de interventie chirurgicala pentru hemoragia digestiva superioara rebela la tratament medical.

Lotul de pacienti avut in studiu a avut un numitor comun: prezenta a cel putin unui episod de hemoragie digestiva superioara pe parcursul internarii in sectia de Neurochirurgie pentru traumatismul craniocerebral suferit.

Repartitia pe sexe - din totalul de 617 pacienti - 422 au fost de sex masculin (68,39%) si 195 de sex feminin (31,61%).

Graficul 2. Repartitia pe sexe a lotului de pacienti(617 cazuri), care au dezvoltat hemoragie digestiva superioara

Se observa o predominanta neta a acestui tip de leziuni la pacientii de sex masculin. Explicatia acestui aspect, consta in faptul ca barbatii sunt mult mai expusi unor riscuri traumatice, in diverse circumstante (munci cu risc sporit, accidente de circulatie, agresiuni, accidente sportive, etc.).

Analiza pe grupe de varsta - (tabel 1, grafic 3) - evidentiaza faptul ca riscul major se constata in decadele de viata cu activitate intensa (in adolescenta predominand accidentele sportive, in perioada activa profesional accidentele de munca, de circulatie si agresiunile, pentru ca la persoanele varstnice sa predomine accidentele in mediul casnic.

Tabel 1. Structura pe grupe de varsta a lotului de pacienti cu traumatisme craniocerebrale care au dezvoltat hemoragie digestiva superioara

Grafic 3. Repartitia pe grupe de varsta

Asa cum mentionam anterior, circumstantele in care s-au produs traumatismele craniocerebrale, pe care le-am avut in studiu, sunt foarte diverse, suprapunandu-se in buna masura peste datele din literatura de specialitate. Se poate remarca insa, o modificare substantiala a structurii acestor cauze in raport cu datele de acum doua-trei decenii, cand ponderea accidentelor rutiere si agresiunilor era cu mult mai redusa.

Pacientii cazuisticii noastre, (tabel 2, grafic nr.4) s-au prezentat din:

Tabel 2. Structura pe cauze a lotului de traumatizati craniocerebral ce au dezvoltat hemoragie digestiva superioara

Grafic nr 4. Structura pe cauze

Diagnosticul de hemoragie digestiva superioara a fost pus cel mai frecvent clinic, pacientii prezentand melena si/sau hematemeza. Rareori, acest diagnostic a fost stabilit in conditiile depistarii endoscopice intamplatoare a unor leziuni, care prezentau stigmate de sangerare si nu o sangerare evidenta, concomitent cu alterarea progresiva a parametrilor hematologici sau a depistarii hemoragiilor oculte in scaun.

La majoritatea pacientilor cu hemoragie digestiva superioara s-au instituit de urgenta masuri medicale de terapie intensiva, care au avut o eficienta satisfacatoare.

Din lotul de pacienti doar 1/4 din ei au beneficiat de endoscopie digestiva superioara inainte de a li se institui tratament adecvat, aceasta fiind facuta in ambulator sau in alte clinici teritoriale ce beneficiaza de endoscopie digestiva in urgenta - cu posibilitatea efectuarii hemostazei pe aceasta cale.

Analizand cazurile de traumatisme craniocerebrale (4491 cazuri), care cuprind intreaga gama de gravitate si topografie, s-a constatat ca ele reprezinta principala problema neurochirurgicala, din punct de vedere numeric, dar si al morbiditatii postoperatorii si al frecventei complicatiilor.

O cauza importanta care concura la evolutia dificila a acestor cazuri, cu mortalitate mare si consecinte sechelare importante, o reprezinta si timpul scurs pana cand acesti pacienti beneficiaza de un tratament specializat. In statistica noastra s-a constatat ca 2/3 din cazuri ajung intr-o clinica specializata dupa 12-24 ore. Acesta reprezinta un interval de timp mult prea mare. mai ales in conditiile in care, frecvent nici masurile de prim ajutor instituite la nivelul spitalelor teritoriale nu sunt intotdeauna cele mai adecvate.

Desi nu exista un paralelism perfect intre Glasgow Coma Scale si incidenta diverselor complicatii, totusi s-a constatat ca pe masura ce acesta scade creste spectaculos frecventa complicatiilor respiratorii si a hemoragiilor digestive superioare. Evident ca daca traumatismului craniocerebral i se asociaza si alte leziuni viscerale extracerebrale. scorurile de gravitate se maresc, iar incidenta hemoragiei digestive superioare aproape se dubleaza. 8,9% din cazuri prezinta hemoragie digestiva superioara in cazul traumatismului craniocerebral izolat, fata de 14,3% sangerari digestive in cadrul politraumatismelor. Cumuland gravitatea leziunilor viscerale diver­se, ce se produce in cadrul politraumatismului, cu riscul mai mare de sangerare digestiva la acesti pacienti,

obtinem explicatia mortalitatii mult mai mari inregistrata la aceste cazuri.

PREZENTARE CAZ 1

Pacient C.A. - 35 ani, victima unui accident rutier (pieton) se prezinta la Unitatea Primiri Urgente adus de la spitalul teritorial cu un Hematoam subdural acut important, in care contuzia emisferului cerebral se asociaza cu colecții sanguine situate in spațiul subdural, iar la nivelul membrului inferior drept fractura de tibie in 1/3 distala, cu deplasare. Se intervine neurochirurgical de urgenta evacuandu-se hematomul subdural, iar fractura de tibie si peroneu se reduc in aparat gipsat femuro-podal.

Fig 1. Hematom subdural acut Fig 2. Fractura de tibie si peroneu

I se administreaza 6 zile de tratament cu AINS si anticoagulant, si in a 7-a zi pacientul dezvolta o hemoragie digestiva superioara care se remite sub tratament antisecretor. Se efectueaza endoscopie digestiva superioara si se evidentiaza un cheag aderent pe mica curbura gastrica.

Fig3. Cheag aderent pe mica curbura gastrica.

Daca situatia clinica complexa creata de traumatismul craniocerebral. asociat sau nu altor leziuni, se insoteste de tare preexistente ale pacientului, gravitatea acestor cazuri se amplifica exponential in cazuistica noastra. Am constatat ca din punctul de vedere al riscului de hemoragie digestiva superioara, la acesti pacienti cele mai importante modificari ale homeostaziei sunt reprezentate de modificari ale coagulogramei (coagulopatii si sindroame ce evolueaza cu fragilitate vasculara), sindroame anemice de etiologie variata, sindroame de retentie azotata, etc. Nu in ultimul rand trebuie discutat despre leziunile digestive preexistente, unele dintre ele cu potential hemoragie major. in aceasta categorie se incadreaza varicele esofagiene, ulcerele gastrice (indeosebi cele situate pe mica curbura, tu­morile gastrice ulcerate, ulcerele bulbare cu localizare posterioara si ulcerele postbulbare. Uneori leziuni gastrice preexistente, care nu au reputatia unor leziuni cu risc major de sangerare, in noile conditii clinice create, dezvolta hemoragii digestive superioare impresionante, constatandu-se astfel, ca nu exista un paralelism intre dimensiunile diverselor leziuni si debitul de sangerare.

Fig. 4. Pacienta M.D - 47 ani - Varice esofagiene pe ciroza hepatica de cauza etanolica

Fig. 5. Pacient N.T - 34 ani - Varice esofagiene pe ciroza hepatica cu VHB

Astfel am inregistrat cazuri in care eroziuni superficiale si de mici dimensiuni ale mucoasei gastrice sau duodenale, au provocat hemoragii dramatice, neremise prin tratamentul medical intensiv, necesitand interventii chirurgicale de urgenta.

O mentiune aparte, trebuie facuta pentru varicele esofagiene este cunoscut ca progresiunea fenomenelor de hipertensiune portala contribuie la aparitia și dezvoltarea varicelor esofagiene. Cu cat gradul acestora este mai mare si presiunea intravariceala este mai mare, creste riscul ruperii acestora cu provocarea de hemo­ragii. Daca acestui parametru i se asociaza si altii, care caracterizeaza etapele avansate ale cirozei hepatice cum sunt fragilitatea vasculara crescuta la acesti pacienti, trombocitopenia si scaderea severa a proteinelor de coagulare, care face ca parametrii coagularii sa fie afectati sever, intelegem de ce odata cu agravarea cirozei hepatice si cresterea varicelor esofagiene, riscul sangerarilor digestive creste exponential.

Diabetul zaharat in special cel dezechilibrat, poate avea un rol nefast prin multiple mecanisme intre care, imunodepresia, scaderea puterii de cicatrizare a organismului si dificultatile de conducere a tratamentului la acesti bolnavi, sunt cele mai importante.

Coexistenta cu afectiunea neurochirurgicala a altor maladii grave, care modifica statusul biologic al organismului, sau presupun existenta unor factori de risc digestiv suplimentar, cumulativ cu boala de baza, poate avea un rol important in cresterea procentelor de complicatii digestive.

In ceea ce priveste neoplasmul gastric, evident ca formele ulcerate au risc mult mai mare decat formele infiltrative, desi am constatat hemoragie digestiva si intr-un caz de traumatism craniocerebral asociat cu un neoplasm gastric infiltrativ.

Fig 6. Pacienta A.N. 67 ani - suspiciune de neoplasm gastric infiltrativ

Mucoasa gastrica, aflata deja in hipoxie, devine mai sensibila la modificarile hemodinamice din cursul starilor grave, caracterizate prin fenomene de centralizare a circulatiei, cu dezavantajarea teritoriilor periferice, intre care si tractul digestiv.

O ultima mentiune privitoare la leziunile digestive preexistente, merita a fi facuta in legatura cu posibilitatea sangerarii digestive dintr-o leziune digestiva "de novo'. aparuta in conditiile stresului neurochirurgical, iar o leziune preexistenta cu potential hemoragie mai mie sau mai mare, sa aiba o evolutie silentioasa fara a se complica cu o hemoragie. Aceste cazuri insa au fost mai rare, intrucat de obicei daca agresiunea cerebrala este atat de grava, incat sa provoace leziuni acute digestive de stres ce sangereaza, vor antrena in procesul hemoragie si leziunea digestiva preexistenta.

Diagnosticul de HDS s-a pus pe prezenta melenei, a varsaturii in 'zat de cafea' sau sange rosu, si mai rar a hematocheziei.

In lotul de pacienti luati in observatie timp de 2 ani, s-au observat doua perioade critice de aparitie a hemoragiilor digestive superioare :

* un varf in zilele a 3-a - a 4-a de la internare (119 pacienti) - datorita:

- tratamentului agresiv cu antiinflamatoare nesteroidiene pentru reducerea simptomatologiei posttraumatice craniocerebrale;

- socului hipovolemic si administrarii masive de sange izo grup, izoRh care a determinat printr-un mecanism de coagulare intravasculara diseminata pasager si de mica amploare, dar care a fost suficient sa provoace microtromboze in vasele mucoasei gastrice si duodenale cu leziuni consecutive , cu risc hemoragic.

- cresterea masiva a secretiei acide gastrice, care pe fondul patologiei neurochirurgicale

* un al doilea varf in zilele a 12-a - a 13-a de la internare (127 pacienti )- datorita

- starii generale grave si intubatiei oro-traheale prelungita au determinat infectii respiratorii - SIRS - sepsis - soc toxico-septic-deces.

- suprimarii alimentatiei orale a determinat si mai mult cresterea aciditatii gastrice.

- tarelor asociate pacientului

varsta inaintata a pacientului.

Grafic 5. Perioadele critice de aparitie a hemoragiilor digestive superioare

Gravitatea sangerarilor digestive aparute in conditiile traumatismelor craniocerebrale, evaluarea s-a facut, dupa criteriile Orfanidi (prezentate in partea generala a lucrarii). Identificarea surselor de sangerare si caracterul activ sau rezidual al sangerarii a fost efectuata in mod curent prin efectuarea endoscopiei imediate sau in urgenta amanata. Am utilizat in acest sens clasificarea endoscopica Forrest.

In functie de gravitatea traumatismului craniocerebral, lotul pacientilor care au dezvoltat ulterior hemoragie digestiva superioara (617 pacienti) a fost impartit in 3 categorii in functie de Scala Glasgow.

Tabel 3. Structura pe categorii a pacientilor cu traumatisme craniocerebrale grave/medii/minore care au dezvoltat hemoragii digestive superioare

Grafic 6. Scorul Glasgow - pacienti cu hemoragii digestive superioare

Studiul tabelului de mai sus evidentiaza in mod logic faptul ca afectarea severa craniocerebrala genereaza in mod proportional un numar mare de cazuri de hemoragie digestiva superioara. Am decis ca in prima categorie a Scorului Glasgow (3-8 puncte) sa intre pacientii gravi (un pacient ajuns in Camera de Garda intr-un scor Glasgow de 8 puncte, conform ghidurilor in vigoare, are indicatie de intubatie oro-traheala, si deci un risc destul de mare de a face complicatii - printre care si o hemoragie digestiva superioara).

Fig 7. Pacient T.G 54 ani. Fractura parieto-oocipitala stanga. Dilacerare parieto-occipitala stanga. Hemoragie intraventriculara ventriculul lateral stang. Ulcer duodenal sangerand.

Daca din categoria de TCC grave s-au selectat 3/4 din cazurile de hemoragie digestiva superioara , in grupa de TCC minore se afla doar 6% din totalul pacientilor si probabil acestia dezvoltand aceasta complicatie pe tarele asociate si varsta inaintata.

Fig 8. Pacient R.T - 68 ani - Gastrita acuta si infectie Helicobacter pylori pozitiva cu 3 saptamani inaintea producerii traumatismului craniocerebral

Au mai fost observati urmatorii factori: sex, varsta, tipul, gravitatea si topografia leziunii neurochirurgicale, profunzimea starii de coma si durata acesteia, momentul aparitiei hemoragiei digestive superioare, hipotensiunea arteriala prelungita si severa, dezechilibrele hemodinamice, politransfuzia si numarul de unitati de sange utilizate, starea de septicitate, complicatiile respiratorii, necesitatea ventilatiei mecanice si durata acesteia, suprimarea de lunga durata a alimentatiei orale, secretia gastrica clorhidropeptica exacerbata in aceste conditii, utilizarea medicamentelor iritante ale tubului digestiv. etc.

Cazuistica foarte ampla, pe care am avut-o la dispozitie, ne-a permis un studiu detaliat al evolutiei diverselor tipuri de leziuni cerebrale, al modului in care survin diversele complicatii- al factorilor ce isi pun amprenta asupra evolutiei acestor pacienti si stabilirea modalitatii celei mai adecvate de actiune terapeutica.

Astfel, am incercat identificarea acelor factori care par a avea cea mai mare influenta asupra evolutiei acestor pacienti, si asupra complicatiilor digestive de tip hemoragie. Ei sunt. in buna masura, cei pe care i-am mentionat anterior, in cadrul mecanismelor fiziopatologice implicate in geneza hemoragiilor digestive superioare. Acestia sunt implicati fie prin accentuarea agresiunii pe mucoasa gastrica, fie prin diminuarea actiunii sau eficacitatii factorilor de aparare.

Ponderea unora din factorii respectivi este atat de importanta in aparitia hemoragiei digestive superioare incat ei pot fi considerati veritabili factori de risc, chiar daca "greutatea' cu care ei actioneaza, este diferita. Unii dintre ei actioneaza potentator reciproc, cu verigi patogene ce se intrepatrund, agravand marile dezechilibre instalate si avand ca trasatura dominanta progresivitatea.

Analiza amanuntita a acestora a condus la concluzia ca factorii implicati in declansarea si agravarea complicatiilor digestive de tip hemoragie, sunt in linii mari acei factorii, care activati de o injurie cerebrala izolata sau intr-un context mai larg (politraumatisme), antameaza mecanismele fiziopatologice autoagravante avand drept consecinta finala constituirea starii de soc.

1. Tipul, gravitatea si topografia leziunilor neurochirurgicafe

Este un factor primordial ca importanta, din punct de vedere al starii neurologice si generale a pacientului, avand rol decisiv in privinta atitudinii terapeutice si a prognosticului vital si functional.

Studiul diverselor entitati neuropatologice a relevat faptul ca acele leziuni care afecteaza in mod direct parenchimul cerebral (dilacerari, hematoame intraparenchimatoase, zone de contuzie cerebrala) au cel mai mare rasunet asupra starii neurologice, dar si generale a pacientului. Acest lucru nu constituie insa. o regula absoluta, deoarece exista situatii, in care la nivelul parenchinmlui cerebral nu exista leziuni focale, si cu toate acestea creierul se afla intr-o profunda suferinta cu risc vital uneori. Este cazul pacientilor cu DAI sau edem cerebral posttraumatic cu constituirea unui sindrom de hipertensiune intracraniana sever, cu comprimarea si mai apoi suprimarea circulatiei arteriovenoase. consecintele fiind dezastruoase.

Fig 9. Leziuni axonale difuze grad III. Hemoragie in regiunea rostrala a trunchiului cerebral (regiunea dorsolaterala a mezencefalului).

O alta constatare, este faptul ca in general pacientii cu doua leziuni (de acelasi tip sau diferite) chiar daca acestea cumulate au o gravitate mai mica decat o leziune singulara, au o evolutie mai putin favorabila, cu rezultate functionale imediate sau la distanta net inferioara.

Gravitatea unui astfel de caz este rezultanta severitatii leziunii primare cu efectele de insotire (secundare si subsecvente), cumulata cu cortegiul de reactii si consecinte neuro-vascular-endocrine declan­sate, care uneori depasesc din punct de vedere al gravitatii leziunile declansatoare.

Desi la nivel cerebral, sunt cunoscute structuri specializate pentru astfel de efecte reflexe generate de traumatisme sau alte leziuni, s-a constatat, ca afectarea si a altor structuri cerebrale, care nu au o reputatie privind astfel de efecte, poate produce o degringolada neuro-vasculo-endocrina. fapt ce sugereaza ca in conditii agresive pentru creier, acesta reactioneaza ca un lot unitar.

2. Hipotensiunca arteriala prelungita si severa

Poate avea etiologie multifactoriala. Cele mai frecvente situatii se refera la hipotensiuni generate de hemoragii severe in diverse teritorii, colapsuri secundare socului traumatic si, foarte frecvent, hipotensiuni severe in cadrul manifestarilor vegetative ce insotesc traumatismele craniocerebrale grave. Hipotensiunea arteriala refractara la tratament este de cauza centrala. Desi cele mai greu de corectat si cele mai imprevizibile sunt hipotensiunile de cauza centrala sau mixta, consecintele finale sunt practic aceleasi, ele pierzandu-si specificitatea etiologica.

Din observatiile noastre am constatat ca riscul major de hemoragie digestiva superioara in cazul pacientilor neurochirurgicali il constituie hipotensiunea cu valori sub 70 mmHg ce se mentin pe o perioada mai mare de 6 ore, iar la aproximativ 24-30 ore, se constituie si leziunile anatomo-patologice gastrice sau duodenale, ce au un potential hemoragic mare.

Avand in vedere si caracterul intens-sangerand al interventiilor neurochirurgicale. avem o imagine mai fidela a situatiei hemodinamice si hematologice a pacientului traumatizat craniocerebral. Tentativele de centralizare a circulatiei, cu favorizarea anumitor teritorii (cerebral, coronarian) inseamna sacrificii pentru altele, intre care si cel digestiv. Existenta receptorilor adrenergici intr-un teritoriu cu numeroase anastomoze si posibilitati de suntare, fac ca actiunea catecolaminelor sa se manifeste prin inchiderea sectorului capilar si derivarea circulatiei pe calea anastomozelor arterio-venoase, cu ischemie consecutiva a mucoasei. Grija speciala pentru corectarea acestui parametru este determinata si de necesitatea asigurarii unei perfuzii coronariene si cerebrale corespunzatoare, fiind dovedit faptul ca indiferent de boala de baza, hipoperfuzia cerebrala este un factor nociv, ce trebuie combatut energic, dar si datorita efectelor nocive pe care le presupune hipoperfuzia in teritoriul renal, prin scaderea dramatica a filtratului glomerular si in teritoriul digestiv. Mucoasa gastrica si duodenala, adaptate unui aflux sanguin bogat, vor resimti precoce efectele ischemiei splanhnice, cu constituirea necrozelor parcelare ischemice, ce ulterior pot sangera in conditiile reperfuziei la parametrii corespunzatori. Astfel corec­tarea hipotensiunii arteriale este o atitudine prioritara ce limiteaza posibilele leziuni cu potential hemoragic.

Graficul 7. Influenta tensiunii arteriale asupra mucoasei gastrice

Supraadaugarea fenomenului de coagulare intravasculara diseminata (caracteristica fazelor avansate ale socului) blocheaza circulatia de intoarcere cu aparitia stazei, cresterea permeabilitatii capilare, agravarea ischemiei si aparitia acidozei.

Supraadaugarea unei reactii colinergice severe (traumatizatii craniocerebrali evolueaza cu nivele crescute ale gastrinei serice si in consecinta cu hiperaciditate gastrica marcata), inchide un cerc vicios care face ca leziunile acute digestive de stres sa evolueze invariabil catre hemoragie.

In cazuistica noastra, din totalul pacientilor care au prezentat hemoragii digestive superioare, la peste 60% s-au inregistrat episoade unice sau multiple de hipotensiune arteriala.(Graficul 7).

Asa cum mentionam anterior, categoria cea mai vizata, este reprezentata de politraumatizatii cu componenta neurochirurgicala severa (unde circumstan­tele in care poate surveni hipotensiunea arteriala sunt foarte diverse), urmate de chirurgia tumorilor gastrice, reputate pentru caracterul intens sangerand al inter­ventiilor.

3. Starea de septicitate

Sepsisul in neurochirurgie, este foarte frecvent intalnit, el putand avea un caracter primar sau secundar.

Patologia neurochirurgicala cu caracter septic, desi nu este foarte frecvent intalnita, prezinta o gravitate extrema ce poate evolua catre socul toxico-septic.

de asemenea, cota complicatiilor extracerebrale cu caracter septic este foarte mare. imbracand diverse forme si gravitati. Cel mai frecvent, se inregistreaza complicatii respiratorii, procentul acestora situandu-sc in jurul cifrei de 37%. Cele mai frecvente complicatii respiratorii sunt reprezentate de: bronhopncumonie - 63%; pneumonie franca lobara - 12%; empieme pleurale - 1.9%; abcese pulmonare - 0,3%; cauze mixte - 22,8%.

Un procent atat de mare de complicatii respiratorii are mai multe explicatii:

> starea de bronhoplegie, ce impiedica eliminarea secretiilor traheo-bronsice

> clinostatismul prelungit

> hipersecretia bronsica

> ventilatia mecanica (deseori necesara)

> infectarea cu germeni selectionati (posibile in serviciile de terapie intensiva ce ingrijesc astfel de pacienti);

> pneumonie secundara colonizarii retrograde a orofaringclui si traheei de la nivelul stomacului in care se dezvolta bacili aerobi gram-negativi. ca urmare a cresterii pH-ului pentru profilaxia sangerarilor digestive^36,37

In afara complicatiilor septice de tip respirator, am inregistrat astfel de complicatii si in sfera urinara (infectii urinare), cutanata (escare), etc. Desi nu este o complicatie septica propriu-zisa, nu trebuie neglijata - septicitatea furnizata de tubul digestiv, prin proliferarea exacerbata a germenilor in conditii de pareza digestiva.

Aparitia in organism a unui focar septic major poate altera semnificativ homeostazia. Cand dezechili­brul atinge pragul de la care tulburarile metabolice blocheaza respiratia celulara si se instaleaza starea de soc.

Infectiile bacteriene, prin liza masiva a germenilor, genereaza cantitati mari de endotoxine (germeni gram-negativi) si respectiv exotoxine {cocii gram-pozitivi), care intretin hipotensiuni severe si de lunga durata si pot constitui factorul de ireversibilitate al sepsisurilor severe. De asemenea, endotoxinele agraveaza vasoconstrictia cauzala de hipovolomie si accentueaza deficitul perfuziei tisulare periferice, creand premisele evolutiei catre soc septic si coagulare intravasculara diseminata, care, prin modificarile induse, pot genera exitusul pacientului.

Acesta este motivul pentru care, lupta ce trebuie purtata cu infectiile la aceste categorii de pacienti trebuie sa fie foarte sustinuta. Masurile profilactice (mobilizarea pacientilor, tapotajul. aspiratia secretiilor bronsice la pacientii intubati, gimnastica respiratorie, fluidifierea secretiilor bronsice prin aerosolizare. etc.) sunt masuri de o maxima importanta, la indemana tuturor si cu o eficacitate mare.

Complicatiile septice, odata aparute necesita o atitudine ferma pentru a putea scoate pacientul din starea respectiva. Complicatiile cerebrale de tip septic, necesita masuri specific neurochirurgicale. Complicatiile de ordin general presupun: asanarea focarelor septice (rezolvarea empiemuiui pulmonar), antibioterapie tintita, judicios condusa, medicatie complexa, substantele ce intervin in echilibrul coagularii, corticoterapie.,etc.

4. Transfuziile masive si repetate

Resursa terapeutica de prima linie, transfuzia de sange reprezinta "tratamentul fara inlocuitor", utilizat pe scara larga in traumatologia craniocerebrala, reputate pentru caracterul lor imens sangerand. Suferinta neurochirurgicala, indiferent de tipul ei, induce un grad de hipoxie cerebrala. Edemul cerebral de insotire, prin comprimarea vaselor intra-cerebrale, contribuie de asemenea la tulburarile de perfuzie de la nivelul perenchimului cerebral. Daca acestor considerente, li se adauga si faptul ca, frecvent, acesti pacienti prezinta un grad de anemie, de diverse etiologii. intelegem de ce transfuziile suni frecvent necesare.

Actiunea coloizilor de crestere a presiunii osmotice si reechilibrare hemodinamica este partial blocata de acidoza, iar cristaloizii se administreaza cu restrictii datorita riscurilor de agravare a edemului cerebral. Situatie in care transfuzia apare din ce in ce mai necesara.

Transfuzia masiva si repetata, presupune administrarea de peste 2000-2500 ml de sange in termen de 24-72 ore.(Graficul 8). Pericolele legate de perfuzarea unor volume mari de sange, alaturi de incidentele cunoscute (transmiterea unor boli virale, riscul unor incompatibilitati), presupune si riscuri, inclusiv asupra tractului digestiv superior.

Graficul 8. Influenta transfuziei masive de sange in functie de numarul de zile

Sangele conservat contine o mare cantitate de ioni citrici si are un nivel crescut de K⁺ plasmatic rezultat din depozitul intracelular, iar pe de alta parte pierde (trombocite si anumiti factori ai coagularii. Intoxicatia cu citrat, induce o hipocalcemie care in mod indirect afecteaza calitatile procoagulante ale produsului transfuzat, in asa fel incat compensarea parametrilor hematologici prin administrarea de sange sau derivati, nu Inseamna si o echilibrare in egala masura a puterii de coagulare a sangelui. Nu in ultima instanta este de mentionat ca sangele conservat, contine microcheaguri sub dimensiunea de 170 micrometrii (cat este diametrul ochiurilor de la filtrele de perfuzor), ceea ce inseamna ca bolnavul transfuzat este supus unor microembolizari in diverse teritorii, inclusiv cel digestiv. Microtrombii se opresc in structurile pe care le parcurg (in special pulmon, dar si rinichi si mucoasa digestiva, mai ales gastrica si duodenala, unde vascularizatia este mai bogata) si in afara de fenomenele obstructive, pot declansa fenomene trombotice in extensie (CID), urmate de fibrinoliza. Introducerea unor filtre cu pori mai mici (cu diametrul de 40 micrometrii), ar rezolva aceasta problema, dar cu dezavantajele de a capta si trombocitele, care oricum sunt deficitare in sangele conservat si ar afecta si mai mult calitatile procoagulante ale sangelui conservat.

Acestea sunt motivele, pentru care si aceasta pretioasa resursa terapeutica, trebuie utilizata cu mai mult discernamant, pentru a putea exploata la maximum beneficiile pe care le poate aduce transfuzia si a limita inconvenientele si accidentele ce se pot produce.

Astfel majoritatea autorilor recomanda practicarea transfuziei pana la limita compensarii pierderilor si iesirea din zona de risc si nu pana la compensarea totala a modificarilor hematologice. I)e asemenea exista modalitati terapeutice variate prin care se incearca limitarea efectelor nedorite pe care la poate aduce transfuzia (administrarea de calciu, corectarea pH-ului sangelui prin administrarea de THAM, asocierea la cantitati mai mari de 1500 ml sange si masa trombocitara, etc).

Un alt criteriu care am constatat ca prezinta o importanta deosebita il reprezinta ritmul transfuzarii. Pacienti care au fost spitalizati pe perioade lungi de timp (in general peste o luna) si care au fost politransfuzati. dar in ritm mai scazut, au resimtit mai putin efectele nedorite ale administrarii de sange sau derivati, decat pacientii care au primit mai multe unitati de sange, intr-un interval de 2-7 zile.

Graficul 9. Aparitia CID in raport cu celelalte complicatii

Analizand incidenta hemoragiilor digestive superioare, la pacientii neurochirurgicali, avand ca unic criteriu administrarea de sange si derivati demonstreaza ca aceasta complicatie apare cu 18% mai frecvent la transfuzati (graficul 9), comparativ cu cei ce nu au necesitat acest lucru, crescand exponential la pacientii cu au necesitat mai mult de 4 unitati de sange, mai ales daca acest lucru s-a petrecut in primele 72 ore de la internare. Probabil ca acest lucru este direct legat si de faptul ca pacientii ce necesita o cantitate mare de sange sunt in stare grava, unde oricum incidenta hemoragiilor digestive superioare este mai mare.

Suprimarea alimentatiei orale

Nevoile energetice ale organismului, in jur de 23-25 Kcal/kg bazal, cresc in conditii de stres posttraumatic, sau dupa interventiile chirurgicale eu 10-60%. in aceste conditii, pentru a reduce la maximum fenomenul de autofagie care se instituie, este necesara administrarea pe orice cale a suportului energetic necesar acoperirii nevoilor metabolice.

Pacientii neurochirurgicali, frecvent comatosi sau cu tulburari de deglutitie, in conditii de pareza digestiva trenanta cu dismicrobisme consecutive, pot fi alimentati cu mare dificultate. Imposibilitatea alimentatiei orale priveaza celulele mucoasei digestive de sursele majore energetice si plastice, deoarece ele preiau majoritatea elementelor nutritive din continutul alimentar aflat in lumenul digestiv. Consecinta acestui fapt, este atrofia mucoasei digestive, aparitia leziunilor circumscrise ale acesteia si diminuarea eficientei barierei imune a mucoasei. Acest fapt permite trecerea din lumen spre circulatie portala a produselor nocive aparute in procesele de putrefactie si eliminate de flora patogena dezvoltata in lumenul digestiv. Suprimarea excesiva a alimentatiei orale, pe langa efectele sus-mentionate, creeaza conditii optime pentru actiunea pe mucoasa gastrica poliagresionata a factorului agresiv clorhidropeptic exacerbat in mod cert in cazul afectiunilor neurochirurgicale.

Observatiile clinice pe lotul nostru de pacienti au demonstrat ca intreruperea alimentatiei orale pe perioade de 3-5 zile are practic efecte nesemnificative, in conditiile in care aportul parenteral este corespunzator si se realizeaza o tamponare a aciditatii gastrice. Dincolo de aceasta perioada incep sa se manifeste inconvenientele si complicatiile legale de acest fapt. Datele din literatura sugereaza ca intreruperi ale alimentatiei orale pe o perioada mai mare de 7-10 zile, chiar in conditiile unui aport parenteral corespunzator creste riscul de hemoragie digestiva superioara cu 30-47%.

Alaturi de riscul de leziuni digestive superioare cu potential hemoragic, la aceasta categorie de pacienti, daca intreruperea alimentatiei este de lunga durata, se vor observa la realimentare dificultati de readaptare, cu toleranta digestiva scazuta si tulburari de tranzit, caracterizate prin accelerarea acestuia, cu deperditii hidrosaline si nutritionale consecutive.

Chestiunea se complica in conditiile in care survine deja hemoragia digestiva superioara, ceea ce impune intreruperea alimentatiei orale. Prezenta sangelui in tubul digestiv atrage dupa sine, in primul rand agravarea hipovolemiei si in al doilea rand, constituie un mediu de cultura favorabil dezvoltarii florei microbiene, care urca in lumenul tubului digestiv si care pe substratul proteic prezent produce o cantitate crescuta de amoniac si alte produse de degradare cu potential toxic, incheind un cerc vicios extrem de nociv organismului. Daca un astfel de pacient cu multiple dezechilibre biologice si nutritionale (anemie, hipoproteinemie, alterari ale coagulabilitatii sangelui, dezechilibre ionice, septicitate multifactoriala. etc.) necesita o interventie chirurgicala de amploare in sfera digestiva, ce presupune suturi digestive, el este expus unor complicatii de tipul fistulelor sau chiar al dezunirii totale a anastomozelor, chiar in conditiile unei tehnici chirurgicale impecabile.

Droguri agresive pe mucoasa gastrica si duodenala

Pacientul neurochirurgical, in special politraumatizatul cu componenta craniocerebrala semnificativa, este "beneficiarul' unei medicatii complexe intre care solu­tiile hidroelectrolitice. antibioticele, medicatia vasoactiva, anticoagulante sau hemostatice (in functie de situatie), corticoterapia, antiedematoasele cerebrale, etc., sunt utilizate pe seara larga.

Efectele pe care se sconteaza, sunt obtinute adesea, prin asocieri complexe, in scopul cumularii sau potentarii efectelor terapeutice, sau in scopul diminuarii inconvenientelor si a efectelor adverse. Acest lucru nu este intotdeauna posibil, facandu-si frecvent aparitia, consecintele efectelor nedorite ale uneia sau alteia din schemele terapeutice utilizate.

Din punctul de vedere al complicatiilor digestive de tip hemoragie, terapia cu cele mai mari implicatii este cea antiinflamatorie si. in mod special, cea cortizonica.

In lotul de pacienti luat in evidenta 4491 - toti cei cu traumatisme craniocerebrala au beneficiat de terapie cortizonica si antiinflamatoare, si s-au evidentiat atat efecte favorabile cat si reactii adverse importante.

Figura 10. Pacient T. H 54 ani. Hematom subdural cronic care dupa 2 saptamani s-a remis in urma medicatiei cu dexametazona.

Desi nu s-a putut face o evaluare foarte exacta, a efectului agresiv pe mucoasa gastrica, a preparatelor cortizonice, la pacientul ncurochirurgical, avand in vedere ca aceasta categorie de pacienti sunt supusi unui cumul de factori agresivi in sfera cso-gastroduodenala, totusi s-au putut face observatii clinice in acest sens. Aceste constatari au dus la concluzia ca cei mai importanti factori sunt;

> tipul preparatului cortizonic (efectul iritant asupra mucoasei gastrice fiind diferit dc la un preparat la altul)

> doza utilizata

> timpul de administrare

> calea de administrare

> asocierea unor preparate care asigura o protectie gastrc-duodenala sau, dimpotriva, cumuleaza efectele agresive gastrice

> boli preexistente in sfera digestiva

Din gama preparatelor cortizonice existente, pe lotul de pacienti cel mai frecvent au fost utilizate:

> Hidrocortizon sodiu succinat (Hemisuccinat de hidroeorlizon^)

> Prednison

> Dexametazona (SuperprednoI)

Administrarea preparatelor de utilizare parenterala, s-a asociat cu protectoare ale mucoasei gastrice (anticolinergice, blocante ale receptorilor H2, citoprotectoare, etc.),care s-a dovedit ca a reprezentat o metoda eficienta de contracarare a efectului iritant pe mucoasa digestiva.

Cu toate acestea leziunile mucoase cu potential hemoragie, atribuite in exclusivitate preparatelor cortizonice, s-a ridicat in jur de 35%, la pacientii cu TCC .

Graficul 10. Influenta medicatiei cortizonice si a AINS pe mucoasa gastrica

7. Tulburarile respiratorii urmate sau nu de ventilatie mecanica prelungita

Daca avem in vedere ca, frecvent pacientii politraumatizati au si leziuni toracice uneori severe (volete costale, epansamente pleurale posttraumatice, contuzii de parenchim pulmonar, etc.), care altereaza suplimentar functia respiratorie, avem o imagine mai clara a "dramei' respiratorii pe care o parcurg acestia.

Aceasta stare de fapt, face ca adesea eforturile terapeutice, medicale si chirurgicale de salvare a acestor pacienti sa fie zadarnicite de complicatiile pulmonare, fapt ce a inspirat si aforismul ca "frecvent pacientul neurochirurgical sufera prin cap si moare prin plaman'.⁹⁷

Din lotul de pacienti care au dezvoltat HDS -617 pacienti, dintre aceștia 297 pacienti (48,13%) au prezentat si tulburari ventilatorii, unii dintre ei chiar de la internare, necesitand oxigenoterapie(183 pacienti - 29,65%) sau chiar ventilatie mecanica asistata (114 pacienti - 18,7%).( Tabel 4, Figura 11) .

La acesti pacienti s-a abordat terapie profilactica si curativa, in care masurile uzuale: de mobilizare, tapotare a bolnavului, in vederea fluidificarii secretiilor bronsice, de efectuare unde este posibil, a gimnasticii respiratorii, au un rol hotarator, mai important decat orice alta masura terapeutica pentru ca "cel mai bun antibiotic pentru plamanul pacientului neurochirurgical este tapotarca acestuia si aspiratia secretiilor bronsice'.⁸⁷

Tabel 4. Complicatiile pulmonare si manevrele realizate pentru stabilizarea respiratorie

Fig..Pacient P.G., 32 ani. Hematom subdural acut stang. Fractura luxație T5-T6, hemotorax bilateral.

S-a constatat insa, o legatura intre aparitia leziunilor acute digestive de stres si ventilatia mecanica de lunga durata, la care sunt supusi acesti pacienti, intrebarea care ne-a preocupat a fost daca ventilatia mecanica prin ca insasi are un rol in geneza hemoragiilor digestive superioare prin leziuni acute digestive de stres, daca acest lucru este putin probabil. Este insa sigur ca pacientii care necesita ventilatie asistata, au prezentat afectiuni grave, ele insele potential generatoare de leziuni acute digestive de stres, iar ventilatia mecanica prelungeste viata unor pacienti care alta dala decedau inainte de perioada in care un pacient cu stare grava ar fi putut ajunge in zona complicatiilor.

Odata aparuta hemoragia digestiva superioara s-a inceput tratament de urgenta. Initial toti pacientii au beneficiat de tratament medical .

Tratamentul medical instituit:

*Oprirea medicatiei agresive pe mucoasa gastrica - s-a oprit administrarea de cortizonice, AINS, anticoagulante

*Administrarea de medicatie antiacida, antisecretorie- inhibitori de pompa de protoni, blocanți H₂.

*Reechilibrare hidroelecrolitica corespunzatoare cu 3000-35000 ml/24h

*Montarea sondei nazogastrice si lavaj cu lichide reci

*Administrarea de hemostatice, masa trombocitara si sange in cazurile grave.

Urmatorul pas in tratamentul HDS ar fi trebuit sa fie efectuarea unei endoscopii digestive superioare, pentru a se stabili clar sursa sangerarii si o tentare de efectuare a unei hemostaze in situ pe aceasta cale. In Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar Arseni, unde au fost internati toti pacientii luati in studiu , din motive tehnice NU se pot efectua EDS in urgenta. Sansa a fost ca majoritatea pacientilor care au dezvoltat HDS au raspuns foarte bine la tratamentul medical instituit prompt.

Efectuarea EDS in urgenta ar fi avut o multime de avantaje:

- stabilirea sursei de sangerare

- posibila incercare de oprire a hemoragiei digestive cu injectare de vasoconstrictor(Adrenalina 1/10.000) sau tratamentul cu crioprecipitat; daca sursa de HDS ar fi fost din varice esofagiene sau gastrice - bandingul ar fi fost solutia ideala;

- tratamentul medical administrat este mai costisitor decat efectuarea unei EDS, iar tratamentul chirurgical, asociat sau nu, cu posibilele complicatii postoperatorii fac din EDS o metoda de diagnostic si tratament ce NU ar fi trebuit sa lipseasca.

Din totalul pacientilor care au dezvoltat HDS (617 pacienti) - 526 de pacienti (85,26%) au raspuns la tratamentul medical instituit, restul de 91 de pacienti (14,74%) au necesitat interventie chirurgicala pentru oprirea hemoragiei digestive superioare.

Graficul 11. Efectul tratamentului medical instituit

Avand in vedere ca au existat si pacienti cu hemoragii digestive superioare rebele la tratamentul medical s-a pus in discutie rezolvarea HDS pe cale chirurgicala deschisa.

Indicatiile pentru interventiile chirurgicale au fost justificate la pacientii cu:

1. hemoragii mici sau moderate care nu s-au oprit in maximum 24 de ore de terapie conservatoare corect aplicata

2. sangerare mica ce se transforma intr-o sangerare masiva sau sangerarea a fost mare de la debut (observata in 50% din cazuri)

3. tuturor cazurilor de resangerare

4. asociere a doi sau mai multi factori stresanti (cea mai frecventa asociere a fost bolnav operat-insuficienta respiratorie-septicitate)

5. insuficienta respiratorie, indiferent de cantitatea de sange pierdut.

Tipul operatiilor

Cele mai frecvente operatii au fost: (tabel 5, grafic 11)

Laparotomie exploratorie cu/fara gastrotomie exploratorie - cei 2 pacienti carora li s-a practicat aceasta operatie la 30-45 de minute de la inceputul operatiei au facut stop cardiac si in ciuda manevrelor de resuscitare efectuate nu au mai putut fi salvati, operatia limitandu-se din acest motiv doar la acest stadiu.

2. Hemostaza in situ - 7 pacienti au necesitat acest tip de interventie chirurgicala (7,69%). In timpul operatiei s-au evidentiat fie multiple ulceratii sangerande la care s-a practicat sutura cu fir lent resorbabil; fie ulceratie simpla cu sangerare in jet la care s-a practicat hemostaza in situ. Din cei 7 pacienti, postoperator s-au inregistrat 2 decese.(28,57%).

3. Vagotomia tronculara bilaterala cu/fara piloroplastie si hemostaza "in situ" de care au necesitat marea majoritate a pacientilor - 51 din 91 de pacienti supusi interventiilor chirurgicale. Operatia a redus semnificativ vascularizatia mucoasei si a determinat frecvent hemostaza imediata. Din cei 51 de pacienti au decedat 15 (29,41%).

4. Rezectia gastrica larga sau subtotala a fost indicata atunci cand zona extirpata a corespuns ulceratiilor de stres. Gastrectomia totala este motivata, de la inceput, de gastropatia difuza hemoragica de tip adrenergic, dar indeosebi in caz de resangerare dupa alte interventii ce nu au reusit hemostaza. De rezectie gastrica au necesitat 18 pacienti (19,78%), din care au decedat 9 pacienti (50 %).

5.Rezectie gastrica cu vagotomie tronculara bilaterala- s-au extirpat in totalitate ulceratiile hemoragice. In lotul nostru de pacienti se pare ca operatia a fost cea mai sigura. Din cei 11 pacienti operati doar 2 decedand (deces= 18,18%).

6. Vagotomie tronculara bilaterala, hemostaza 'in situ' si rezectie de excludere - cei 2 pacienti au prezentat la nivelul genunchiului duodenal inferior ulcere de mici dimensiuni si astfel s-a decis acest tip de interventie chirurgicala. Din cei 2 pacienti 1 a decedat in a III-a zi postoperator.(deces 50%)

In ceea ce priveste tratamentul numai a perforatiei ulcerului de stres situatia este suficient de comoda, dar devine extrem de dificila cand coexista si complicatia hemoragica, fiindca trebuie considerata vagotomia tronculara asociata cu o rezectie larga, care, din nou se poate ajunge pana la rezectia totala de stomac.

Tabel 5. Interventiile chirurgicale pentru oprirea hemoragiilor digestive superioare.

Grafic 11. Tratamentul chirurgical instituit

In lotul nostru de 91 de pacienti cu hemoragii digestive superioare pe fondul leziunii craniocerebrale, in urma tratamentului chirurgical instituit s-au inregistrat 31 decese ( 34,06% ). (grafic 12)

Grafic 12:- Supravietuirea in cazul tratamentului chirurgical instituit.