Mana - deformari si atitudini vicioase datorate dezechilibrelor si rupturilor tendinoase

DEFORMARI SI ATITUDINI VICIOASE DATORATE DEZECHILIBRELOR SI RUPTURILOR TENDINOASE

Toate deformarile pot fi acute sau cronice si au o evolutie progresiva, initial fiind reductibile, ulterior devenind fixe si provocand jena functionala considerabila.

DEGETELE 2-5

Deviatia cubitala a degetelor. Se intalneste cel mai frecvent in poliartrita reumatoida si este insotita de luxatia tendoanelor extensoare pe versantul cubital al AMF. Este accentuata de extensia activa a degetelor.

Deformarea in 'gat de lebada'. Asociaza hiperextensie in AIFP si flexie in AIFD. Se datoreaza unei tractionari excesive pe aparatul extensor inserat pe baza falangelor medii si distale si unei laxitati marcate a placii volare a AIFP.

Cauzele deformarii pot fi determinate de:

factori articulari (leziunea placii volare a AIFP)

factori care tin de musculatura intrinseca (retractia muschilor interososi, luxatia palmara a bazei falangei proximale-frecventa in poliartrita reumatoida)

factori care actioneaza pe musculatura extrinseca prin cresterea actiunii ECD la nivelul falangei medii (flexia exagerata a pumnului, suprimarea insertiilor proximale ale ECD)-vezi fig. 18

Etiologii posibile ale 'deformarii in gat de lebada' (dupa Dumontier si Tubiana)

Deformarea in butoniera. Asociaza flexie in AIFP si hiperextensie in AIFD. Este determinata de ruptura sau intinderea post-traumatica sau spontana (in PAR) a tendonului extensor central inserat pe baza F2. Ca urmare apare luxatia tendoanelor extensoare laterale pe fetele laterale ale AIFP si hernierea acestei articulatii. Toata forta tendoanelor extensoare luxate se va reflecta acum asupra AIFD pe care o va hiperextinde. Tratamentul consta in repararea chirurgicala a tendonului extensor central.

Figura 22. Deformarea in butoniera (dupa Tubiana)

•Deformarea in ciocan. Se manifesta prin AIFD cazuta in flexie cu rxtensie activa incompleta a falangei unghiale sau imposibila si extensie pasiva completa. Este determinata de intreruperea continuitatii sau intinderea tendonului extensor terminal in amonte sau chiar la nivelul nsertiei acestuia pe baza F3. Poate asocia fractura prin avulsie a bazei F3. Tratamentul este initial conservator si consta in imobilizarea AIFD in hiperextensie timp de 6 saptamani. Daca acesta esueaza, se indica tratament chirurgical ce consta in reinsertia tendonului extensor terminal pe baza F3. (Isac F.)

Figura 23. Deformarea in ciocan (dupa Tubiana)

Policele in ciocan rezulta in urma rupturii tendonului LEP dupa fractura Colles sau in PAR. Tratamentul consta in tenorafie sau transfer tendinos utilizand extensorul propriu de index.

Grifa cubitala. Apare in timpul extensiei active a degetelor 4 si 5 a caror AMF se plaseaza in hiperextensie si AIFP si AIFD in flexie mai mult sau mai putin accentuata. Constituie unul din principalele semne ale paraliziei cubitale care determina un deficit functional al muschilor interososi (compensati la nivelul degetelor 2 si 3 de catre lumbricali). Nu toate paraliziile cubitale se manifesta prin grifa, aceasta fiind mai accentuata cu cat leziunea nervoasa este mai distala si cu cat tendoanele flexoare lungi sunt mai intacte. Invers, grifa nu este neaparat rezultatul paraliziei de nerv ulnar (de exemplu si un calus vicios care determina scurtarea metacarpianului 5 detensioneaza sistemul intrinsec si cauzeaza grifa degetului 5). (Stamate)

Grifa cubitala presupune integritatea aparatului extensor care este verificata (in vederea interventiilor paliative) prin testul Bouvier (examinatorul se opune hiperexetensiei in AMF; ca urmare, forta aparatului extensor se va reflecta asupra AIF care vor putea fi astfel extinse).

Figura 24. Grifa cubitala (A) si grifa datorata leziunilor combinate de median si ulnar (B)

Trigger finger sau trigger thumb.

Este o tenosinovita stenozanta a policelui sau, mai frecvent a degetului 4 sau 3. Inflamatia tecii tendonului proximal de scripetii de la nivelul AMF determina marirea de volum a acestuia in comparatie cu marimea tecii fibroase, ceea ce blocheaza tendonul in flexie sau extensie (fenomenul de 'snapping')-la extinderea degetelor, degetul afectat ramane in urma, pentru ca ulterior sa se extinda brusc. Palparea tendonului flexor la nivelul AMF evidentiaza o ingrosare nodulara si este durereoasa. Tratamentul este simplu si consta in incizia tecii fibroase la nivel MF. La copil este mai frecvent afectat policele care adopta o pozitie de flexie in AMF.

Figura 25. Trigger thumb

Tenosinovita De Quervain. Este o tenosinovita nespecifica a :-doanelor primului compartiment dorsal (LAP si SEP). Durerea si -epitatiile la nivelul stiloidei radiale pot fi spontane sau provocate de : . pare. Testul Finkelstein este pozitiv. Este important diagnosticul : rerential cu rizartroza (artroza articulatiei trapezo-metacarpiene)-durerea :>te la nivelul tabacherei anatomice, radiografia poate fi de ajutor, ca si rstele de compresie-adductie sau compresie-rotatie care sunt dureroase Sg.26).

Figura 25. Tenosinovita de Ouervain si                    Figura 26. (A) testul de compresie-

testul Finkelstein pozitiv adductie; (B). testul de compresie-rotatie

pozitiv (Tubiana)

Sindromul de canal carpian. Este o neuropatie compresiva a nervului median la nivelul pumnului unde nervul trece pe sub ligamentul inelar anterior al carpului. Simptomele constau in parestezii ale celor trei degete radiale accentuate nocturn, dureri, hipo- sau anestezie, asociate cu scaderea fortei musculare. In leziunile vechi apare atrofia musculaturii tenariene si tulburari trofice (tegumente cianotice, hiposudoratie, modificari ale fanerelor) in teritoriul inervat de nervul median. Semnul Tinel este pozitiv (percutia nervului la nivelul pumnului produce paresteziila nivelul primelor trei sau patru degete radiale-fig. 27). Alte teste utile: testul Phalen-fig.28- (flexia ambilor pumni cu coatele sprijinite sau extensia lor cu coatele ridicate pentru mai mult de un minut produce dureri accentuate la nivelul canalului carpian), testul tourniquetului (aparitia simptomatologiei la ridicarea presiunii mansetei peste 200 mmHg), testul Moberg (detecteaza tulburarile trofice prin modificarea culorii ninhidrinei in contact cu sudoarea).

Figura 28. Testul Phalen

Sindromul Vaughn-Jackson este lezarea tendonului ECD 4 si 5 Sindromul Mannerfelt este lezarea tendonului FLP Contractura Dupuytren consta in proliferarea fibroblastica la nivelul fasciei palmare manifestata clinic prin corzi si noduli digito-palmari. Cel mai frecvent este implicat degetul IV, mai rar policele. Fibromatoza palmara

. poate asocia cu fibromatoza plantara si/ sau peniana (boala Peyronie), cu : epsia, diabetul zaharat, ciroza alcoolica. Afecteaza mai ales barbatii este 40 ani si are predispozitie genetica in 50% din cazuri. I se recunoaste o atributie geografica distincta: rara in Africa, India si China. Poate fi :eclansata de diverse traumatisme (in special cand apare sub varsta de 40 wm. k caz in care evolutia este mai rapida.

Consecinta formarii corzilor fasciale este aparitia bridelor cutanate care :eiermina retractia in diverse grade de flexie ireversibila a degetelor cu ^potenta functionala si jena marcata.

Daca boala este limitata la palma, se poate adopta o atitudine de expectativa, insa daca afecteaza si degetele, este indicata interventia

A

. ururgicala care consta in excizie larga fasciala (aponevrectomie). In ^numite cazuri se poate practica numai aponevrotomie. Daca boala este -rezenta de mult timp, interventia chirurgicala este dificila din urmatoarele

cauze:

retractia in flexie a degetelor timp indelungat duce la modificari secundare la nivelul articulatiilor -ankiloze- care impiedica extensia degetelor chiar si dupa indepartarea corzilor fasciale corzile fasciale tractioneaza pediculii vasculo-nervosi digitali, modificandu-le pozitia anatomica (uneori sunt situati chiar subcutanat), ceea ce ingreuneaza disectia si creste riscul lezarii lor intraoperator retractia in flexie face ca dupa extensia degetelor invelisul cutanat sa nu fie suficient, problema care se rezolva prin plastii Z sau prin croirea de alte lambouri locale.

Daca este afectat degetul V si articulatiile sunt anchilozate, se indica amputatia acestuia.

Sindromul profesional vibrator - Expunerea prelungita la vibratii cu frecventa inalta (ciocan pneumatic, diverse masini de nituire si etanseizare) poate afecta oasele, nervii si vasele de sange.

oasele-rar afectate semnificativ; de obicei apare o combinatie de fracturi 'in fir de par' (cu vindecare lenta) si formare de os nou; - nervii periferici-apar dureri, parestezii/anestezii, tremur, pierderea sensibilitatii discriminative fine, proprioceptiei; poate aparea denervare musculara cu pirderea fortei musculare, in special la nivelul musculaturii intrinseci a mainii

vasele periferice-este afectata in special inervatia autonoma, arteriolele devin foarte sensibile la frig si la vibratii; albirea episodica consta in scurte atacuri de paloare asociata cu durere/disconfort si impotenta functionala a unuia sau mai multor degete cand sunt expuse la frig, si hiperemie reactiva la expunerea ulterioara la caldura.

Pe masura ce boala evolueaza, sunt afectate mai multe degete, atacurile apar atat iarna cat si vara, impotenta functionala devenind permanenta Slabiciunea la nivelul mainii si diminuarea capacitatii discriminative si a proprioceptiei determina dificultati in realizarea activitatilor zilnice (incheiatul nasturilor, legatul sireturilor, manuirea obiectelor mici-monezi. suruburi).

Diagnosticul diferential include: boala Raynaud, sindromul de coasta cervicala, sindromul costo-clavicular, spondiloza cervicala, hipersensibilitatea la beta blocante.

Criteriile de includere a bolii in cadrul sindroamelor profesionale sun: evolutia progresiva cu implicarea a cel putin trei degete ale unei maini, afectarea falangelor proximale si/ sau mijlocii, expunerea la instrumente vibratorii. (McRae)

Cea mai folosita scala pentru clasificarea bolii este scala Taylor- Pelmear:

PAR afecteaza foarte frecvent mana la nivelul articulatiilor, tendoanelor, muschilor, nervilor si arterelor, putand determina deformari severe si extrem de frustrante pentru pacient. Initial, palmele sunt foarte calde si umede, ulterior articulatiile devin tumefiate si dureroase. Apar efuziuni la nivel articular, atrofii musculare, deformari articulare, rupturi tendinoase si subluxari articulare. Chirurgia mainii reumatoide necesita un

/V                                                                             .

inalt grad de specializare. In fazele precoce ale bolii analgezicele, anti- inflamatoarele, fizioterapia si imobilizarea pentru ameliorarea durerii,

mentinerea miscarii si minimalizarea deformarilor. Daca efuziunea sinoviala este marcata, smovectomia poate scadea durerea si incetini evolutia. In cazurile avansate se indica artroplastii.

Artroza articulatiilor interfalangiene. Se manifesta ca tumefactii ale AIFP (noduli Bouchard) sau AIFD (noduli Heberden). Apar de obicei la femei dupa menopauza si au o componenta familiala importanta. Nu au nici o legatura cu artroza altor articulatii si pot sau nu sa fie dureroase.

Policele

Policele in Z. ( fig. 29). Asociaza un deficit de extensie in AMF si o hiperextensie compensatorie in AIF -urmarea intreruperii continuitatii sau luxatiei SEP.

Figura 29. Policele in Z

Policele addus. Asociaza o adductie ireversibila a primului metacarpian cu inchiderea primei comisuri si hiperextensie compensatorie a AMF consecutiva lezarii articulatiei trapezo-metacarpiene de origine degenerativa sau inflamatorie si refractiei asociate a muschilor primului spatiu intercomisural.

in) TUMORI ALE MAINII

1.       Chistul sinovial. Poate fi localizat volar, pe razele digitale sau pe fata dorsala a pumnului. Este mic, sferic si dureros la palpare. Se trateaza prin excizie chirurgicala.

2.       Chistul dermoid. apare de obicei pe fata volara a mainii sau degetelor. Tratamentul-excizie.

3.       Tumori glomice. Mici, de natura vasculara, extrem de dureroase la palpare, frecvent localizate la nivelul patului unghial, se trateaza tot prin excizie.

4.      Chisturi mucoase. Apar intotdeauna pe fata dorsala a AIFD. Interventia chirurgicala este indicata numai daca fistulizeaza sinovial.

5.      Osteomul osteoid. Afecteaza mai frecvent falanga distala sau oasele carpiene. Are aspect tipic pe radiografie si pe scintigrama apare ca imagine 'calda'. Se poate resorbi spontan; daca simptomele sunt marcate are indicatie de excizie chirurgicala.

6.      Condromul. Tumora benigna foarte frecventa la nivelul metacarpienelor sau falangelor. Limitata de obicei la os (encondrom), poate fi sediul fracturilor pe os patologic, sau se poate manifesta doar ca deformare; de obicei solitara. Tumorile multiple imbraca forma bolii Ollier, cu componenta ereditara. Tratamentul-excizie, eventual cu grefa osoasa.

7.      Metastaze- rare, afecteaza de obicei falanga distala, mai frecvente cu origine pulmonara sau mamara.