Osteoporoza

OSTEOPOROZA

1 DEFINITIE

Osteoporoza , este o boala sistemica a scheletului,caracterizata prin pierdere de masa osoasa si deteriorare a microarhitecturii tesutului osos,avand ca si consecinta fragilizarea osului si o crestere consecutiva a riscului fracturar.(OMS, 1994).

In osteoporoza are loc subtierea corticalei si cresterea porozitatii acesteia precum si transformarea placilor trabeculare in structuri ramificate.Aceasta din urma poate avea drept consecinta perforarea trabeculelor si reducerea conectivitatii structurii osoase trabeculare.

2 EPIDEMIOLOGIE

Prevalenta osteoporozei (procentul populatiei diagnosticata cu osteoporoza) creste cu varsta in maniera exponential,de exemplu,datele din Suedia au aratat ca prevalenta bolii le femei(utilizand definitia OMS si valorile DMS de la nivelul soldului) este de aproximativ 6% intre 50-54 de ani ,de 20% intre 65-69 de ani si de 50% intre 80-84 de ani. Este de remarcat ca prevalenta si incidenta osteoporozei variaza in functie de sediul masurat ,tehnica utilizata si populatia studiata.Semnificatia clinica a osteoporozei este data de fractura.

Osteoporoza este o boala larg rapandita si invalidanta. La nivel mondial, riscul unei femei de a avea o fractura osteoporotica pe durata intregii vieti este de 30-40%. Mai mult, studii recente au aratat ca prevalenta bolii la barbati este mai mare decat s-a crezut anterior, in sensul ca aproximativ 1 din 5 barbati va fi afectat. In SUA se estimeaza ca au loc anual mai mult de 1,3 milioane fracturi osteoporotice,din care aproximativ 45% sunt vertebrale,20% femurale, 15% de antebrat si 20% la alte sedii.In Europa, in jur de 30% dintre femeile de 50 de ani sau mai mult sunt osteoprotice. In anul 1990, au fost inregistrate 1,7 milioane de fracturi femurale

in intreaga lume, 50% dintre acestea fiind produse in Europa si America de Nord. Dintre acestea, 30% au survenit la barbati.

Incidenta fracturilor este bimodala in timpul vietii. Un varf al incidentei survine in timpul adolescentei (in special in cazul baietilor);de regula acestea au loc la nivelul scheletului apendicular si sunt traumatice (ex. traumatisme sportive). Dupa aceasta perioada, incidenta fracturilor ramane scazuta si aproximativ stabila la adultul tanar. La femei, incidenta fracturilor creste din nou in jurul varstei de 50 de ani (odata cu instalarea menopauzei),iar la barbati cresterea intervine mai tarziu, la mijlocul decadei a sasea a vietii. Fracturile in aceste grupuri de varsta sunt de regula rezultatul unor traumatisme minore survenite la nivelul soldului,coloanei vertebrale si al antebratului (cele mai frecvente sedii ale fracturilor osteoporotice), iar incidenta lor este mai mare la femei. Prevalenta fracturilor vertebrale este dificil de stabilit si se estimeaza ca numai 30% din fracturile"morfometrice" sunt manifeste clinic.

3 FACTORI DE RISC

Acestia actioneaza ca agenti predispozanti/adjuvanti ai instalarii bolii,in prezenta factorilor etiologici.

Factorii majori de risc in osteoporoza sunt prezentati dupa cum urmeaza,in cateva categorii.

Factori genetici

Ereditatea joaca un rol important in variabilitatea DMO,deoarece factorii genetici sunt responsabili de aproximativ 60%-80% din aceasta variabilitate. Prezenta osteoporozei in antecedentele heredocolaterale (rude de grad I) ale unei paciente, indeosebi pe linie materna creste semnificativ riscul de boala la pacienta respectiva.Astfel, prezenta unei fracturi de sold la mama,dubleaza riscul aparitiei fracturii de sold la fiica.

Studiul comparat al perechilor de gemeni verstnici fata de tineri,releva ,in timp,o diluare a efectului factorilor genetici asupra masei osoase ,prin acumularea influentelor factorilor de mediu.

Unele cercetari au avansat ipoteza implicarii ereditatii in determinismul markerilor turn-over-ului osos,indeosebi a nivelelor fosfatazei alkaline osoase si propeptidului colagenului I sau a ratei de pierdere a masei osoase,desi aceste aspect raman controversate.

In principiu ,osteoporoza ,ca afectiune multifactoriala ,prezinta un mod de transmitere poligenic,rezultand din interactiunea unor alele caracterizate prin polimorfism cu factorii de mediu.

Peste 20 de gene -candidat au fost asociate cu variatia densitatii osoase ,desi nu au fost confirmate in studiile intreprinse ulterior,precum:gena receptorului vitaminei D(RVD),gena receptorilor hormonilor estrogeni,gena procolagenului I,gena factorului de transformare β1(TGF-β1),gena factorului de crestere insuluin-like(IGF-1),gena hormonului de crestere,gena receptorului PTH,gena receptorilor hormonilor androgeni,gena osteoprotegerinei,genele P450 c17 si P450 c19(aromataza).

Factori rasiali

Studiile epidemiologice au confirmat diferente in prevalenta fracturilor de tip osteoporotic intre rase.Este cunoscut faptul ca rasa negra se caracterizeaza printr-o masa osoasa superioara rase albe .Diferenta devine evidenta inca din perioada modelarii osului,cand la rasa neagra capitalul osos maxim si dimensiunile scheletului sunt mai mari decat la rasa alba.Lungimea axei soldului pare a fi superioara la femei albe decat la femeile de culoare ,acest fapt predispunand la fractura. Cel mai expuse de a dezvolta osteoporoza si fracturi de tip osteoporotic sunt femeile caucaziene si asiatice.

Factori constitutionali

Greutatea corporala,exprimata sub forma indicelui de masa corporala(kg/m²),este corelata cu DMO. Un IMC sub 19kg/m² creste riscul de fractura ,indeosebi la femeile aflate in perioada postmenopauzei.La varstnici ,o reducere e greutatii corporale anuale de 1%/an constituie cel mai important factor predictiv pentru pierderea rapida de masa osoasa,cu o rata anuala de peste 1%.

Cercetarile privind implicarea compozitiei corporale in determinismul masei osoase sugereaza ca dupa varsta de 50 de ani elementul principal implicat in mentinerea masei osoase la sexul masculin este reprezentat de masa musculara ,in timp ce la sexul feminin atat masa muscular cat si masa grasa se asociaza cu DMO ,fiind subliniata importanta mentinerii unei greutati corporale optime ca factor determinant al densitatii osoase.

Activitatea fizica

Practicarea moderata a unui efort fizic moderat scade riscul de fractura ,prin efectul favorabil asupra masei osoase si imbunatatirea proprietatilor mecanice ale scheletului (rezistenta) si sistemului muscular.In concluzie sedentarismul reprezinta un factor important de risc in aparitia osteoporozei.

Aportul de calciu

Dupa menopauza ,deficitul de estrogeni se acompaniaza de balanta calcica negative,prin mai multe mecanisme ,fapt ce impune cresterea aportului zilnic.Administrarea suplimentelor de calciu scade nivelul plasmatic al PTH si reduce resorbtia osoasa si rata pierderii de os,indeosebi cortical.

Aportul proteic

Dieta hiperproteica creste semnificativ eliminarile urinare de calciu,in timp ce malnutritia protein-caloricase asociaza cu un capitol osos maxim inadecvat.

Participarea magneziului,potasiului,zincului,cuprului si altor elemente minerale in reglarea remodelarii osoase

Principalul rol al ionului de Mg este cel osteofromator.magneziu controleaza remodelarea osoasa prin mai multe mecanisme:stimularea activitatii osteoblastice si a activitatii fosfatazei alkaline si mentinerea receptivitatii osoase a 1,25-hidroxivitamina D_3.

Deficitul de Mg conduce la scaderea secretiei de PTH, hipocalcemie si alterarea productiei si actiunii vitaminei D.

Intre deficitul in Mg si osteoporoza exista o relatie de repocitate:osteoporoza se acompaniaza de diminuarea semnificative a continutului osos de Mg,iar carenta de Mg apare ca un factor de risc suplimentar pentru deficitul masei osoase.

Potasiu faciliteaza pozitivarea balantei calcice prin conservarea acestuia la nivel urinar si creeaza un mediu alcalin la nivel scheletic cu effect de tampon.

Consumul excesiv de sodium conduce la cresterea excretiei urinare de calciu si accelerarea turnover-ului osos.

Exista date ca osteoporoza se insoteste si de carenta se oligoelemente precum cupru si zinc.

Deficitul de cobalamina(vit B₁₂) acompaniaza dietele vegetariene si a fost asociat cu o masa osoasa redusa.

Fumatul

Exista date ce confirma ca fumatul se asociaza cu un risc de 2-3 ori mai mare al fracturilor vertebrale la fumatori fata de nefumatori.

DMO este semnificativ redusa la fumatori comparativ cu nefumatorii,iar efectul nefavorabil al consumului de nicotina asupra masei osoase este dependent de doza.Totodata ,intreruperea fumatului pare a fi benefica ,caci se acompaniaza cu reducerea ratei de pierdere a masei osoase.

Consumul de cafea

Abuzul de cafea favorizeaza o balanta calcica negativa prin cresterea eliminarilor urinare ionice.

Rolul cafeinei ca factor de risc este controversat .intr-un studiu longitudinal,femeile cu consum crescut de cafeina au prezentat o rata sporita a pierderii de masa osoasa fata de femeile al caror consum de cafea este redus.`

Alti factori de risc

In randul altor factori de risc care trebuie luati in considerare in evaluarea homeostaziei scheletice se incadreaza :

menarha tardiva

menopauza precoce(sub 45 ani)

episoade de anovulatie/amenoree pe o perioada ma mare de 6luni in perioada de activitate reproductiva a femeii

alaptarea prelungita

tratamentul cu hormone glucocorticoizi pe o perioada mai mare de 3 luni

transplantul de organ

alcoolismul

expunerea redusa la soare

Menarha tardiva si /sau menopauza instalata premature cresc semnificativ riscul de osteoporoza .mai important este numarul anilor in care osul este stimulat estrogenic,femeile la care cei doi factori de risc se combina prezentand risc maxim de osteoporoza.

4 CLASIFICAREA OSTEOPOROZEI

Exista numeroase clasificari ale osteoporozei. Mai jos fiind prezentata o clasificare in functie de agentii cauzali.

In sens larg,clasificarea cuprinde diverse osteopatii al caror numitor comun in constituie densitatea mineral osoasa subnormal.Afectarea osoasa reprezinta una dintre manifestarile bolii de fond.

In sens strict,doar unele dintre aceste afectiuni realizeaza pierderea de masa osoasa definita prin reducerea volumului osos per unitate de tesut osos cu rarefierea masei osoase trabeculare sau corticale si deci,osteoporoza propriu-zisa

1.Osteoporoze primare

de postmenopauza(presenila)

de varsta(osteoporoza senila,involutionala)

juvenila

idiopatica(idiopatica a adultului tanar,idiopatica a femeii in premenopauza,idiopatica a barbatului)

Osteoporoze secundare

1.Endocrinopatii

Deficitul sintezei/secretiei sau actiunii hormonilor estrogeni

-insuficienta ovariana prin afectiuni ale gonadei(primara)

-insuficienta ovariana prin boli hipotalamo-hipofizare(centrala)

Deficitul sintezei/secretiei sau actiunii hormonilor androgeni

-insuficienta testiculara prin afectiuni ale gonadei(primara)

-insuficienta testiculata prin boli hipotalamo-hipofizare(centrala)

Hiperprolactinemia

Hiperparatiroidism

Hipercortizolism

Tirotoxicoza

Deficitul de hormon somatotrop si/sau factor de crestere insulin-like

Diabetul zaharat insulino-dependent

Hipercalciuria idiopatica

Boli digestive de nutritive

Rezectia gastrica

Enteropatia glutenica

Boala Crohn

Rectocolita ulcero-hemoragica

Ciroza hepatica

Carenta de Ca.Mg,Zn,Cu,vitamine D,C

3. Boli reumatologice

Artrita reumatoida

Spondilita anchilopoetica

4. Afectiuni hematologice

Mielomul multiplu

Leucemii

Limfoame

5. Osteoporoza posttransplant

Transplant pulmonar

Transplant cardiac

Transplant hepatic

Transplant de maduva osoasa

Transplant renal

6. Afectiuni ale matabolismului colagenului

Osteogeneza imperfect

Homocistinuria

Sindromul Marfan

Sindromul Ehlers-Danlos

7.Medicamente

Hormoni sau derivati

-antagonistii de gonadoliberina

-hormoni glucocorticoizi

-hormoni tiroidieni

-inhibitori ai aromatazei

Imunosupresoare

-ciclosporina

-tacrolimus

-metotrxat

Altele

-heparina

-anticonvulsivante

-excesulde vatamina a

-chelatori de fosfor

-glutetimid

-laxative

8. Osteoporoza alcoolica

9. Osteoporoza de sarcina

10. Alte cauze

Imobilizare prelungita

Afectiuni neurologice

Bronhopneumopatia obstructive-cronica

Radioterapia

Hipofofatazia

Sindromul-hipofosfatemie-osteoporoza-nefrolitiaza

5 FIZIOPATOLOGIA OSTEOPOROZEI

Osteopenia

Reducerea masei osoase sub limita normal pentru versta si sexul unei personae poate rezulta din tulburarea procesului de remodelare osoasa prin mai multe mecanisme:

cresterea turnover-ului osos deci a ratei remodelarii osoase,caz in care masa osoasa se reduce prin existenta in acelasi timp a mai multor unitati multicelulare de baza in care osul este resorbit;

dezechilibrul intre cele doua faze ale remodelarii osoase cu cresterea resorbtiei,rezultand modelul fiziopatologic osteoclastic sau al pierderii rapide si cu scaderea formarii osoase,rezultand modelul fiziopatologic osteoblastic sau al pierderii lente.

Osteoporoza de postmenopauza

Osteoporoza de postmenopauza,reprezinta o pierdere de substanta osoasa cu distorsionarea arhitecturii osului datorita deficitului estrogenic.reducerea estrogenilor determina o scadere a masei osoase ,in special trabeculare prin:

lipsa stimularii osteoblatelor,rezultand o diminuare a factorilor de crestere IGF-1 si TGF-β;

cresterea productiei de cytokine resorbtive IL-1,IL-6(creste recrutarea si diferentierea osteoclastelor);

cresterea frecventei de activare a unor noi unitati de remodelare,prin accelerarea turnover-ului osos;

diminuarea sintezei si secretiei de calcitonina;

scaderea absorbtiei intestinale a calciului,prin scaderea concentratiei vitaminei D₃ active.

In postmenopauza,distructia osoasa afecteaza atat osul trabecular cat si cel cortical,dar este mai accelerata in cel trabecular in primii cinci ani dupa menopauza.Procesul de resorbtie osossa creste in primii cinci ani dupa menopauza cu 3% pe an in osul trabecular ,dupa care rata cresterii este similara cu cea de la nivel cortical si anume de 0,5-0,7 % pe an.

Intre greutatea corporala,nivelul estrogenilor in postmenopauza si masa osoasa exista o corelatie .Femeile cu obezitate ginoida,resimt mai putin carenta estrogenica deoarece enzima care converteste androgenii adrenali in estrogeni,aromataza,se gaseste in cantitati marite in grasimea de la nivelul soldurilor,abdomenului si coapselor,asigurandu-se astfel un nivel crescut de estrona.La femeile slabe,distructia osoasa si dezvoltarea osteoporozei sunt accelerate.

Odata cu inaintarea in varsta ,androgenii adrenali scad ,mai ales in decada a sasea ,excluzandu-se si aceasta sursa estrogenica ,ducand in final la deteriorarea si reducerea masei osoase.Testosteronul si androstendionul ,scad in postmenopauza cu peste 50%.

Fracturile corpilor vertebrali apar in preajma decade a saptea de viata ,fiind facturi clasice pentru osteoporoza de postmenopauza.

Pierderea naturala de masa osoasa ,care incepe intre 35-40 de ani si care continua toata viata,duce la aparitia osteoporozei,pierdere numita"osteopenie fiziologica".

Se estimeaza ca femeile intre 35-85 de ani pierd,din osul cortical 35%  si din osul trabecular 50%.

Exista doua accentuari ale pierderii de masa osoasa ,una la menopauza(50-55 de ani) si alta dupa 70 de ani.

Aceste accentuari ale curbei de descrestere a masei osoase reprezinta momentele in care factorii de risc pentru osteoporoza gasesc osul mai vulnerabil si corespund instalii celor doua forme principale de osteoporoza primara.

Osteoporoza de postmenopauza ,presenila survine in primii 15-20 de ani dupa menopauza si se datoreaza hipoestrogenismului ce determina:

turnover-ului osos crescut;

dezechilibru intre resorbtia si formarea de os,in favoarea celei dintai;

intereseaza mai ales osul spongios;

este rapid evolutiva.

Osteoporoza senila.de involutie ,apare la 20-30 de ani dupa menopauza,cand efectele hipoestrogenismului li se adauga cele determinate de imbatranire.

Inbatranirea determina un lant de evenimente:

scaderea numarului de nefroni functionali;

reducerea sintezei de 1,25(OH)₂D₃(la care contribuie probabil si reducerea expunerii la soare a batranilor);

hipocalcemie(la care contribuie probabil si carenta alimentara);

scaderea absorbtiei intestinale de calciu;

hiperparatiroidism secundar prin:cresterea turnoverului osos.dezechilibru intre resorbtia si formarea osului ,in defavoarea celei din urma.

afecteaza in special osul cortical;

este lent evolutiva.

In osteoporoza de menopauza,rezistenta osoasa este scazuta aceasta reflectant atat calitatea cat si densitatea osului.

Turnover-ul osos ridicat duce la aparitia de" trepte" si perforatii de stress.Turnover-ul osos este foarte crescut la femeile aflate in postmenopauza,fenomen datorat ratei absorbtiei osoase mai crescute decat rata formarii osoase.Activitatea osteoclastelor dar si nunarul lor este mai crescut de unde rezulta cavitati adanci si/sau un numar de cavitati de resorbtie mai crescut..In osul trabecular ,distanta dintre cavitatile de resorbtie adiacente este mai scazuta.

Atunci cand stresul este exercitat asupra osului ,treptele de sters pot sa apara chiar si la efortul depus la mers.Treptele de stes favorizeaza aparitia microfracturilor unde mai tarzui pot aparea in acel loc perforatii datorate procesului de remodelare tintita a osteoclastelor.Perforatiile pot aparea si in lipsa treptelor de stress deoarece acestea rezulta in urma activitatii osteoclastelor care determina o resorbtie lacunara adanca si ating cealalta parte a structurii trabeculate determinand o deconectare.

In postmenopauza datorita turnover-ului osos crescut se produce submineralizarea osoasa prin cresterea resorbtiei osoase.

Odata cu inaintarea in varsta trabeculele orizontale ale vertebrelor se reduc iar porozitatea corticalei creste.

Osteoporoza la barbat

Scaderea concentratiei de testosteron priveaza scheletul de efectele anabolice ale acestuia,rezultand diminuarea formarii osoase si aparitia osteoporozei primitive.

Odata cu diminuarea concentratiei de testosteron apare si o accelerare a remodelarii osoase in favoarea resorbtiei si o peirdere a masei osoase mai ales in sectorul trabecular.

Barbatii pierd din osul trabecular in jur de 14-45 % si in jur de 5-15% din osul cortical.

Osteopenia fiziologica incepe ca si la femei la 35-40 de ani ,initial la nivelul osului spongios la 35 de ani apoi si la nivel cortical la 40 de ani.Barbatii pierd masa osoasa in mod preponderant liniar avand o accentuare a peirderii dupa varsta de 70 de ani.

Responsabile de formarea osoasa,osteobastele,poseda receptori atat pentru androgeni cat si pentru estrogeni ,putand transforma testosteronul in estradiol prin aromatizare.

Actiunea androgenilor asupra tesutului osos este una dubla si anume :directa ,testosteronul stimuland formarea osoasa si indirecta prin intermediul estradiolului produs prin conversia testosteronului sun influenta aromatazei,aceasta fiind de o valoare mai mare.barbatii la care nivelul de estradiol este scazut au un risc mai mare de a dezvolta o fractura vertebrala.

Diminuarea estradiolului biodisponibil poate avea ca si consecinta un deficit de productie de testosteron sau/si o crestere anormala a SHBG odata cu inaintarea in varsta .SHBG leaga estradiolul si testosteronul,asigurand transportul lor si le regleaza activitatea.Steroizii legati de SHBG nu sunt activi in tesuturile tinta responsaliba fiind viteza de disociere foarte lenta.

Fiziopatologia fracturilor osteoporotice

La aparitia unei fracturi pe fond de osteoporoza contribuie un numar mare de factori ososi si extraososi,dintre care masa osoasa este singurul cuantificabil si se deduce indirect din densitatea mineral osoasa(DMO).

Riscul de fractura depinde de :

rezistanta osului ,ale carei componente sunt:DMO,goemetria si calitatea osului si anume elasticitatea si arhitectura interna

forta impactului

riscul de cadere

Un rol important in scaderea rezistentei ososase ,pe langa reducerea masei osoase il reprezinta modificarea arhitecturii osoase.Trabeculele osului spongios ,os care are cea mai mare activitate metabolica,se subtiaza si partial dispar in cursul osteoporozei.Disparitia unor trabecule modifica arhitectura functionala a osului spongios,dispar o serie de conexiuni trabeculare importante pentru rezistenta mecanica a osului ,ceea ce slabeste mult rezistenta lui la solicitarile externe.

Odata cu avansarea in varsta apar atat subtierea cat si disparitia trabeculelor osoase.Subtierea trabeculelor osoase este determinate de reducerea formarii osoase,in timp ce eroziunea si disparitia lor se datoreaza mai ales cresterii metabolismului osos in anii premenopauzei.

Exista studii care sugereaza ca la femei reducerea rezistentei este legata in principal de diminuarea numarului de trabecule osoase pe cand la barbati mai ales de reducerea grosimii trabeculelor.

6. TABLOUL CLINIC AL OSTEOPOROZEI

Debutul osteoporozei este unul insidios,iar evolutia este ,de regula ,asimptomatica pe o perioada de mai multi ani.

Adeseori,prima manifestare a bolii o reprezinta ,de fapt,o complicatie adica o fractura.Deoarece diminuarea masei osoase nu produce siptome prin ea insasi,osteoporoza a fost denumita"epidemia silentioasa".

Pot sa apara usoare dureri dorsolombare,care se accentueaza in ortostatism prelungit sau la eforturi fizice si care se atenueaza in decubit dorsal,in repaus.

In functie de sediul de fractura ,tabloul clinic al osteoporozei cuprinde durerea la nivelul coloanei vertebrale ,deformarea coloanei vertebrale si reducerea taliei ,fractura de radius distal ,fractura de sold,fractura de humerus,alte fracture.in timp ,aceste fracturi ,indeosebi tasarile vertebrale ,se acompaniaza cu alterarea calitatii vietii.

Durerea la nivelul coloanei vertebrale ,se manifesta ca un episod dureros ce are ca substrat patogenic fractura unui sau mai multor corpi vertebrali . Durerea se localizeaza in zona coloanei vertebrale dorsale sau lombare cu debut relative brusc care survine fara o cauza aparenta avand o durata de 1-2 luni.caracterul ei orienteaza asupra originii vertebrale,aceasta fiind intensa si exacerbata de efortul fizic,schimbari bruste de pozitie ,de pozitia sezand si care se amelioreaza in decubit.

Fracturile corpilor vertebrali pot evolua asymptomatic ,dar conduc in timp la reducerea taliei si deformarea coloanei vertebrale cu aspect de cifoza dorsala.

Modificarile geometriei cutiei toracice atrag dupa sine tulburari respiratorii de tip restrictiv,manifestari cardiac si digestive de tipul satietatii precoce si a meteorismului postprandial,antrenand in timp pierderea ponderala la unele paciente.Prezenta durerilor explica disconfortul nocturn si tulburarile de somn.

Fracturile se caracterizeaza prin durere intensa si impotenta functionala .pot aparea deplasari (dislocari) ale unor fragmente osoase,iar la locul fracturii se constata adeseori aparitia hematoamelor.

Trei sedii sunt considerate tipice pentru fracturile osteoporotice:epifiza distal a radiusului(fractura Colles),epifiza proximala a femurului si corpul vertebrelor dorsale si lombare.

Fracturile pot aparea spontan sau dupa traumatisma minime.

In osteoporoza avansata,consecintele estetice si functionale sunt:

accentuarea cifozei dorsale (cifoza dorsala "rotunda",produsa prin tasarea anterioara a corpilor vertebrali dorsali);

scaderea in inaltime;

apropierea rebordului costal de crestele iliace;

formarea unor pliuri cutanate toraco-lombare;

protruzia abdomenului;

micsorarea volumului cutiei toracice(favorizand aparitia dispneei);

modificari de pozitie si volum a abdomenului care favorizeaza balonarea postprandiala si chiar ileus.

Calitatea vietii pacientilor este dependenta de gradul de extindere a bolii.in stadiul fara fracturi,pacientii nu se simt limitati in activitatile cotidiene si nu resimt boala ca pe un proces patologic insa pe masura aparitiei manifestarilor clinice -fracturi,microfracturi,reducerea taliei,deformarea coloanei vertebrale,fracturi ale extremitatilor- exista o afectare progresiva ,uneori severa a activitatii cotidiene.

7. DIAGNOSTICUL DE OSTEOPOROZA

Diagnosticul precoce reprezinta primul pas spre un tratament aplicat la timp si ingrijirea persoanelor cu osteoporoza, sau care prezinta riscul de a face osteoporoza

Diagnosticul clinic al osteoporozei este indirect - el se bazeaza pe evaluarea unor factori de risc sau a consecintelor osteoporozei:

Explorarile paraclinice confirma diagnosticul de osteoporoza.

Examenul radiologic

Radiografia clasica a coloanei vertebrale sau a altor zone ale scheletului reprezinta examenul cel mai accesibil,dar nu permite diagnosticul precoce. Diagnosticul radiologic al osteoporozei este tardiv,cand deja s-a produs o scadere cu 25-30% a densitatii osoase.

Scintigrafia osoasa

Scintigrafia osoasa cu technetiu99-m metilen-bifosfonat poate recunoaste o fractura vertebrala recenta.

Osteodensitometria

DEXA-Dual energy-X-ray absorbtiometry=Absorbtiometria bifotonica cu raze X

DEXA este o tehnica radilogica specializata si reprezinta in prezent "standardul de aur" pentru masurarea densitatii osoase,permitand diagnosticul precoce al osteoporozei cu performante neegalate decat de metode incomparabil mai costisitoare ,cum ar fi tomografia computerizata cantitativa sau rezonanta magnetica nucleara.Ca sursa de raze γ se folosesc razele X si nu izotopii radioactivi.

Are precizie in determinarea densitatii osoase de la nivelul coloanei vertebrale lombare si de la nivelul soldului,intr-un timp foarte scut de aproximativ 5 minute pentru fiecare zona in parte cu o iradiere foarte mica.poate determina densitatea osoasa a intregului corp.

Exprimarea rezultatelor se face in mai multe moduri:

-continutul mineral osos(CMO)(g);

-DMO(CMO/ suprafata zonei selectate )(g/cm²)

-scorul Z (numarul de deviatii standard ale DMO masurate fata de subiectii normali de aceeasi varsta si sex);

-scorul T (numarul de deviatii standard ale DMO fata de valoarea de varf a subiectului tanar)

Pe baza datelor oferite de osteodensitometrie OMS recomanda ca osteoporoza sa fie diagnosticata pe baza scorului T,cand DMO este cu cel putin 2,5 DS (deviatie standard fata de medie) sub media adultului tanar.O valoare de ± 10 DS este definita ca "normala" si una intre -0,1 DS si -2,5 DS este definita ca "masa osoasa scazuta" sau osteopenie.

Screening-ul prin osteodensitometrie pentru diagnosticul osteoporozei este recomandat :

toate femeilor peste 65 de ani aflate in postmenopauza;

toate femeile cu antecedente de fracturi necauzate de traumatisma severe;

femeilor sub 65 de ani aflate in menopauza ,dar cu factori de risc pentru fractura;

barbatilor si femeilor cu cauze cunoscute de osteoporoza secundara (corticoterapie indelungata,hiperparatiroidism primar);

barbatilor cu antecedente de fracturi sau deformari ale coloanei vertebrale;

barbatilor si femeilor suferind de hipogonadism ,indiferent de varsta.

Tomografia computerizata cantitativa

QCT este extrem de utila pentru determinarea densitatii osoase,dar este mult mai costisitoare.Se poate studia zona centrala a corpilor vertebrelor lombare L₂-L₄ exprimand densitatea osoasa in grame pe cm^3..Diferentiaza foarte bine osul trabecular de cel cortical,structura intraosoasa de depunerile calcile extraosoase (osteofite mari,calcificari aortice) care poate creste artificial densitatea osoasa deteminata prin DEXA.

Ultrasonometria

Metoda are avantajul costului redus dar si dezavantajul de a fi aplicabila numai in regiunile in care osul este inconjurat se parti moi reduse.Cele mai utilizate aparate fac masuratorile la nivelul calcaneului.

Ultrasonografia cantitativa (Quantitative Ultrasound sau pe scurt QUS) masoara calitatea osului, spre deosebire de DEXA, care masoara densitatea osului. Ultrasonografia cantitativa masoara modul in care fasciculul de ultrasunete se modifica la trecerea prin picior. Aceasta metoda se numeste 'atenuare ultrasonica in banda larga' (Broadband Ultrasonic Attenuation sau pe scurt BUA). Ultrasonografia cantitativa mai masoara de asemenea viteza cu care fasciculul trece prin os. Aceasta metoda se numeste 'viteza sunetului' (Speed of Sound, sau pe scurt SOS).

Ultrasonografia cantitativa ne poate da informatii cu privire la structura, elasticitatea si duritatea osului. Acesti factori sunt strans corelati cu densitatea osoasa si servesc la aprecierea riscului de fractura. Aceasta metoda se foloseste de regula pentru regiunea calcaiului, zona usor accesibila, care contine os trabecular - tipul de os care se modifica cu varsta, asemanator cu tesutul osos de la nivelul coloanei vertebrale. Ultrasonografia cantitativa este simpla, rapida si portabila si nu expune subiectul examinat la radiatii. Rolul metodei in diagnosticul osteoporozei si in urmarirea tratamentului antiresorbtiv este inca controversat, deoarece metoda ultrasonica nu are precizia DEXA in evaluarea densitatii osoase, in ciuda avantajelor legate de evaluarea calitatii osului.

Examinarea se recomanda:

Rezonanta magnetic nuclear

RMN este cea mai recenta si deosebit de utila din cauza caracterului sau neinvaziv si neionizant.Inconveninetul principal in reprezinta costul ridicat.

Markerii ososi

Prin metode biochimice si imunologice pot fi evidentiate in lichidele biologice substante rezultate in cursul desfasurarii procesului de remodelare osoasa.

Markerii de osteoformare prezenti in sange :

osteocalcina(bone-Gla protein-BGP) este o proteina produsa de osteoblaste care reflecta activitatea acestora ;

fosfataza alcalina toatala si izoenzima osoasa reflecta activitatea osteoblastelor;

propeptidul aminoterminal al procolagenului tip I.

Markeri de resorbtie osoasa urinary:

piridinolinele si peptidele inrudite;

hidroxiprolina

fragmentul C terminal al triplului helix al colagenului I ;initial acest marker a fost dozat in urina dar in present se poate doza si in ser,metoda ce prezinta unele avantaje(usoara colectare a probelor ,variatii diurne minime ,lipsa effect cleareance)

Markerii au indicatii in diagnosticul formei fiziopatologice de osteoporoza si pentru monitorizarea efectului therapeutic.

Alte examne biologice

-dozarea calciului si fosforului in sange ;

-dozarea in sange a PTH;

-dozarea in sange a 25-dihidroxivitaminei D;

-dozarea calciului si fosforului in urina.

Biopsia si histomorfometria osoasa este o metoda prin care se poate deduce ,prin masuratori complexe ,calitatea tesutului osos.

Prin QCT,RMN ,biopsie osoasa si histomorfometrie osoasa se pot face aprecieri atat asupra densitatii minerale osoase cat si asupra calitatii osului.

8 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IN OSTEOPOROZA

Diagnostic diferential al tulburarilor densitatii minerale osoase

Diagnosticul diferential al osteopeniei evidentiata osteodensitometric ,se face cu alte afectiuni ce se caracterizeaza prin DMO scazuta precum osteomalacia ,afectiunile hematologice si metastazele scheletice extinse.

Osteomalacia ,are la baza o insuficienta marcata de vitamina D ,prin aport,malabsorbtie ,metabolism,ce antreneaza lipsa de mineralizare a tesutului osteoid matur la nivel cortical si trabecular.

Din punct de vedere clinic,apar dureri osoase ,deformari ale oaselor lungi insa mai rar,fracturi patologice ,precum si manifestari de miopatie proximala.

Pentru punerea diagnosticului ,este sugestiv examenul radiologic ,care evidentiaza subtierea corticalei oaselor lungi ,"tunelizare" si resorbtie periostala crescuta la nivel cortical ,prin hiperparatiroidism secundar asociat.

Esentiale pentru diagnosticul diferential sunt insa fracturile prin insuficienta osoasa (pseudofracturi ,zone Looser-Milkmann),frecvente in osteomalacie si rareori intalnite in osteoporoza.Sediile de electie ale acestor fracturi sunt bazinul,femurul,clavicula si coastele.Prezinta caracterele fracturilor prin insuficienta osoasa ,de aspectul unor fisuri incomplete ,fara deplasare ,ce survin ca urmare a unor traume repetate a caror intensitate se situeaza sub pragul de fractura .Tipic,zonele Looser sunt recunoscute ca benzi radiotransparente ,simetrice ,perpendicular la nivel de periost ,cu margini paralele.Apar pe fondul acumularii de tesut osteoid nemineralizat ,care creste fragilitatea osului.La nivelul coloanei vertebrale ,in osteomalacie,se observa demineralizare osoasa difuza ,fenomenul de verticalizare a desenului radiologic ,deformarea corpilor vertebrali cu apect biconcav.

Explorarile de laborator confirma suspiciunea de osteomalacie prin constatarea hipocalcemiei severe ,hipocalciuriei ,hipofosforemiei si cresterea importanta a concentratiilor serice de fosfataza alcalina totala si osoasa.

Afectiunile hematologice care se preteaza la diagnosticul diferential al osteoporozei,companiate de DMO scazuta , sunt plasmocitomul si mastocitoza sistemica.

In cazul mastocitozei,eliberarea produsilor de secretie din veziculele celulelor mastocitare precum heparina si citokinele ,explica manifectarile cutanate, precum urticaria pigmentoasa si pe cele osoase.Destul de frcvent apar leziuni sclerotico-porotice ,cu distributie difuza sau circumscrisa.In 30% din cazuri ,afectiunea se poate prezenta ca osteoporoza difuza fara manifestari cutanate.

In absenta manifestarilor cutanate,diagnosticul diferential cu alte forme de osteoporoza se precizeaza prin biopsie osteo-medulara.

Mielomul multiplu ,este sugerat de examinarile de laborator ,cu VSH marita,anemie,electroforeza a proteinelor serice cu hipergamaglobulinemie ,proteinuria Bence- Jones pozitiva la un subiect cu osteopenie/osteoporoza.

Examenul radiologic ,este sugestiv in contextul paraclinic precizat,evidentiind hiperresorbtia osoasa.Scintigrafia osoasa ,evidentiaza zone multiple de hipercaptare patologica.Diagnosticul de precizie se realizeaza prin punctie sternala sau biopsie osteo-medulara.

Diagnisticul diferential al limfomului,este bazat pe asocierea manifestarilor clinice si paraclinice particulare ,carora li se adauga hipercalcemia.In leucemii,hemoleucograma,punctia sternala si la nevoie biopsia osoasa precizeaza diagnosticul.

Metastazele osoase extinse precum cancer mamar,bronho-pulmonar,suprarenal,neoplazii digestive ,apar in contex clinic cunoscut.Osteodensitometria poate evidentia osteopenie/osteoporoza .Sugestiv pentru diagnostic este faptul ca examenul radiologic al coloanei vertebrale evidentiaza afectarea elementelor posterioare ale corpilor vertebrali ,iar scintigrafia osoasa indica hipercaptarea radioizotopului la nivelul zonelor afectate.

Diagnostic diferential al explorarilor biochimice si hormonale

Un spectru asemanator celui din osteoporoza al markerilor turn-overului osos poate fi regasit in alte boli metabolice osoase.diagnosticul diferential se impune a fi facut cu boala paget si displazia fibroasa,in celelate caziru evolutia clinic-paraclinica fiind destul de sugestiva.

Boala paget a osului,este o afectiune care are ca substrat alterarea profunda a procesului de remodelare osoasa,antrenand o ampla resorbtie osoasa ,urmata de depunerea haotica a osului nou format intr-un mosaic de tesut osos lamellar si imatur,cu dezorganizarea marcata a arhitecturii scheletice.Regiunile afectate sunt cranuil,pelvisul,femurul,coloana vertebrala,tibia,humarusul si oasele faciale,in timp ce peroneul este de regula indemn.

Clinic,apar dureri si deformari osoase si fracture cu character pathologic.

Diagnosticul este sustinut de valori crescute ale fosfatazei alcaline serice totale si osoase si de examenul radiologic care evidentiaza relative specific modificarile pagetice la nivelul segmentelor osoase implicate sugestiv este aspectul dezorganizat ,haotic al structurii osoase ,cu ingrosarea neuniforma a trabeculelor osoase si ingrosarea periostului.

Dispazia fibroasa se caracterizeaza prin aparitia uni- sau multifocala a leziunilor osoase fibroase sau fibrochistice.acuzele clinice sunt variabile ,cu dureri osoase ,deformari osoase si fracturi cu character pathologic.

Exista doua forme de manifestare ,in functie de extinderea leziunilor :forma monoostotica,se identifica in etapa de adult tanar,respective forma poliostotica.aceasta din urma se manifesta timpuriu,de regula sub varsta de 10 ani si prezinta un tablou clinic sugestiv atunci cand se asociaza cu pete café -au -lait si aparitia unor endocrinopatii in cadrul sindromului McCune Albright.endocrinopatiile associate manifestarii scheletice in acest sindrom constau in

pseudopubertate precoce

hipertiroidism

sindromul Cushing ACTH independent

acromegalie

remodelarea activa la nivelul zonelor afectate explica prezenta valorilor crescute ale markerilor metabolici indeosebi a fosfatazei alcaline.examenul radiologic clarifica diagnosticul prin evidentierea de chiste osoase multiple cu contur neregulat si subtierea corticalei osoase.

Diagnostic diferential al fracturilor vertebrale

Trasaturile definitorii ale fracturii vertebrale de compresiune sunt:

forma(in ic,biconcava,in coada de peste sau plata atunci cand corpul vertebral este complet prabusit)

sediul leziunii (tasare vertebrala anterioara,mediana.globala)

acestora li se adauga conservarea diametrului dorso-ventral al corpurilor vertebrale ,evidentiabila la examenul CT,cu pastrarea spatiului intervertebral si deplasarea raportului corp vertebral/spatiu intervertebral in favoarea numitorului.

Diagnosticul diferential se face cu fractura vertebrala postraumatica ,boala Scheuermann,metastaze osoase osteolitice ,hemangiomul,spondiloartroza,spondilita anchilopoetica si plasmocitomul.

In favoarea fracturii posttraumatice pledeaza prezenta antecedentului traumatic in care leziunea este unica sau limitata la segmentul vertebral traumatizat.radiografia de coloana vertebrala evidentiaza corpul vertebral deformat cu cresterea diametrului dorso-ventral prin deplasarea fargmentelor osoase si spondilolisteza.la examenul CT se pot constata fragmente osoasein canalul spinal,factor etiologic al unui sindrom de compresiune medulara.

Morbus Scheuermann se caracterizeaza prin deformarea vertebrala in ic a coloanei dorsal.afectiunea apare la adolescent si adultul tanar,sugestiva fiind prezenta deˮ noduli Schmorlˮ,nefiind totusi patognomonica,acestia aparand si la pacientul osteoporotic, consecinta hernierii intraspongioase a cartilajului intervertebral,astfel incat platourile vertebrale inferioare apar deformate ,sinuoase,cu densitate crescuta ,neregulate.se adauga diminuarea grosimii discului intervertebral in portiunea anterioara. Characteristic bolii este semnul Edgren-Vaino,constand in dezvoltarea unei protuberante a platoului vertebrei adiacente celei afectate,vis -a-vis de nodulii Schmorl.in boala Scheuermann hipercifoza coloanei dorsale are ca substat ,in majoritatea cazurilor ,afectarea a mai mult de 3 corpuri vertebrale adiacente.

Metastazele osoase osteolitice afecteaza primar arcurile vertebrale,semen suggestive ale unor diseminari secundare la nivelul coloanei sunt largirea diametrului vertebral antero-posterior prin colapsul corpului vertebral si invazia canalului spinal si a maduvei spinarii.indiferent de aspectul leziunii ,prezenta unei tumori primare cu potential metastatic la nivel scheletic ,a VSH crescute si/sau a markerilor tumorali pozitivi sugereaza diseminarea neoplazica.

Hemangioamele,indeferent de localizare au o incidenta care creste cu varsta,fiind maxima intre 40-60 de ani,avand predominanta la femei .afecteaza preponderant coloana vertebrala dorsal,in speta corpul vertebral,doar rareori elementele posterioare.radiografia conventional evidentiaza verticalizare grosiera a structurii osoase,cu aspect deˮ fagure de miereˮ,iar CT constata ingrosarea trabeculelor verticale ,realizand in sectiune transversala ,ˮaspect de sare si piperˮ.atunci cand dimensiunile sunt importante determina compresiune radiculara.

Spondiloartroza sau spondilita anchilopoetica poate asocial deformarea coloanei vertebrale prin reducerea diametrului anterior al corpilor vertebrali.in artroza se observa osteofitoza extinsa.spatiul intervertebral este normal in spondiloartroza si redus in spondilita.in forme severe de spondilita aspectul este characteristic ,cu deformarea coloanei vertebrale in ˮbat de bambusˮ.

Plasmocitomul reprezinta cea mai frecventa tumora maligna primara a osului,afectand indeosebi craniul ,coloana vertebrala,coastele,bazinul,dar in aproximativ 30% din cazuri se prezinta ca osteoporoza difuza,cu sau fara fracture ale corpilor vetrebrali.aspectul radiologic este de osteoporoza a coloanei vertebrale si eventual ,fracturi vertebrale instalate pe acest fond.criteriile diagnostice se bazeaza pe examinari radiologice ,scintigrafia osoasa si explorari de laborator precum VSH crescuta,hemoleucograma si elecroforeza proteinelor serice si urinare.

9 Complicatii

Complicatiile cele mai frecvente ale osteoporozei sunt

Fracturi vertebrale

Fracturi ale oaselor tubulare - radius, tibia, humerus

Fractura de col femural

Scolioza

Deformatii ale cutiei toracice

Deficit functional sever in urma fracturilor

10. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutia osteoporozei este una de lunga durata.

Fracturile de col femural sunt cele mai grave complicatii ale osteoporozei care pot evolua la formarea unei pseudartroze sau la nevroza capului femural.

Prognosticul osteoporozei este variabil in functie de rata fracturilor pe os osteoporotic, raspunzatoare de morbiditatea si mortalitatea prin boala.

11 TRATAMENT

11.1 PROFILAXIA OSTEOPOROZEI

Se initiaza din copilarie

Se recomanda alimentatia adecvata cu aportul suficient de calciu conform recomandarilor in functie de virsta pentru atingrea picului masei osoase determinat genetic

Alimentatia bogata in calciu si suplimentarea cu preparate de Calciu si vitamina D3 tuturor persoanelor cu factori de risc a osteoporozei (in mediu 500 de mg de carbonat de calciu si 200-400 UI de vitamina D3)

Micsorarea consumului de alcool si evitarea fumatului, excesului de cofeina

.Este benefica expunerea dozata la soare (maximum15 minute pe zi), razele solare fiind indirecte.

In copilarie trebuie de urmarit pozitia scolarilor in banca, pentru evitarea formarii scoliozei adolescentului.

Copiii trebuie sistematic sa se ocupe cu gimnastica pentru a intari aparatul musculo-ligamentar.

Persoanele cu dereglari de masa corporala, si in special persoanele cu hipostatura, in familiile carora sunt bolnavi cu osteoporoza, trebuie sa normalizeze masa corporala, sa urmareasca dupa raportul dintre inaltime si masa corporala. Trebuie sa indeplineasca exercitii fizice, in special se recomanda inotul, exercitii de forta, miersul regulat. Sunt benefice masurile tonifiante - plimbari scurte cu perioade de odihna, dusul matinal si frictionarile uscate, care amelioreaza microcirculatia si metabolismul musculaturii

Calcularea anuala riscului fracurilor osteoporotice conform scorului FRAX

Testarea DXA in prezenta indicatiilor - pentru diagnosticarea precoce

Efectuarea masurilor pentru profilaxia caderilor la batrini - baston, corectia vederii, suporturi speciale in baie.

11. TRATAMENT CURATIV

11.1. AGENTI NON-FARMACOLOGICI

11.1.1.NUTRITIA

Aportul de calciu

Particularitatile privind dieta vizeaza asigurarea unui aport optim de calciu.Scopul suplimentarii dietei in acest mineral consta in mentinerea unor concentratii plasmatice normale ale calciului ionic care sa evite amorsarea unui hiperparatiroidism secundar si sa asigure un produs calciu-fosfat normal necesar mineralizarii osoase.Carenta de calciu conduce la cresterea eliberarii de PTH de la nivelul paratiroidelor ,hormon care va reechilibra nivelul seric al calciului ionic prin accelerarea reabsorbtiei osoase cu mobilizarea calciului de la nivelul marticei scheletice.

Se va recomanda consumul preferential de lactate din categoria celor dietetice,unele specii de peste oceanic ,apa minerala,produse care au un continut bogat in calciu.Astfel consumul de produse lactate cu continut hipolipidic permite un aport de calciu de 1000mg pe zi in conditiile unui aport de doar 100 mg pe zi de colesterol,reprezentand circa otreime din necesarul zilnic de colesterol.

Balanta calciului este asigurata de aportul, absorbtia si excretia sa, scheletul actionand ca un rezervor imediat functional ca raspuns in cazul cresterii necesarului de calciu din organism.

In mod normal, balanta calciului in organism este asigurata de:

- aportul adecvat de calciu din dieta; la adultul tanar necesarul de calciu este de 800-1000 mg zilnic, fiind mai crescut la copii in crestere,  la pubertate si in perioada de adolescenta, la femeile gravide, la femei in postmenopauza si la varstnici (vezi tabelul 1);

- presupunand un aport de 1000 mg/zi, absorbtia intestinala este de 30% (300 mg). Prin secretiile intestinale se pierd zilnic cca. 100 mg, pierderi sigure si astfel absorbtia intestinala efectiva este de 200 mg (14). Absorbtia este predominent duodenala si este un proces activ care necesita o proteina de transport;

- la nivelul scheletului, prin procesele de formare si resorbtie osoasa - remodelarea osoasa sau turn-overul osos - aproximativ 500 mg calciu patrund si ies zilnic;

- prin urina se elimina zilnic 200 mg calciu, excretia urinara reflectand atat concentratia plasmatica a calciului cat si valoarea filtrarii glomerulare;

- echilibrul dintre aport-excretie - depozitare osoasa a calciului este mentinut prin mecanisme hormonale flexibile, reglatoare, ce intervin prompt si eficient in orice situatie de dezechilibru al balantei calcice.

Trebuie retinut ca in echilibrul calcic rolul cel mai important revine sistemului osos - depozit major si unic de calciu, fapt ce motiveaza variatiile foarte reduse, de numai 0,3% ale calcemiei, independent de aportul de calciu (15).

Numerosi factori pot influenta absorbtia intestinala a calciului. Astfel, aceasta este scazuta de un raport crescut  fosfor/calciu (3/1), oxalati, fier, fitati, cafeina si deficienta de vitamina D pe cand lactoza si dozele mari ai derivatilor de vitamina D o pot stimula. Exista de asemenea o serie de factori ce influenteaza eliminarea urinara de calciu. Astfel, aportul crescut de sodiu sau proteine creste eliminarea urinara de calciu, efectul fiind cu atat mai mare cu cat aportul de calciu este mai mic. Trebuie mentionat ca excretia calciului este crescuta la femeile in menopauza (23). Necesarul de calciu variaza cu varsta si diferite stari fiziologice (tabelul 1):

Tabelul 1 - Dozele recomandate de calciu si vitamina D in functie de varsta

(adaptat dupa Nieves, 2003)

De subliniat ca persoanele institutionalizate prezinta un deficit major de calciu, fapt ce motiveaza cresterea aportului, dublat de produsi ce cresc absorbtia precum derivatii de vitamina D.

Dupa varsta de 50 de ani aportul de calciu din dieta trebuie sa fie continuu si  la valori crescute. Aceasta se face de preferinta prin modificari sau adaptari ale alimentatiei; astfel, un aport de 1200 mg de calciu zilnic poate fi asigurat prin consumul a patru mese constand din alimente cu continut ridicat in calciu (vezi tabelul 2). Cele mai importante surse dietetice de calciu sunt produsele lactate (lapte, iaurt, branza, cascaval), urmate de legumele verzi (patrunjel, ceapa) si unele fructe (nuci, alune) . .Lactatele proaspete fermentate probiotice (Iaurt natur) bogate in calciu (~ 190 mg/100 g) cu inalta biodisponibilitate, contin lactobacili si bifidobacterii cu actiune imunomodulatoare, de reglare a microflorei intestinale, asanare de metaboliti toxici, carcinogeni. Cu exceptia produselor proaspete fara adaosuri, fermentate, celelalte produse lactate, in special laptele fluid vor fi consumate in cantitati reduse deoarece in ultimul timp s-au demonstrat urmatoarele:  proteinele din lapte acidifica mediul intern si pentru unele persoane sunt alergene. Lactoza este absorbita dificil antrenand si o absorbtie de calciu;-          raportul Calciu / Fosfor este dezechilibrat in favoarea fosforului, reducand absorbtia calciului si blocheaza in acelasi timp si absorbtia magneziului. Consumul excesiv de lapte fluid este incriminat in cresterea prevalentei cancerelor de san si prostate. Inlocuirea laptelui matern in alimentatia sugarului cu lapte de vaca mareste riscul de aparitie al diabetului insulinodependent (TIP 1), printr-un mecanism autoimun declansat de proteinele laptelui la nivelul celulelor mastocite din intestin

Tabelul 2 - Continutul in calciu a unora dintre cele mai uzuale alimente

(adaptat dupa Nieves, 2003)

Daca dieta nu poate asigura aportul de calciu adecvat varstei devine necesara suplimentarea medicamentoasa. Tabletele ingerate trebuie sa contina minim 500 mg calciu pentru a asigura o absorbtie digestiva satisfacatoare a ionului. Momentul optim de administrare al tabletelor este in timpul mesei. O serie de studii au aratat ca administrarea calciului in cursul noptii poate reduce rata nocturna crescuta a resorbtiei osoase dar aceste date nu par a fi concludente (23). Majoritatea produselor orale calcice sunt combinatii acide, element ce favorizeaza absorbtia (lactat, citrat, etc.).

La pacientii cu istoric de boala litiazica renala trebuie masurat calciul in urina de 24 de ore inante de a creste aportul de calciu la 1200 mg/zi, deoarece o ingestie crescuta de calciu la acesti pacienti este urmat de cresterea eliminarii urinare a acestuia si precipitarea formarii calculilor (15). De mentionat si retinut ca in afara inclinatiei genetice pentru litiaza, administrarea de calciu nu este incriminata in acest proces.

Administrarea de calciu poate induce ca reactii adverse constipatie si balonare, de aceea se recomanda un aport corespunzator de lichide si fibre (fructe si legume) precum si exercitii fizice (28). Daca aceste masuri nu ajuta poate fi necesara schimbarea preparatului de calciu cu unul diferit pentru a minimaliza simptomele mentionate.

Suplimentarea de calciu este un adjuvant obligatoriu necesar al tututror interventiilor terapeutice in osteoporoza. Numeroase date epidemiologice acumulate de-a lungul timpului au aratat corelatia dintre aportul de calciu si masa osoasa. Astfel, la femeile in postmenopauza suplimentarea cu calciu poate scade pierderea de masa osoasa cu aproximativ 1% pe an (7). Efectul benefic al aportului de calciu asupra masei osoase la femeile la climacterium poate fi influentat de multi factori incluzand varsta, numarul de ani de menopauza, aportul individual de calciu si nivelul de activitate fizica. Cele mai mari beneficii apar la femeile varstnice si la cele obisnuite cu o ingestie mica de calciu pe zi (5). Chiar si la pacientele aflate pe tratament medicamentos cu antiresorbtive sau hormoni sexuali feminini, suplimentarea cu calciu imbunatateste eficacitatea terapiei asupra masei osoase.

Aportul proteic:

Aportul de proteine din dieta unui om sanatos reprezinta circa 50% din ratie. Se pare ca la adultii sanatosi o exagerare a procentului de proteine duce la o crestere a calciuriei. La femeile in menopauza, aportul crescut de proteine de origine animala in prezenta unor valori scazute ale calciului plasmatic pare a creste riscul de fractura (18).

Scaderea insa a ingestiei de proteine sub cea recomandata nu are efecte benefice, ci dimpotriva, la subiectii varstnici poate duce la cresterea ratei fracturilor de sold (10). Deprivarea proteica se insoteste de scaderea nivelului de factori de crestere, diminuarea masei si fortei musculare si deficit al functiei imune, toate acestea fiind elemente de crestere a riscului de cadere, de fractura, de favorizare a complicatiilor postfractura (23).

Ca urmare putem spune ca, pentru a preveni osteoporoza, este necesar un aport proteic adecvat, nivelurile recomandate fiind de 50-60 g de proteine zilnic, in conditiile unui aport corespunzator de calciu. La pacientii varstnici care au suferit fracturi este necesara o monitorizare a statusului proteic prin dozarea albuminei serice pentru a aduce o suplimentare proteica corespunzatoare. Mentinerea masei musculare prin aport proteic, prin exercitii fizice si miscare constituie un element esential al mentinerii unui status antiosteoporotic, antifractura si cresterea coeficientului de refacere in cazul accidentelor nedorite.

Aportul de fosfor:

Un aport normal, de fosfor de 700 mg/zi la adult nu pare a influenta normalitatea scheletala dar excesul de fosfor combinat cu scaderea aportului de calciu poate fi nefasta pentru os (2).

Alimentele ce contin niveluri crescute de fosfor sunt: laptele si produsele lactate, pestele si carnea, ouale, legumele si cerealele. Dintre acestea doar laptele si produsele lactate contin in acelasi timp si mari cantitati de calciu ce contrabalanseaza acest exces.

Deficienta de fosfor poate fi un marker a unei nutritii inadecvate, care la randul sau poate duce la cresterea riscului de fractura. Raportul dintre fosfor si calciu este mai important decat fosforul singur, indiferent de varsta. Odata cu suplimentarea aportului de calciu prin medicatie creste riscul aparitiei unei insuficiente de fosfor, ceea ce poate avea consecinte nefavorabile asupra masei osoase.

Aportul de sare:

Sodiul in exces poate duce la o crestere a eliminarii renale de calciu. Astfel, pentru fiecare crestere a aportului de sare cu 2300 mg (o lingurita) are loc o pierdere de 23 mg de calciu prin urina. Ingestia crescuta de sare la femeile in postmenopauza duce la cresterea ratei de resorbtie osoasa deci la pierdere de masa osoasa. Femeile care au un aport crescut de sodiu combinat cu o ingestie scazuta de calciu au valori mici ale densitatii minerale osoase. Aportul optim de sare se situeaza sub 2300 mg/zi iar o suplimentare cu calciu poate diminua impactul nefavorabil al excesului de sare asupra osului (21). Controlul aportului de clorura de sodiu este de asemenea benefic si patologiei de varsta concomitente precum hipertensiunea arteriala.

Consumul de cafea:

Excesul de cafea are efecte negative asupra balantei calcice prin scaderea lenta a absorbtiei digestive a acestuia care, asociata cu un aport inadecvat de calciu are consecinte nefavorabile asupra osului. Multe studii au evidentiat asocierea consumului crescut de cafea (mai mult de 4 cani zilnic) cu o accentuare ratei de fracturi, in special la pacientii care asociaza  si alti factori de risc (12).

Vitamina K:

Vitamina K functioneaza ca un cofactor al enzimelor implicate in sinteza unor factori ai coagularii si este necesara unui metabolism osos normal, deoarece faciliteaza carboxilarea  unor proteine de tipul osteocalcinei (implicata in formarea osoasa) si scade excretia urinara a calciului. Studiile au aratat ca aportul de vitamina K si nivelul sau plasmatic sunt direct proportionale cu densitatea osoasa. Astfel, pacientii cu fracturi au un nivel scazut al nivelului seric de vitamina K in timp ce aportul crescut de vitamina K este asociat cu o rata scazuta de fracturi (1).

Vitamina K se gaseste in cantitati mari in vegetalele verzi precum si in uleiurile vegetale (ulei de masline). Dozele zilnice recomandate pentru vitamina K sunt de 120 mg  pentru barbati si 90 mg  pentru femei. Dozele farmacologice de vitamina K (45 mg zilnic) s-a dovedit a scadea rata pierderii de masa osoasa, reducand rata fracturilor (9). Datele fiind insa insuficiente pana la aceasta data, nu putem recomanda cu certitudine o suplimentare a aportului de vitamina K la pacientii cu osteoporoza.

Vitamina C:

Vitamina C este un cofactor esential in formarea colagenului si siteza hidroxiprolinei si hidroxilizinei. Sursele de vitamina C din alimentatie sunt reprezentate de citrice, tomate si vegetale verzi. Aportul normal zilnic de vitamina C al unui adult normal este de 75 mg la femeie si 90 mg la barbat. Studiile au aratat o asociatie pozitiva intre vitamina C si masa osoasa si ca urmare putem spune ca o suplimentare a aportului de fructe si vegetale asigura o cantitate suficienta de vitamina C necesara unui os sanatos (13).

Vitamina A:

Dozele recomandate de vitamina A aduse de dieta sunt de 700 mg/zi la femei si 900 mg/zi la barbat, principalele surse fiind produsele lactate, ficatul si cerealele (26). Excesul de vitamina A poate fi insa nefast pentru sanatatea osului, deoarece un aport de 1500-3000 mg de vitamina A zilnic s-a dovedit a creste de 2 ori riscul de fracturi osteoporotice (20).

Magneziul:

Magneziul este un element esential pentru functia normala a organismului. Aportul zilnic recomandat este de 420 mg/zi la barbat si 320 mg/zi la femei. Deoarece magneziul este prezent in majoritatea alimentelor (in special vegetale, fructe, peste) deficienta acestuia este rara. O suplimentare poate fi insa necesara la varstnici, la persoanele cu boli intestinale si malabsorbtie, la alcoolici sau la pacientii tratati cu diuretice sau chimioterapice la care exista o depletie de magneziu.

Mai multe studii au aratat ca aportul crescut de magneziu este asociat cu o valoare mare a densitatii minerale osoasela varstnici (8); in plus, deoarece suplimentarea cu calciu poate duce la constipatie, adaugarea unui supliment de magneziu poate fi util in reglarea tranzitului intestinal.

Fluorul:

Fluorul este un element esential in dezvoltarea normala a scheletului si dintilor. Aportul adecvat de fluor la adult este de 4 mg la barbat si 3 mg la femei. Sursele de fluor din dieta sunt: apa, ceaiul si cafeaua, orezul, spanacul; ele asigura de obicei necesarul zilnic, fara a fi necesara o suplimentare a acestui element pentru asigurarea sanatatii scheletale. Dozele mici de fluor din apa prezente in anumite arii geografice par a nu avea efect asupra densitatii osoase sau riscului de fractura dar ingestia excesiva de fluor poate induce fluoroza, afectiune caracterizata prin dureri osoase asociate cu calcificari in tesuturi moi. Dozele mari de fluor stimuleaza activitatea osteoblastelor dar calitatea osului nou format este redusa iar efectul acestui element asupra ratei fracturilor nu este clar (6).

Consumul de alcool:

Abuzul de alcool creste riscul de fractura atat la femei cat si la barbati prin deprimarea functiei osteoblastului si reducerea formarii osoase. Consumul indelungat de alcool creste riscul de aparitie al fracturii de sold (12).

Altii factori nutritivi:

In general, o alimentatie rationala este importanta pentru asigurarea integritatii si bunei functionari a scheletului. Deficitele nutritionale, malnutritia proteica si starvarea au efecte nefaste dovedite asupra osului. Efectele unor nutriente minore - vitamina B12, folat, mangan, zinc si cupru -  desi a fost raportata in diferite studii, raman insa necunoscute (22, 27, 30).

In concluzie, putem spune ca nevoile nutritionale care contribuie la sanatatea osului pot fi asigurate printr-o dieta bogata in fructe si vegetale, un aport adecvat de proteine, dar cu o contributie redusa de proteine animale, si un supliment de calciu si vitamina D. Toti indivizii peste 70 de ani trebuie sa primeasca o cantitate de 600 UI de vitamina D zilnic in asociere cu o cantitate de 1200 mg de calciu. La alcoolici si subiecti cu malabsorbtie este necesara si o suplimentare de magneziu iar la varstnicii care au suferit fracturi de sold o suplimentare proteica si multivitaminica devine necesara.

11.1.2 EXPUNEREA LA SOARE

Sub influenta razelor ultraviolete, pielea poate produce provitamina D. Aceasta vitamina este mai departe transformata in vitamina D activa in ficat si rinichi. Rolul ei este de a creste absorbtia calciului la nivelul intestinului, de a reduce eliminarea calciului in urina si de a-l fixa in oase.

Pentru a asigura necesarul zilnic de vitamina D este suficienta o expunere de 15 minute a pielii fetei si mainilor de 3-4 ori/saptamana in intervalul martie-octombrie. In perioada noiembrie-februarie, aportul din aceasta vitamina va fi asigurat din suplimente vitaminice.

11.1.3 VITAMINA D

Deficienta de vitamina D este asociata cu rahitismul (la copii) si osteomalacia (la adulti) dar in aceeasi masura poate induce osteoporoza, slabiciune musculara si scaderea functiei imune.

Deoarece deficienta vitaminei D pare a juca un rol important in aparitia osteoporozei, aportul acestei vitamine trebuie sa creasca cu varsta; astfel, necesarul zilnic de vitamina D la pacientii cu varste cuprinse intre 51 si 70 de ani este de 400 UI iar la cei cu varste de peste 70 de ani ajunge la 600 UI (10,17). La subiectii varstnici, un aport adecvat de calciu si vitamina D reduce riscul de fractura si contribuie la mentinerea sanatatii osului (4,5).

Sursele naturale de vitamina D sunt reprezentate de uleiul si grasimea de peste si de ficat. La ora actuala, o serie de alimente precum laptele, iaurtul, margarina si cerealele pot fi imbogatite cu vitamina D. Alaturi de aportul de calciu si suplimentarea vitaminei D constituie un element esential de preventie si tratament, suplimentare individualizata in functie de varsta, patologie asociata, conditii de viata, alimentatie.  Pestele gras oceanic (macrou, hering, somon salbatic, sardele) contine cantitati apreciabile de calciu cu inalta biodisponibilitate (~100 - 130 mg/100 g), dar si vitamina D si acizi grasi esentiali cu lant de carbon lung.Acizii grasi esentiali cu lant lung omega 3 (EPA, DHA) au si un rol important in diminuarea inflamatiilor provocate de poliartrita reumatoida.

11.1.4 SUPLIMENTE NUTRITIVE

Suplimentele nutritive contribuie la fortificarea oaselor daca sunt consumate cel putin 6 luni. Este recomandata administrarea de calciu cu vitamina D seara inainte de culcare deoarece noaptea este perioada in care absorbtia calciului este maxima,iar proportia de calciu magneziu are cel mai mare beneficiu in raport de 1:2,insa o administrare intr -o doza de mai mult de 600 de mg nu este recomandata deoarece afecteaza absorbtia. De asemenea, este important ca suplimentele de calciu, magneziu si vitamina D sa se ia odata cu mancarea (sau cu lapte) deoarece astfel se creste absorbtia acestora. Se recomanda de asemenea folosirea citratului de calciu in locul carbonatului de calciu deoarece primul este absorbit mai rapid in organism.

Vitamina C are proprietati antioxidante si contribuie la cresterea masei osoase din organism si la formarea de colagen, proteina care fortifica oasele si tesuturile conjunctive. Chiar daca zilnic sunt consumate alimente bogate in vitamina C este recomandata si o administrare de supliment de 200 mg de vitamina C pe zi.

Vitamina K incetineste imbatranirea oaselor si mareste rata de vindecare a leziunilor de la nivelul oaselor. Pacientii care consuma alimente bogate in potasiu au oasele mai dense.

Alte microelemente sunt esentiale pentru fixarea Calciului in structurile osoase: Zincul, Cupru, Siliciu, Fluorul, Manganul, Borul. Fierul hemic este si el important mai ales pentru sanatatea maduvei osoase hematopoetice.In prezent este demonstrat si rolul non-nutrientilor, fitochimicalelor, in special din clasa izoflavonelor (fitoestrogeni). Fitoestrogenii din soia inhiba resorbtia osoasa prin intermediul unor factori care moduleaza reglarea activitatii osteoclastelor. Se recomanda un aport alimentar minim de 75 mg izoflavone zilnic pentru consolidarea sistemului osos, mai ales femeilor pre si postmenopauzale.

Cele mai utile suplimente sunt cele care contin calciu chelat, citrat de calciu, calciu marin (corali). Atentie insa la suplimentele pe baza de dolomita, scoici, oase care pot fi contaminate cu metale grele toxice (mercur, plumb, arsenic,cadmiu).

11.1.5. EXERCITIUL FIZIC

     Cel mai important element in prevenirea fracturilor osteoporotice dar chiar si in reducerea gravitatii osteoporozei déjà instalate este miscarea. Prin miscare se imbunatateste forta musculara si capacitatea de coordonare a miscarilor, dar si diminuare a riscului cazaturilor.

   Gimnastica medicala este una dintre cele mai importante masuri ai recladirii tesutului osos, ai scaderii ritmului pierderii masei osoase si una din cele mai importante masuri preventive privind aparitia unei noi fracturi, precum si reabilitarea dupa aceasta. Gimnastica medicala de reabilitare consta in primul rand in exercitii axiale, care inbunatatesc functiile neuromusculare, iar scheletul osos devine mai puternic. La pacientii varstnici cu risc s-a demonstrat, ca exercitiile posturale proprioceptive dinamice scad incidenta caderilor.

Gimnastica medicala poate descarca regiunile afectate. De exemplu, exercitiile de extensie amelioreaza problemele posturale, cauzate inclusiv de tasari vertebrale, totodata scade riscul fracturilor.  In caz de imobilizare, in lipsa solicitarii oaselor si muschilor se intensifica procesele de resorbtie osoasa. Contrar cu aceasta, in regiunile expuse fortei mecanice scade resorbtia, stimuland chiar si formarea osoasa. Odata cu cresterea fortei musculare va creste si stabilitatea corpului. Aceasta se obtine in primul rand cu ajutorul exercitiilor de mers si coordonare. . Toate aceste exercitii pot fi invatate si repetate zilnic, cum ar fi urcatul treptelor, evitarea obstacolelor, jocuri cu mingea, efectuarea unor pasi de dansSe recomanda ca activitatea fizica sa fie cu durata de circa 45 de minute ,de cateva ori pe saptamana ,de preferabil zilnic ,in timp ce exercitiile de forta sunt interzise,de asemenea sunt de evitat activitati care suprasolicita coloana vertebrala(transportul de greutati,flexia si hiperextensia spatelui).

       In concluzie putem afirma, ca miscarea este parte importanta nu numai a preventiei, ci si a tratamentului osteoporozei. Prin exercitii putem opri procesul de pierdere osoasa, circulatia sangvina se imbunatateste, si poate fi pastrata buna conditie fizica, care la randul ei, imbunatateste calitatea vietii. Expunerea forte fizice, la impact mecanic, ca impuls, va stimula scheletul osos, obligandu-l sa se adapteze prin cresterea masei si rezistentei osoase. Circulatia corespunzatoare asigura, la randul ei, aprotul necesar de minerale (calciu). Muschii antrenati vor asigura o pozitie si o postura corecta, vor asigura echilibrul si mobilitatea, si vor preveni caderile.

11.2 AGENTI FARMACOLOGICI

In functie de mecanismul de actiune de la nivelul unitatilor de remodelare osoasa,preperatele utilizare in terapia osteoporozei se clasifica in:

Inhibitori ai resorbtiei osoase

Stimulatori ai formarii osoase

Obiectivul final al oricarei terapii in osteoporoza este reprezentat de reducerea eficienta a riscului de fractura.

Din randul multitudinii de preparate disponibile in tratamentul osteoporozei ,este dovedita eficacitatea in reducerea riscului de fractura pentru terapia estrogenica,modulatorii selectivi ai receptorilor hormonilor estrogeni,bifosfonati,calcitonina ,metabolitii activi ai vitaminei D si recent sarurile de strontiu.

Agentii antiresorbtivi conduc la un castig al DMO de 2%- 10%.in schimb agentii stimulatori ai formarii osului pot creste pana la 20 %- 30% DMO ,desi efectul nu se acompaniaza intotdeauna de diminuarea riscului de fractura.

Medicamentele din clasa inhibitorilor resorbtiei osoase ,sunt agenti ce inhiba procesul de resorbtie osoasa si ca urmare reduc turnover-ul osos .pe langa acest mecanism principal de actiune ,pentru unele preparate de discuta si efecte suplimentare cum ar fi imbunatatirea arhitecturii osoase si cresterea rezistentei la fractura prin mecanisme independente de DMO ,sau stimularea formarii osului.

11.1 TERAPIA HORMONALA

Estrogenoteratia reduce rata global crescuta a turnoverului osos si mentine o balanta calcica crescuta.in perioada precoce a climacteriului ,hormonoterapia are ca rezultat cresterea cu 3%-6% a DMO la nivel vertebral si cu 2% la nivelul soldului pe o prioada de 1-2 ani dupa care urmeaza atingerea unui platou,efectul fiind mai exprimat la nivel trabecular.sistarea terapiei este urmata de reinstalarea accelerata a metabolismului osos.

Sporul DMO sub estrogenoterapie este dependent de doza,astfel estrogenoterapia in doze mici adica echivalebtul a 0,3 mg de estrogeni conjugati pe zi este urmata dupa 2 ani de un spor al DMO de 3,9% ,3,1% si 2% la nivelul coloanei lombare,radiusului distal,col femural.in doze mari echivalentul a 0,9mg de estrogeni pe zi indica cresteri corespunzatoare de 8%,4,5% si 4,7%.

Asupra riscului de fractura s -a constatat o reducere a riscului de fractura de pana la 60% pe cand cand efecte non-scheletice ale estrogenoterapiei constau in inlaturarea tulburarilor vasomotorii ,mentinerea caracterelor sexuale secundare precum troficitatea organelor genitale externe si interne ,inlaturarea dispareuniei,troficitatea gladelor mamare,a tegumentelor si profilaxia cistitei atrofice.

Cu toate aceste efecte benefice,un aspect foarte important nu trebuie trecut cu vederea ,este vorba de riscurile grave ale estrogenoterapiei ce constau in tromboza venoasa profunda si trombembolism ,maxim in primul an de expunere ,stiu fiind ca hormonii estrogeni tripleza acest risc.alte riscuri sunt si ele de mentionat precum IM,AVC,hipercoagulabiliate,dureri mamare,sangerari uterine,cancer mamar.

Aplicarea monoterapiei estrogenice sau a combinatiei estro-progestative ,in administrare secventiala sau continua ,depinde de prezenta uterului ,dorinta femeii de a se pastra sangerarea vaginala periodica sau afectiuni asociate.

Monoterapia estrogenica se utilizeaza exclusiv la femei histerectomizate.hormonoterapia estroperogestativa secventiala mimeaza ciclurile fiziologice,acestea se indica in perimenopauza si in perioada precoce postmenopauza iar iar cea continua presupune administrarea permanenta impiedicand instalarea menstrei aseasta fiind indicata in perioada postmenopauzei tardive.

Caile de administrare a hormonoterapiei sunt multiple:per oral,transdermic prin plature sau gel,implant subcutanat.

Terapia hormonala presupune o monitorizare prin examen clinic initial la 3 luni si apoi la 6 luni,exmen mamografic anual si examen citotumoral anual.

11.2 MODULATORII SELECTIVI AI RECEPTORILOR ESTROGENICI

SERMs actioneaza ca agonisti estrogenici in unele tesuturi si ca antagonisti estrogenici in altele si, in mod ideal, isi valideaza actiunea estrogenprotectiva osoasa fara a determina efecte secundare estrogen-dependente in alte tesuturi.

Din aceste clasa de preparate mai fac parte si:

Clomifenul(clomifen,clostilbegyt)

tamoxifenul(tamoxifen,tamofen,tamoximerk,zemide)

raloxifen(evista)

bazedoxifen

arzoxifen

Din acesta clasa de medicamente cel mai important este raloxifenul care reduce turnover-ul osos si previne pierderea osoasa fiind indicat in prevenirea si tratamentul fracturilor vertebrale la femeile in postmenopauza. Raloxifenul actioneaza prin blocarea receptorilor estrogenilor intr-o masura similara cu tamoxifenul in unele tesuturi, in timp ce se leaga si stimuleaza receptorii estrogenici din alte tesuturi. Inhiba pierderea osoasa trabeculara si vertebrala prin blocarea activitatii citokinelor, care stimuleaza resorbtia osoasa. .Acesta detine proprietatile unui SERM prin efectele sale estrogen -agoniste la nivel osos si cardio-vascular respectiv estrogen-antagoniste la nivel uterin si mamar.

Studiile clinice au aratat ca incidenta fracturilor vertebrale incidente (fracturi "noi") este redusa cu 30-50%, in functie de existenta respectiv absenta fracturilor vertebrale prevalente (anterioare/ preexistente). In conditiile dozei zilnice de 60 mg, riscul relativ a fost de 0,7 (95% IC, 0,6-0,9) respectiv

,5 (95% IC, 0,3-0,7) in cazul femeilor cu si respectiv fara fracturi vertebrale prevalente (studiul MORE = Multiple Outcomes of RaloxifenE). Nu s-a demonstrat ca raloxifenul reduce incidenta fracturii de sold sau a altor fracturi non-vertebrale.

Raloxifenul reduce nivelul colesterolului seric, inducand o scadere dependenta de doza a colesterolului total si LDL-colesterolului (in medie cu 11%, la doza de 60 mg), fara a influenta semnificativ nivelul HDL-colesterolului sau al trigliceridelor. In studiul MORE, raloxifenul nu a influentat semnificativ riscul evenimentelor cardiovasculare al ansamblului populatiei studiate, dar a redus semnificativ acest risc intr-un subgrup de 1.035 femei cu risc cardiovascular bazal crescut.

Este contraindicata utilizarea sa la femei cu functie ovariana pastrata.datorita efectului antiestrogenic exercitat la nivel central ,este posibila accentuarea tulburarilor neurovegetative de genul bufeurilor de caldura.

Terapia se administreaza in priza unica ,in doza de 60 de mg pe zi.

Reactii adverse cel ma frecvent observate sunt greata sau crampele musculare cu sediul la nivelul musculaturii membrelor inferioare.factorii de risc trombotic venos raman o contraindicatie a administrarii de Raloxifen.

Se indica intreruperea Raloxifenului cu 72 de ore anterior interventiilor chirurgicale sau imobilizarilor prelungite.

11.3 CALCITONINA

Calcitonina este hormonul secretat la nivelul celulelor C ale glandei tiroide, nesteroidian cu actiune antiresorbtiva, care se leaga specific de osteoclaste, diminuandu-le numarul si activitatea,in acelasi timp avend si un efect analgetic prin mecanism central ,in principal crescand nivelul β endorfinelor.

Calcitonina este foarte eficienta in special in formele de osteoporoza rapid progresiva

sau in formele localizate, cu turnover osos crescut.

In practica clinica se utilizeaza calcitonina de somon(miacalcic) care este de pana la 40 de ori mai potenta deat cea umana.(cibacalcin).

Se administreaza s.c.,i.m. in doza de 50-100 U.I./zi,timp de 10 zile ,urmat de 50 U.I. nazal de 2 ori /zi timp de 2 saptamani cu o doza de intretinere de 50 U.i.administrate nazal.

Pentru ca efectul calcitoninei sa fie maxim este necesara mentinerea calciului la nivelurile fiziologice cu administrare de 600 de mg-1200mg pe zi.

Rareori ,survin reactii adverse de tipul flush,greata,varsaturi,diaree,ameteli,cefalee mai ales in forma injectabila,rinita la administare intranazala.In circa 20 %dintre cazuri este mentionata aparitia de anticorpi anticalcitonina,care ar putea determina o rezistenta la tratament.

Terapia de lunga durata este pasibila de a determina fenomenul de down-regulation al receptorilor osteoclastici pentru calcitonina,aceasta reprezentand o alta forma de rezistenta,sugerand necesitatea administrarii intermitente.

11.4. BIFOSFONATII

Sunt analogi ai pirofosfatului in care oxigenula fost inlocuit cu carbon sau cu alte elemente.

Bisfosfonatii de prima generatie (ex: etidronat) au folositi initial in tratamentul bolii Paget. Actualmente se utilizeaza bisfosfonati de generatia a doua si a treia. Bisfosfonatii actioneaza prin legarea de suprafata cristalelor de hidroxiapatita, impiedicand resorbtia acestora, precum si prin actiune intracelulara la nivelul osteoclastelor. Bifosfonatii de prima generatie au ca efect inhibarea atat a formarii, cat si a resorbtiei cristalelor de hidroxiapatita, in timp ce bifosfonatii de generatia a doua si a treia actioneaza in special prin inhibarea resorbtiei cristalelor de hidroxiapatita.

ALENDRONATUL (bisfosfonat de generatia a treia), in doze de 10 mg/zi, a dus la cresterea masei

osoase cu 2-4% /an la nivelul corpilor vertebrali si cu 1-2% /an la nivelul femurului proximal .

Dupa un an de tratament, rata fracturilor la nivelul coloanei vertebrale si soldului scade cu aproximativ 50%. Dozele de alendronat folosite sunt 10 mg/zi in cazul osteoporozei severe si 5 mg/zi pentru profilaxia osteoporozei, la pacientii cu scadere redusa a masei osoase. In prezent nu exista recomandari privind durata de administrare a bisfosfonat

ilor, dar studii recente au demonstrat ca masa osoasa continua sa creasca dupa patru ani

de administrare a acestora pentru anumiti produsi.

Dupa intreruperea tratamentului, pierderea masei osoase incepe sa apara lent la cateva luni, spre deosebire de tratamentul cu estrogeni la care scaderea masei osoase apare imediat dupa intreruperea tratamentului.

Efectele adverse ale bisfosfonatilor constau in simptome digestive (dispepsie, esofagita, diaree) si dureri osoase, in special la pacientii care nu au primit tratament cu calciu inainte de inceperea tratamentului cu bisfosfonati.

Alti bisfosfonati intrati in uz sau in curs de aprobare sunt: pamidronatul, residronatul, ibandronatul etc.

11.5. MEDICAMENTE FORMATOARE DE OS

Parathormonul (PTH /teriparatidul), injectabil, creste turnoverul osos, stimuland preponderent celulele formatoare de os. Este recomandat persoanelor cu risc crescut de fracturi. Se administreaza zilnic, injectabil, subcutanat, pe o durata limitata de timp (18 luni).

Ranelatul de strontiu (Osseor/Protelos) are efect de stimulare asupra formarii de os si de scadere a resorbtiei osoase. Creste semnificativ densitatea osoasa si scade fracturile vertebrale si non-vertebrale.se administeaza in doza unica zilnica de 2g.

Sarurile de fluor stimuleaza activitatea osteoblastelor,printr-un mecanism ce presupune cresterea raspunsului mitogen al osteoblastelor la factori locali de crestere.In randul preparatelor din aceasta categorie se numara fluorura de sodiu (Ossin) din care se administeaza 2tb/zi si monofluorofosfatul de sodiu(Tridin),2-4tb/zi.
   Denosumab (Prolia),  aprobat recent de Agentia Europeana de Medicamente, este un anticorp monoclonal contra ligandului RANK. Se administreaza injectabil de doua ori pe an.