Prezentarea sistemului ocular - motor

1 Partile componente ale ochiului uman: descrierea acestor componente si rolul lor

Analizatorul vizual este un sistem multifunctional complex, format din trei subsisteme:
1. Subsistemul periferic - de receptie, format din globul ocular si anexele acestuia

Subsistemul de transmitere a imaginii vizuale:

. nervul optic, incrucisat partial la nivelul chiasmei optice

. radiatiile optice ale lui Graziolet

Subsistemul de integrare a imaginii vizuale - aria corticala, campurile 17, 18, 19 ale lui Brodman

Anexele globului ocular sunt:

. Cele doua pleoape, terminate printr-o margine ciliara unde se insera 1-2 randuri de cili - care au rol de protectie a GO

. Conjunctiva

Conjunctiva are doua portiuni:

. bulbara

. palpebrala - de la marginea pleoapei, ea captuseste fata interna a pleoapelor, rasfrangandu-se printr-un spatiu virtual (fundul de sac conjunctival superior si inferior) cu conjunctiva care isi termina insertia la nivelul limbului sclero-cornean pe GO

Aparatul lacrimal, care este format din:

. aparatul de producere a lacrimilor = glandele lacrimale principale si 30-40 de glande lacrimale accesorii. Glandele accesorii secreta secretia continua de lacrimi, glandele principale au o secretie intermitenta. Lacrimile umecteaza corneea si se elimina prin aparatul de drenaj al lacrimilor, format din:

. punctele lacrimale - superior si inferior

. canaliculele lacrimale

. sacul lacrimal

. canalul lacrimo-nazal care dreneaza lacrimile in nas

Sistemul muscular extrinsec, este format din:

. 4 muschi drepti: superior, inferior, intern, extern

. 2 muschi oblici: mare (superior), mic (inferior)

Orbita - cavitate osoasa care adaposteste GO

Corneea este o membrana transparenta care acopera partea anterioara a ochiului. Ea nu are vase sangvine, insa poseda o putere mare de refractie. Intra in sistemul optic al ochiului. Corneea are hotar comun cu membrana exterioare netransparenta a ochiului - sclera

Camera anterioare a ochiului reprezinta un spatiu intre cornee si iris.Aceasta este umpluta cu lichid intraocular

Irisul reprezinta dupa forma un cerc cu o gaura in mijloc (pupila). Irisul este constituit din muschi, datorita carora marimea pupilei se schimba. Ea intra in sistemul vascular al membranei ochiului. Irisul este responsabil pentru culoarea ochilor (daca este de culoare albastra - inseamna ca sunt putine celule de pigment, iar daca sunt caprui - atunci sunt multe). Efectueaza aceeasi functie ca si diafragma in aparatul de fotografiat, regleaza fluxul de lumina.

Pupila reprezinta o gaura in iris. Marimile acesteia depind de obicei de nivelul iluminarii. Cu cat este mai multa lumina cu atat pupila este mai mica.

Cristalinul este o 'lentila naturala' a ochiului. Este transparent, elastic - poate sa-si schimbe forma, aproape instantaneu 'regland focalizarea', datorita caruia omul vede bine atat aproape cat si departe. Este amplasat in capsula si se mentine cu ajutorul zonei ciliare. Cristalinul, la fel ca si corneea, intra in sistemul optic al ochiului.

Corpul vitros este o substanta transparenta gelatinoasa, amplasata in partea posterioara a ochiului. Corpul vitros mentine forma globului ocular, participa la schimbul de substante intraocular.Intra in sistemul optic al ochiului.

Retina este constituita din fotoreceptori (acestia sunt sensibili la lumina) si celule nervoase. Celulele-receptori amplasati in retina se impart in doua tipuri: conuri si baghete. In aceste celule, care produc fermentul de rodopsin, are loc transformarea energiei luminii (fotoni) in energie electrica a tesutului nervos, adica reactia fotochimica.
Baghetele poseda o fotosensibilitate inalta si ne permit sa vedem la lumina proasta, de asemeni ele sunt responsabile pentru vederea periferica. Conurile dimpotriva, necesita multa lumina pentru activitatea sa, insa tocmai acestea ne permit sa observam detaliile mici (sunt responsabile pentru vederea centrala), ofera posibilitatea de a diferentia culorile. Aglomerarile cele mai mari ale conurilor se afla in gropita centrala (macula), raspunzatoare pentru cea mai inalta acuitate a vederii. Retina adereaza pe membrana vasculara, insa nu uniform pe toata suprafata. Anume in aceste portiuni are tendinta sa se sectioneze in cazul diferitor afectiuni ale retinei.

Sclera este o membrana exterioara netransparenta a globului ocular, care trece in partea anterioara a globului ocular in cornee transparenta. 6 muschi oculomotori se fixeaza de scler. In ea se gasesc o cantitate mica terminatii nervoase si capilare.

Membrana vasculara - acopera sectiunea posterioara a sclerei de care adera retina, cu care este strans legata. Membrana vasculara este responsabila pentru alimentatia sangvina a structurilor intraoculare. In cazul afectiunilor retinei membrana vasculara deseori este implicata in procesul patologic. In membrana vasculara nu sunt terminatii nervoase, de aceea in cazul afectiunii acesteia nu apar dureri, care semnaleaza de obicei anumite neregularitati.

Nervul optic - cu ajutorul acestuia semnalele de la terminatiile nervoase sunt transmise creierului.

2 Fiziologia ochiului uman

Refractia oculara

Globul ocular este alcatuit dintr-o serie de elemente refringente precum:

• Corneea
• Umoarea apoasa
• Cristalinul
• Corpul vitros

Toate acestea alcatuiesc dioptrul ocular.

Sistemul de dioptri sferici centati ai ochiului este alcatuit din 4 suprafete dioptrice principale:

1. Fata anterioara a corneei, care separa aerul n=1 de parenchimul corneean n=1,337, cu o reza de curbura medie r =7,8mm si o valoare dioptrica D=+48.
2. Fata posterioara a corneei, care separa parenchimul corneean de umoarea apoasa n=1,337, cu o raza medie r =6,5 mm si o valoare dioptrica D=-6
3. Fata anterioara a cristalinului, care separa umoarea apoasa de substanta cristalina.

Pentru optica fiyiologica se admite pentru ansamblul cristalinului o valoare medie n= 1,415. In repaus acomodativ r=10,5 si D=+7,4

4. Fata posterioara a cristalinului, care separa fibrele cristalinului n=1,415, de vitros n=1,337, cu raza de curbura r=6mm si D=+13

Valoarea dioptrica totala a corneei este de D=+42,1 dioptrii.

Valoarea dioptrica totala a cristalinului este de D=+20,06 dioptrii

Valoarea dioptrica totala a sistemului de dioptri este de +60D, cu o abatere de 3,5D, ceea ce situeaza centrul optic la 17 mm de retina.

Pentru facilitatea studiului opticii fiziologice se obisnuieste sa se asimileze sistemul de dioptri centrati oculari cu un dioptru echivalent cu urmatoarele caracteristici:

r =6mm

n=1,337

D=+60

F=23mm

C situat la 17 mm de retina.

Refractia statica

Viciile de refractie = Ametropii, acestea sunt:

a . Sferice - in care imaginea unui punct din spatiu este un punct pe retina, pentru ca exista aceiasi refringenta in toate meridianele corneei. Se corecteaza cu lentile sferice convergente sau divergente

Hipermetropia

Hipermetropia - imaginea razelor se formeaza in spatele retinei.

Clasificare:

1.mica: +1 - +3

medie: +3 - +6

3.foarte mare: > +6

Hipermetropul nu vede bine nici de aproape nici de la distanta, cristalinul se acomodeaza continuu

Tabelul Donders - amplitudinea acomodarii la diferite varste

In functie de acomodatie, hipermetropia poate fi:

latenta, aceasta este prezenta la copilul mic si compensata de acomodatie, aceasta este menifesta la adult

totala (latenta si manifesta)

Exista un paralelism intre acomodatie si convergenta, hipermetropul folosind in exces convergenta

Tratamentul hipermetropiei, este in esenta optic:

lentile convergente cu cea mai mare valoare dioptrica pentru a rezolva acomodatia

corectia optica se face in functie de varsta, copilul mic si foarte mic nu primeste ochelari, dar cei cu strabism si ambliopie vor primi corectie cat mi aproape de valorile viciului de refractie

la adultul cu hipermetropie aprox. +4 - corectia este aceiasi pentru aproape si pentru adultul cu > +4, corectia este pentru departe

Miopia

Ochi mare in care razele formeaza imagini in fata retinei

Clasificare:

1.Mica: -1 - -3

Medie: -3 - -6

3.Mare: -6 - -8

4.Forte: > -8

Ochiul miop nu vede la distanta, el vede la apropiere. Are insuficienta de convergenta cu exces de divergenta. Predispune la strabism divergent

Ochiul miop in functie de determinarea genetica:

a.Miopie benigna

b.Miopie maligna (boala)

Corectia optica - cu lentile sferice divergente, date in cea mai mica valoared ioptrica, pentru a nu transforma ochiul din miop in hipermetrop. Aceasta corectie optica se poate face cu:

Lentile aeriene

Lentile de contact (indicatie majora in caz de miopie unilaterala)

Pentru miopiile mici si medii este aceiasi corectie pentru aproape si departe

Astigmatismul

Este   asferic

imaginea unui punct din spatiu este o sfera pe suprafata retinei

exista un viciu de refringenta intre punctele de pe suprafata corneei ce depaseste o dioptrie

exista un astigmatism fiziologic de pana la 1 dioptrie, determinat de compresia pe care o realizeaza pleoapa pe cornee compensata de procesul de acomodare.

Astigmatismul se corecteaza cu lentile cilindrice convergente sau divergente cu un singur meridian activ care se atasaza perpendicular pe meridianul astigmat.

Astigmatismul este de trei feluri:

a.       Simplu - intotdeauna un ax este emetrop, al doile ax poate fi hipermetrop astigmatism simplu hipermetropic sau al doilea ax este miop astigmatism simplu miopic

b.      Compus: ambele axe sunt + Astigmatism compus hipermetropic, sau - Astigmatism compus miopic

c.       Mixt

Tulburarile fiziologie ale acomodatiei

Prezbiopia

Prezbiopia = scaderea puterii de acomodare a cristalinului si corectia optica de aproape in functie de deficitul acomodarii: citim si scriem la 25 cm., avem nevoie de 4 dioptrii pentru vederea de aproape, la varsta de 45 de ani puterea de acomodare a cristalinului este de 3,5 d. deficitul acomodativ se corecteaza cu + 0,5 d. pentru vederea de aproape, iar pentru vederea la distanta NU este necesara.; la varsta de 70 de ani pentru vederea de aproape sunt necesare + 4 d. daca pacientul a fost emetrop si pentru vederea la distanta sunt necesare + 2 d.

Refexia se prezinta sub diverse aspecte in functie de interactiunea intre neregularitatile suprafetei pe care se face reflexia si lungimea de unda a luminii

Fenomenele de reflexie sunt conduse de urmatoarele legi:

a.           Raza incidenta si raza reflectata raman in acelasi plan

b.          Unghiul de incidenta este egal cu unghiul de reflexie

c.           Daca raza incidenta este perpendiculara pe suprafata de reflexie ea se reintoarce pe acelasi traect.

Cand neregularitatile sunt grosolane, reflexia este difuza, lumina este reflectata in toate directiile

Cand suprafata este perfect lucioasa, cu neregularitati de dimensiuni de acelasi ordin de marime cu lungimea de unda a luminii, vorbim de reflexia propriu- zisa.

Fiziologia ploapelor

a.           Rol protector al polului anterior al GO, se realizeaza prin clipitul reflez sau voluntar

b.          Rol mecanic de intindere uniforma a lichidului format prin secretia lacrimala si conjunctivala. Se  asigura o nutritie corespunzatoare a corneei si in acelasi timp netezirea perfecta a acesteia

c.           Rol protector asupra retineiprin inchiderea ritmica a pleoapelor si intreruperea ritmica a imaginilor ce se formeaza pe retina

Fiziologia aparatului lacrimal

Aparatul lacrimal este anexa necesara lubrefierii corneei si conjunctivei prin secretia lacrimilor, care participa si la unele schimburi nutritive si la oxigenarea polului anterior al ochiului. Lacrimile contin si o substanta numita lizozim, care este un bacteriostatic ce mentine echilibrul bacteriologic la polul anterior al ochiului.

Fiziologia conjunctivei

Este o membrana bogat vascularizata si inervata, care indeplineste urmatoarele functii:

a.           De protectie,protejeaza globul ocular contra oricarui corp strain, praf, fum etc.

b.          De aparare, prin prezenta celulelor Langerhans

c.           De retinere si stabilitate a filmului lacrimal

Fiziologia corneei

Corneea are principalul rol optic de a permite patrunderea radiatiilor luminoase si, prin puterea ei de refractie de 40 de dioptrii, de a devia traiectoria luminii, pentru a ajunge la retina

Functiile corneei

a.           Functia mecanica , impreuna cu sclerotica formeaza tunica externa a globului ocular. Rezistenta acestei tunici se opune presiunii intraoculare si actiunii agentilor externi.

b.          Functia optica,esentiala pentru transmiterea , difuziunea, reflexia si reftactia luminii

c.           Functia imunologica

d.          Functia de crestere si reparare tisulara

Fiziologia sclerei

Rolul fiziologic al scleroticei este de a proteja celelalte componente oculare.

Fiziologia uveei

Uveea este tunica medie a ochiului formata din trei portiuni distincte:

Iris

Corp ciliar

Coroida

Irisul, membrana diafragmatica situata vertical in fata cristalinului este colorata diferit de la subiect la subiect, de la rasa la rasa. Central, irisul are un orificiu numit pupila. Pupila isi poate micsora sau mari diametrul in raport cu lumina din me­diul exterior, avand in mod reflex rolul de a doza cantitatea de lumina ce patrunde in interiorul ochiului pana la retina.

Muschii ciliari sunt netezi, nesupusi vointei si functioneaza reflex, avand legaturi foarte fine cu lentila cristaliniana transparenta. Indeplinesc cea mai importanta functie optica oculara si anume punerea la punct a imaginii pe care o fixam de la orice distanta. Aceasta este functia de acomodatie vizuala, necesara unei vederi clare in privirea de la orice distanta dorim. Muschii actioneaza prin contractie sau relaxare asupra cristalinului.

Procesele ciliare, bogat vascularizate, secreta umoarea apoasa necesara mentinerii presiunii normale intraoculare, precum si nutritiei formatiunilor care nu au vase, cum sunt corneea si cristalinul.

Uvcea posterioara, cunoscuta si sub numele de coroida, este asemuita cu un burete vascular, deoarece contine aproape in totalitate numai vase de di­ferite marimi, care au rolul de a hrani retina si celelalte componente oculare.

Coroida contine si un pigment, care realizeaza asa numita camera ob­scura a ochiului.

Fiziologia cristalinului

Cristalinul este situat in spatele irisului si are posibilitatea prin con­tractia reflexa a muschiului ciliar fie sa-si creasca refrigenta (se bombeaza) permitand vederea de aproape, fie sa-si scada refringenta (se turteste), per­mitand vederea la distanta.

Aceasta proprietate este acomodatia vizuala, care ne permite sa vedem clar de la orice distanta privim.

3 Patologia ochiului uman

Patologia corneei

Anomalii congenitale

Sunt relativ rare. Corneea poate fi mai mica decat normal, cu ø < 9mm= microcornee, sau mai mare cu ø > 12mm megalocornee. Ambele anomalii se insotesc de modificari ale refractiei si alte anomalii de dezvoltare a ochiului.

Corneea poate fi aplatizata(cornee plana), sau poate avea curbura mai accentuata(Keraton congenital).

Se pot observa opacifieri periferice( embriotoxon) sau mai centrale leucoame.

Inflamatiile corneei=keratite

Pot fi exogene si endogene.

Cele eogene apar ca urmare a patrunderii agentilor patogeni din mediul extensiv, fie postraumatic, fie prin propagarea unor procese patologice de vecinatate conjunctivite, dacriocistite, blefarite.

Cele endogene sunt produse de agenti patogeni ce ajung la cornee pe cale hematogena, nervoasa sau umorala, fiind secundare unei stari patologice generale.

Keratita exogena poate avea etiologie alergica, fungica, bacteriana sau virala.

Tumorile corneei pot fi

1. benigne(fibromul)
2. maligne(epiteliam, sarcom, melanon

Sunt rare . Tratamentul  este chirurgical.

Patologia sclerei

Este saraca in vase sanguine, de aceea e rar afectata de infectii hematogene.

Inflamatii - se deosebesc 2 forme principale: episclerita, care intereseaza straturile superficiale ale scerei si alta care intereseaza structurile sclerale profunde+ sclerita propriu- zisa

Eclerita  se manifesta prin dureri , roseata si o usoara proeminenta circumscrisa.

Sclerita apare sub forma unor pete difuze de culoare violacee, neproeminente, dureroase, durerea  se accentueaza la miscarea globului ocular.

Patologia uveei

Din punc de vedere al localizarii proceselor patologice:

a.       portiunea anterioara, irigata de arterele ciliare anterioare  si arterele ciliare posterioare

b.      portiunea posterioara , irigata de arterele ciliare scurte posterioare

Dispozitia vasculara explica limitarea unor procese inflamatorii la unul din cele doua teritorii vasculare.

Anomalii congenitale

1. colobomul irian=lipsa unei portiuni din iris
2. aniridia =lipsa totala a irisului
3. persistenta membranei pupilare=se prezinta sub forma de filamente subtiri care pleaca de pe fata anterioara a irisului si traverseaza pupila
4. policoria=existenta mai multor pupile
5. heterocromia iriana= irisul unui ochi este de alta culoare decat congenerul sau

Inflamatiile uveei

1. uveitele anterioare -iridociclitele
2. iridociclitele cronice
3. uveitele posterioare - coroiditele

Umorile uveei

1. tumori iriene, sunt rare si de obicei benigne: chisturile,  tumorile pigmentare
2. tumorile corpului ciliar, sunt rare, benigne: chisturile, adenoamele, mioamelesi malgne:epiteliomul si sarcomul
3. tumorile coroidei pot fi primitive:angiomul, melanomul malignsau secundare

Patologia cristalinului

Anomalii congenitale

a.       de dezvoltare

Afakia=lipsa cristalinului

Microsferofakia=cristalin mic , sferic

Ectopia= anomalie de pozitie

b.      de transparenta

cataracta congenitala

Afectiuni dobandite

a.       tulburari de transparenta, sunt de 2 feluri:

primitive:presenila, senila cu etiologie si patogenie insuficient cunoscute

cataracte cu etiologie si patologie cunoscute

Patologia retinei

Anomaliile congenitale ale retinei sunt rare, asociate cu anomaliile coroidei

• Inflamatiile retinei

Orice agent patogen infectios sau toxic poate ajunge pe calea vaselor retiniene, dintr-un focar din organism, la retina si sa produca aici un focar inflamator. Astfel se produc retinitele metastatice in urma emboliilor septice vasculare ale retinei.

Abcesul metastatic al retinei apare in vecinatatea papilei, sub forma unor pete exsudative, poate duce lka panoftalmie.

Uneori se vad si hemoragii, de aspect variat, datorat leziunilor peretilor vasculari.

• Degenerescentele retinei:

1. Retinopatia pigmentara, are caracter ereditar, cu debut in copilarie, primele simptome constau in hemeralopie -orbul gainilor. Pronostic grav , duce la orbire
2. Degenerescenta maculara senila
3. Dezlipirea  de retina

• Primara apare fara sa fie precedata de o afectiune oculara capabila sa provoace clivajul retinei.Debuteaza cu tulburari de vedere.Acuitatea vizuala nu e afectata in mod deosebit , decat in momentul in care dezlipirea de retina afecteaza si macula.
• Secundara se instaleaza in urma unor procese patologice care intereseaza diferite segmente ale globului ocular:traumatismt, tumori, inflamatii

Tumorile retinei pot fi maligne si beligne.

Patologia nervului optic

Anomalii congenitale

Sunt rare, mai ales coloboame. Majoritatea sunt variatii anatomice, fara consecinse functionale.

Inflamatiile nervului optic sunt inflamatii de origine toxica sau infectioasa ale nervului. Dupa cum procesul intereseaza portiunea bulbara sau intraorbitara a nervului, avem 2 forme anatomo-clinice de boala: papilita si nevrita optica retro bulbara.

Tumorile nervului optic sunt de doua feluri:

Tumori ale tecilor, meningioame, care apar dupa varsta de 20ani , sunt rare

Tumori ale tesutului nervului optic, glioame, care apar inainte de 15 ani si reprezinta ¾ din tumorile acestuia

Glaucomul

Glaucomul cronic simplu , cu ochi deschis

Este o boala cronica, bilaterala , cu evolutie insidioasa progresiva, care se manifesta printr-o crestere lenta a tensiunii intraoculare ce determina in mod secundar alterari anatomice si functionale.

Apare dupa 55-56 ani .La examenul fundului de ochi se constata o excavatie papilara.Evolutia este lenta .Diagnosticul se pune pe triada: tensiune intraoculara crescuta, tulburari de camp vizual si excavatie gloncomatoasa a papilei.

Glaucomul congenitiv, cu unghi inchis. Are o forma acuta si una cronica.prezinta mai multe stadii evolutive

stadiul prodromal

stadiul de glaucom evoluat

Patologia  pleoapelor

a.Anomalii congenitale

Anchiloblefarom=lipsa de deschidere a fantei palpebrale

Blefarofimoza=deschiderea insuficienta a fantei palpebrale

Colobomul palpebral=lipsa de substanta

Ptoza congenitala=caderea pleoapei superioare

b.Afectiuni inflamatorii

Inflamatii ale pielii ploapelor

Inflamatii ale marginii laterale

Inflamatii alse tarsului si glandelor Meibomius

c.Tulburari de statica palpebrala

d. Tumorile pleoapelor:

• Tumori congenitale-Angiomul=tumori vasculare
• Tumori benigne-Moluscum contagiosum=tumora de talie mica, cu centrul ombilicat, insotita frecvent de conjunctiva

-Papilomul= tumora senila sau pediculata

• Tumori maligne:-melanomul malign

epiteliomul pleoapelor

Patologia aparatului lacrimal

a.Afectiuni congenitale:

• Absenta glandei lacrimale si ectopia
• Obstructia congenitala a canalului lacrimo-nazal
• Diverticuli si fistule ale sacului lacrimal

b.Inflamatiile aparatului lacrimal 

Dacrioadenitele=inflamatii ale glandelor lacrimale principale , acute sau cronice. Pot fi uni sau bilaterale.

Dacriocistitele=inflamatii ale sacului lacrimal. Pot fi congenitale sau dobandite

c. afectiuni tumorale-Dacriopsul= tumoare chistica

Corpii straini

Actiunea corpului strain depinde de marimea , viteza, natura chimica, locul de patrundere si sediul sau. Adesea se poate observa traiectul corpului strain la nivelul segmentului anterior al ochiului. Cand corpul strain se gaseste in segmentul anterior al ochiului sau in partea anterioara a vitrosului, el poate fi descoperit in lumina focala sau la biomicroscop.

Pe langa leziunile mecanice , corpii straini mai pot da nastere la complicatii infectioase sau de natura chimica. Plagile penetrante ale orbitei antreneaza adesea dupa ele corp strain, care produc in timp leziuni inflamatorii si chiar fistule.

Corpii straini tolerati sau inerti sunt lasati pe loc, ceilalti trebuie extrasi.

Arsurile oculare reprezinta o problema importanta datorita gravitatii leziunilor pe care le produc si prin diversitatea agentilor vulneranti intalniti.