CHIRURGIA MAINII - Elemente de traumatologie a mainii

CHIRURGIA MAINII

Elemente de traumatologie a mainii

Mana reprezinta o unitate functionala

-organ de expresie si de recunoastere stereognozica a obiectelor

-asigura interactiunea cu mediul inconjurator

- actiune de comunicare

O multitudine de concepte ale actiunilor sint constuite in creier prin senzatiile si uzul miinii ,acestea reprezinta plasticitatea cerebrala

-proprietate a creierului de a-si modifica structura si functia ca raspuns la intensitatea si tipul informatiilor primite.

Traumatismele mainii afecteaza:

-abilitatea pacientului de a inteactiona cu mediul

-capacitatea de comunicare

Rareori sunt Life-saving ,frecvent life style saving

Scopul principal al chirurgiei mainii consta in restaurarea structurilor afectate astfel incit sa se apropie de fiziologic ,cu obtinerea unei reinsertii socio-profesionale adecvate

In chirurgia mainii ,rezultatele depind de :

- varsta pacientului

- mecanismul de producere a traumaumatismului

- statutul social

- gradul de cooperare si motivatia

Examenul clinic al mainii

Inspectia

se face concomitent cu palparea:

-anterior,posterior,

-borduri (radial,ulnar)

-se urmareste

-atitudinea,posturi vicioase,

-malrotatii (degetele converg in cascada spre tuberculul scafoidului,policele aflindu-se in adductie si in flexie 30* in articulatia interfalangiana),malpozitii,

- modificari de relief (tumefactii ,colectii ,atrofii musculare )

-pielea-culoare, temperatura, suplete, cicatrici, aderente, modificari trofice - plagi - localizare, profunzime, structuri interesate, contaminare, singerare, defecte tegumentare

- amputatie -nivel ,tip (oblic ,transversal )

-starea unghiei si patului unghial -,tumori ,ulceratii

Examenul clinic al miinii

-vascularizatia

-deget alb si rece -leziune arteriala

- deget albastru si plin - staza venoasa

-puls la a. ulnara si radiala.

- testul Allen

- testul de reumplere capilara

Obiectivarea starii de circulatie se face prin arteriografie,examen dopler

- starea scheletului

- devieri in plan sagital sau transversal

- malrotatii,malpozitii

Motilitate pasiva

-ARC

- flexie 70-90 *

- extensie 60-80*

-ATM

- abductie 50-70*

- adductie 70*

- antepulsie 40-70*

- retropulsie 10*

-AMF

- flexie 90-100*(110 pt dg V)

- extensie 10-20*

- lateralitate

- AIFP

- flexie 120*

- extensie 10*

-AIFD

- flexie 60-80*

- extensie 5-20*

Motilitatea activa

-pune in evidenta prezenta miscarii, amplitudinea, forta.

Efectuarea unei miscari contra aplicarii unei presiuni din partea examinatorului se poate cuantifica pe o scala

0-fara miscare

1-muschiul se contracta dar nu apare miscare

2- este prezenta miscarea in sensul gravitatiei

3 -este prezenta miscarea contra fortei de gravitatie

4 - miscarea este posibila contra rezistentei dar fara forta

5- miscare posibila cu forta normala

Testarea muschilor mainii

Testarea muschilor extrinseci

- muschii extensori comuni degete II-IV -prin extensia AMF

- muschiul extensor propriu dgII,respectiv extensor propriu dg.V permit extensia dg II si V cind celelalte degete sint flectate

Testarea muschilor intrinseci

- Muschii interososi si lumbricali

- permit flexia AMF si extensia AIF

- abductia (interososi dorsali )si adductia degetelor(interososi volari)

Testele Verdan

-pentru testarea tendoanelor flexoare profunde si superficiale

- flexorii superficiali dg. 2-5 sint examinati blocind celelalte degete pe masa de examinat ,se solicita pacientului sa efectueze flexia AIFP la dg. examinat

- flexorii profunzi dg.2-5 se examineaza blocind toate dg. la nivelul AIFP si se solicita pacientului sa efectueze flexia din AIFD

-pentru police

-flexorul lung de police asigura flexia falangei distale cind articulatia MF este fixa in abd si extensie

-extensorul lung permite retropulsia si extensia falangei distale de police

- tendonul. lung abd. si scurt extensor fac abd. si extensia falangei proximale a policelui

Testarea policelui

-flexorul lung de police asigura flexia FD

-lungul extensor permite retropulsia si extensia FD

-lungul abductor si scurt extensor fac abductia si extensia FP

muschii hipotenari -participa la abductia si adductia degetului 5

muschii tenarieni - participa la efectuarea pense pulpo -pulpare si unghiale

Testarea sensibilitatii

-pierdera sensibilitatii duce la excluderea functionala a segmentului.

Pentru testarea corecta a sensibilitatii se exclude controlul vizual .se evita mobilizarea degetelor care ar duce la reperare pe cai proprioceptive si se fac testari succesive.

Tipuri de sensibilitate -tactila fina -se testeaza cu un tampon de vata

Testarea sensibilitatii

- Testul Weber -se testeaza distanta la care cele doua virfuri ale compasului se percep separat.

( 2-4 mm la pulpa dg. ,6-8 mm palma ,8-10 fata dorsala mina cind distanta este de 12-15 mm atunci lipseste sensibilitatea discriminativa)

- Testul Seddon -stereognozia ( identificarea cu ochii inchisi a unor obiecte in raport cu forma lor.)

-Testul picking up cronometrizat -se apreciaza in ce interval de timp poate aduna pacientul o serie de mici obiecte asezate pe masa

Testarea sensibilitatii

Testul de sensibilitate termica -se apreciaza cu doua eprubete cu apa calda/rece

Testul de sensibilitate vibratila - se foloseste un diapazon

la 30 hz corpusculul Meissner( este primul reinnervat)

la 256 hz corpusculul Pacini (este ultimul innervat)

Testerea sensibilitatii dureroase se evalueaza prin intepaturi cu acul.Pacientul trebuie se evalueze diferenta senzatiei de intepatura fata de atingere

Obiectivarea reinnervarii se realizeaza prin

-semnul Tinel- se percuta traiectul nervului si apar senzatii de fulguratii in distal.Testul se pozitiveaza la 3 spt de la repararea nervoasa si ramine astfel 2,5 luni.Percutia dinspre distal spre proximal indica nivelul leziunii,percutia dinspre proximal spre distal indica nivelul progresiei reinnervarii

- electromiograma -recuperarea electromiografica precede semnele clinice de reinnervare

Performanta motorie globala

- Prehensiunea

1 -pensele de precizie -pulpo-laterala (sa prinda foaia de hirtie ,sa introduca o cheie in broasca )

-sint raspunzatori primul interosos dorsal si add. de police

- pulpo-pulpare -bi si tripulpara -police cu dg. 2-3

- pense unghiale -police cu dg. 2-3

2- pense de forta -sferica -permite prinderea unei sfere de 7-10 cm.

- cilindrica -prinderea unui miner cilindric

- in cirlig -ridicarea unei greutati de 5 kg

- in caus

-Sprijinul

- reflex(in cadere) sau invatat

-se face -pe toata palma,police si virful degetelor sau pe degetul V(la scris)

- Miscari libere

- Autoapararea

- Comunicarea si expresia -gesturi constiente sau inconstiente de inlocuire a limbajului

- Organ senzorial

Principiile tratamentului chirurgical

Principii generale

-toaleta chirurgicala primara(toaleta chimica si chirurgicala)

- debridare-excizia tesuturilor compromise,deschiderea fasciei

- conservarea innervatiei si a venelor dorsale ale mainii

-plagile simple se pot sutura direct in primele 6 ore

- plagile contuze se debrideaza apoi se sutureaza la 24-48 ore

- plagi complexe -hemostaza ,osteosinteza ,reparare tendoane si nervi,reparare vase ,acoperire cutanata -in urgenta sau urgenta aminata .

- profilaxia tetonosului

Anestezia in chirurgia mainii

- depide de sediul traumatismului ,durata operatiei,starea generala ,gradul de cooperare

Tipuri de anestezie

-anestezie locala ,

- regionala -de preferat (creste gradul de siguranta si prezinta aplicabilitate crescuta la nivelul membrulu superior)

-blocuri nervoase-interscalenic ,axilar,medio humeral

-anestezie regionala intravenboasa sub banda Esmach prin injectarea a 30-40 ml xilina 0,5%-pentru operatii de max 40 min

Interventiile chirurgicale la nivelul miinii se fac in cimp exanghin prin folosirea garoului ( turniquet )

Pansamentele in chirurgia mainii

-sa fie absorbante,antiseptice,sa asigure un mediu de vindecare apropiat de cel fiziologic

-sa se efectueze cu compresie medie,sa fie comfortabile,

-sa permita monitorizarea extremitatii operate

-sa permita elevarea postoperatorie si mobilizarea dinamica

Elevatia mainii

-scade edemul

-scade hemoragia postoperatorie

- favorizeaza drenajul venos

Evaluarea capacitatii de munca in functie de traumatismele mainii

Evaluarea capacitatea de munca depinde de -varsta pacientului,profesie,status psihic,loc de munca,leziunea initiala

-pierderea mainii dominante-dreapta -65%,-stanga 52%

-paleta metacarpiana cu anchiloza ARC -65%

- pierderea a policelui-50%

- pierderea a patru degete 50%

-sectiunea tendoanelor flexoare -police 8%,index3%

-sectiunea tendoanelor extensoare-police 6%,index 2%

Recuperarea mainii

-in orice trauma de mana este important timpul scurs de la accident pana la instaurarea tratamentului

Recuperarea functiilor mainii implica -recuperarea prehensiunii, sensibilitatii, gnozia, functia sociala

Prehensiunea de finete,de precizie si de forta impune integritate motorie, senzoriala, supletea si mobilitatea elementelor de suport si a celor de acoperire

Pentru obtinerea prehensiunii sint necesare:

-cel putin doua elemente oponente functionale

- cel putin unul din ele sa fie mobil

- sa existe sensibilitate

Prevenirea sechelelor

- tratament corect,prompt,in urgenta

- intretinerea mobilitatii si supletii articulare

- evitarea complicatiilor tegumentare

Tratamentul chirurgical de refacere a prehensiunii

pune o serie de probleme terapeutice legate de

-tratamentul leziunilor cutanate

-tratamentul leziunilor osoase

-tratamentul leziunilor tendinoase

- tratamentul leziunilor nervoase

- tratamentul leziunilor articulare

- tratamentul leziunilor multiple

Valoarea tegumentelor la mana

-mana nu are tesuturi "de umplutura"

-mana nu prezinta exces tegumentar

-pe fata volara lipsesc glandele pilosebacee,pielea este aderenta la structurile profunde si prezinta un grad de fixitate

-pe fata dorsala a mainii exista aparenta mobilitate tegumentara

-mana prezinta toate tipurile cunoscute de sensibilitate

Acoperirea defectelor cutanate se face cu lambouri sensibile

-daca este posibil-sutura directa

-grefe de piele

-lambouri de vecinatate (cross finger)

-lambouri regionale (lambou radial)

-lambouri transferate liber

In cazul plagilor intens contaminate se va acoperi defectul tegumentar urmind ca repararea elementelor profunde sa se faca secundar

Inciziile la nivelul mainii trebuie sa respecte anumite reguli

- sa respecte liniile Langer

- sa nu compromita returul venos

- sa nu creeze lambouri avasculare sau insensibile

- nu se fac incizii perpendicular pe pliul de flexie

Leziunile ostearticulare

Diagnosticul de fractura se stabileste pe baza semnelor

-de probabilitate -echimoza ,

-deformarea regiunii,

- durere vie in punct fix

-functio lesa ( impotenta functionala )

-de siguranta - ( cautate fara a agrava leziunea ) mobilitate anormala in focarul de fractura ,crepitatii osoase ,intreruperea continuitatii osoase ,netransmiterea miscarii.

- de certitudine -radiografia miinii in trei incidente -fata/profil/oblic

- fractura bazei - fractura intraarticulara

fractura in Y  ( Rolando)

fractura luxatie (Benett )

Diagnostic

- edem, durere, limitarea opozitiei policelui

Fractura metacarpianului I

Tratament - ortopedic sau chirurgical pentru a nu afecta functiile policelui.

-trebuie refacut unghiul de deschidere intre m1 si m2

Fracturile metacarpienelor si falangelor

- frecvent prin traumatisme directe si indirecte si insotite de distrugeri de tesuturimoi

Diagnostic

Clinic -semne de probabilitate si de certitudine

Radiologic - in cel putin 2 incidente

Fracturile metacarpienelor si falangelor

Tratamentul nechirurgical pentru

-fracturi fara deplasare ale metacarpiene sau falange 

-multe din fracturile bazei metacarpiene chiar cu o anumita deplasare

- anumite fracturi extraarticulare ale mc1 sau falangelor policelui (din cauza independentei lui ca raza digitala este acceptabil o anumita deformare ce nu cauzeaza diformitati )

-fracturi ale gitului metacarpienelor cu deplasare palmara minima .

- reducere inchisa si imobilizare aparat gipsat 3-6 saptamini

Tratamentul chirurgical

- reducere inchisa si fixare cu brose Kirschner ( mai putin folosita ) se adreseaza

- fracturi intraarticulare ale bazei policelui

-fracturi transverse sau oblice ce pot fi reduse inchis

-fracturi ale gitului sau corpului mc sau falange cu un anumit grad de angulare

- reducere deschisa si fixare interna

- fracturi ireductibile ortopedic sau instabile

- fracturi spirale sau oblice insotite de malrotatii

- fracturi intraarticulare

- fracturi deschise cu sau fara pierderi de substanta osoasa

-cominutive intraarticulare

-tratament chirurgical - tractiune continua transosoasa

- artrodeza ( desfiintarea articulatiei si fixarea oaselor intr-o pozitie de functie

- artroplastie ( nu in tratament in urgenta )

- necominutive - fixare osoasa cu suruburi ,placute in " T" ,"Y " ,suruburi , brose "K " sau cerclej

- fracturi git MC - fractura boxerului -specifica mc 4-5 a caror articulatie CMC are 20-30* mobilitate - tratament ortopedic -reducere si imobilizare

- chirurgical - fixare cu brose "K" ,cerclaj ,suruburi ,placute cu suruburi

Fracturi corp si baza metacarpiene

-transversale, oblice, cominutive

tratament - ortopedic - reducere inchisa si imobilizare

- chirurgical - reducere inchisa si fixare

- reducere deschisa si fixare - brose "K" , brose "K" si cerclaj ,fixare intramedulara ,surub de compresie intramedulara ,placa si suruburi,cerclaj la 90*

- fractura cominutiva sau cu pierderi de substanta osoasa - fixator extern

- distantier urmat de grefon de os ( iliac ) in timpul operator urmator.

- fractura de baza MC - mai rare pt. metacarpienele 2-3 ,datorita mobilitatii scazute, fracturi mc 4,5 -fracturi luxatie - tratamentul ortopedic -cel mai frecvent

-chirurgical - fracturi deschise cu sau fara deplasare

Fracturile falangelor

Mecanismul de producere - cel mai frecvent cel direct

Fracturi cominutive sau intraarticulare

Fracturile falangelor

falanga distala - frecvent prin zdrobire - fracturi cominutive cu devitalizarea tesuturilor moi

Tratament chirurgical

- eschilectomie ,excizie si inchidere cu refacere de matrice unghiala .Fragmentele mari se fixeaza sau se trateaza ortopedic in cazul fracturilor inchise

falangele 1,2 - trasee de fractura transversale, oblice, cominutive

Tratament

- reducere inchisa si imobilizare

- reducere deschisa si fixare cu brose "K" ,surub ,fixare intramedulara ( brosele pot strabate aif dar nu amf )

tractiune continua transosoasa sau fixator extern pentru fracturi cominutive sau intraarticulare

Imobilizarea miinii

Complicatiile fracturilor

- maluniune cu angulare , scurtare, malrotatie

maluniune intraarticulara, pseudartroze

adeziunea tendoanelor la calus , disfunctie m. interososi

infectia

aparitia hematomului postfractura poate duce la aparitia compresiei in lojile muschilor interososi ce duce la ischemie si retractia musculara

Fracturile mainii la copii

- in general sint tratate dupa aceleasi principii generale ca la adulti  -0 particularitate o reprezinta fracturile placii epifizare - zona de crestere a osului

in general tratamentul este conservator- reducere inchisa si  imobilizare.

Leziunile musculotendinoase

Tratamentul leziunilor tendoanelor ,in special al tendoanelor flexoare trebuie facuta numai de catre un chirurg cu experienta in chirurgia miinii- de obicei un chirurg de chirurgie plastica - pentru a obtine un rezultat cit mai bun.

Daca nu exista un astfel de chirurg plaga va fi toaletata sau chiar inchisa si pacientul este trimis la un centru specializat.

Leziunile musculotendinoase

Leziunile tendoanelor complicate cu distrugeri sau avulsii ale tesuturilor ce le acopera sau intens contaminate nu se repara primar ,pentru acestea prioritatea este debridarea si acoperirea plagii urmind ca repararea tendoanelor sa se faca secundar.

Nu toate leziunile necesita tratament chirurgical

- rupturile ale benzilor centrale a tendoanelor extensoare la nivelul falangei medii sau distale pot fi reparate prin imobilizare.

Aceasta se poate face datorita excursiei scurte a aparatului extensor.De asemenea la pacientii in virsta sau cu probleme mintale unde repararea creste riscul de a compromite functiile ramase ale miinii.

Repararea tendoanelor

Ideal ar fi repararea primara in primele 24 ore dela accident.Daca aceasta nu poate fi facuta datorita tipului leziunii sau din alte motive ,repararea se poate face in

urgenta aminata in primele 72 ore ,

urgenta primara intirziata de la 72 ore la 10-14 zile,

secundara precoce 10-14 zile ,

secundara tardiva dupa 2 luni de la accident.

De mare importanta este contaminarea bacteriana a plagii, ranile muscate sint cunoscute pentru ca dezvolta infectii. In acest caz tendoanele se repara secundar. Leziunile provocate de striviri sau avulsii pot cauza ischemii ce scad mecanismele de aparare si in acest caz tendoanele nu se repara primar.

Tehnica repararii tendoanelor

Repararea tendoanelor se face numai in sala de operatie, folosind instrumentar adecvat, lupe maritoare, anestezie adecvata.

Tehnica repararii tendoanelor Principii

-alinierea precisa a capetelor tendoanelor

- tehnica de reparare trebuie sa fie suficient de puternica sa reziste la tensiuni locale.

- plasarea suturii in asa fel incit sa produca o minima trauma tendonului si tesuturilor din jur.

- cea mai folosita este tehnica Kessler modificata - foloseste distributia tensiunii longitudinale in forte de compresie transversale.Nodul este plasat intre capetele tendonului astfel incit este eliminata posibilitatea de a impiedica mecanic glisarea tendonului

Leziunile tendoanelor flexoare in raport cu repararea lor

Exista 5 zone ale tendoanelor flexoare ,iar repararea lor se face diferentiat in functie de sediul leziunii

zona 1 -distal de insertia tfs.In aceasta zona exista numai tfp.

sectiunea tfp duce la imposibilitataea flectarii falangei distale

tratamentul este chirurgical- tenorafie directa

- daca bontul distal este prea scurt (mai mic de 1-1,5 cm) sau nu exista se practica reinsertia transosoasa a tfp

zona 2 - de la zona 1 la pliul palmar distal

sectiunea tf duce la imposibilitatae de flectare a falangei distale si medii in cazul sectionarii ambelor tendoane.

- "no man' s land " datorita dificultatii de restabilire a functiilor in cazul lezarii tfp si tfs.

- scopul repararii este de restabilire a balantei flexorilor si functiei de flexie a degetelor.

- se prelungeste incizia pentru a avea o expunere satisfacatoare - de obicei leziunile au loc cu degetul in flexie de aceea zona de sectiune a tendonului este distal de plaga. Daca este necesar se deschid si scripetii ( circulari nu anulari). Se repara daca este posibil ambele tendoane.Daca nu se repara doar tendonul flexor profund.

- repararea se face prin tenorafie directa ( primara ,aminata sau secundara ), se repara si scripetii

Leziunile tendoanelor flexoare in raport cu repararea lor

zona 3 - de la pliul palmar distal la canalul carpian- pot fi lezate tfs tfp sau ambele.

- imposibilitatea flexiei falangei medii sau distale ( flexia falangei proximle se face si prin tendoanele m. interososi dorsali )

- in aceasta zona se repara ambele tendoane

zona 4 - in canalul carpian- se aseamana cu zona 2

- tendoanele sunt compactate intr-un canal fibros inextensibil ( canalul carpian ) impreuna cu nervul median..Leziunile tendoanelor la acest nivel se pot asocia cu leziuni ale n. median.Lezarea tf la acest nivel sint mai rare datorita protectiei oferite de ligamentul carpal transvers.

- de cele mai multe ori repararea tuturor celer 9 tendoane in canalul carpian nu este posibila ( datorita formatiunii voluminoase ce se poate forma in canalul carpian )

- se repara numai tfp ale dg. 2-5 si tflp

zona 5 - la nivelul antebratului.La acest nivel sint prezante si tendoanele flexoare. ale arc.Acestea trebuie reparate intotdeauna pentru a mentine flexia adecvata a arc

De obicei in aceasta zona se insotesc de leziuni ale n. median/ ulnar cit si deleziuni vasculare .

- prioritate are repararea tf police , tfp dg. si tendoanele flexoare de carp.

- In cazul in care nu se poate efectua repararea primare se repara secundar - repararea poate necesita grefe de tendon datorita sectionarii capetelor sectionate.

Policele - are 5 zone

- zona1-insertia tflp,

- zona2 pina la pliul de flexie amf , zona 3 in eminenta tenara ,

- zonele 4,5 aceleasi ca la degete

Repararea tendoanelor

Managementul postoperator

dupa repararea tendoanelor mina este imobilizata in atela gipsata timp de 3 spt.

imobilizarea degetelor si arc se face in asa mod incit sa scada tensiunea in tendoanele reparate si sa minimalizeze riscul de rupere.

- arc in flexie la 30 * (relaxeaza muscii antebratului

- amf in flexie la 60* ,

-aif in rectitudine sau relativa extensie

Mobilizare pasiva

- de asemenea in cadrul programului de recuperare este importanta mobilizarea precoce asistata pe montaj Kleinert ( fir de nylon trecut transunghial si fixat la arc prin banda elastica ,permitind extensie activa si flexie pasiva, miscarile vor incepe la 72 ore post operator

Leziunile tendoanelor extensoare

- apar mai frecvent datorita expunerii mai superficiale pe fata dorsala a miinii.

- sunt structuri mai subtiri ca tendoanele flexoare, de aceea mai susceptibile la rupturi sau avulsii chiar la forte mai mici.

- lezarea acestora difera de lezarea tendoanelor flexoare prin aceea ca nu se insotesc de retractia imediata proximala,de aceea unele se pot trata prin imobilizare.

- exista o balanta delicata intre tendoanele flexoare si extensoare - de aceea repararea te nu trebuie aminata.

Leziunile tendoanelor extensoare

Exista 9 zone ale tendoanelor extensoare in raport cu repararea lor.

zona1 - pina la aifd + zona 2 la nivelul falangei medii

- sectiunea sau avulsia te in apropierea insertiei distale duce la deformarea " in ciocan " a dg. ( flexia aifd si hiperextensie aifp )

- nu se poate extinde activ f3

- se poate trata conservator imobilizare 6 spt in f3 hiper extensie sau operator.

zona 3 -la nivel aifp + zona 4 la nivelul falangei proximale

- leziunea la acest nivel duce la deformarea " in butoniera " a dg. ( flexie aifp si hiperextensie aifd.) - prin lezarea bandeletei centrale.

- tratamentul operator tenorafie si refacerea bandeletei centrale.

zona 5 - la nivelul amf -nu se poate extinde amf

-tratament operator - tenorafie tf

zona 6 - la nivel metacarpian + zona 7 -la nivelul retinaculului extensorilor + zona 8 la nivelul antebrat proximal + zona 9 la nivel antebrat distal-

- reparare prin tenorafie directa dupa aceleasi principii generale ca la tendoanele flexoare.

Leziunile tendoanelor extensoare

Leziunile tendoanelor extensoare

Managementul postoperator

- imobilizare in aparat gipsat timp de 3 spt ,cu arc in extensie 40-45* si aif in usoara flexie pentru a preveni redori articulare.

-si in cazul tendoanelor extensoare este valabil principiul mobilizarii precoce asistate dupa 72 ore.

Complicatii ale repararii tendoanelor

- infectia

- ruptura tendoanelor mai ales in primele zile sau la 6-8 spt de la reparare cind incepe activitatea normala

- formarea aderentelor - gimnastica medicala si tenoliza la 6-9 luni

- rigiditatea articulatiilor- recuperare medicala si artroliza.

Leziuni nervoase

Leziuni ale nervilor la nivelul mainii

- leziuni ale n median/ulnar la nivelul canalului carpian

- leziuni ale nervilor digitali comuni sau proprii, ram motor n. median la nivelul miinii sau degetelor.

Leziuni ale nervilor cu rasunet la nivelul miinii

leziunile n. median - inalte sau joase,

leziunile n. ulnar - inalte sau joase,

leziunile n. radial

Leziunea n. median

- inalte sau joase, proximal sau distal de originea nervului interosos anterior la nivelul proximal al antebratului.

- paralizia joasa

- sint paralizati muschii innervati de n. median

- musculatura tenara - add. police / oponent / cap superficial flexor lung police

- aspectul miinii - " mina simiana " - cu policele in acelas plan cu degetele ,

-aplatizarea eminentei tenare ,

Aceasta conduce la :

-anestezie in teritoriul periferic al n. median

- imposibilitatea efectuarii opozitiei policelui

Leziunea n. median

In paralizia inalta se adauga

- paralizia m. rotund si patrat pronator , m. flexor radial de carp ,m. flexor dg. 2-3 ,si flexor lung police

-piele luciosa si uscata , unghii friabile , stergere reliefuri dermice.

- mina are acelas aspect clinic la care se adauga imposibilitatea flexiei dg. 2-3 si police.

Diagnosticul diferential se face cu

sindroame de compresie a n. median

- compresie la cot ( sdr. de rotund pronator ) , compresie la arcada flexorilor,

- sdr. de canal carpian

Tratamentul

- neurorafie n. median ( directa sau grefa de nerv ) 

- operatii paleative pentru - restabilirea opozitiei policelui , flexie police , restabilire sensibilitatii police

Leziunea n. ulnar

- leziunea josa de n. ulnar

- mina are aspectul caracteristic de " grifa ulnara " ,datorita paraliziei m. interososi ,paraliziei m. eminentei hipotenare , paraliziei m. add. police

- la inspectia mainii

- lipsa prizei laterale dg. 4-5 , absenta abd. add degetelor. , hiperextensie amf. dg 4-5

- Atrofia spatiilor interosoase si eminentei hipotenare ,

-deficit senzorial interitoriul periferic al n. ulnar -piele lucioasa si uscata , unghii friabile , stergere reliefuri dermice .

Leziunea n. ulnar

- in leziunea inlta se adauga si

paralizia m. flexor ulnar de carp - deficit de inclinare ulnara

paralizia tf. dg. 4-5 - lipsa flexiei dg.4-5

Diagnosticul diferential se face cu

sindroame de compresie ale n. ulnar

- sdr. canal cubital - la cot, compresie sub fascia Osborn

- sdr. canal Guyon

Tratamentul

- neurorafia n. ulnar ( directa sau grefa )

- operatii paleative - refacere pensa laterala

Leziunea n. radial

Clinic aspectul de mina in" git de lebada "

- imposibilitatea extensiei dg. si police

- imposibilitatea extensiei ARC

- anestezie fata dorsala mina si antebrat.

Diagnosticul diferential se face cu

sdr. de compresie

- sdr. de canal radial (sdr. de nerv interosos posterior)

- sdr. de compresie la arcada Frohse

Tratamentul

- neurorafie ( directa sau cu gerfa )

- operatii paleative de reconstructie a extensiei ARC si degete.

Leziunea n. radial

Ingrijiri postoperatorii

- dupa interventii in chirurgia miinii

-Imobilizare pe atela pentru 21 zilecu

-ARC in flexie de 20-30*

-flexie AMF 40-60*

- relativa extensie a articulatiilor interfalangiene

- elevatia miinii-scade edemul , scade hemoragia postoperatorie , favorizeaza drenajul venos

- pansament local zilnic sau la interval de citeva zile

- pansament steril pe linia de sutura

- suprimarea la 12 zile a firelor si imobilizarii ( infuntie de situatii particulare)

Maladia Dupuytren

-este o afectiune cu etiologie incerta, care afecteaza tesutul conjunctiv al fetei palmare a miinii si dg.

Determina retractia progresiva in flexie a dg.

De regula afecteaza barbati cu virste cuprinse intre 40-60 ani,

Afectiunea se localizeaza mai ales la dg. 4-5, iar in 40% cazuri este bilaterala .

Se poate asocia cu antecedente heredo-colaterale de MD sau alte afectiuni ( hepatice ,etilism cronic ) .

De asemenea ,in etiopatogenia sa mai sint implicati factori infectiosi ( bacterieni , virali ), boli de colagen, microtraumatisme repetate.

Exista situatii cind Maladia Dupuytren se asociaza cu manifestari plantare ( Lederhose ), sau induratia corpilor cavernosi penieni ( Peyronnie )

Maladia Dupuytren

Clasic deformatia apare in urma unei retractii a aponevrozei palmare si expansiunilor sale, ce constitue corzi retractile si noduli.

Bridele si nodulii se localizeaza pe bandeletele pretendinoase si prelungirile lor ducind la puternice aderente la fata profunda a pieli palmare.

Stadializare -clasificarea Isselin-

gr.0   nodul pe bandeleta pretendinoasa

gr. 1   unitate nodul - coarda ,cu/ fara afectare amf

gr.2   amf flectata

gr 3   amf si aifp flectata

gr.4   amf si aifp flectate ,aifd flectata sau in hiperextensie

Maladia Dupuytren

Maladia Dupuytren

Tablou clinic

-MD este o leziune degenerativa conjunctiva care afecteaza aponevroza palmara prin aparitia de tesut fibroblastic de scleroza nodulara sau difuza.

-debutul este insidios,marcat de discrete senzatii de furnicaturi la nivelul palmei

-mai intii palpabil apoi evident apar nodulii cutanati ,cel mai frecvent in dreptul AMFdg IV siV

-poate afecta si alte degete dg III si police ,cel mai rar

Tratamentul chirurgical

- nu se opereaza pacienti in stadiu evolutiv si in std 0-1

contraindicatii relative - tulburari -vasculare , trofice , vasomotorii ,virste avansate ,alcoolism

Tratamentul chirurgical consta - aponevrectomia

- larga sau totala - indepartarea fasciei palmare la nivelul palmei si degetelor

Post operator - mina este imobilizata pe atela 3 spt. cu mobilizare activa precoce.

Maformatii congenitale ale membrului superior

Clasificarea malformatiilor congenitale ale membrului superior

1.Deficiente in formarea unor segmente

-transversale(amelia,adactilia,afalangia)

-longitudinale(focomelia)

2.Tulburari de diferentiere(separare) a segmentelor

-sinostoze

-luxatie congenitala a capului radial

-sinafalangism

-sindactilia

-contracturi

3.Duplicatii

-polidactilia policelui

-trifalangism

-polidactilia

4.Hipertrofii-macrodactilia

5.Hipotrofii

6.Sindromul benzilor constructive congenitale

7.Anomalii scheletice generalizate -boala Madelung

Focomelia(deficit longitudinal intersegmentar)

Malformatie congenitala majora a membrului superior cu implantarea mainii direct in trunchi ,brat sau antebrat

Tratamentul

este chirurgical-alungire osoasa, refacere spatii comisurale, transferuri tendinoase, protezare.

Mana stramba radiala

-clinic antebrat mai scurt si deviat radial,cu epifiza distala ulnara proeminenta.

Cind policele este prezent are deficiente

Tratamentul

- conservator in forme usoare,nu se trateaza adiltii care si-au acceptat defectul

-chirurgical-dupa virsta de 6 luni-centralizarea mainii pe ulna,radializarea mainii

Mana cleste

Despicatura centrala ce imparte mana in doua (despicatura imparte cele doua metacarpiene centrale ,lipsind una sau mai multe raze,iar degetele pot fi unite sau libere ,sau lipsesc razele centrale si mana prezinta un deget radial si unul ulnar

Tratament-chirurgical-osteotomie de rotatie pentru a realiza o opozitie intre pulpele celor doua degete

Sinostoza

fuziunea a doua epifize sau segmente osoase care nu sint unite in mod normal.

Congenitala-intre doua oase vecine malformate sudate intr-un bloc comun cu agenezia articulatiei

Tratamentul -chirugical-extirparea blocului intre oase

Sinfalgism

Lipsa de dezvoltare a articulatiei interfalangiene

Clinic-lipsa de mobilitate interfalangiana ,prehensiunea relizindu-se prin hiperflexie metacarpo-falangiana

Tratament-chirugical-repozitionare in flexie si artrodeza,artroplastie

Sindactilia

Alipirea partiala sau completa mai mult sau mai putin strinsac a 2 sau mai multor degete

Sindactiliile embrionare se impart in:

-Sindactilii membranoase largi-individualizarea degetelor nu mai ajunge la sfirsitul evolutiei embrionare ,de regulea intereseaza degetele de mijloc,ultimele ce se separa embrionar

-Sindactilii strinse-mai frecvente,cu alipirea completa a partilor moi,unghiile si falangele pot fi unite

Tratamentul

-chirurgical-dupa 6 luni

Nu se opereaza 2 comisuri ale aceluias deget in acelas timp

Campodactilia

Devierea in plan sagital a degetului,prima falanga in flexie dorsala iar a doua in flexie palmara ireductibila ,frecvent la degetele II si V

Tratamentul

-chirurgical

-relaxare tendoane extensoare,transfer tendinos,plastii in "Z"

Clinodactilia

Inclinarea laterala a unuia sau mai multor degete ,aparuta in urma deformarii condilului,falangei sau malformatiei bazei falangei cu un mic os supranumerar,situatb intr-o parte a spatiului articularsi o brida fibroasa de partea concavitatii

Tratamentul

-conservator pina la 6 ani

-chirurgical-osteotomie laterala cu scurtarea falangei

Polidactilia policelui

Exces numeric ,prezenta unuia sau mai multor degete supranumerare ,complete sau incomplete

Tratamentul-chirurgical-restabilirea pozitiei policelui,controlul stabilitatii,lungimii,mobilitatii si a unui spatiu comisural

Hiperfalangismul

Prezenta unor falange supranumerare la nivelul degetelor ,cu exceptia policelui

Degetul este deviat ulnar,frecvent la dg II siIII

Tratament-chirurgical-rezolvarea deviatiei ulnare,indepartarea falangei supranumerare

Polidactilia centrala

Include polidactilia dg II,III si IV

Tratamentul-chirurgical-in cazul in care degetele duplicate au articulatii comune

Boala Madelung(radius cvcurvus)

In urma unei anomalii de crestere cu discondroplazie a extremitatii inferioare a radiusului,ce produce o deformare a pumnuluisi o luxatie a ulnei

Tratament-in forme usoare purtarea unui aparat protetic pina la sfirsitul cresterii

-chirurgical-osteotomie de radius,

Macrodactilia(megadactilia)

Dezvoltarea disproportionata a unui deget in raport cu celelalte.in macrodactilia adevarata toate structurile degetului afectat sint marite

Se descriu doua forme-o forma statica-deget mare prezent la nastere care creste proportional cu celelalte degete

- forma progresiva -la nastere este normal dar creste mai mult decit celelalte degete

Tratament -chirurgical-reductia degetului pina la amputarea degetului

Sindromul de compartiment

Un grup de semne si simptome ca urmare a cresterii presiunii intr-un spatiu inextensibil,cu compromiterea circulatiei si functionalitatii

Deoarece venele pot fi cu usurinta colabate presiunea venoasa nu poate scadea sub valoarea presiunii tisulare.Cind presiunea tisulara creste creste si presiunea venoasa,scade gradientul arteriovenos,astfel scade fluxul sanguin pina la o valoare care nu mai asigura necesitatile metabolice ale muschilor si nervilor.aceasta duce la ischemie si necroza musculara si nervoasa consecutiva.

Cauzele sindromului de compartiment

-scadera volumului compartimentului(sutura fasciei,aplicarea de tractiuni)

-cresterea continutului compartimentului-singerari,traumatisme,arsuri,injectare,degeraturi,chirurgie ortopedica,muscatura de sarpe,infectii,tumori,

-aplicarea de presiune externa-gips circular compresiv,bandaj compresiv

Sindromul de compartiment

Diagnosticul sindromului de compartiment

-durerea-primul simptom clinic

-persistenta,progresiva,nu cedeaza la imobilizare si se accentueaza la mobilizare pasiva a musculaturii antebratului

-lipseste in stadii tardive cind exista ischemie nervoasa

-scaderea sensibilitatii-ischemie nervoasa

-diminuarea fortei de contractie musculara-

La palpare se evidentiaza lojele antebratului in tensiune

Diagnosticul diferential-diferentierea intre sindromul de compartiment ,leziunea nervoasa si leziunea musculara deoarece coexista in mod frecvent

-in obstructia arteriala pulsul este absent in timp se in sindromul de compartiment acesta persista dar e slab

-testul de mobilizare musculara pasiva este negativ in leziuni nervoase

Sindromul de compartiment

Diagnosticul pozitiv

-masurarea presiunii intracompartimentale, arteriografie ,teste doppler

-este obligatorie compararea membrului afectat cu cel contralateral

-masurarea presiunii intracompartimentale se realizeaza prin:

-tehnica infuziei (Whitesides)

- tehnica cateterismului (Mubarak)

Sindromul de compartiment

Tratamentul-

decomprimarea de urgenta -incizie longitudinala sinuoasa sau in "zig zag" pe fata volara a antebratului urmata de fasciotomie.

daca dupa fasciotomie se constata aspectul compromis al maselor musculare-aspect de carne fiarta-trebuie excizate

se deschid apoi compartimentele fetei dorsale a antebratuluisi compartimentele mainiisi degetelor

Sindromul de compartiment reprezinta o entitate clinica extrem de importanta care trebuie recunoscuta de urgenta, numai masurile terapeutice immediate putind salva segmentul afectat

Sindromul Volkmann

Sindromul Volkmann

Este considerat un sindrom de compartiment neglijat

Ca urmare a afectarii circulatorii severe se produc degenerari musculare in treimea medie a musculaturii antebratului.sint afectate muschii flexori profunzi de dg II-v,tendonul flexor lung de police,m rotund pronator

Contractura localizata-intereseaza partial tendoanele flexoare profunde II-V.Contractura in flexie pe 2 sau mai multe degete,fara tulburari senzitive.Muschii intrinseci sint putin afectatii

Contractura moderata-intereseza tfp degete II-V ,tendonul flexor lung de police,flexoarele digitale superficiale si tendoanele flexoare ale ARC. De asemenea exista tulburari de sensibilitatein teritoriul nervului median si ulnar

Contractura severa -include degenerarea muschilor flexori cit si extensori.sint afectate toate degetele.Tulburari de sensibilitate in toateb teritoriile nervoase

Sindromul Volkmann

Sindromul Volkmann

Tratamentul

-interventii paleative efectuate la cel mult 3-6 luni de la instalarea sindromului

-rezectia partiala a oaselor carpuluisi artrodeza

- scurtare radius si ulna si sectionarea tentoanelor flexoare

- tenoplastii de alungire a tendoanelor

- transferuri tendinoase

Tratamentul complex si rezultatele nesatisfacatoare duc la concluzia ca solutia ideala in cazul sindromului Volkmann este preventia sa

INFECTIILE MAINII

Infectii acute - directe : microtraumatisme,traumatisme deschise

- indirecte : traumatisme inchise,insamantari hematogene

Infectii cronice - nespecifice

- specifice

Dupa localizarea distructiei tisulare

-localizare nediferentiata tisular : degete,palmar,comisural,dorsal,antebrahial

-locarizare diferentiata tisular : unghie,sinovialele tendoanelor muschilor flexori,articulatii,os

Anatomo-patologic

-colectia:hematomul supurat

-dermita:erizipelul,erizipeloidul rosenbach,leziunea si extensia dermica a celulitelor

-osteoartrita

-tenosinovita

-celulita extensiva acuta sau cronica

-gangrena

-granulomul

Panaritiile regiunii unghiale si periunghiale

A. Panaritiile fetei dorsale a degetelor: - panaritiul unghial

- panaritiul antracoid

B. Panaritiile fetei palmare a degetelor:

1. superficiale: - eritematos

- flictenular

2. profunde: subcutanat,osos,articular,al tecilor degetelor 2-5

3. panaritiul gangrenos

4. erizipeloidul degetelor

FLEGMOANELE MAINII

Flegmoanele mainii intereseaza fata palmara si fata dorsala a mainii,descriindu-se sase spatii la nivelul celor 4 loji:

1. Loja palmara mediana: - spatiul palmar median superficial pretendinos

- spatiul palmar profund retrotendinos

- spatiile comisurale

2. Loja tenariana - spatiul tenarian

3. Loja hipotenariana - spatiul hipotenarian

4. Loja dorsala - spatiul dorsal