Mana - principii generale - inspectia

MANA -  PRINCIPII GENERALE

INSPECTIA

forma si dimensiunea mainii comparativ cu dimensiunile pacientului: degete scurte si boante in acondroplazie, mana tumefiata cu piele uscata in mixedem, in sindromul Turner metacarpianul 4 este mai scurt, in sindromul Marfan primele falange ale degetelor sunt mai lungi si subtiri, mana mare si degete late in acromegalie, in sindromul Down si Hurler degetul mic este incurbat, in hiperparatiroidism varfurile degetelor sunt scurte si rotunjite; hipertrofia unui singur deget apare in: boala Paget, neurofibromatoza, fistula arterio-venoasa locala;

tumefactie fusiforma- cel mai frecvent sugereaza rupturi ale ligamentelor colaterale, PAR; mai rar- sifilis, tuberculoza, sarcoidoza, guta, artrita psoriazica (AIFD);

degetul in ciocan -falanga unghiala apare cazuta in flexie, cu imposibilitatea extensiei ei active; de obicei poate fi extinsa pasiv (ruptura/avulsia tendonului extensor de pe F3 post-traumatic sau in PAR);

degetul in gat de lebada- AIFD flectata si AIFP in hiperextensie; cel mai frecvent intalnita in PAR; daca deformarea se amelioreaza la extensia pasiva a AMF degetului afectat, inseamna ca se datoreaza retractiei tendonului extensor, daca nu se modifica, atunci cauza o constituie retractia interososilor; daca se blocheaza restul

degetelor in extensie si se cere pacientului sa flecteze degetul afectat lasat liber iar miscarea este imposibila, atunci deformarea este datorata rupturii FSD;

deformarea in butoniera-AIFP fixata in flexie si AIFD in hiperextensie (ruptura tendonului extensor de pe F2 post-traumatic sau in PAR);

police in ciocan-F2 cazuta in flexie datorita rupturii LEP; cauze: complicatie a fracturii Colles, PAR, sectionarea tendonului LEP post- traumatic;

policele in Z-flexie in AMF si hiperextensie in AIF; apare cel mai frecvent in PAR secundar rupturii FLP sau luxarii tendoanelor extensoare ale policelui;

degetul cazut in flexie cu imposibilitatea extensiei active sugereaza o sectionare a tendonului extensor;

flexia ireversibila a degetului V (mai ales in AIFP)-de obicei congenitala;

abductia excesiva (in timpul miscarilor active) a degetului V-in sindromul Ehlers -Danlos;

retractia in flexie a degetelor in AMF si/sau AIF -maladia Dupuytren; policele mai rar afectat;

trigger finger (degetul in tragaci)-flexia degetului 3 sau 4 in AIFP cu extensie brusca activa sau pasiva; se poate palpa o formatiune nodulara la nivel AMF;

flexia AIF a policelui la copil-tenosinovita stenozanta a FLP, cu formatiune nodulara palpabila la nivel AMF, fara extensie brusca ca in trigger finger; dobandita si nu congenitala;

sindromul intrinsec plus-retractia ischemica a interososilor (complicatie frecventa a imobilizarii prea stranse)-degetele fixate in flexie din AMF si extensie in AIFP si AIFD cu policele addus in acelasi plan cu palma;

contractura ishemica Volkmann: degetele si policele fixate in flexie completa cu atrofia musculaturii antebratului; uneori degetele pot fi extinse daca se flecteaza pumnul; frecvent este cauzata de lezarea arterei brahiale in fracturi supracondiliene;

devierea ulnara a degetelor de la nivel AMF cu subluxatia AMF- frecvent in PAR

atrofie localizata-indica o leziune a unei radacini, plex sau nerv; atrofie generalizata -neuropatie periferica, siringomielie, scleroza multipla, distrofie musculara

tumefactii:

1.     AIFD- noduli Heberden pe fata dorsala a articulatiei, asociati cu devierea ulnara a falangei distale

2.     AIFP-noduli Bouchard (ambele deformari sunt semne ale artrozei)

3.     chiste sinoviale -formatiuni mici, ferme ce se gasesc pe fata dorsala sau volara a mainii; origine la nivelul tecilor sinoviale

4.     noduli digito-palmari -contractura Dupuytren

5.     noduli reumatoizi

6.     encondroame-cele mai frecvente tumori osoase la nivelul mainii; uneori multiple (boala Ollier); daca sunt mici se pot manifesta numai prin fracturi pe os patologic.

EXAMENUL INVELISULUI CUTANAT

Grosimea invelisului cutanat influenteaza mobilitatea articulara, sensibilitatea discriminativa, toleranta cutanata la tensiunea si mobilizarea ambourilor.

Trebuiesc observate: cicatrici

atrofie cutanata (senila, post-corticoterapie)-favorizeaza decolarea post-operatorie prin hematom

ulceratii trofice sau diverse leziuni de arsura la nivelul degetelor- tulburari neurologice

modificari ale culorii pielii-modificari circulatorii de cauza arteriala sau de inervatie simpatica

leziuni aponevrotice Dupuytren-bride, noduli deformari ale unghiilor, infectie fungica sau psoriazica

PALPARE

modificari ale temperaturii in comparatie cu mana controlaterala modificari ale sudoratiei-indica leziuni nervoase palparea fiecarei articulatii, observand tumefactie, durere, cresterea temperaturii locale (! in guta este afectata de obicei o singura articulatie)

se flecteaza pasiv fiecare deget, rugand ulterior pacientul sa repete prin miscari active- pirderea miscarii active este datorata unei leziuni tendinoase sau nervoase, in timp ce pierderea miscarii pasive se datoreaza afectarii articulare (ankiloza sau artrita) sau aderentelor tendinoase.

EXAMENUL VASCULAR

pulsul la artera radiala palpat in prima comisura intre bazele metacarpienelor 1 si 2

pulsul arterelor colaterale digitale proprii la baza degetelor circulatia arteriolara distala-viteza de recolorare a patului unghial

dupa aplicare de presiune

teritoriile arteriale ale arterelor radiala si ulnara sau ale celor de la baza degetelor apreciate prin testul Allen (fig. l)-cu mana ridicata se inchide si se deschide pumnul de cateva ori pentru exsanghinare; examinatorul comprima artera radiala in santul acesteia si artera ulnara in canalul Guyon (degetele flectate), ulterior pacientul extinde degetele si examinatorul relaxeaza pe rand fiecare artera; se observa timpul necesar pentru recolorarea palmei

circulatia venoasa-cianoza (staza venoasa), edemul evidentiat initial dorsal si care limiteaza flexia

Figura 1. Testul Allen

EXAMENUL TROFIC SI AL SUDORATIEI

tulburarile trofice au cauze vasculare sau nervoase; sunt observate fanerele, dermatoglifele (crestele cutanate), volumul si tensiunea pulpara (atrofia/ hipotonia)

sudoratia: hipersudoratia (in sindromul algoneurodistrofic), hiposudoratia- in teritoriile denervate

Testul cu ninhidrina Moberg delimiteaza zonele denervate, bazandu-se pe relatia directa care exista intre inervatia senzitiva a pielii si inervatia simpatica a glandelor sudoripare (nu este insa si un test de reinervare!).