Mana - testul ligamentului retinacular oblic (testul haines-zancolli)

Figura 14. Testul Haines-Zancolli (dupa Tubiana)

Cauze ale limitarii flexiei in AIFD (Zancolli):

1)    modificari intra-articulare (flexia este limitata si nemodificata indiferent de pozitia AMF)

2)     contractura ligamentului retinacular oblic (ligamentul Landsmeer care are origine pe creasta laterala a fetei volare a falangei proximale, la nivelul scripetilor A2 si CI si trece distal si dorsal pentru a se insera pe aponevroza extensoare la nivelul AIFD). Este tensionat prin flexia AIFD. Contractura ligamentului va determina limitarea miscarii pasive in AIFD. Testul ligamentului retinacular oblic consta in flectarea pasiva a AIFD cu AIFP in flexie si ulterior in extensie. Daca flexia AIFD se face mai usor cand AIFP este in flexie decat atunci cand este in extensie, se considera ca ligamentul este contractat.

II) TRAUMATISME

•LEZIUNI ALE TENDOANELOR A) EXTENSOARE

Figura 15. Deget cazut in flexie in sectiune tendon ECD - se indica tenorafie primara si imobilizare 3-4 saptamani; prognosticul este excelent

B) FLEXOARE

FPD- Avulsia insertiei se trateaza prin reinsertie pe baza F3. Leziuni la nivelul celorlate zone si tendoane necesita tenorafie primara (cu exceptia muscaturii de om) sau grefa tendinoasa.

Cateva observatii practice:

extensia AIFP si AIFD este realizata de catre musculatura intrinseca si nu de catre tendoanele extrinseci extensoare; de aceea, intr-o paralizie inalta de nerv radial extensia AIFP/ AIFD este posibila.

invers, daca musculatura intrinseca este paralizata, m. ECD poate extinde falangele distale cu conditia sa fie blocata hiperextensia in AMF (testul Bouvier)

in paralizia LEP extensia falangei distale poate fi realizata de muschii tenarieni datorita expansiunilor pe aponevroza extensoare

in paralizia FLP , flexia policelui poate fi initiata de catre LAP intotdeauna examinarea mainii trebuie facuta in asa fel incat sa se elimine efectele gravitatiei (de exemplu flexia pumnului poate fi mimata prin caderea mainii in flexie chiar daca musculatura flexoare este paralizata

trebuie tinut cont de efectul de tenodeza- de exemplu in cazul unei paralizii radiale pacientul va flecta pumnul pentru a intinde degetele, un tendon sectionat partial va putea determina flexia/extensia degetului, dar acest lucru nu se va mai intampla daca testarea se face contra rezistentei.

daca un tendon extensor este sectionat proximal de jonctiunile intertendinoase, extensia degetului poate fi posibila prin actiunea tendoanelor vecine

extensia AIFD/AIFP va fi posibila in sectiunile tendoanelor extensoare (prin actiunea muschilor intrinseci), la fel flexia in AMF va fi posibila in lezarea tendoanelor flexoare lungi ale degetelor. (Lister)

•FRACTURI si LUXATII FRECVENT INTALNITE LA MANA

Fracturile produc angulari sau malrotatii ale razelor digitale care pot fi detectate clinic. Deformarile care apar se datoreaza si unitatilor musculotendinoase care deplaseaza fragmentele fracturate ( fig. 16).

Figura 16 (dupa Zancolli)

Fracturile metacarpienelor

de obicei transversale

trebuie cercetata malrotatia (fig. 2)

daca este instabila, necesita brosaj percutan sau prin metoda deschisa

Fracturile FI, F2 necesita fixare cu brosa centro-medulara daca sunt instabile

Fracturile F3

cel mai frecvent afectat tuberculul F3, frecvent fracturi cominutive care pot fi imobilizate prin sutura matricei si a tegumentului

de multe ori asociaza leziuni ale matricei unghiale se imobilizeaza doar AIFD pentru 2-3 saptamani

Fracturile intraarticulare. Implica de obicei si leziuni ale placii volare sau ligamentelor colaterale. Daca o fractura a bazei F2 se soldeaza cu un fragment triunghiular volar ce implica mai mult de Va din suprafata articulara, luxatia dorsala a falangei medii poate aparea nu neaparat imediat, ci in timp, din cauza ca placa volara si o portiune semnificativa din ligamentul colateral sunt atasate de fragmentul fracturat (fig. 17). Fiind instabila, necesita tratament chirurgical.

Figura 17. Fractura intraarticulara

Fractura Bennett. Este o fractura oblica intraarticulara a bazei ulnare a primului metacarpian. Fragmentul volo-ulnar ramane atasat de ligamentele sale puternice, in timp ce fragmentul mare este deplasat dorsal si radial de catre LAP; toate miscarile policelui sunt dureroase; edemul tenarian si de pe fata dorsala a policelui mascheaza deformarea si subluxatia carpo- metacarpiana. Diagnosticul este confirmat radiologie.

Figura 18. Fractura Bennett (dupa Lister)

Fractura boxerului. Este o angulare acuta palmara a capului metacarpianului 5 ca urmare a unei lovituri pe partea dorso-distala a pumnului inchis. La examinarea clinica dispare proeminenta capului metacarpianului cu toate ca miscarile active ale degetului 5 pot fi foarte putin sau deloc modificate; se accepta o angulatie de maxim 30 dar daca sunt impiedicate miscarile sau este inacceptabila din punct de vedere estetic, se indica brosaj percutan sau prin metoda deschisa.

Fractura scafoidului. Este cel mai frecvent os fracturat la nivelul pumnului. La palparea tabacherei anatomice apare o durere puternica. Radiografia initiala (chiar cea oblica, speciala pentru evidentierea scafoidului) poate sa nu arate nici o modificare, astfel incat trebuie realizate radiografii periodice (la intervale de 2 saptamani) pentru a detecta fractura dupa resorbtia osului la locul fracturarii, (fig. 19)

Figura 19. Fractura scafoidului-durere la palparea tabacherei anatomice (dupa Lister)

Luxatia matacarpo-falangiana.Capul metacarpianului se luxeaza volar, prins intre tendoanele flexoare FLP in cazul policelui) ulnar si unitatea musculo-tendinoasa lumbricala radial, placa volara dorsal, iar falanga proximala se deplaseaza dorsal. Luxatia poate fi detectata pe radiografii in incidente laterale si de cele mai multe ori necesita reducere deschisa.

Ruptura ligamentului colateral ulnar al AMF police

O inclinatie radiala brusca (de exemplu in timpul unei cazaturi la schi) a policelui poate determina ruptura acestui ligament care se detecteaza prin testul de stres lateral: se deviaza radial policele sub anestezie locala cu AMF la 0 apoi la 35-40° flexie. Daca deviatia este cu 15 ° mai mare decat la mana controlaterala (sanatoasa), se suspicioneaza ruptura ligamentului colateral ulnar (fig.20) ce necesita reparare/reconstructie. Apare frecvent in PAR.

Figura 20. Ruptura ligamentului colateral ulnar al policelui