Diagnosticul paraclinic al limfoamelor non-Hodgkin

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Testele paraclinice certifica si sustin datele obtinute din examenul obiectiv (adenopatii, frecatura pericardica, pleurezie, sindrom de vena cava superioara, hepatosplenomegalie, mase tumorale, semne neurologice de focar, determinare meningeala, leziuni cutanate), dar si prezenta simptomelor caractertistice fiecarui subtip de limfom.

Desi aceste teste, in mare parte, sunt aceleasi atat pentru limfoamele non-Hodgkin cat si pentru limfoamele Hodgkin, existenta unor diferente majore clinice si morfopatologice impune, ca si pana acum abordarea diferita a acestor doua mari categorii de limfoame.

Diagnosticul paraclinic al limfoamelor non-Hodgkin

Setul primar de analize debuteaza cu biopsia excizionala ganglionara (pentru documentarea subtipului anatomopatologic de boala). Trebuie efectuate si testele de laborator printre care: hemoleucograma completa, dozarea calciului si acidului uric, dozarea ß2-microglobulinei serice (care s-a dovedit a avea o semnificatie prognostica), electroforeza proteinelor serice (pentru evidentierea prezentei paraproteinelor monoclonale circulante), dozarea lactodehidrogenazei, dozarea VSH si a fibrinogenului, dar si teste functionale atat hepatice cat si renale.

Biopsia excizionala poate fi ganglionara, din sediile afectate tumoral, hepatica, la orice semn de afectare hepatica, si nu in ultimul rand medulara, daca este indicat clinic.

Endoscopia si tranzitul baritat sunt indicate in afectarea intestinala. Radiografia toracica este extrem de utila in descoperirea adenopatiilor mediastinale si hilare, a revarsatelor pleurale si a infiltrarii parenchimului pulmonar. Pentru evaluarea mai precisa a extinderii tumorale si a adenopatiei, atat subdiafragmatice cat si supradiafragmatice, dar si pentru o stadializare corecta este necesara computer tomografia.

Pentru detectarea ganglionilor infiltrati dar de marime normala este indicata limfagiografia. Explorarea cu galiu combinata cu tomografia computerizata cu emisie de fotoni sunt de asemenea teste foarte sensibile pentru detectarea infiltrarii tumorale. Pentru detectarea afectarii oculte a maduvei osoase si pentru evaluarea creierului si a coloanei vertebrale este necesara rezonanta magnetica.

Alte teste extrem de importante ar fi determinarile markerilor celulari de suprafata, determinarile anticorpilor monoclonali, determinarea fenotipului celular, dar si determinarea anomaliilor crmozomiale specifice.

Alte teste ce vin in sustinerea diagnosticului sunt citometria de flux si reactia de polimerizare in lant (Polymerase Chain Reaction-PCR).

La toate acestea putem adauga punctia lombara, examenul citologic al revarsatelor, analiza rearanjarii genelor, scintigrafia hepatica si osoasa, scintigrafia cu taliu, ecocardiografia si laparotomia exploratorie.

Limfoamele foliculare:

Este necesara hemoleucograma si frotiul de sange periferic (in care sunt frecvente limfocite anormale) si trebuie determinata lactodehidrogenaza care este un factor de pronostic negativ. Trebuie determinat acidului uric, hiperuricemia poate fi observata la prezentarea bolnavului sau in timpul tratamentului si are un rol esential in aparitia nefropatiei cu acid uric. Creatinina poate fi crescuta in caz de obstructie renala de cauza ganglionara. Fosfataza alcalina si bilirubina pot creste la pacientii cu obstructie biliara datorata adenopatiei.

Este obligatorie determinarea VSH si a fibrinogenului si biopsia excizionala ganglionara sau punctia unui organ afectat sunt esentiale in stabilirea diagnosticului de limfom. Punctia aspirativa medulara cu biopsie din creasta iliaca este de asemenea foarte utila, la analiza citogenetica observand translocatia t(14);(18), patognomonica pentru limfomul folicular.(www.emedicine.com). Imunofenotiparea folosind citometria de flux detecteaza clone anormale de celule B care pun diagnosticul, iar reactia de polimerizare in lant este de asemenea utila in stabilirea diagnosticului.

Limfoamele MALT:

Hemoleucograma, determinarea VSH, a fibrinogenului si a hematocritului aduc informatii despre starea tesuturilor si organelor afectate de acet tip de limfom. Citometria de flux determina fenotipul imunologic atat al limfocitelor circulante cat si al celor din maduva osoasa, care este similar cu fenotipul imunologic al limfoamelor zonei marginale. Studiile citogenetice detecteaza anomalii cromozomiale cele mai comune fiind trisomia 3 si translocatia 11;18, iar mai putin comune translocatia 1;4.(www.emedicine.com). Endoscopia gastrica detecteaza rigiditatea si hiperplazia mucoasei gastrice, biopsia fiind pozitiva pentru infectia cu Helicobacter pylori, iar punctia biopsie din maduva osoasa certifica suspiciunea de infiltrare medulara.

Limfomul mantalei:

La analiza hemoleucogramei observam anemie si citopenie datorita infiltrarii medulare si limfocitoza ce apare in aproximativ 20-40 % din cazuri. Lactodehidrogenaza crescuta este corelata cu cresterea masei tumorale. Functia hepatica este alterata datorita infiltrarii hepatice, iar nivelul crescut al ß2-microglobulinei indica un prognostic prost al bolii. Mai rar gasim hipogamaglobulinemie si testul Coombs pozitiv (pune in evidenta anticorpii antieritrocitari patologici fixati pe suprafata eritrocitelor, in cazul testului direct, si liberi in ser, in cazul testului indirect). Imunofenotiparea ajuta la difentierea limfomului mantalei de celelalte subtipuri de limfoame cu celule B mici, citogenetica ne indica cea mai frecventa translocatie, intre cromozomul 11 si cromozomul 14, t(11;14)(q13;q32), iar punctia aspirativa este insuficienta fara biopsie in stabilirea diagnosticului, dar utila in stadializarea limfomului.(M. Rashid Abbasi, Departamentul de Hematologie/Oncologie, Morisstown Memorial Hospital, 2007).

Limfomul difuz cu celule mari:

Diagnosticul este confirmat imunologic si histologic. Este necesara hemoleucograma si analizele sangvine, dar si lactodehidrogenaza pentru evaluarea prognosticului. O atentie deosebita trebuie acordata frotiului de sange periferic si limfocitelor anormale ce pot fi intalnite. De asemenea trebuie facuta biopsie ganglionara si biopsie medulara din crestele iliace pentru stadializare, iar punctia lombara pentru analiza citologica si chimica a lichidului cefalorahidian este obligatorie la pacientii cu infiltrare meningeala sau la cei in stadiu avansat al bolii.(Hodgkin's and non- Hodgkin's Lymphoma, Cancer Treatment and Research, John P. Leonard, Morton Coleman, Steven T. Rosen).

Limfomul imunoblastic:

Trebuie efectuate hemoleucograma, frotiu din sange periferic, dozarea lactodehidrogenazei, testele functionale hepatice si renale si dozarea ß2-microglobulinei, indicator de pronostic tumoral. Studiile citogenetice se fac de obicei pentru a exclude celelalte subtipuri tumorale, limfomul imunoblastic fiind caracterizat prin expresia MUM1 si mai putin bcl6. Biopsia medulara osoasa  este necesara in stadializare, fiind preferata biopsia excizionala in locul punctiei aspirative, tesutul urmand a fi analizat histopatologic si prin citometrie de flux. Desi rar, daca exista leziuni cutanate ce ar putea sugera o afectare cutanata este indicata si o biopsie de piele. Punctia lombara cu analiza lichidului cefalorahidian este indicata la pacientii ce prezinta mase tumorale cu afectare nazala sau spinala, la seropozitivi, la cei cu afectare de inel Waldeyer si la cei cu infiltrare testiculara sau medulara.(Beata Holkova, Insistutul National de Cancer din America, 2006).

Limfomul mediastinal primar:

Trebuie efectuata hemoleucograa si testele functionale hepatice, iar cresterea lactodehidrogenazei si a ß2-microglobulinei sunt asociate cu un prognostic prost. Cresterile α-fetoproteinei si a ß hormonului corionic gonadotropic uman sunt specifice limfomului mediastinal primar, constituind un important factor de diagnostic diferential. Trebuie evaluata functia cardiaca inaintea inceperii chimioterapiei cu antraciclina. Aspiratul medular cu biopsie este necesar pentru stadilizare, iar mediastinoscopia sau parasternotomia sunt utile si necesare in biopsia masei tumorale mediastinale. Este utila, de asemenea si toracocenteza pentru revarsatele pleurale si punctia lombara in cazul simptomelor neurologice.(Haematology, Williams).

Limfomul Burkitt:

Citometria de flux a tesuturilor biopsiate sau a maduvei osoase este extrem de utila,iar studiile citogenetice indica 3 translocatii cromozomiale reciproce, t(8;14)(q24;q32) in aproximativ 85 % din cazuri, t(2;8)(p12;q24) si t(8;22)(q24;q11) in restul cazurilor.(www.emedicine.ro). Hemoleucograma poate arata pancitopenie (anemie, trombocitopenie, si/sau leucopenie) datorita infiltrarii medulare. In urma infiltrarii renale apare un dezechilibru acido-bazic, oligurie si nefropatie cu acid uric. Lactodehidrogenaza, daca este crescuta, pe langa faptul ca este un factor de pronostic prost, indica extensia bolii, raspunsul pacientului la tratament, dar poate fi si un indicator precoce de recadere a bolii.

Testele functionale hepatice anormale sunt un indicator de infiltrare viscerala. ß2-microglobulina crescuta, de asemenea indica extensia bolii dar si probabilitatea de recadere. Afectarea cardiaca duce la aritmie, evidentiabila pe EKG, iar modificarea functiei cardiace apare la initierea chimioterapiei cu antraciclina. Citometria de flux, imunochimia si histologia pieselor excizate prin biopsie pun diagnosticul de limfom Burkitt sau limfom Burkitt-like, iar studiile citogenetice, care identifica mutatia c-myc, sustin de asemenea diagnosticul. (Asher a Chanan-Khan, 2004).

Este recomandata studierea aspiratului osos medular, in special din oase bilaterale, iar punctia lombara trebuie efectuata atat in suspiciunea de infiltrare meningeala cat si pentru stadializare, lichidul cefalorahidian trebuind analizat prin studii citologice si prin citologie de flux.(Journal of the National Cancer Institute, Oxford University Press, 1990).

Limfomul difuz mixt:

Hemoleucograma ajuta la descoperirea anemiei, trombocitopeniei si/sau leucopeniei. Dezechilibrul acido-bazic apare in afectarea renala, iar scaderea functiilor renale necesita ajustarea dozelor chimioterapice. Valoarea lactodehidrogenazei corespunde cu extensia bolii si este un indicator atat al raspunsului la tratament cat si un indicator de probabilitate de recadere a bolii. Un nivel ridicat de acid uric duce la cresterea probabilitatii de liza tumorala sub tratamentul chimioterapic.

Prin citometria de flux expresia diferitelor imunofenotipuri ajuta in determinarea celulelor clonale si in diferentierea originii celulare B sau T. Studiile de hibridizare fluorescenta in situ descopera urmatoarele translocatii cromozomiale: t(3q27) (bcl-6) in 35 % din cazuri, t(14;18)(q32;q21) (bcl-2) in 15 -20 % din cazuri si t(8;14)(q24;q32) in doar 5 % din cazuri. Genetic se pot distinge doua tipuri de limfoame difuze mixte cu pronostic diferit.

Trebuie evaluata fractia de ejectie inaintea inceperii chimioterapiei cu antraciclina, care are efect cardiotoxic. Biopsia din aspiratul medular ajuta la stadializarea bolii. Pentru stabilirea diagnosticului definitiv de limfom este necesara biopsia excizionala ganglionara mult mai utila decat punctia biopsie, datorita faptului ca este necesara o cantitate mai mare de tesut pentru analiza.

Limfomul cutanat cu celule T - forma mycosis fungoides:

Trebuie efectuata hemoleucograma si frotiu sanguin. Cresterea lactodehidrogenazei indica agresivitate tumorala iar enzimele hepatice crescute (transaminaze) indica afectare hepatica. Citometria de flux este utila in determinarea clonelor maligne circulante si in cuantificarea nivelului expresiei antigenului CD8. Valoarea acidului uric poate fi un indicator de masa tumorala si/sau de tumora agresiva.

Reactia de polimerizare in lant detecteaza clonele maligne circulante necesitand ajustarea tratamentului. Trebuie efectuata biopsie din piele si biopsie medulara daca avem afectare ganglionara. Biopsia ganglionara este indicata in situatiile in care ganglionii sunt palpabili.(Lauren C Pinter-Brown, MD, Director, Lymphoma Program, Clinical Professor of Medicine, Departament of Internal Medicine, Division of Hematology and Oncology, UCLA Medical Center, 2008).

Limfomul limfoblastic:

Afectarea sangelui periferic este indicata de hemoleucograma si de frotiul sanguin din sange periferic. Sindromul de liza tumorala se coreleaza mai ales cu cresterea lactodehidrogenazei dar si cu cresterea creatininei sau a acidului uric. Biopsia medulara osoasa bilaterala este necesara pentru studiile citogenetice si pentru citometria de flux.

Maduva osoasa este infiltrata in 30-50 % din cazuri iar limfoblastii pot sa ajunga la un procent de 25 % din elementele medulare; o treime din cazuri au infiltrare a sistemului nervos central, acest lucru necesitand punctie lombara; la copiii care prezinta tumora mediastinala si dispnee respiratorie este necesara efectuarea unei punctii aspirative din revarsatul pleural. Daca in lichidul aspirat gasim semne de infiltrare pleurala este necesara efectuarea unei biopsii.

Limfomul cu celule mari anaplazice:

Este necesara hemoleucograma, frotiu din sange periferic, aspirat medular si biopsie excizionala a ganglionilor limfatici pentru confirmarea diagnosticului de limfom.

De asemenea trebuie evaluate functiile renale, hepatice, inclusiv determinarea enzimelor hepatice si a valorii acidului uric. Valorile lactodehidrogenazei, ß2-microglobulinei si a albuminelor constituie markeri de pronostic si de proliferare tumorala. Sunt indicate studiile moleculare si citogenetice si imunofenotiparea celulara, iar pentru acuratetea diagnosticului este recomandata biopsia bilaterala.

Diagnosticul paraclinic al bolii Hodgkin:

Confirmarea bolii Hodgkin necesita o biopsie care sa contina suficient tesut pentru a permite precizia diagnosticului. In stadiile avansate de boala, mai ales in diagnosticarea lor, este utila biopsia osoasa medulara bilaterala. Afectarea medulara este mai comuna la pacientii varstnici, in stadiile avansate de boala, si la pacientii cu o histologie ce prezinta un risc crescut. Desi aspiratia sau biopsia cu ac nu sunt intotdeauna adecvate pentru diagnosticul bolii Hodgkin, datorita cantitatii insuficiente de proba furnizate, sunt situatii in care sunt foarte indicate sau chiar de electie. Astfel toracocenteza si examinarea lichidului din revarsatul pleural se dovedesc a fi extrem de utile.

Lichidul pleural poate fi exudat sau transudat, sau poate fi chilos. Desi afectarea sistemului nervos central se produce foarte rar in boala Hodgkin, punctia lombara este indicata in aceasta situatie. In cazul unei limfadenopatii cervicale, care se poate datora si unui cancer al capului sau al gatului, o punctie aspirativa este indicata inaintea biopsiei excizionale, ca si prim pas in diagnostic.

O alta tehnica utila s-a dovedit a fi laparotomia de stadializare care este o procedura chirurgicala ce include splenectomie cu biopsia ficatului si a ganglionilor paraaortici, mezenterici, portali si ai regiunii splenice hilare. Desi in prezent aceasta procedura este mai rar indicata datorita faptului ca si stadiile primare beneficiaza de polichimioterapie, ea s-a dovedit a fi de ajutor in rarele cazuri in care radioterapia a fost considerata unic tratament al stadiilor primare a bolii Hodgkin.(David C. Hodgson, Mary K. Gospodarowicz, Hodgkin Lymphoma, 2nd Edition, 2007).

Efectuarea hemoleucogramei, a testelor functionale hepatice si renale sunt necesare in procesul de investigatie desi nu sugereaza date exacte despre extinderea bolii. Astfel putem gasi anemie moderata normocroma normocitara, limfopenie, neutofilie si eozinofilie moderata. Toate acestea se asociaza cu un nivel seric crescut al fierului si cu o capacitate scazuta de legare a fierului dar cu rezerve normale sau crescute de fier in maduva osoasa.

Cel mai sensibil indice, dar din pacate nespecific si care poate reveni la valori normale atunci cand boala reziduala este inca demonstrabila, este viteza de sedimentare a hematiilor - VSH. Cresterea lui este asociata cu un prognostic prost de boala. Acelasi lucru il putem afirma si despre lactodehidrogenaza.

De asemenea putem gasi cresteri ale nivelurilor serice ale cuprului, calciului, acidului lactic, fosfatazei alcaline, sodiului, globulinelor si proteinei C reactive.(Hodgkin Lymphoma, 2nd Edition,  Richard T. Hoppe , Peter M. Mauch , James O. Armitage , Volker Diehl , Lawrence M. Weiss).

Testul Coombs poate pune in evidenta prezenta autoanticorpilor datorita afectarii medulare tumorale. Hipoglicemia este un indicator de prezenta a autoanticorpilor insulinici. Foarte utila este efectuarea testului HIV de catre pacienti, deoarece tratamentul antiviral imbunatateste prognosticul bolii la seropozitivi.

Nivelurile serice de citokine (IL6, IL10) si de markeri tumorali (CD30, CD4 si CD25) sunt corelate cu masa tumorala, cu simptomele sistemice si cu prognosticul bolii. La fel de utile s-au dovedut a fi radiografia toracica, computertomografia (a toracelui, abdomenului si pelvisului), limfangiografia, scintigrafia cu galiu, scintigrafia osoasa, radiografia osoasa, ecografia si rezonanta magnetica. Analiza markerilor fenotipici de suprafata si analiza rearanjarii genelor sunt de asemenea teste foarte importante.