MANAGEMENTUL DEFINITIV AL CAII AERIENE LA COPILUL CU INSUFICIENTA RESPIRATORIE

MANAGEMENTUL DEFINITIV AL CAII AERIENE LA COPILUL CU INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Daca copilul respira ineficient sau nu respira singur se impune intubatia traheala si asigurarea suportului respirator cu ajutorul ventilatorului mecanic.

1. METODE DE MONITORIZARE A FUNCTIEI RESPIRATORII

a) PULSOXIMETRIA permite evaluarea saturatiei in oxigen a hemoglobinei concomitent cu monitorizarea pulsului periferic. Este un indicator precoce al deteriorarii respiratorii si aparitiei hipoxemiei. Validitatea valorilor saturatiei in oxigen este confirmata de aspectul clinic al copilului. Senzorul de pulsoximetrie se monteaza pe o extremitate unde fluxul sangvin nu este diminuat din alte motive (nu pe acelasi membru unde se masoara TA, sau este inserat un cateter arterial). Valorile sunt eronate daca temperatura extremitatii sau cea ambientala este scazuta. Valoarea normala a SatO₂ este de peste 90%. Nu exista corelatie perfecta intre P_aO₂ si SatO

b) ANALIZA GAZELOR ARTERIALE SI A pH-ULUI SANGVIN prin prelevarea de sange arterial pentru a determina eficacitatea oxigenarii, ventilatiei. Cantitatea de oxigen dizolvata in sange este evaluata prin P_aO₂, valoarea P_aCO₂ reflecta ventilatia

Valori normale:

P_aO₂ = 80-100 mmHg

P_aCO₂ =30-40mmHg la sugar, 35-45mmHg la copilul peste 1 an

pH = 7,35-7,45

SITUATIILE CARE NECESITA UN MANAGEMENT AVANSAT AL CAILOR AERIENE sunt:

Starea de constienta alterata

Protectia cailor aeriene impotriva aspiratiei sangelui sau a continutului gastric

Traumatismele cranio-cerebrale care necesita hiperventilatie

Pacientii care necesita sedare sau anestezie in vederea efectuarii tomografiei computerizate sau a unei interventii chirurgicale de urgenta

Traumatismele majore ale peretelui toracic

Insuficienta respiratorie

Necesitatea unei ventilatii mecanice prelungite

a) VENTILATIA PE MASCA SI BALON este o manopera ce permite oxigenarea si ventilatia pacientului pana in momentul asigurarii definitive a caii aeriene. Se efectueaza cu masca faciala pentru ventilatie si balon autogonflabil. Dimensiunea mastii se alege astfel incat sa acopere nasul si gura de la radacina nasului pana deasupra barbiei. Trebuie evitata aplicarea mastii pe globii oculari deoarece se pot produce leziuni corneene severe sau manevre vagale

Balonul autogonflabil de ventilatie este un dispozitiv simplu ce poate asigura ventilatia de urgenta. Se poate conecta la masca faciala de ventilatie sau la sonda de intubatie. Elasticitatea balonului asigura reumplerea acestuia indiferent de influxul de oxigen. Ventilatia se poate efectua cu aer atmosferic, cu supliment de oxigen 10 l/min (asigura o concentratie de oxigen de 30-80% in cazul balonului fara rezervor respectiv 60-95% in cazul balonului cu rezervor). Exista baloane autogonflabile de diferite dimensiuni, dar volumul de aer evacuat o data cu compresiunea balonului trebuie sa fie suficient pentru a asigura volumul inspirator normal al pacientului (dimensiuni diferite in functie de varsta copilului si capacitatea pulmonara a acestuia). Odata cu expansionarea balonului se deschide valva de admisie permitand intrarea aerului sau a oxigenului. La compresiunea balonului valva de admisie se inchide si se deschide valva de evacuare orientand fluxul de gaz catre pacient. In timpul expirului pacientului valva de evacuare se inchide pentru a preveni reinhalarea aerului expirat, eliminarea gazelor exhalate se face in atmosfera.

Imaginea 25. Masca faciala si balonul de ventilatie

Imaginea 26. Pozitionarea corecta Imaginea 27.Ventilatia pe

a mastii faciale de ventilatie. masca si balon.

Tabel III. Avantajele si dezavantajele ventilatiei pe masca si balon

3. INTUBATIA TRAHEALA SI VENTILATIA MECANICA

Principala manopera prin care se asigura definitiv permeabilizarea si mentinerea deschisa a cailor aeriene este intubatia endotraheala. Consta in introducerea unui tub in trahee, prin cavitatea bucala sau narine, tub prin intermediul caruia se poate efectua ventilatia si oxigenarea pacientului utilizand balonul de ventilatie sau aparatul de ventilatie mecanica.

Indicatii ale intubatiei traheale:

v      oxigenare inadecvata (scaderea presiunii arteriale a O₂ sau a saturatiei hemoglobinei in oxigen), necorectata de oxigenoterapie

v      ventilatie inadecvata, hipercarbie (cresterea presiunii arteriale a dioxidului de carbon)

v      toaleta bronsiilor

v      asigurarea protectiei si permeabilizarea cailor aeriene la un pacient cu stare de constienta alterata

v      stop cardio-respirator

SECVENTA DE INDUCTIE RAPIDA:

Atropina-0,1-0,002 mg/kgc pentru reducerea efectelor secundare vagale (bradicardie) din timpul IOT

Xilina -1-1,5mg/Kgc-pentru scaderea riscului de hipertensiune intracraniana din momentul intubatiei

Midazolam 0,3 mg/kg iv, (efectul se instaleaza in 30 sec, durata actiunii este de 15-20 min.) sedativ

Diazepam 0,3-0,5 mg/kg-sedativ

Thiopental 3-5 mg/kg (debutul actiunii la 30 sec, efect maxim la 1 min, durata actiunii 5-8 min, produce depresia SNC, e contraindicat la astmatici) sedativ

Etomidat 0,3 mg/kg, (poate fi folosit la pacientul instabil hemodinamic, dar administrarea este urmata de insuficienta corticosuprarenala necesitand administrarea ulterioara de corticoizi) anestezic

Ketamina 1-2 mg/kg iv sau 4 mg/kg im (efectul se instaleaza in 30 sec si dureaza 10-15 min la administrarea iv producand o analgezie profunda; are ca si efecte asociate bronhodilatatia, cresterea tensiunii intracraniene,hipersecretie bronsica - se asociaza cu atropina) anestezic si antialgic

Propofol 1-2 mg/kg (sedativ-hipnotic, scade TA, durere locala la administrare) anestezic si antialgic.

MIORELAXANTELE sunt blocante neuromusculare cu efect imediat si durata scurta de actiune:

Succinilcolina 2 mg/kg (efectul se instaleaza in 60 sec, durata maxima de actiune este 5-10min, produce bradicardie, de aceea se administreaza si atropina)

Pancuroniu/vecuroniu 0,1-0,2 mg/kg (cand succinilcolina este contraindicata, durata de actiune este 2 ore).

Rocuroniu 1 mg/kg (cand succinilcolina este contraindicata, actiune 50 min)

4. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN TIMPUL INTUBATIEI ENDOTRAHEALE

In unitatile de terapie intensiva este de obicei utilizata intubatia orotraheala. Pentru realizarea acesteia este nevoie de doi asistenti medicali care sa cunoasca etapele intubatiei traheei.

Asistentul medical implicat in managementul caii aeriene pregateste si verifica echipamentul necesar realizarii intubatiei, cunoaste ordinea in care aceste echipamente vor fi folosite de catre medic astfel incat sa fie efectuate eficient toate etapele intubatiei. Asigurarea aportului de oxigen in balonul auto-gonflabil este responsabilitatea asistentului medical. Pacientul il preoxigenam cu supliment de oxigen pe masca de ventilatie si balon autogonflabil, de catre medicul care realizeaza intubatia traheei.

Laringoscopul cu lama indicata il oferim medicului in mana stanga. Acesta introduce lama laringoscopului in cavitatea bucala, iar oferim o sonda rigida (conectata la sistemul de aspiratie functional) in mana dreapta a medicului pentru a aspira secretiile din oro- si hipo-faringele pacientului.

Sonda rigida de aspiratie o curatam de secretiile vascoase aspirate din cavitatea bucala prin aspirarea periodica de ser fiziologic steril care, de asemenea, trebuie pregatit odata cu pregatirea echipamentului pentru intubatie. Dupa aspirarea secretiilor din cavitatea bucala medicul vizualiza epiglota pe care o va ridica ceea ce duce la vizualizarea corzilor vocale.

Sonda de intubatie, cu balonasul verificat si dezumflat, cu mandrenul introdus pe toata lungimea sondei de IOT, dar fara a depasi capatul distal al sondei pentru a nu produce leziuni ale traheei o oferim medicului care realizeaza intubatia in mana dreapta a acestuia, tinand cont de faptul ca in tot acest timp medicul priveste calea aeriana. Suntem responsabili de monitorizarea SatO₂, AV, ECG si a culorii tegumentelor in timpul manoperei, anuntand medicul daca se produce desaturare, bradicardie sau tulburari de ritm cardiac situatie in care manopera va fi intrerupta cu reluarea ventilatiei pe masca si balon. In timpul realizarii intubatiei asistentul medical responsabil de managementul caii aeriene aplica presiune pe cartilajul cricoid (manevra Sellick -manopera care scade riscul de aspiratie de continut gastric in caz de regurgitare).

Odata inserat tubul in trahee, umflam balonasul sondei de IOT, extragem mandrenul din centrul acesteia, apoi conectam la sonda de intubatie balonul de ventilatie si ventilam copilul, cu aport de oxigen, timp in care medicul verifica corectitudinea plasarii canulei endotraheale. Daca tubul este in pozitie corecta, ambele hemitorace se vor expansiona in mod egal bilateral, zgomotele respiratorii se vor auzi egal bilateral, SatO₂ se mentine in limite normale, capnometrul/capnograful va detecta prezenta CO₂ in aerul expirat, este prezent condensul pe peretii sondei endo-traheale in expir, pozitia sondei fiind confirmata prin efectuarea radiografiei toracice.

Notam reperul sondei de intubatie de la comisura bucala si apoi fixam sonda cu benzi adezive la nivelul obrajilor copilului, cu fasa care inconjoara sonda de intubatie si extremitatea cefalica, deasupra pavilioanelor auriculare sau folosind fixatoare de sonda de intubatie adecvate dimensiunilor pacientului si ale canulei de IOT.

Pentru o fixare corespunzatoare a sondei de IOT, o persoana mentine sonda in pozitia initiala si imobilizaza capului copilului, iar a doua persoana fixeaza sonda IOT. Al doilea asistent medical administreaza medicatia pentru realizarea secventei rapide de intubatie in dozele si ordinea indicata de medic si ulterior pregateste medicatia pentru sedare si analgezie continua necesara pentru a tolera ventilatia mecanica.

Tabel nr. IV. Avantajele si dezavantajele intubatiei traheale.

VENTILATIA MECANICA consta in aplicarea unei presiuni pozitive asupra cailor respiratorii in timpul fazei inspiratorii si are ca obiective mentinerea PaCO₂ si a PaO₂ in limite normale.Se realizeaza cu ajutorul unor aparate mecanice numite aparate de ventilatie mecanica.

Modalitati de ventilatie:

Ventilatie controlata = suport ventilator integral, cand pacientul pacientul nu participa la ventilatie.

Ventilatie asistata = suport ventilator partial, pacientul initiaza si termina o parte din ventilatie.

Ventilatia cu suport presional (PSV) = permite realizarea unei presiuni constante predeterminate.

SIMV = asigura sincronizarea insuflatiilor pacientului evitand barotrauma

Cauze de deteriorare a starii clinice a unui pacient intubat si ventilat cu presiune pozitiva (DOPE):

D = dislocarea tubului traheal fie in esofag sau alunecarea acestuia in bronsia dreapta

O = obstructia tubului cu mucus, puroi sau sange

P = pneumotorace sub tensiune

E = echipamentul de ventilatie defect

 

Imaginea 28. Ventilatoare.