Morfopatologie - Curs - Distrofiile glucidelor

Morfopatologie - Curs

Distrofiile glucidelor

Diabetul zaharat

- este o afectiune cronica a metabolismul glucidic, lipidic, proteic, caracterizat prin hiperglicemie pe seama unui raspuns secretor insulinic insuficient sau inadecvat

- diabet zaharat primar sau secundar

Diabet zaharat primar idiopatic

- difera dupa - modul de transmitere - insulino-dependenti si non-dependenti

- raspunsul la insulina

DZ tip 1

- este DZ juvenil, cu tendinta la cetoza (10-20% din cazuri)

- aspecte caracteristice - lipsa insulinei, descreste progresiv pana la absenta masei de celule β insulinice

- se dezvolta din copilarie sau adolescenta

- sunt descrise 3 mecanisme patogene:

1. susceptibilitate genetica - DZ apare in familii de diabetici

2. autoimunitatea fata de celulele β-insulare

3. factorii de mediu - factori geografici (copiii din Finlanda au risc de 60-70% mai crescut de a face DZ in comparatie cu copiii din Coreea)

- afectiunea este mai rara in afara unor infectii obisnuite cu o indelungata cantonare

ex. mama care face rubeola in timpul sarcinii DZ la copii

DZ tip 2 - non-insulino dependent sau de maturitate la 80% din cazuri

- se descriu tipul obez, neobez si DZ al tinerilor cu debut la maturitate

Patogenia - 2 aspecte particulare

> secretia insulinica - intarziata si insuficienta pt. nivelul glicemiei

> este o incapacitate a tesutului de a raspunde la insulina (rezistent la insulina)

- pe termen lung apar complicatii ce afecteaza vasele de sange, printre acestea afecteaza ochii, cordul, rinichii, nervii

Patogenia complicatiilor

- definite in principal prin glucozilarea non-enzimatica si prin hiperglicemia intracelulara

in glucozilarea non-enzimatica glucoza este fie atasata chimic la gruparea "amino" a unei proteine non-enzimatice, fie formeaza produsi ai glicolizarii, initiata in mod sensibil glucoza creste in sange creste nivelul hemoglobinei glicozilate a unor produsi de glicoliza din colagen si din alti produsi a peretilor vasculari

- in final se formeaza produsul de glicolizare ireversibil

- initial se produce o crestere calitativa a glicogenului de tip IV la nivelul membranei bazale cu ingrosarea acesteia si cresterea permeabilitatii acesteia

- lipoproteinele cu densitate joasa, bogate in colesterol au reactii de incrucisare favorizate de glicolizare cu tipul IV de colagen din vase

- raman la acest nivel si accelereaza ateroscleroza

- albuminele glicolizate se incruciseaza cu fibrele de colagen din peretele vaselor, se degradeaza determinand dependenta de hialina

hiperglicemie intracelulara este evidentiata in tesuturile in care nu este nevoie de insulina pt. transportul glucozei intracelular in conditii de hiperglicemie constanta

- se produce o crestere a sorbitolului si a fructozei intracelulare, cresterea osmolaritatii si hiperhidratare celulara

Morfologia DZ

. la nivelul insulelor pancreatice modificarile nu sunt constante si nici patognomonice, scade marimea si numarul insulelor respective, insulele de pancreas endocrin devin cordoane, subtiri separate de stroma fibroasa

- celulele β sunt degranulate, fibroza este extensiva la nivelul insulelor

- se constata depozite de amiloid in special de DZ tip 2

- se observa infiltrarea de limfocite T cu fenomenul de insulinita

microangiopatia diabetica - o complicatie a capilarelor si vacuolo-arteriolelor - se observa doua aspecte:

a. ingrosarea diferita a membranei bazale ce are loc la nivelul muschilor striati, capilarelor pielii, la nivel retinian, glomerular si la nivelul tubilor renali vizibila la MO si ME

b. arteriolo-scleroza hialina - se prezinta sub forma unor depozite de hialin in intima arteriolelor cu ingrosarea lumenului si cu aparitia HTA

. macroangiopatia diabetica - peste 75% din diabetici sub 40 de ani au leziuni atero-scleroti-ce pe aorta, cu placi de aterom ce evolueaza diferit (patogenia pct. 1)

. nefropatia diabetica - are afectare maxima la nivel glomerular prin leziuni ale arteriolelor (nefroscleroza benigna) ai leziuni infectioase (pielonefrite cronice, necroza papilara)

- glomerulopatia diabetica - contabilizeaza glomerulo-scleroza difuza, apoi modulara si in final leziuni exudative cu proteinurie si insuficienta renala

- primele leziuni apar la nivelul membranei bazale, cu aspect hialin, in timp apare la nivelul metricei si al celulelor mezangiale membrana bazala ingrosata si capilarul conservat (glomerulo-scleroza difuza)

- glomerulul creste in dimensiuni in timp, capilarele pot fi comprimate si in final depozitele au aspect nodular (glomerulo-scleroza nodulara) cu scaderea spatiului de filtrare a capsulelor functionale si fuzionarea nodulilor respectiv cu distrugerea glomerulelor

- nu toti nefronii sunt lezati concomitent, iar in nefron ansele sunt mai mult sau mai putin afectate

- dupa 15-20 ani de evolutie depozitele extinse de hialin determina un rinichi micsorat, reliefat si insuficienta renala

- necroza papilara este definita fie de leziuni minore, fie de pierdere de proteine prin leziuni exudative

. retinopatia diabetica - apare la 60% din bolnavii cu DZ

- dupa o evolutie de 15-20 ani

- exista doua forme de retinopatie: retinopatia de fond si retinopatia proliferativa agravanta

Retinopatia de fond

- prezinta leziuni caracteristice microangiopatiei - ingrosarea membranei bazale a capilarelor din retina si degenerarea celulelor din jurul vaselor

- in timp prin distrugerea celulelor apar microanevrisme arteriolare si stabilirea de sunturi arterio-venulare ce duce la cresterea permeabilitatii vasculare

- la examenul fundului de ochi apar fie pete albicioase pe retina, fie microanevrisme cu micro-hemoragii retiniene si microtromboze anevrismale (morfologic)

- la nivelul vaselor se poate depune hialin cu obstruarea secundara si eventuala tromboza

- functia vizuala este afectata si prin leziuni ale cristalinului, consecutive hiperhidratarii determinata de opacifiere treptata

- aceasta forma de retinopatie caracterizata prin microangiopatie, tece treptat spre retinopatie proliferativa agravanta

Retinopatia proliferativa

- se caracterizeaza prin aparitia unor retele de capilare de neoformatie, mai ales la interfata dintre retina si corpul vitros asemenea unei panze

- aceste capilare se pot rupe usor, apoi apar hemoragii in panza urmate de reparatia lor si formarea de noi aderente fibroase la acest nivel

- in timp aceste aderente se retracta cu producerea de tractiuni ale vitrosului pe retina si dezlipiri parcelare de retina

- concomitent se asociaza leziuni ale nervului II, ajungandu-se la cecitate finala

. neuropatia diabetica - afecteaza mai ales nervii periferici somatici cu predilectie pt. nervii membrelor superioare si pt. neuropatie periferica sistemica

- afecteaza si nervii vegetativi (neuropatie vegetativa) cu tulburari in motricitatea vezicii urinare, a mobilitatii gastro-intestinale si in dinamica sexuala

Patogenia

- hiperhidratarea celulelor Schwann cu degenerarea mielinei si leziuni axonale

- la nivelul SNC apar complicatii microangiopatice si de ateroscleroza creste incidenta AVC'urilor

Glicogenozele = boli genetice, in care defectul ereditar este enzimatic, ceea ce determina acumularea excesiva de metaboliti glicogenici

- sunt reprezentate de peste 12 sindroame in functie de carentele enzimatice

> glicogenoze hepatice - acumulari de metaboliti glicogenici intracitoplasmatici hepatocitar, se asociaza cu hipoglicemie, cu soc hipoglicemic si deces

- apare acumularea de glicogen si lipide neutre mai ales in ficat si rinichi

- clinic - se constata hepatomegali, renomegalie, hipoglicemie severa, status hipoponderal si supravietuire scurta

- examenul de laborator evidentiaza hipoglicemiile, cresterea valorii de acid lactic, uric si lipide serice

- examenul microscopic evidentiaza incarcarea masiva a ficatului, rinichilor, muschilor striati si SNC de catre glicogen, evidentiat prin coloratii specifice

> glicogenoza miopatica

- clinic - crampe musculare (chiar la eforturi mici) datorita acumularii de glicogen

- la 50% din cazuri se asociaza cu o mioglobinurie, datorita focarelor de miocitoliza

- longevitatea nu este afectata pronostic pozitiv

Mucopolizaharidoze

- sunt boli autosomal recesive, cu acumulare de MPZ prin deficite enzimatice lizozomale, datorate carentei de hidrolaze, necesare catabolismului lor

- acumularile apar initial in lizozomi, acestia se sparg, agresand celulele ce iau aspect de celula balonizata

- fragmentele prelevate pt. diagnostic sunt fixate in fixatori alcoolici

- histoclinic - se poate pune in evidenta tipuri de MPZ ce incarca celulele respective

- clinic - trasaturi grosiere ale fetei, dismorfice, turtite

- bolnavul prezinta nanism moderat

- torace evazat

- oasele lungi devin groase si scurte

- scade mobilitatea articulatiilor cu aparitia de anchiloze si deformari ale scheletului

- abdomen proeminent hepatosplenomegalie

- piele ingrosata

- uneori prezinta retard mintal

- opacifiere a corneei

- prin urina se pot pierde MPZ

Distrofii pigmentare

- pigmentii = substante colorate prezente in mod normal in organismul uman (melanina) sau anormal (lipofuscina - pigment de origine endogena) sau exogene (pulberi de carbune, Fe, Cu, Si, tus folosit in tatuaje)

Lipofuscina = pigment de uzura sau de imbatranire

- are originea in lipidele brune insolubile, in urma leziunilor celulare, prin actiunea radicalilor liberi

- pigment lipidic, este brun, insolubil, sudanofil, rezistent la acizi, apare la varsaturi, malnutriti sau boli cronice consumptive (cu localizari predominante in SNC, fibrele miocardice, ficat, suprarenale sau testiculi)

- macroscopic - organele au culoarea cafenie-inchisa, sunt atrofiate (aspect de atrofie bruna0

- microscopic - pigmentul se acumuleaza in celule, perinuclear, in special in fibra miocardica, la varstnici - in special in hepatocite

Melanina - pigment brun-negru

- localizat in stratul bazal al epiteliului, coroida, iris, leptomeninge, ovar, suprarenale, vezica urinara

- pielea expusa la soare are o cantitate crescuta de melanina

- deficitul de melanina poate fi generalizat (albinism ) sau localizat (vitiligo) - leziuni asimetrice cu zone bine demarcate, hiperpigmentate, la periferia zonelor depigmentate avand contur in harta geografica, cu dimensiuni variabile

- excesul - generalizat - bronzare dupa expunerea la soare sau intoxicatii cronice cu arsenic

- localizat

Pigmenti derivati din Hb

Feritina - exces localizat de Fe si hemosiderina

- apare in hemoragii mari, echimoze, hematoame sau in staze vasculare de lunga durata

- culoare rosu-albastru, este transformata in albastru-verzui (biliverdina) si rosu-brun (bilirubina)

- excesul generalizat de Fe si hemosiderina se manifesta prin depunere in tesuturi (hemosideroze)

Hematina - pigment brun-negricios, din Hb

- are compozitia chimica incomplet precizata

- este asociat cu crizele hemolitice post-transfuzie gresite

Bilirubina - pigment normal al bile, derivat din Hb, dar nu contine Fe

- vizibil macroscopic in caz de icter (pigmentarea pielii, a mucoaselor, cand nivelul bilirubinei depaseste pragul de 0,5-1mg%

- acumularea cea mai evidenta este in ficat si rinichi

- icterul este asociat cu mai multe leziuni 4 categorii patogenice

. cresterea bilirubinei neconjugate pe seama hemolizei

- hemoliza intravasculara (anemie hemolitica) sau extravasculara (resorbtia sangelui din hematoame mari, hemoragii gastro-intestinale, infarcte hemoragice)

. cresterea bilirubinei neconjugate prin agresiuni intrahepatice: droguri, stari septice inanitie

. cresterea bilirubinei neconjugate datorita scaderii conjugarii hepatocelulare ereditare

. prin leziuni hepatocelulare difuze (hepatita, ciroze), ducand la cresterea secretiei sau excretiei de bilirubina conjugata intrahepatica sau extrahepatica

- leziunile de staza intrahepatica se impart in:

a) defecte excretorii asociate cu boli hepatice difuze, afectand toate functiile hepatice sau colestaza hepatocelulara (hepatitele alcoolice, intoxicatii severe, hepatita virala)

b) colestaza legata de modificari in fluxul biliar, neasociat cu boi parenchimatoase sau colestaza pura

- leziunile de staza pe sistemul canalicular extrahepatic contin litiaza obstructiva, carcinom de cap de pancreas, carcinom obstructiv al ductelor extrahepatice, stricturi stenozante, inflamatii post-chirurgie biliara sau atrezie congenitala de cai biliare extrahepatice

Morfologic

Colestaza intrahepatica - tinde sa produca leziuni mai putin grave fata de colestaza exrta-hepatica

- cele mai importante leziuni ale colesterolului intrahepatic sunt trombii biliari, brun-verzui, alungiti in canaliculele dilatate, proeminente spre centrul lobulilor, insotiti de picaturi din bila din hepatocite

Colestaza pura - hepatocitele apar initial normale la MO, apoi se produce o degenerare grasa pusa pe seama retentiei de acizi biliari

Staza biliara canaliculara - duce la proliferarea intralobulara de ductul si ducte biliare portale, uneori insotite de fibroza periportala minima, mimand o ciroza biliara

- in contrast cu colestaza intahepatica, colestaza extrahepatica induce un model de colestaza ce incepe ce distrofia aparatului biliar extrahepatic, cu extensia progresiva retrograda a stazei biliare, in sistemul de ducte intrahepatice, cu proliferarea de celule epiteliale limitante ale ductelor portale si eventuala ingrosare a tesutului fibros inconjurator

Distrofii nucleoprotidice

Guta

- debut - dupa 30 ani, mai frecvent la barbati, cu hiperuricemie constanta

- doar 3% dezvolta artrita gutoasa, localizata la genunchi si mana

- se asociaza cu insuficienta renala, pe seama litiazei din acidul uric si de asemeni cu HTA

- leziunile gutoase apar fie la nivel articular si periarticular, fie extraarticular (urechea externa, rinichi, cartilaj pulmonar)

- hiperuricemia - poate fi - primara - idiopatica (90-95% din cazuri)

- boala familiala, predominant masculina, cu deficit genetic enzimatic

- secundara - drept complicatie a unor boli (leucemii acute si cronice, limfoame), consecinta administrarii de medicamente cu actiune citolitica

Distrofii cantitative

Atrofii - scaderea masei organelor, tesuturilor sau celulelor, dobandite post-natal

Atrofia simpla - se observa in cazul in care scad dimensiunile cu pastrarea structurii histologice

- evolutie - progresiva; se produce la disparitia rezervelor metabolice din celula, tesut si organe, cu scaderea nr. de organite citoplasmatice si scaderea nr. celulelor din tesuturi si organe

- DD - involutie fiziologica (graviditate, involutia timica

- involutia senila in care diminua functia si structura elementelor mature, se formeaza altele mai mici sau deloc; apare scaderea in greutate a organelor

Clasificarea atrofiilor

1. Atrofia neurotica - in cadrul bolilor cu leziuni predominant distructive in tesutul nervos (poliomielita, miopatii)

2. Atrofia neurohormonala - generala (casexie) si sistemica

3. Atrofia de inactivitate - este prezenta in imobilizare cand se observa atrofia musculara si osteoarticulara, atrofia marginii alveolare dupa caderea dintilor, atrofia tubilor renali dupa obliterarea glomerulara in ateroscleroza renala, atrofia colecistului, prin obstructia totala datorita unui calcul

4. Atrofia prin inanitie - alimentatia insuficienta cantitativ, sau lipsa de alimente cu valoare plastica (proteine), datorita unei gastroenterite cronice (tranzit prea rapid, creierul, oasele sunt bine pastrate de involutie senila)

- aparatul digestiv se atrofiaza datorita inactivitatii

- tesutul gastric scade cu 90-95%

- muschii striati - 45-50%

- splina - 40-50%

- ficatul - 45%

- cordul - 20-25%

- creierul - 5-10%

5. Atrofia ischemica insuficienta lent-progresiva a circulatiei arteriale in ateroscleroza produsa de o ingrosare neregulata a peretilor arteriali, debitul circulator scade cu aparitia de atrofie progresiva

- sunt afectate elementele celulare mai diferentiate din cortex, cord, rinichi , ce sunt inlocuite treptat de scleroza

Casexia - asociata cu scaderea masiva a aportului alimentar cu auto-intoxicatie prin boli cronice letale (cancere, boli endocrine, digestive, ale SNC, intoxicatii)

- este independenta de varsta si ireversibila

Macroscopic - forma externa a organelor este pastrata, marginile ascutite, proeminente sterse, turtite, culoarea modificata datorita scaderii cantitatii de sange

Atrofia bruna - depunere de pigment de uzura

- apare in involutia senila de nutritie simpla sau boli cronice

Macroscopic - organele sunt atrofiate, de nuanta cafenie

Microscopic - lipofuscina se depune mai ales in neuroni, miocard, hepatocite

DD - de face cu - hipoplazia - in care organele raman sub limita normala, consistenta si alte caractere structurale sunt normale

involutia fiziologica si cea senila

infantilismul cardiovascular

sclerozele atrofiante

Hipertrofia - aceste modificari cantitative apar cu o crestere diametrului si a greutatii, cu pastrarea structurii histologice de baza pe seama unui spor de activitate

Hipertrofia cardiaca

- cresterea dimensiunilor peste limite (cordul sportivilor) - cresterea intregului cord disproportionat in raport cu musculatura si dezvoltarea corporala

Macroscopic - consistenta crescuta

- coloratie normala, pe sectiune miocardul apare ingrosat

Microscopic - fibrele miocardice sunt mai mari cu mai multa citoplasma axiala

- lipsesc leziunile calitative

- distrofia cardiaca segmentara - in miocardiopatiile valvulare (in stenoza mitrala pura atrofia VS, dilatarea AS, dilatarea AD si VD, ceea ce determina cresterea diametrului cardiac transversal)

- in stenoza aortica - miocardul VS se contracta cu forta mai mare - aspect de cord aortic cu hipertrofie de VS si cresterea diametrului baza-varf

- hipertrofia cardiaca poate fi - concentrica - simpla ingrosare de pereti

- excentrica - ingrosarea de pereti cu dilatarea cavitatilor

DD

hiperplazia = cresterea organului sau tesutului prin marirea nr. de celule normale

- poate fi - reversibila - dupa suprasolicitare functionala, scaderea functiei produce o revenire in timp la normal

- ireversibila - hormonala, in ganglionii endocrini sau organe, are caracter circumscris nodular hormono-dependent sau difuz, cu cresterea globala a volumului organelor

- inflamatorie - localizare - mucoasa bucala, faringe, vagin, colecist, vezica urinara

Macroscopic - placi usor proeminente, bine delimitate, multiple, cu tendinte de confluare, cu suprafata neteda sau neregulata

metaplazia = transformarea unui tesut matur in alt tesut matur dupa nastere (mucoasa bronsica se poate metaplazia in epiteliu stratificat cu aparitie de metaplazie epidermala)

- epiteliul tubului digestiv in gastrite cronice este inlocuit cu epiteliu pavimentos cilindric inalt (metaplazia de tip intestinal)

- endocolul - celulele cilindrice sunt inlocuite ce epiteliu pluristratificat pavimentos (metaplazia de tip epidermoid)

. displazia - prin leziuni in dezvoltare, prin diferentierea si maturizarea normala a tesuturilor, organelor

- poate fi progresiva sau reversibila

- leziune precanceroasa

- displazie - usoara, moderata sau grava

- cea grava nu difera la MO de carcinomul in situ decat prin nedepasirea membranei bazale