Obiective majore in reabilitarea functiei fonetice

OBIECTIVE MAJORE IN REABILITAREA FUNCTIEI FONETICE

"Imago animi sermo est"

Vorbirea este oglinda sufletului

Seneca

1. Consideratii generale

Vorbirea articulata, prin mijlocirea careia omul isi exteriorizeaza gandirea, este un salt calitativ in evolutia lui filogenetica. Capacitatea de exprimare articulata a gandirii este caracteristica esentiala a omului. Ea a facut posibila aparitia si dezvoltarea culturii si civilizatiei.

La vertebratele superioare exista posibilitatea realizarii unui tub fonetic, variabil ca volum si forma. Respiratia lor asigura o coloana de aer necesara fonatiei, iar vibratiile corzilor vocale si tubul lor fonetic reuseste sa modeleze aceasta coloana de aer, sub forma de sunete nearticulate, dar ele emit numai semnale, nu cuvinte. Semnalele nu exprima decat stari emotive.

La om aceasta organizare morfofunctionala s-a perfectionat, adaptandu-se pentru emiterea de sunete articulate, care grupate, formeaza cuvinte, iar cuvintele exprima idei. Datorita posibilitatii de a emite sunete articulate, omul dispune de un al doilea sistem de semnalizare: vorbirea.

Cuvantul, acest mijloc de comunicare dintre oameni, se desavarseste in cavitatea bucala prin participarea plamanilor, laringelui, faringelui, sinusurilor maxilare, cavitatilor nazale si a tuturor organelor componente ale ADM. Coloana de aer pusa in miscare prin expiratie si prin vibrarea corzilor vocale, o data ce a ajuns in cavitatea bucala este modelata datorita modificarii variate a acestei cavitati, producand sunete diferite. Este interesant de observat ca in acest fel aerul de expiratie ce urmeaza a fi eliminat din organism, isi gaseste pe parcurs o utilizare extrem de pretioasa. In limbile indo-europene, numai un numar redus de sunete articulate se produc prin inspiratia aerului. Cele mai multe se emit prin expirare. In limbile negro-africane, sunetele articulate cu inspiratie sunt mai numeroase.

Rezultatul mecanismului care duce la realizarea cuvantului se numeste fonatie, iar actiunea poarta denumirea de functie fonetica. Desi pentru exercitarea acestei functii, in cavitatea bucala coopereaza toate organele si tesuturile care asigura indeplinirea celorlalte functii ale aparatului dento-maxilar, totusi modul lor de actiune este diferit.

In cursul fonatiei, actiunea muschilor mobilizatori ai mandibulei, a muschilor orofaciali, a muschilor limbii si in general modul de mobilizare a mandibulei si a limbii, evacuarea salivei etc. se produc in mod riguros simetric. Sub actiunea acestor muschi, cavitatea bucala ia forme diferite, care poarta denumirea generala de tub fonetic sau pavilion faringo-bucal. Forma tubului fonetic difera dupa sunetele ce urmeaza a fi emise. In conformarea tubului fonetic, fiecare grup de muschi actioneaza intr-un anumit mod: muschii mobilizatori ai mandibulei maresc sau micsoreaza tubul fonetic in sens vertical; muschii orofaciali il maresc sau il micsoreaza in sens sagital si transversal, iar limba, prin pozitiile variate pe care le ia, desavarseste forma tubului, corespunzator cu sunetul respectiv. Un rol important in conformarea tubului fonetic si articularea sunetului, il au de asemenea dintii, prin pozitia pe arcade si forma reliefului ocluzal, valul si bolta palatina, impreuna cu papila incisiva si rugile palatine si buzele. Aceste regiuni au fost denumite zonele fonetice ale cavitatii bucale.

Fonatia este ansamblul de fenomene fiziologice care concura la producerea vocii sub influenta stimulilor nervosi. Se considera ca fonatia are doua faze:

- faza subglotica, in cadrul careia aerul comprimat de plaman este expulzat prin laringe, facand sa vibreze corzile vocale;

- faza supraglotica, cand sunetul patrunde in pavilionul faringo-bucal in care valul palatin, limba, buzele si arcadele alveolo-dentare ii modifica caracteristicile, transformand sunetul laringian in foneme sau vorbire articulata.

Fonatia este precedata de inspirarea aerului in plamani. Sunetul, caracterizat printr-un numar de vibratii pe minut - intre: 375 la 825 unde/sec. si intre 800 la 2.400 unde/sec.- este modelat in cutia de rezonanta a cavitatii bucale, unde se realizeaza, mai intai compresiunea aerului prin inchiderea orificiilor bucale si contractia buccinatorilor.Urmeaza apoi explozia, cand coloana de aer vibratoare si comprimata scapa prin alte orificii create de: cele doua buze; sau de buza superioara cu dintii frontali; sau de limba cu dintii frontali; sau de limba cu bolta palatina; sau prin modificari ale lumenului nazofaringian sau laringofaringian. In raport cu intensitatea contractiilor muschilor mobilizatori ai mandibulei in timpul fonatiei, glandele salivare evacueaza saliva in cantitatea si calitatea necesare ca sa usureze alunecarea limbii si obrajilor - formatiuni moi - pe langa arcadele dentare - formatiuni dure -, evitand astfel producerea de leziuni iritative in tesuturile moi.

La noi in tara Prof. Boboc are capitole de carte cu referire la functia fonetica raportata la ADM. In Timisoara Prof. Nussbaum (teza de doctorat Hanganu) a fost primul care a dat importanta foneticii, ca mijloc de evaluare a relatiilor intermaxilare.

2. Caracteristicile individuale ale sunetelor fonetice

In pronuntarea diferitelor sunete fonetice se disting: intensitatea, inaltimea si timbrul sunetului emis.

Intensitatea unui sunet fonetic este raportul dintre energia de vibratie a corzilor vocale si aria suprafetei din jurul punctului (situat pe directia de propagare a sunetului) unde se masoara intensitatea. In mod obisnuit, cand se vorbeste de intensitatea unui sunet fonetic, ne folosim de termenii "tare" si "incet" (tare, mai tare, foarte tare, incet, mai incet, foarte incet).

Intensitatea unui sunet fonetic este proportionala cu amplitudinea vibratiilor corzilor vocale, deci de volumul si forta de expulzare din plamani a coloanei de aer in momentul emiterii lui. In medie aceasta este de 40-50 decibeli.

Inaltimea sau tonul unui sunet fonetic se refera la frecventa undelor sonore produse de vibrarea corzilor vocale, prin frecventa intelegandu-se numarul de unde sonore emise in unitatea de timp. Sunetele cu frecventa joasa se percep auditiv ca sunete grave, iar sunetele cu frecventa inalta se percep ca sunete ascutite.

Inaltimea unui sunet fonetic depinde de lungimea si grosimea corzilor vocale si de gradul de tensiune a acestora in momentul cand vibratiile lor produc sunetul respectiv. In vorbirea obisnuita frecventa vibratiilor este de 100-200 cicli/sec. la barbati si 250-300 cicli/sec. la femei.

Timbrul unui sunet fonetic este capacitatea specifica de a produce o senzatie auditiva diferita de acelasi sunet, emis de o alta voce sau instrument cu aceeasi frecventa fundamentala si intensitate.

Fizic, fenomenul de timbru se produce astfel: coloana de aer expulzata din plamani trece prin orificiul glotic unde este pusa in stare de vibrare de corzile vocale, iar de aici trece prin cavitatea faringiana in cea bucala; in trecere prin aceste cavitati, vibratiile coloanei de aer sunt reverberate de peretii lor sub forma de vibratii secundare, care insotesc vibratiile sonore fundamentale imprimate initial coloanei de aer ca urmare a intinderii si relaxarii corzilor vocale. Aceste vibratii secundare sunt denumite armonicele sunetului fundamental. Frecventa lor este mai mare decat cea a sunetului fundamental, fiind un multiplu al acestui sunet. Modul de reverberare a vibratiilor sonore fundamentale depinde de caracteristicile morfologice individuale ale cavitatilor prin care trece coloana de aer; deci si rezultatul reverberarii lor in aceste cavitati - armonicele - variaza de la individ la individ. Timbrul vocii unui individ este produs de armonicele specifice realizate de structura arhitecturala a laringelui, faringelui si a cavitatii bucale.

Timbrul este un fenomen de rezonanta care depinde de forma cavitatilor de rezonanta, diferita si caracteristica fiecarui individ asemanator amprentelor digitale.

3. Articularea fonetica. Palatograme. Spatii de vorbire.

In pronuntarea diferitelor sunete fonetice, rolul important il au volumul si forma pe care le ia tubul fonetic, datorita diferitelor pozitii luate de limba, buze si gradului de separare dintre cele doua arcade in timpul fonatiei. Fenomenul fiziologic de conformare a tubului fonetic poarta denumirea de articulare fonetica.

Inregistrarea pozitiilor limbii in cursul fonatiei se face cu ajutorul palatogramelor. Acestea reproduc zona specifica de contact dintre limba si palat in momentul pronuntarii unui anumit sunet. Pentru inregistrarea palatogramelor se folosesc diferite metode, dintre care mentionam metoda cineradiografica si metoda delimitarii zonei de contact limba - palat cu ajutorul unei pulberi presarate pe o placa palatina sau pe baza protezei maxilare, dupa cum este vorba de un dentat sau un edentat. S-au inregistrat palatograme pentru toate sunetele fonetice, pentru diverse limbi straine. Ele au un specific de limba, dar si de la individ la individ, palatogramele aceluiasi sunet sunt asemanatoare, nu identice. Conformarea tubului fonetic in cursul articularii unui anumit sunet fonetic este strict individuala, variind in cadrul formelor generale in raport de morfologia functionala individuala a cavitatii bucale. PALATOGRAMELE SE POT REALIZA PRIN DISPUNEREA DE MATERIAL DE AMPRENTA (SILICON FLUID) PE FATA EXTERNA A PLACII PALATINALE. ACEASTA SE MODELEAZA IN TIMPUL FONATIEI LASAND ZONE CU STRAT MAI GROS SAU MAI SUBTIRE DE MATERIAL. iN FUNCTIE DE DISTRIBUTIA MATERIALULUI DE AMPRENTARE SE INTERPRETEAZA POZITIA CORECTA SAU INCORECTA A MONTARII DINTILOR ARTIFICIALI IN PROTEZAREA TOTALA. (BORTUN CRISTINA, LERETTER MARIUS, SANDU LILIANA, DODENCIU DORIN, DRAGANESCU GHEORGHE, SAMOILA CHRISTIAN: Phonetic evaluation of the edentulous patient correlated with the various settings of the artificial teeth, Serbian Dental Journal, vol 51, nr. 2, 2004, pg. 29 - 33, ISSN 0039 - 1743.)

Exista palatograme realizate cu sistem de senzori aplicati pe placile palatinale. Inregistrarile efectuate cu acestia se transpun direct pe calculator. Pozitia buzelor se poate examina cu ochiul liber.

Inregistrand pozitia limbii si cunoscand pozitia buzelor, se poate determina forma tubului fonetic.

In acest fel s-a constatat ca, de exemplu, pentru articularea sunetului S mandibula propulseaza putin si coboara pana cand realizeaza un spatiu de inocluzie incizala de 1-1,5 mm. Buzele se separa si se rasfrang putin, iar limba se lipeste de fetele linguale ale dintilor antero-inferiori si, totodata, vine in contact cu partile laterale ale palatului, dand tubului fonetic o forma caracteristica.

Figura 1.

Palatogramele suprapuse ale catorva consoane (dupa THIBAULT-TURNER).

palatograme reale pe dinti oralizati colectia Bortun, publicate al romani si sarbi

t

Pentru analiza fonetica cantitativa a sunetelor au fost concepute sisteme profesionale de analiza si prelucrare spectrala. Principalele parti componente ale sistemului de achizitie a sunetelor: microfon dinamic profesional, laringofon, sistem de amplificare analogica a sunetului, placa de achizitie digitala a sunetului, PC si programe dedicate pentru prelucrarea sunetelor.

Spatiul liber de vorbire.

Spatiul de inocluzie incizala realizat in timpul articularii sunetelor fonetice se numeste spatiul liber de vorbire.

Cel mai larg spatiu de vorbire se produce cand se pronunta vocala A. In vorbirea obisnuita, spatiul A variaza de la individ la individ, intre 5 si 10 mm.

Spatiul de vorbire realizat de articularea consoanei S este cel mai mic spatiu de vorbire, foarte important pentru reperarea planului de orientare ocluzala si obiectivizarii culoarului neutral muscular in vederea montarii corecte a dintilor artificiali.

Separarea incizala corespunzatoare consoanelor N si M este de 2 - 4 mm. Ea este egala cu separarea incizala cand mandibula se afla in pozitia de repaus fiziologic. Aceasta separare se produce fara propulsarea mandibulei. Ea prezinta o importanta protetica pentru determinarea dimensiunii verticale de ocluzie dupa unele metode de finete.

4. Vocalele si consoanele.

Sunetele fonetice se deosebesc in vocale si consoane, dupa locul si modul de producere. Vocalele se produc in laringe, iar consoanele in cavitatea bucala.

In pronuntarea VOCALELOR libertatea cailor nazale joaca un rol important. Caile nazale obstruate sau narinele ingustate duc la emiterea nazalizata a vocalelor. Consoanele se pot emite aproape corect, chiar daca narinele sunt stranse sau obstruate.

Vocalele sunt produse direct la nivelul laringelui prin modificari variabile ale pozitiei corzilor vocale care intrerup coloana de aer, imprimandu-i o miscare vibratorie specifica pentru fiecare vocala.

Vocalele se deosebesc intre ele dupa lungimea vibratiilor care le produc, astfel:

- vibratii lungi au vocalele U si O;

- vibratii scurte au vocalele I si E;

- vibratii medii are vocala A.

Cu cat vibratia este mai lunga, cu atat cavitatea laringobucala trebuie sa se lungeasca mai mult si cu cat vibratia este mai scurta, lungimea ei se scurteaza.

In rezumat, tubul laringo-faringo-bucal se scurteaza tot mai mult in urmatoarea ordine a vocalelor: U-O-A-E-I.

Vocalele se mai pot deosebi dupa pozitia limbii, a buzelor si gradul de separare sau indepartare incizala a maxilarelor. De exemplu: la articularea vocalelor O si U buzele sunt rotunjite, iar vocalele E si I se articuleaza cu buzele nerotunjite; in timpul articularii vocalelor E si I varful limbii este dus inainte, iar cand se articuleaza vocalele A, O, U, I, radacina limbii este trasa inapoi.

Dupa cum gradul de separare a maxilarelor este mai mare sau mai mic, vocalele se impart in deschise, semideschise sau inchise. Gradul de separare in timpul vorbirii este determinat in buna masura de pozitia limbii.

Pentru pronuntarea diferitelor CONSOANE este necesar ca grosimea pavilionului faringobucal sa se ingusteze fie in dreptul buzelor, fie in dreptul limbii, fie in dreptul istmului bucofaringian.

Dupa locul unde se produce ingustarea, deosebim:

- consoane labiale: (de ex.P,B,M,);

- consoane linguale? nu dentale?: (de ex.D,L,T,N si J);

- consoane guturale (de ex. K si G);

Fiecare dintre aceste grupuri de consoane cuprind trei feluri de consoane dupa durate emiterii lor: explozive, continue si vibrante sau intrerupte. Exemple: exploziva - P; continua - S; vibranta - R.

Dupa regiunea limbii care vine in contact cu diferite formatiuni ale cavitatii bucale in timpul articularii, consoanele sunt:

- linguo-dentale (de ex.T,D,N), cand limba vine in contact prin varful sau marginea ei anterioara;

- linguo-palatale (de ex.K,G), cand limba vine in contact prin radacina ei; - labio-dentale (de ex.C,P,V,), cand limba vine in contact prin treimea ei mijlocie.

Consoanele sunt sonore sau surde, dupa cum emiterea lor este insotita sau nu de vibratii laringiene.

5. Tulburari fonetice cauzate de modificarile morfologice al pavilionului faringo-bucal

Modificarile intervenite in pozitia buzelor, conformatia arcadelor dentare sau a boltii palatine si in largimea spatiului liber de vorbire pot provoca tulburari in articularea sunetelor fonetice.

Trebuie mentionat ca, fonatia fiind o functie indeplinita prin actiuni riguros simetrice, organismul se adapteaza usor si intr-un timp relativ scurt la situatiile noi, create in urma edentatiilor. Se adapteaza fara sa reproduca exact formele fonetice functionale anterioare edentatiei. Functia fonetica a edentatului nu inceteaza, dar vechile caracteristici ale fonatiei lui se modifica. Acelasi fenomen se petrece si dupa introducerea in cavitatea bucala a unei lucrari protetice care nu reproduce fidel morfologia functionala bucala.

Tulburari de fonatie pot fi:

- dislalia: imposibilitatea de a pronunta unele foneme;

- paradislalia: pronuntarea unor foneme in locul altora;

Inocluzia verticala se asociaza cu pronuntarea defectuoasa a consoanelor: F,V,B,P,M,N deoarece buzele nu se pot apropia intre ele, sau cu dintii frontali superiori.

Figura 2.

Inocluzie verticala frontala la o fata de 16 ani.(model documentar).

Retrognatia mandibulara cu sau fara ocluzie coborata, distalizata se asociaza cu pronuntarea defectuoasa a consoanelor: B,P,M,N,S,Z pentru ca bolnavii nu pot aduce in pozitie corecta buzele si limba, inapoia dintilor frontali superiori.

Figura 3.! !!!!! trebuie separate figurile pentru ca nu se intelege

A - Ocluzie eugnata.

B - Ocluzie adanca, coborata si distalizata.

Pierderea unui incisiv superior in perioada de schimbare a dintilor, sau dupa traumatisme, produce in timpul vorbirii un suierat care modifica timbrul vocii.

Pierderea mai multor dinti incisivi superiori ingreuneaza pronuntarea consoanelor Fsi V care se aud de mai multe ori ca B.

Absenta dintilor incisivi inferiori altereaza pronuntarea consoanelor T,D,Z. Pronuntarea consoanei S este intotdeauna alterata dupa pierderea incisivilor inferiori sau superiori, grosimea necorespunzatoare a protezelor in regiunea frontala si de placile protetice cu suprafata neteda si lucioasa, care nu reproduc morfologia papilei incisive si a rugilor palatine.

Reabilitarea integritatii morfofiziologice a unei arcade dentare inseamna imbunatatirea conditiilor de functionalitate a ADM .

La majoritatea oamenilor timpul afectat vorbirii depaseste perioada destinata masticatiei. Din aceasta cauza EICHNER este de parere ca pe parcursul confectionarii unei piese protetice, criteriile fonetice par mai importante decat cele masticatorii.

Redarea functiei fonetice fara modificari de timbru si de pronuntie a consoanelor se obtine la lucrarile protetice fixe, daca sunt conservate urmatoarele elemente de morfologie dentara:

- Forma fetelor orale al intermediarilor sa fie asemanatoare sau identica cu cea a dintilor naturali, o deosebita atentie se acorda crestelor marginale si cingulumului.

- Designul intermediarilor fata de creasta alveolara maxilara din zona frontala poate sa fie cu un contact in sa numai daca creasta edentata prezinta o latime mare si/sau dintii restanti sunt scurti. Fata mucozala acopera versantul vestibular si oral al crestei alveolare, fiind in contact intim cu mucoasa. Rezolutiile prin contact in semisa creeaza un compromis in favoarea igienei, fizionomiei si partial fonatiei.

- In emiterea consoanelor dentale T, D, si a siflantelor S, S, dintii frontali reprezinta, prin fetele lor palatinale, suportul fix pe care se sprijina varful limbii. Prin acest sprijin, forma si volumul cavitatii bucale se modifica, dar intotdeauna la fel, mentinandu-se nealterata pronuntarea si timbrul vocii. Limba, cu sensibilitatea ei tactila atat de pronuntata, intalneste suportul intr-o singura pozitie si cu un singur relief morfologic stabil, asemanator cu cea a dintilor naturali.

Figura 4.

Cele mai des intalnite rapoarte intre intermediari si dintii antagonisti in zona frontala.: a, ,b, c. etc

- Dintii din zona frontala mandibulara sunt partial vizibili si participa, alaturi de frontalii superiori, la formarea consoanelor. Raportul cu creasta alveolara edentata este diferit, in functie de forma si volumul crestei si sunt utilizate doua modalitati: in semisa si tangent linear la varful crestei.

Figura 5.

Rapoartele intermediarilor cu creasta edentata in regiunea frontala mandibulara.: a. ; b. ; c. Nu cred ca desenele sunt adecvate in totalitate pentru fontali

Modelarea atenta, tinand cont de caracteristicile individuale este o cerinta estetica insa trebuie sa atragem atentia, ca separarea exagerata, crearea unor spatii intre dinti, favorizeaza emiterea picaturilor de saliva in timpul vorbirii.

5 - Aranjamentul dintre fetele orale, orientarea pe o linie curba, un arc de cerc continuu sau cu denivelari fiziologice.

- Pozitionarea, inclinarea fetelor orale in sens vestibulo-oral sa se realizeze astfel incat aceste fete sa-si regaseasca aceeasi pozitie cu cea a dintilor naturali, varful limbii sa se sprijine in acelasi loc.

- Volumul RPF egala cu al dintilor naturali, este favorabil pentru miscarile limbii. Se conserva astfel spatiul functional util limbii in fonatie.

Pierderea premolarilor si/sau a molarilor are ca efect pronuntarea soptita a cuvintelor, din cauza scaparii aerului din vestibul. Efectul este doar imediat dupa pierderea dintilor si se compenseaza rapid, in cateva zile.

Edentatiile partiale tratate prin proteze scheletate produc rareori tulburari de vorbire, datorita capacitatii de adaptare foarte mari a pacientilor. Totusi, uneori pot apare unele alterari fonetice, mai ales cand este plasat un conector principal in zona anterioara a palatului, in zona rugilor palatine, cand dintii frontali sunt montati prea mult spre oral, cand grosimea protezei este mare, cand spatiul pentru limba este redus, dintii prea lati vestibulo-oral, crosetul continuu prea gros sau prea lat, inocluzia sagitala prea mare, dimensiunea verticala mare sau cand exista combinatii intre aceste cauze.

Daca tulburarile de fonatie persista peste o saptamana, este necesar sa se cerceteze mai atent si sa se intervina pentru indepartarea cauzelor.

Conectorul principal plasat in regiunea anterioara a palatului, trebuie sa fie cat mai subtire si sa redea relieful anatomic al boltii palatine.

Dintii artificiali frontali trebuie remontati in pozitia corecta, asemanatoare cu cei naturali. Trebuie subliniat aici, ca orbicularul buzelor se adapteaza la dintii artificiali frontali intr-o perioada de 3 - 5 saptamani.

Dintii artificiali laterali prea lati, vor fi redusi dinspre lingual pentru a crea spatiu pentru limba. La fel se reduc seile groase lingual, fara insa ca marginea lor sa ajunga prea subtire. Relustruirea este obligatorie. Reducerea din grosime nu trebuie facuta in cantitate prea mare de la inceput, ci treptat, permitand intre sedinte adaptarea fonetica a pacientului.

Daca dupa mai mult timp se constata ca, crosetul continuu, sau conectorul principal anterior, sunt cauza tulburarilor de vorbire, se reface proteza scheletata dupa un nou proiect, cu alta plasare a conectorului principal si eliminarea crosetului continuu. 

Alterarea fonatiei si reabilitarea la edentatul total.

Varful limbii, impreuna cu fetele palatinale ale incisivilor, cu papila incisiva si rugile palatine constituie un sistem functional si dinamic unitar, din punctul de vedere al proprioceptiei si al reflexelor stereognozice. Acest fenomen joaca un rol important si in functia fonetica. Deseori intalnim bolnavi cu tegmentofobie? nu cunosc termenul, nu stiu ce este tegment adica cei care afiseaza o teama fata de o eventuala acoperire al treimii anterioare al palatului cu viitoarea placa protetica.

Mai ales in prima perioada de postedentatie, vocea se altereaza complet, din cauza schimbarii timbrului, ca efect al modificarii rezonantei cavitatii bucale.

Determinarea dimensiunii verticale a etajului inferior in starea fiziologica de repaus, daca nu exista nici un element preextractional de diagnostic, pune in dificultate medicul stomatolog si implicit si tehnicianul dentar.

Dupa protezare deficientele fonetice sunt legate in special de pronuntarea siflantelor, in special a fonemei S. Emisiunea siflantelor este insotita uneori de un sasait. In acest caz, ori frontalii superiori sunt prea vestibularizati sau cei inferiori sunt prea lingualizati. Exista si posibilitatea ca macheta sa fie retroincizal prea groasa. O reducere a grosimii bazei in aceasta regiune permite sa eliminam deformatia siflantelor. Daca la emiterea fonemei S apar suieraturi inseamna ca ori dintii frontali superiori sunt prea palatinizati, ori spatiul fiziologic din pozitia de repaus a mandibulei este prea mic.

Unele deficiente de adaptare fonetica se pot remedia prin verificarea canalului muscular neutral, retusuri ale fetelor palatinale ale dintilor frontali superiori si ale bazei protezei in treimea anterioara.

Vom aminti in continuare principalele probleme de fonetica, care ar putea surveni in momentul aplicarii protezei totale:

1. Protezele se lovesc in momentul emisiei dento-dentalelor se, je, a sibilantelor se, ze sau a bilabialelor pe, be.

2. Dimensiunea verticala poate fi subevaluata si in mod inconstient cand bolnavul ridica proteza inferioara cu limba pentru a asigura o emisie corecta a tuturor sunetelor.

3. Dimensiunea verticala este corecta, dar stabilitatea uneia din cele doua proteze este deficitara.

4. Alterarea lui K si G, se datoreste unei extensiuni exagerate a protezei superioare in regiunea valului palatin. 

Cantul vocal se mentine corect dupa edentatie.

BORTUN atrage atentia asupra importantei modelajului fonetic. Acest modelaj se poate realiza prin reproducerea structurilor anatomice pe zona orala a machetei bazei, prin montarea unor dinti anatomoformi cu suprafete palatinale asemanatoare cu a celor naturali, prin crearea de suprafete simetrice care au rol dominant in fonatie.

Rugile palatine si papila incisiva se pot modela pe fata externa a bazei protezei, fiind de un real folos in adaptarea fonetica a pacientului. Forma acestora poate fi realizata prin reproducerea pe macheta a situatiei din cavitatea bucala. Metoda modelarii cu spatula si aditionarea de suvite mici de ceara roz de 0,5-1mm a rugilor palatine nu a dat rezultate satisfacatoare. Realizarea unor amprente cheie - asemanator unor replici - pentru rugile palatine, care se transpune pe macheta bazei este singura metoda cu rezultate bune in practica cotidiana.

Exista si placi palatine din ceara calibrata cu rugi prefabricate, dar ele nu sunt individualizate, iar unii bolnavi vorbesc mai rau cu ele decat daca nu ar fi. Dimensiunile rugilor palatine difera de la zona mediana spre periferie. Median valorile sunt de 1,5mm, iar la periferie de 2,5mm grosime.

De o insemnatate deosebita este grosimea placii palatine in 1/3 anterioara, care nu trebuie sa depaseasca 2mm grosime. Realizarea unui spatiu confortabil pentru actiunea musculaturii linguale prin modelarea plan concav al versantelor orale ale seii mandibulare este importanta in fonatie.

6. Importanta protetica a articularii fonetice

Articularea unui sunet fonetic este rezultatul unui anumit reflex neuromuscular. La inceput articularea se face constient, se invata. Pe masura ce, prin repetare, contractiile musculare, necesare emiterii diferitelor sunete fonetice, se coordoneaza si se integreaza in reflexe neuromusculare specifice, formele de articulare ajung sa se produca spontan. Din acest moment, mecanica articularii devine subconstient.

Gandirea pe care o exprima sunetele fonetice si forma gramaticala in care este exprimata, precum si punerea in stare de vibrare a corzilor vocale constituie rezultatul unui proces intelectual si deci se produc la nivel constient, asadar, vorbirea obisnuita se produce simultan la nivel constient si subconstient.

Reflexele neuromusculare ale vorbirii se dezvolta sinergic, o data cu dezvoltarea scheletului facial si al dintilor. Lungimea dintilor determina distanta dintre procesele alveolare, si totodata, este factorul hotarator in dezvoltarea asa-numitei "memorii musculare" in legatura cu spatiul de vorbire. Marimea si aranjamentul dintilor determina forma arcadelor dentare, iar conturul lingual al acestora delimiteaza spatiul necesar pentru miscarile de articulare ale limbii in timpul vorbirii.

Reflexele neuromusculare fonetice devin cu timpul stabile si foarte rezistente la o modificare brusca. Pentru a putea fi modificate, ele trebuie mai intai uitate si apoi un alt reflex sa devina dominant in locul celui disparut. Pentru o astfel de perioada de tranzitie se considera ca este necesara o perioada de timp in medie de 5 ani.

Rezistenta dupa edentatie a acestor reflexe prezinta o importanta protetica exceptionala. Folosirea lor sub forma de masuratori si teste fonetice ne ajuta sa reconstituim protetic, caracteristicile individuale ale pacientului edentat si totodata, sa restauram cat mai fidel caracteristicile morfofunctionale individuale ale cavitatii bucale anterioare edentatiei.

NAGLE constata: ' Desi fiecare bolnav este capabil in toate cazurile sa se adapteze fonetic la noua sa proteza, nu trebuie sa-i impunem aceasta greutate suplimentara'.

Este firesc ca limba neincetat exploreaza regiunea retroincisiva superioara, pozitia marginilor libere, in contact cu ea. Ea face cunostinta cu noile sale limite, si, dupa ce au trecut primele minute de surpriza, devine apta pentru a forma sunetele poate ceva mai lent, dar fara nici o alterare.

In sfarsit, trebuie sa subliniem toleranta tuturor organelor paraprotetice care se adapteaza foarte bine la toate situatiile, cu excluderea unei singure erori, aceea a dimensiunii verticale.

Aspectul fonetic al oricarei restaurari totale sau partiale trebuie sa ramana prezent, si sa-si aiba locul sau in toate fazele constructiei acesteia, reducand astfel la minim corectiile in momentul aplicarii piesei protetice.

In concluzie, tehnicianul dentar retine o regula axiomatica de importanta majora:

Pozitia si marimea pieselor protetice trebuie sa fie astfel concepute, incat sa lase miscarilor limbii libertatea necesara unei articulari fonetice cat mai apropiate de aceea pe care pacientul o realiza cu dintii sai naturali.

BIBLIOGRAFIE

BERGMAN B., HUGOSON A., OLSSON Co.: A 25 year Longitudinal of Study of Patients Treted with Removable partial Dentures. Journal of Oral Rehabilitation. no.8. 1995.

2. BORTUN C., BRATU D.: Protezarea edentatiei totale. Ed. Marineasa.

Timisoara.1998.

3. BRATU D. - NUSSBAUM R.:Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe.

Ed. Signata, Timisoara, 2001.

4. FÉDÉRATION DENTAIRE INTERNATIONALE: A Lexicon of English Dental Terms. Hague. Published by A.Sijhoff, 1966.
5. KÖRBER Erich, SCHIEBEL Gerd: Lexikon der dentalen Technologie. Berlin. Ed Quintessenz Verlags-Gmbh., 1986.
6. MATEKOVITS Gh. Reabilitare orala pentru tehnicieni dentari. Ed. Nero-G,

Timisoara, 2000.

PAUNA M., ENE L., AHMED AL HUNEITI: Tehnica realizarii inchiderii palatinale posterioare la proteza totala superioara. Ed. Cerma. Bucuresti. 1997.

8. SINESCU C., NEGRUTIU M., DRAGANESCU G., DODENCIU D.,

ROMANU M.: Analiza fonetica cantitativa a pozitionarii protezelor

partiale fixe cu parametrul fractal Hurst. Dental Target, nr.2, 2007, pg.24-27.

9. THE ACADEMY OF PROSTHODONTICS: 199 The Glossary of Prosthodontic Terms. St. Louis. Ed. Mosby.
10. UTZ Kh.: Studies of Changes in Occlusion After the Insertion of Complete Dentures. J of Oral Rehab. nr. 5. 1996.