Percutia toracelui

PERCUTIA TORACELUI

Percutia toracelui urmareste punerea in vibratie a structurilor intratoracice, cu obtinerea unui sunet. Calitatea sunetului va fi dependenta de densitatea structurilor care vibreaza si se va modifica paralel cu modificarile de densitate a acestor structuri, consecinta a proceselor pa­tologice.

Percutia directa, asa cum a fost practicata initial, are un mare dez­avantaj, volumul structurilor puse in vibratie fiind foarte mare si fin consecinta posibilitatea decelarii unor modificari parcelare este limitata. Percutia directa a fost folosita in clinica in secolul XVIII-lea, fiind descrisa intr-o monografie de Auenbrugger. Metoda se perfectioneaza in secolul XIX, in sensul utilizarii percutiei indirecte, prin intermediul plesimetrului cu ciocanel. Plesimetrul limita volumul structurilor puse in vibratie crescind capacitatea de discriminare topografica a metodei. Sfarsitul secolului XIX aduce in uzul clinic percutia indirecta digito-digitala.

Ca tehnica in percutia digito-digitala se utilizeaza ca plesimetru degetul mediu al mainii staingi; se urmareste ca falanga medie a acestuia sa fie intim aplicata pe peretele toracelui (articulatia interfalangiana proximala bine extinsa) (vezi fig.); percutia se face cu mediusul mainii drepte, printr-o miscare brusca efectuata din articulatia pumnului si metacarpofalangiana ("miscare de stacatto'). Se recomanda doua percutii in acelasi loc. Intensitatea percutiei nu trebuie sa fie mare (se reco­manda ca sunetul obtinut sa aiba intensitatea care sa-l faca auzit numai de catre examinator). In acest fel calitatea sunetului e mai clara, volumul structurilor puse in vibratie fiind mai mic (o profunzime de cca 6 cm, in care peretelui toracic ii revin 3 cm). De fapt analiza sunetului obtinut la percutie este o auscultatie foarte fina. De aceea se recomanda a se face concentrarea necesara si in (conditii de confort si liniste).

Calitatile fizice ale sunetului obtinut la percutie se analizeaza sub raportul intensitatii, tonalitatii si timbrului, acestea variind dupa densitatea structurii percutate. La percutia unei structuri dense se obtine un sunet mat intensitatea mica, tonalitate inalta (de ex. percutia coapsei in dreptul cvadricepsului). La percutia structurilor pulmonare aerate se obtine un sunet sonor intensitate mai mare, tonalitate mai joasa (de ex in regiunea subclaviculara). Un sunet intermediar calitativ este sunetul submat cu intensitate mai mare decit sunetul mat, dar cu tonalitate mai inalta decat cel sonor (de ex. in regiunea precordiala). Este semnificativ pentru procesele ce cresc densitatea structurilor pulmonare. Sunetul timpanic are tonalitate inalta, intensitate mare, timbru muzical. Se obtine la percutia unei cavitati aeriene sferice (armonice regulate ce con­fera caracterul muzical). Este caracteristic percutiei regiunii hipocondruiui sting (bula de aer a stomacului). Sunetul hipersonor se caracterizeaza prin tonalitatea joasa, intensitate mare si se intilneste in scaderile densitatii parenchimului pulmonar in emfizemul pulmonar.

Importanta percutiei pentru explorarea clinica a toracelui a fost decisiv umbrita de existenta radiologiei si mai nou a RMN care bazandu-se, de fapt pe acelasi principiu (evidentierea modificarilor de densitate ale structurilor intratoracice) permite aprecierea mai adecvata topografic si calitativ a acestora. Totusi percutia, prin simplitatea si disponibilitatea ei, ramane si azi o metoda de explorare clinica de certa valoare, cu conditia folosirii unei tehnici corecte.

Percutia suprafetei posterioare a toracelui se face cel mai bine cu bolnavul in pozitie sezanda. In situatii in care aceasta nu este posibil se poate percuta in decubit lateral, dar pozitia nu este optimala: in regiunea proximala patului apare o regiune de submatitate data de compresia regiunii si amortizarea sunetului de percutie; in regiunea contralaterala bazala si axilara prin incurbarea laterala a coloanei se produce de asemeni o comprimare a structurilor toracice rezultand tot o submatitate.

Clasic percutia toracelui se face topografic de la varf spre baze si comparativ in regiuni simetrice. Modificarile eventual discrete constatate la percutia topografica se precizeaza mai clar la percutia comparativa cu regiunea simetrica.

In percutia topografica se recomanda a se incepe cu percutia directa a claviculelor, care reprezinta un fel de plesimetru natural. Fiziologic cele 2/3 interne ale claviculelor, articulatiile sternoclaviculare si manubriul sternal furnizeaza la percutie un sunet sonor, datorita varfurilor pulmonare aerate si traheei. Se continua cu percutia indirecta a regiunilor supraclaviculare, care de asemeni sunt sonore. Inlocuirea sonoritatii cu submatitate in aceste regiuni semnifica o condensare a lobului superior pulmonar (tuberculoza, lobita pneumonica sau scleroasa, atelectazie, neoplazie) sau pleural (pahipleurita apicala). Formatiuni tumorale ale mediastinului superior (gusa plonjanta, timom, adenopatii, tumori benigne sau maligne) vor determina submatitate la percutia manubriului sternal si/sau a articulatiilor sternoclaviculare.

In zona cuprinsa intre regiunea nucala si umar se descrie o banda de sonoritate (Kronig) cu latimea de cm; ea se ingusteaza carac­teristic in condensarile amintite mai sus si se largeste in emfizem.

Se continua percutia topografica in regiunile intraspinoasa, interscapulovertebrala si bazala, paralel cu spatiile intercostale, pana la aparitia matitatii care marcheaza fiziologic limita inferioara a sonoritatii pulmonare

normale, situata la coasta a X-a in expir si la coasta a Xl-a in inspir (vezi)

Limitele sonoritatii pulmonare normale la percutia suprafetei posterioare a toracelui

Submatitatea regiunii intraspinoase este caracteristica condensarii apicale si frecventa in tuberculoza pulmonara. Submatitatea regiunii interscapulovertebrale (submatitatea suspendata) poate fi intalnita in condensari ale hilului pulmonar (neoplasm, adenopatii) sau pleurezie interlobara. Submatitatea bazala este caracteristica pneumoniei lobului inferior, tumori, atelectazie, pahipleurite. Matitatea rezistenta se intalneste in revarsatul pleural al marii cavitati. In caz de submatitate bazala ce intereseaza -2 spatii intercostale inferioare se recomanda folosirea manevrei Hirtz, facand o percutie comparativa in expir si in inspir profund. Limita inferioara a sonoritatii pulmonare normal variaza in acest fel cu cm. In caz de ascensiune diafragmatica baza pulmonara se sonorizeaza; in caz de procese te intereseaza sinusul costodiafragmatic (exsudat, simfiza) regiunea bazala ramane mata.

Se continua percutia regiunilor axilare, cerand bolnavului sa faca abductia bratului pentru a face accesibila regiunea. Limita inferioara a sonoritatii pulmonare pe linia axilara medie se situeaza la coasta a VII-a. In dreapta la acest nivel apare matitatea hepatica, in stanga timpanism dat de bula de aer a stomacului. Submatitate axilara se poate intalni in condensarile lobului mediu care se proiecteaza intre scizura mica (coasta a IV-a) si scizura mare (coasta a Vl-a); se poate gasi o matitate suspendata pe traiectul scizurilor in colectiile lichidiene inchistate, interlobare.

Percutia anterioara se face incepand cu regiunea subclaviculara pe linia medioclaviculara. In dreapta matitatea hepatica apare normal la coasta a Vl-a. in stanga submatitatea precordiala apare la coasta a IV-a. Procesele de condensare interesand lobul superior vor determina submatitatea in regiunea subclaviculara, cele ale lobului mediu submatitate incepand de la coasta a IV-a. Revarsatele pleurale, in functie de cantitatea de lichid, vor determina matitate cu intindere variabila, in dreapta matitatea continuandu-se cu cea hepatica, iar in stanga matitatea va inlocui timpanismul spatiului Traube si continuand medial cu matitatea cardiaca (vezi fig.).

Emfizemul pulmonar realizeaza o hipersonoritate generalizata, cu largirea benzilor Kronig si coborarea limitei inferioare a sonoritatii pulmonare. In pneumotorax se poate intalni hipersonoritate sau timpanism unilateral.

Un sunet cu caractere particulare se poate intalni in cavernele superficiale, cu bronhie de drenaj libera - sunetul in oala sparta - care are o nuanta hipersonora cu supraadaugarea unor armonice. Se poate imita prin percutia directa a obrazului in regiunea malara gura fiind intredeschisa.

Percutia topografica se completeaza cu percutie comparativa; re­giunile simetrice ale toracelui se percuta succesiv. Submatitati discrete se pot astfel depista mai usor.

Limitele sonoritatii pulmonare normale la percutia suprafetei anterioare a toracelui (zona punctata); timpanismul normal din regiunea hipocondrului stang (zona cu cerculete)