PLEXUL LOMBO-SACRAT - Nervii segmentari si periferici ai membrelor inferioare

PLEXUL LOMBO-SACRAT

Nervii segmentari si periferici ai membrelor inferioare

Plexul lombosacrat este format din radacinile spinale L1-S4 si inerveaza tegumentul si muschii scheletici ai extremitatilor inferioare si zona perineului.

Paralizia nervului femural

Nervul femural este format din radacinile spinale L2-L3-L4. Deasupra ligamentului inghinal inerveaza muschiul ilio-psoas si dedesubtul acestuia inerveaza cvadricepsul, croitorul si pectineul. Teritoriul senzitiv (fig. 1) este reprezentat de fata anterioara a coapsei si fata mediala a gambei si piciorului (prin nervul safen, portiunea terminala a nervului femural).

Nervul femural poate fi lezat in afectiunile coloanei, abcese de psoas. tumori in micul bazin, hernii crurale, ca si in traumatisme ale bazinului, luxatii coxo-femuarle, traumatisme vertebrale, leziuni ale cozii de cal.

Tratamentul consta in AINS, purtarea unei orteze dinamice de genunchi pentru verticalizare si mers, a unei carje brahiale sau canadiene s: fizioterapie (electrostimulare, kinetoterapie, hidrokinetoterapie). Se poi practica si corectii ortopedico-chirurgicale de stabilizare a genunchiului.

Paralizia nervului obturator

Nervul obturator are origine in radacinile L2-L3-L4. Se formeaza ca trunchi unic in interiorul psoasului, strabate canalul obturator si coboara pe fata interna a coapsei. Inerveaza motor muschii adductori ai coapsei - senzitiv tegumentele de la nivelul fetei interne a coapsei, genunchiului - gambei.

Lezarea nervului obturator apare la femeia parturienta (compresa nervului de extremitatea cefalica a fatului), in hernia obturatoare, ir. procesele compresive, in zona canalului obturator, in compresii radicular: de origine vertebrala.

Paralizia de obturator se asociaza frecvent cu cea de nerv femural.

Paralizia nervului sciatic

Nervul sciatic este format din radacinile spinale L4-S3. Trunchiul unic format din nervul peronier comun (nervul sciatic popliteu extern) si «rvj tibial (nervul sciatic popliteu intern) paraseste bazinul prin marea • :ura sciatica sub muschiul piriform si coboara pe fata posterioara a :-ei spre spatiul popliteu. Deasupra fosei poplitee cei doi nervi se ir rart din nou.

Trunchiul unic sciatic, format din nervul peronier comun (sciatic - iteu extern) si nervul tibial (nervul sciatic popliteu intern) paraseste 'iii prin marea scobitura sciatica sub muschiul piriform si coboara pe . posterioara a coapsei spre spatiul popliteu. Deasupra fosei poplitee cei iervi se despart din nou.

Paralizia nervului sciatic apare ca urmare a unor leziuni traumatice - seturi vertebrale, de bazin, luxatii coxo-femurale, elongatii, plaga taiata ;; .. -repata), sau se datoreaza unor cauze netraumatice (hernii discale mari, ¹ vertebral, tumori vertebrale.

Din punct de vedere clinic, apare durere cu caracter de nevralgie pe : i rctul nervos, tulburari de sensibilitate si deficit motor variabil pentru ~:o-gambieri si grupele musculare gambiere (pareza-paralizie).

Paralizia nervului peronier comun (sciatic popliteu- extern)

Nervul sciatic popliteu-extern (L4-L5-S1) se desprinde din trunchiul •nun, ocoleste posterior platoul tibial extern si capul peroneului (loc revent de traumatism sau compresiune) si coboara pe fata antero-laterala a limbei pentru a se imparte in cele doua ramuri terminale:

a.          Nervul musculocutanat care inerveaza scurtul si lungul peronier.

b.         Nervul tibial anterior care inerveaza gambierul anterior, extensorul rnun al degetelor, pediosul si extensorul propriu al halucelui.

Inervatia senzitiva (fig.3) cuprinde fata dorsala a piciorului si fata tntero-laterala a gambei.Lezarea sa determina paralizia musculaturii care ralizeaza flexia dorsala a gleznei si degetelor, precum si eversia piciorului %4).

Nervul sciatic popliteu extern poate fi lezat la niveluri diferite (fig. 5 i. dar cel mai frecvent compresia se realizeaza la nivelul capului peroneului (traumatisme, ischemie, neuropatie) sau la nivelul ramurii peroniere profunde in sindroamele de loja tibiala anterioara.

Paralizia nervului determina un picior in var-echin, cu mers stepat -posibilitatea de a merge pe calcaie (fig. 6). Nervul contine putine fibre : zetative si de aceea tulburarile vasomotorii si trofice sunt foarte rare.

Figura 6. * Deformarea piciorului in leziunile nervului sciatic popliteu extern cu tulburari de mers

Paralizia nervului determina durere pe fata antero-laterala a gambei si -:a dorsala a piciorului, deficit motor pentru muschii tibial anterior, tensor comun al degetelor, extensor propriu al halucelui si peronieri, cu -^posibilitatea realizarii dorsoflexiei plantare si inversiei (pacientul nu -»?ate sta pe calcaie).

Tratamentul consta in purtarea unei orteze de glezna si picior pentru -cilitarea mersului, electrostimulare, kinetoterapie sau interventie ::rurgicala de degajare a nervului sau de refacere a traseului (neurorafie).

Figura 7. * Testarea nervului sciatic popliteu extern A. Imposibilitatea dorsiflexiei piciorului (ramura peroniera profunda) B. Imposibilitatea eversiei piciorului (ramura peroniera superficiala)

Paralizia nervului tibial posterior (nervul sciatic popliteu intern)

Nervul sciatic popliteu intern (L4-S3) coboara posterior de-alungul gambei pana la nivelul gleznei, unde se imparte in doua ramuri terminale: nervul plantar intern si extern.

Inervatia motorie (fig.8) cuprinde muschii solear si gemeni (flexia plantara a piciorului), gambierul posterior (inversia piciorului), lungul flexor comun al degetelor si al halucelui (flexia plantara a degetelor). Cele doul ramuri terminale se distribuie muschilor intrinseci ai piciorului.

Figura 8. * Nervul sciatic popliteu intern ( L4, L5, SI, S2, S3) - distributie motorie

Nervul sciatic popliteu intern realizeaza inervatia senzitiva a fete: plantare a piciorului, iar pe fata dorsala, se distribuie la nivelul patulu: unghial falangelor distale si marginii laterale a piciorului (fig.9).

Paralizia nervului duce la imposibilitatea flexiei plantare a piciorului degetelor, a mersului pe varfuri (fig. 10). Reflexul achileean este abolit. - :rofiile musculare se instaleaza treptat. Paralizia se asociaza frecvent cu Jburari vasomotorii si trofice severe.

Figura 10. * Testarea nervului sciatic popliteu intern - pareza flexorilor plantari ai degetelor

Cele mai frecvente localizari lezionale sunt in portiunea inferioara a :>sei poplitee in fracturile de tibie, in leziunile ischemice ale moletului indromul de loja posterioara), in neuropatile diabetice, la nivelul maleolei -nediale (dilacerari, fracturi), in sindromul de canal tarsian (nevrita 'de ncarcerare', de origine traumatica)-fig. 11.

Figura 11. * Nervul sciatic popliteu intern poate fi lezat la diferite nivele A. Fracturi tibiale sub arcada solearului B. Sindroame compartimentate posterioare C. La nivelul maleolei tibiale (fracturi) D. Sindromul de tunel tarsian

Sindromul de tunel tarsian, apare la varste medii si se prezinta ca disestezii dureroase la nivelul plantei si degetelor, asociate cu deficit senzorial la acelasi nivel si cu deficit de forta musculara la nivelul muschilor intrinseci ai piciorului. Semnul Tinel este pozitiv (percutia nervului la nivelul locului de compresie, posterior fata de maleola mediala, provoaca parestezii in teritoriul de distributie a nervului).

Sindromul de tunel tarsian apare in tenosinovite, staza venoasa, edeme, traumatisme, artroza articulatiei subtalare.

Tratamentul poate fi chirurgical (decompresia nervului tibial in tunelul tarsian) sau conservator (orteza dinamica de facilitare a mersului, fizioterapie, electrostimulare si kinetoterapie).

Meralgla parestezica (fig. 12)

feralgia parestezica apare secundar compresiei nervului femuro- ::;xinat lateral de la nivelul coapsei care trece pe sub ligamentul inghinal, -c-cral de spina iliaca antero-superioara. Se asociaza frecvent cu sarcina si rezitatea sau poate fi precipitata de purtarea unor corsete sau centuri — -^are stramte.

Pacientul prezinta din punct de vedere clinic parestezii si durere in z inea antero-laterala a coapsei.

Tratamentul consta in eliminarea factorilor cauzali, scadere in , rruiate, cresterea tonusului musculaturii abdominale, nervoase si ;;sroidiene. Se pot realiza blocuri anestezice, cu actiune temporara pentru -wzerea disesteziilor dureroase. Tratamentul chirurgical de decompresie •tr. oasa este indicat in cazul esecului tratamentului conservator.

Electromiografia in neuropatiile periferice

EMG este o tehnica neurofiziologica clinica care studiaza functia -rjromusculara, fiind un instrument de control si prognostic util in cazul - e .iropatiilor periferice.

In cazul unui muschi in repaus, in neuropatiile periferice, apare o ictivitate electrica cu potentiale scurte (1-2 msec) si cu voltaj redus (75-200 ~:croV), spontana, denumita fibrilatie electrica. Aceasta poate fi acompaniata de potentiale lente (unde pozitive de denervare). Alte manifestari patologice in repaus sunt descarcarile bizare cu frecventa inalta, .are traduc o leziune iritativa la nivelul coarnelor anterioare medulare sau la velul nervilor periferici.

In timpul contractiei voluntare denervarea poate fi completa (nu exista ictivitate electrica voluntara) sau atingerea nervoasa este incompleta si in icest caz numarul unitatilor motorii care se contracta este diminuat.

Tratamentul neuropatiilor de incarcerare

Prevenirea consta in: evitarea presiunii la nivelul locului de incarcerare, administrare de vitamina B12 si acid folie, monitorizarea si controlul diabetului zaharat.

Tratamentul conservator cuprinde: purtarea unei atele de pozitionare neutra, reducerea inflamatiei (gheata, antiinflamatoare, nesteroidiene, injectare corticosteroizi in structurile adiacente).

Tratamentul chirurgical consta in decompresia nervului care prezinta degenerare axonala progresiva.