Principalele aspecte ale iatrogeniilor in reabilitarea orala

PRINCIPALELE ASPECTE ALE IATROGENIILOR IN REABILITAREA ORALA

In medicina, acela merita sa fie laudat, care face mai putine greseli.

Hipocrat

Iatrogeniile constituie posibilitatea generarii unor modificari patologice, sau suma anumitor prejudicii aduse in mod involuntar organismului uman de catre medic prin actul terapeutic. Dupa JEANMOND mecanismele biofiziologice reactionale ale terenului intervin in anumite situatii ca un factor salutar de adaptare, in cazul cand modificarile survenite la nivelul aparatului dento-maxilar s-au instalat lent, progresiv. Din contra, o evolutie rapida, brutala a acestor schimbari, care de obicei sunt de origine iatrogena - punti cu o morfologie ocluzala necorespunzatoare de exemplu - ce apartin factorilor determinanti cu actiune indirecta, autodistructiva asupra tesuturilor parodontale, depasesc posibilitatile de adaptare si de aparare a aparatului dento-maxilar.

Definitie: Iatrogenia deriva din grecescul iatros = medic, vindecator si genan = a produce. Prin iatrogenie intelegem o stare patologica determinata de un medicament sau de o manevra terapeutica efectuata de un cadru medical.

In reabilitarea orala aspectele iatrogene sunt legate de cauze multiple si variate.

1. Etiologia greselilor cu efect iatrogen se poate clasifica astfel:

1. Pregatirea profesionala necorespunzatoare:

- a medicului stomatolog;

- a tehnicianului dentar;

2. Diagnosticul insuficient sau neaprofundat;

3. Colaborarea slaba a pacientului;

4. Scopul tratamentului este prea pretentios, fata de posibilitatile clinico-tehnice;

5. Reactivitatea individuala necunoscuta de catre medic.

Practic principalele cauze ale erorilor in reabilitarile orale se pot imparti in cele medicale si tehnice.

1.1. Cauze medicale:

1. Inaintea oricarei manopere de reabilitare orala pregatirea bolnavului trebuie sa tina cont de :

- impactul psihic al bolnavului cu corpul strain ;

- motivarea regulilor severe de igiena buco-dentara individuala;

- motivarea importantei informatiilor in legatura cu inserarea, durabilitatea si specificul piesei protetice.

2. Erori in conceperea planului de tratament care consta in:

- diagnostic eronat;

- admiterea din partea medicului a unor doleante neintemeiate propuse de bolnav, cedarea in fata solicitarilor exprimate de pacient ce duc la compromisuri cu efecte nefavorabile. De exemplu: confectionarea de punte totala pe stalpi necoraspunzatori;

- lipsa de responsabilitate in aprecierea valorii campului protetic, al suportului dento-parodontal restant;

- pregatire preprotetica eronata si greseli in executiile tehnice de laborator. De exemplu: un torus palatin neluat in seama.

3. Greseli in conduita terapeutica prin:

- imperfecta pregatire a campului protetic si a dintilor stalpi. De exemplu: pregatirea prin slefuire insuficienta a bontului dentar are ca efect o coroana de invelis larga;

- amprentare defectuoasa. De exemplu: amprente incomplete sau cu prezenta bulelor de aer;

- erori in fazele intermediare: proba scheletului metalic, determinarea dimensiunii verticale, etc.

4. Neinvestigarea suficienta a terenului in urma caruia pot apare reactii nefavorabile subiective sau biopatologice. De exemplu: la diabetici boala parodontala are o evolutie rapida cu un prognostic rezervat.

5. Folosirea materialelor necorespunzatoare in fazele de lucru clinice sau tehnice. De exemplu: aplicarea unor lucrari protetice din Gaudent la un bolnav cu hiperkeratoza jugala provocata de fumat si consum de alcool.

1.2. Cauze tehnice teoretic pot apare la toate piesele protetice - fixe mobilizabile sau mobile, temporare sau definitive - utilizate in reabilitarile protetice. Este de o importanta majora ca tehnicianul dentar sa cunoasca proprietatile chimice si electrochimice ale biomaterialelor metalice. Coroziunea chimica, oxidarea, coroziunea electrochimica, potentialele de coroziune si mecanismele proceselor de coroziune electrochimica sunt doar cativa parametrii cu care tehnicianul dentar opereaza pe parcursul executarii unor piese protetice.

Responsabilitatea in medicina stomatologica ii revine intotdeauna si in orice imprejurare medicului stomatolog. El presteaza un serviciu care cere o calificare deosebita, iar el nu poate satisface aceasta cerinta decat prin munca in echipa. Acest team este alcatuit din: medic, asistenta medicala, tehnician dentar, manager in stomatologie. Quartetul astfel format produce calitate atunci cand fiecare instrumentist stie ca are o arie bine definita de sarcini si responsabilitati.

Calitatea actului medical depinde intr-o masura hotaratoare de nivelul de pregatire profesionala si de tinuta morala a fiecaruia din echipa.

2. Clasificarea complicatiilor biopatologice dupa criteriul timp de la aplicarea piesei protetice:

a. Complicatii imediate - sunt acele stari patologice care apar in primele 24-48 de ore de la inserarea piesei protetice.

b. Complicatii tardive - sunt modificari locale, loco-regionale sau generale care se manifesta dupa un interval mai indelungat (zile, luni) de la aplicarea piesei protetice.

3. Clasificarea complicatiilor dupa locul unde actioneaza efectul iatrogen:

3.1. La nivelul aparatului dento-maxilar poate fi atins:

a. Sistemul nervos central (SNC) prin:

- alterarea functiei de autoreglare neuro-musculara;

- modificari in functia psiho-sociala;

- aparitia durerii, discomfortului, alte acuze subiective (agitatie, cefalee, contractii musculare, etc.).

b. Articulatia temporo-mandibulara (ATM) prin:

- cracmente, crepitatii;

- dureri la deschiderea sau inchiderea gurii;

- sindrom dureros disfunctional.

c. Nivelul muscular poate prezenta:

- hiperactivitate prin suprasolicitare;

- tensiuni, hipertonicitate cu repercursiuni dento-parodontale.

d. Nivelul osos poate prezenta:

- in dreptul osului alveolar, prin complexul dinte-parodontiu de sustinere, ligamentele alveolare-os alveolar, perturbarea echilibrului intre apozitie si resorbtie;

- in dreptul crestei alveolare edentate, prin disparitia structurii trabeculare apare atrofia, decalcifierea.

e. Nivelul parodontal:

- apare tabloul clinic si simptomatic al bolii parodontale, prin aparitia treptata sau concomitenta a semnelor clinice: inflamatia, pungile parodontale, atrofia alveolara, retractia, mobilitatea, migrarea dentara.

f. Nivelul odontal:

- leziuni ale smaltului (atritie, abrazie, fatete de uzura);

- carii de colet, carii ocluzale sau secundare langa incrustatii;

- carii circulare in urma actiunii concomitente a placii bacteriene asupra eroziunilor de colet. Dintii neacoperiti cu coroane de invelis cu scop protector, in dreptul crosetelor turnate.

g. Nivelul ocluzo-articular: indiferent ce fel de piesa protetica va fi aplicata peste structurile anatomice bucale - de la incrustatie la proteze mobile bimaxilare - prezenta obstacolelor ocluzo-articulare, de tipul contactelor premature si a interferentelor ocluzale, vor constitui o sursa permanenta de solicitare a muschilor ridicatori ai mandibulei ce va avea repercusiuni asupra SNC, care va reactiona in directia formarii unei noi engrame ocluzale.

h. Nivelul mucoaselor bucale:

- leziuni elementare primare: eritem, macula, papula, tubercul, urticarie, vezicula, bula subepiteliala, bula intraepiteliala, afta;

- leziuni elementare secundare: tumora, scuama, eroziune, hiperkeratoza, ulceratie, ragade, cruste, cicatrice, atrofie;

i. Nivelul glandelor salivare:

- hipersalivatie (sialoree);

- hiposalivatie;

- asialie (xerostomie).

3.2. Afectiuni la distanta:

- implicarea ganglionilor latero-cervicali si subangulo-mandibulari in orice modificare de tip inflamator sau tumoral din sfera oro-faciala;

- modificari cutanate la fata sau in alte regiuni ale organismului;

- boala de focar, cu localizare variata (ocular, renal, cardiac, locomotor);

- suferinte la nivelul sistemului limfo-plasmocitar, sistemul hematopoetic si imunologic;

- intoxicatiile cu metale, in formele cronice pot avea localizare renala, hepatica, splenica.

4. Materialele utilizate in tehnica dentara cu potential iatrogen

Diversitatea mare de biomateriale aplicate in cavitatea bucala de catre medicul stomatolog pot fi clasificate in minerale, organice, metalice sau mixte.

COMBE propune o alta clasificare biologica mai practica:

1. Materiale care realizeaza contact cu mucoasa bucala;

2. Materiale care pot influenta integritatea sau vitalitatea pulpara;

3. Materiale endodontice;

4. Materiale care actioneaza asupra tesuturilor dentare dure;

5. Materiale utilizate in laboratorul de tehnica dentara, care desi nu se introduc in cavitatea bucala, prin manipulare neatenta sau gresita pot avea influenta asupra organismului uman.

Primele care si-au demonstrat nocivitatea fata de mediul bucal au fost metalele si aliajele nenobile. Multi pacienti prezinta simptome locale sau generale cauzate de reactii alergice sau intoxicatii, generate de diferite materiale sau asocieri de materiale.

4.1. Metale si aliaje:

Dupa compozitie si proprietati, aliajele metalice folosite in stomatologia protetica se clasifica in:

- aliaje cu continut crescut de aur: aliaje pe baza de Au-Pd-Ag; aliaje pe baza de Au-Pd; aliaje pe baza de Pd-Ag; aliaje pe baza de Pd-Cu;

- aliaje nenobile, majoritatea pe baza de Ni-Cr, dar exista si unele produse pe baza de Co-Cr si Fe-Cr.

- aliaje cu dubla utilizare.

Metalele pot avea o actiune iatrogena prin mai multe modalitati, astfel:

1. Compusii organo-metalici si sarurile metalice se formeaza atat prin inghitirea pulberilor ce rezulta in timpul turnarii, prelucrarii si lustruirii pieselor protetice, cat si prin inghitirea produsilor de coroziune aparuti in timpul purtarii unei lucrari protetice in cavitatea bucala.

2. Efect alergic prin care ionii metalelor se combina cu fractiuni proteice formand haptene care devin alergeni pentru receptorii sistemului imunitar. Astfel este citat nichelul care poate provoca eruptii cutanate.

3. Efectele galvanismului bucal si actiunea ionilor metalici ingerati, datorita proceselor de electro-coroziune. Ambele fenomene se afla intr-o interdependenta stransa. Partea cea mai mare a coroziunii electro-chimice in cavitatea bucala este determinata de atacul galvanic produs atat de contactul aliaj-saliva, fiind o solutie electrolitica, cat mai ales de prezenta a doua sau mai multe aliaje metalice cu potential electric diferit in acelasi mediu salivar.

Din interrelatia electrod-electrolit se poate deduce, ca restaurarile metalice, cum ar fi coroanele de invelis, inlay-urile, corpurile de punte, bazele protezelor partiale mobilizabile, obturatii de amalgam, tacamuri metalice etc., se incarca electric in mediul bucal. Intensitatea potentialelor depinde de tipul aliajului, compozitie, conditiile de solidificare, suprafata piesei metalice, prezenta depozitelor moi sau a placii dentare, relatia cu substratul anatomic, existenta unor fisuri in materialul de placare, varsta restaurarii si nu in ultimul rand de compozitia salivei.

Circulatia permanenta a salivei face sa nu se realizeze echilibrul ionic dinamic, aliajul prezentand o cantitate mai mare sau mai mica de ioni, in functie de tensiunea si intensitatea curentului galvanic dintre doua aliaje metalice.

Determinarile electro-chimice au identificat concentratia ionilor metalici din saliva, care are o stabilitate electrolitica in conditii normale.

Clasificarea pilelor locale din cavitatea bucala se face dupa modul de formare:

1. Pile ale caror electrozi sunt chimic diferiti si formeaza un cuplu galvanic, ca de ex. aurul cu amalgamul de argint;

2. Pile asemanatoare chimic, dar fizic diferite prin tratarea si prelucrarea diferita al aceluiasi aliaj;

3. Pile datorate heterogenitatii de structura a materialului metalic.

Efectele biologice ale microcurentilor galvanici se manifesta prin simptome subiective ca: gust metalic, sialoree, senzatie de arsura mai ales pe marginea limbii, dureri de origine pulpara si nevralgii. Simptomatologia obiectiva se manifesta prin gingivite, glosite, hipertrofia papilelor linguale, mai rar leucoplazie.

Marea varietate de potential electric al aliajelor, poate determina diferite acuze in functie de sensibilitatea organismului. Unii pacienti acuza senzatie dureroasa incepand cu 10 mA, pentru altii pragul sensibilitatii dureroase il reprezinta valoarea de 110 mA, marea majoritate devine sensibila la valori de 20-50 mA.

Pacientii cu galvanism bucal au pragul de sensibilitate pentru stimularea electrica a gustului mai scazut, decat persoanele care nu prezinta galvanism bucal.

Viteza de electro-coroziune a unui aliaj introdus in cavitatea bucala este mai mare in primele 50 de zile, pana cand se obtine neutralizarea aliajului, dupa care se stabileste un platou. Din acest motiv unii pacienti acuza in acest interval senzatii subiective: acru, dulce, gust metalic.

Femeile sunt mai sensibile la nichel (8 %), decat barbatii (1%). Reactiile descrise includ edemul pleoapelor, fisurarea buzelor, eczeme cronice ale obrajilor, etc. Sensibilitatea este declansata de faptul ca societatea moderna 'traieste in nichel'. Otelurile inoxidabile sunt prezente peste tot in viata moderna: tacamuri, vase de bucatarie, ceasuri, bijuterii, etc. Dintre aliajele utilizate in reabilitarile protetice avand continut mare de nichel amintim: Ultratek, Wiron 77, Wiron 88, Wiron S si Ticonium.

In cadrul grupei de aliaje nenobile alternative, cu constituenti majori de Cu-Al, care prin pretul de cost scazut tind sa inlocuiasca aurul, pot cauza deseori o variata simptomatologie nedorita. Desi adeptii acestor bronzuri inalt aliate - GAUCAN si colab. - considera ca orice efect nedorit apare in exclusivitate din cauza nerespectarii rigorilor tehnice, clinicile universitare prestigioase considera aceste aliaje doar ca materiale de exercitiu. Posibilitatea aparitiei destul de frecvente ale multor erori tehnice fac din acest aliaj un produs instabil, nesigur si deosebit de toxic. Studentii colegiilor de tehnica dentara pot folosi Gaudentul ca material de antrenament in procesul de insusire a manoperelor similare cu cele ale aliajele cu continut crescut de aur, dar scoala stomatologica din Timisoara nu il recomanda pentru uz uman. Meritul istoric incontestabil al Gaudentului a fost, in urma cu un sfert de secol, ca a inlocuit tehnologia stantarii cu cea a turnarii in confectionarea coroanelor de invelis.

S-a crezut mult timp, ca aliajele cu continut crescut de aur, numite si aliaje nobile nu produc reactii alergice. Cercetarile aprofundate au evidentiat, ca manifestarile alergice depind de continutul de aur sau platina al aliajelor, de structura cristalina, de prelucrarea tehnica necorespunzatoare cum ar fi: modificarea structurii prin supraincalzirea aliajului la topire, inglobarea de oxizi sau carbon, la turnare pot apare turnaturi poroase, neglijarea tratamentelor termice de omogenizare a aliajelor, modificarea structurii chimice prin contactul cu mercur, plumb, lipsa de finisare a lucrarilor, mai ales a lustrului perfect.

In aceste conditii se poate produce o eliminare a ionilor elementelor nepretioase, ca: cupru, zinc, argint, care pot da reactii alergice locale sau cutanate. Atragem atentia asupra aliajelor de lipit, care sufera mai usor de fenomenul de coroziune si poate cauza manifestari alergice. In aceste cazuri numai indepartarea lucrarii protetice duce la amendarea manifestarilor alergice.

4.2. Materialele nemetalice:

Constituie o grupare controversata cu privire la efectele iatrogene. Cert este, ca o buna parte din leziunile mucoaselor bucale prezinta o etiologie alergica, cauzata de materialele nemetalice. Acestea se clasifica astfel:

- rasini acrilice;

- copolimerii - polimetacrilatul de metil;

- metacrilatul de metil;

- acetat de vinil;

- clorura de vinil;

- rasini epoxidice;

- rasini diacrilice compozite auto - si fotopolimerizabile;

- rasini vinilice;

- initiatori, ca de ex. peroxidul de benzoil;

- aditivii, care se impart in:

- inhibitori de polimerizare, ca de ex. compusii fenolici;

- stabilizatori UV;

- pigmenti si coloranti;

- fotoindicatori;

- impuritati;

- plastifiantii, ca de ex. dibutilftalatul;

- stabilizatorii, ca de ex. hidrochinona;

- cauciucul.

5. Natura leziunilor iatrogene

Pe tot parcursul executiei clinico-tehnice a pieselor protetice trebuie avuta in vedere o acuratete in manopere, astfel ca piesa finita sa nu produca nici-o leziune, neplacere sau reactie patologica organismului. Imperativul cunoscut: primum nil nocere, era principiul cu secole in urma a scolii hipocratice din Kos, iar azi la sfarsitul secolului XX acest deziderat a devenit o axioma pentru clinicieni in general si a medicinii din sfera stomatologiei reabilitative in special.

Daca acest principiu nu este respectat si in loc de a nu dauna, interventia cu scop curativ este insotita de efecte iatrogene, medicul cu toata responsabilitatea pe care o poarta pentru sanatatea pacientului are datoria, alaturi de tehnicianul dentar, sa cunoasca aceste leziuni si sa le remedieze cat mai repede.

Biocompatibilitatea este o cerinta pe care trebuie sa o indeplineasca toate materialele dentare ce se insera peste tesuturile vii ale cavitatii bucale.

Aceste leziuni pot fi de natura alergica, fizica, chimica, inflamatorie, premaligna sau maligna.

5.1. Modificari alergice

Alergia este o manifestare patologica generalizata sau localizata oriunde in organism determinata de o varietate extrem de mare de factori alergizanti (alergeni sau antigeni), care in contact cu organismul genereaza aparitia anticorpilor specifici. In urma contactului dintre organism si alergeni se produce o sensibilizare la antigenul respectiv, fara nici o manifestare din partea organismului. Este o stare latenta, care la un nou contact al organismului cu antigenul respectiv, duce la aparitia unor manifestari clinice de la cele mai simple, la unele deosebit de grave.

Pragul de sensibilitate a mucoasei bucale la agenti toxici este mult mai scazut decat cel al epiteliului cutanat. In alergie agentul declansator trebuie sa aiba o concentratie de 5 - 12 ori mai mare pe mucoasele bucale fata de piele.

Stomatita protetica sau stomatopatia protetica este o stare inflamatorie a mucoasei bucale in contact cu o proteza partiala sau totala. Este extrem de frecventa la maxilarul superior, daca nu chiar exclusiv la mucoasa boltii palatine, pe care o afecteaza partial sau total. Adesea este asimptomatica fiind descoperita de stomatolog intamplator, cu ocazia prezentarii pacientului pentru cu totul alte motive (fractura protezei, a crosetelor, dureri, etc.).

Apare dupa o perioada de purtare a protezei si rareori pacientii acuza durere, jena, intepaturi sau arsuri care devin mai puternice in urma contactului cu mancaruri calde, ori picante. Mai rar poate exista un gust metalic si senzatia de uscaciune a gurii.

In cadrul clasificarii lui NEWTON se descriu trei tipuri de leziuni. Ele reprezinta de fapt evolutia starilor patologice. Tip I - eritem localizat sau hiperemie punctiforma corespunzatoare orificiilor glandelor mucoaselor; Tip II - eritem difuz, cu sau fara petesii, care intereseaza aproape toata mucoasa palatina; Tip III - hiperplazie papilara inflamatorie, localizata in general in zona centrala a palatului dur.

La examenul clinic se disting trei tipuri de stomatita protetica:

1. forma simpla localizata se manifesta prin aparitia de pete rosii de marimea capului acului de gamalie. Afectarea este limitata la mucoasa palatului dur in contact cu proteza. Mucoasa afectata este neteda, usor catifelata cu un eritem stralucitor.

2. forma simpla generalizata este o inflamatie difuza, care cuprinde toata suprafata mucoasei in contact cu proteza, bolta palatina si crestele, deci toata zona de sprijin muco-osos.

3. forma granuloasa se traduce prin aparitia unor formatiuni inflamatorii hiperplazice localizate in partea centrala a palatului, sub forma unor papule de 1-3 mm. diametru.

Extrem de frecvent, medicii si pacientii eticheteaza o serie de manifestari bucale, mai ales in zona de contact mucozal cu proteza superioara, ca fiind de natura alergica. Pentru tehnicienii dentari trebuie subliniat de la inceput ca alergia la rasinile acrilice este foarte rara, iar ceea ce se crede ca ar fi leziuni de natura alergica, au alte cauze.

S-a considerat ca monomerul poate fi alergen, dar intr-o proteza corect polimerizata exista putin monomer rezidual. Daca la prepararea acrilatului s-a pus o cantitate prea mare de monomer, polimerizarea a fost incompleta, atunci ramane monomer rezidual..

Actiunea monomerului poate fi luat in considerare dupa captusirile si rebazarile directe si mai rar dupa reparatii. In aceste cazuri manifestarile patologice la nivelul mucoasei nu sunt de natura alergica ci se datoresc actiunii toxice, iritante a monomerului asupra mucoasei, la care se adauga reactia exoterma a polimerizarii acrilatului autopolimerizabil. La acrilatele termopolimerizabile, monomerul rezidual din proteza este de 0,3-1,5%, iar dupa 17 ore de mentinere a protezei in apa, monomerul dispare de pe suprafata protezei. La acrilatele autopolimerizabile monomerul restant este 3-5 %. Pe langa efectele amintite exista insa posibilitatea ca monomerul rezidual sa se combine cu proteinele si sa devina alergen, fenomen greu de diferentiat de iritatia chimico-toxica.

Actiunea sensibilizanta se poate datora stabilizatorilor (hidrochinona), acceleratorilor (peroxizi), dar mai ales substantelor colorante pe care le contin acrilatele roz. Realizarea unor proteze din acrilat fara coloranti (acrilat transparent) a dus uneori la amendarea fenomenelor, pana la disparitie.

Trebuie amintita si posibilitatea alergizanta sau iritanta a unor produse comerciale de curatat protezele, ca si a substantelor ce maresc adeziunea protezelor totale care au o mentinere defectuoasa.

Materialele noi, cadmium free, elimina posibilitatea de a face alergie la acrilati. La fel materialele termoplastice injectabile monocomponente sunt special realizate pentru pacientii cu probleme alergice - vorbim de edentatii totali sau protezatii cu PPMS.

Exista un aspect mai putin cunoscut si neglijat al posibilitatii reactiei alergice cauzat de placa bacteriana care se formeaza atat pe dintii naturali, cat si pe proteze, mai ales pe fata mucozala. Actiunea placii bacteriene se datoreaza exo- si endotoxinelor microbiene, enzimelor si antigenelor produse de microorganisme. Concomitent se semnaleaza si prezenta ciupercilor (Candida albicans) care prin produsii de metabolism, manifesta un inalt potential antigenic in acest ecosistem, ce se instaleaza intre baza protezei acrilice si mucoasa adiacenta.

5.2. Traumatismele date de protezele mobile.

Mucoasa bucala, parte componenta a campului protetic nu este adaptata sa suporte solicitarile mecanice care apar ca urmare a purtarii protezelor mobile si mai ales a presiunilor din timpul masticatiei.

Datorita acestor solicitari, mucoasa sufera un proces de keratinizare sau hiperkeratinizare, care sunt raspunsuri favorabile la solicitarile mecanice. Dar, intervin o serie de factori generali si locali, care fac ca prin aplicarea protezei, mucoasa sa sufere o serie de modificari patologice peste care actioneaza apoi infectiile microbiene, fungice, alergia, placa bacteriana, etc. Studii pertinente au demonstrat, ca 77 % din purtatorii de proteze prezinta modificari histologice ale mucoasei bucale in contact cu proteza, cu efect iatrogen. Frecvent apare si epulisul fisurat al edentatului total cauzat de marginile taioase ale protezei.

Iritatiile mucoaselor bucale pot fi produse de:

a. proteze care se pot deplasa pe campul protetic. Aceste microdeplasari cu efect iritant se datoreaza instabilitatii, bascularii sau alunecarii protezei.

b. o dimensiune verticala de ocluzie supraevaluata. Este una din cele mai grave si frecvente greseli de reabilitare protetica, intre alte manifestari din cadrul sindromului disfunctional ocluzal. Presiunea excesiva si de durata asupra suportului muco-osos poate provoca leziuni grave.

c. lipsa de echilibrare ocluzala, duce la deplasari ale protezelor si la presiuni exagerate neuniforme.

d. rugozitatile fetei mucozale a protezei. Multe dintre proteze, dupa polimerizare prezinta asperitati ascutite. Cea mai mica deplasare cauzeaza leziuni epiteliale care vor deveni un suport si poarta deschisa agentilor patogeni. Deseori zona de foliere a torusului maxilar ramane in proteza ca o camera cu margini taioase, iritante pentru mucoasa. Zone unde se intalnesc deasemeni frecvente asperitati, sunt cele ale rugilor palatine sau pe fata mucozala a protezei in dreptul alveolelor nevindecate.

e. captusirile si rebazarile directe. In afara de actiunea toxica locala a monomerului, amplificata de reactia exoterma din timpul polimerizarii se adauga asperitatile mucozale care nu sunt netezite dupa captusire.

f. tehnici de amprentare gresite ca si manoperele tehnice incorecte, pot duce la incongruente intre campul protetic si baza protezei, ceea ce favorizeaza deplasarile piesei.

g. comprimarea si blocarea canalelor si a orificiilor de evacuare a salivei de catre baza protezei ce poate antrena tulburari de irigatie locala cu aparitia inflamatiei. Lipsa spalarii prin izolarea mucoasei de restul cavitatii bucale, cresterea temperaturii sub proteze favorizeaza dezvoltarea microorganismelor.

h. lipsa de igiena este unul din factorii cei mai importanti care favorizeaza inflamatia mucoasei datorita retentiilor alimentare si a placii bacteriene ce realizeaza un adevarat mediu de cultura pentru microbi.

i. purtarea permanenta a protezelor, ziua si noaptea, favorizeaza afectarea mucoasei. Nepurtarea protezelor in timpul noptii reduce cu mult procentul inflamatiei.

j. tipul de proteza are si el importanta. Protezele acrilice au o capacitate de producere a inflamatiei de 5 ori mai mare decat a protezelor cu baza metalica.

In continuare prezentam tehnicienilor dentari cateva forme clinice mai semnificative din domeniul leziunilor de origine iatrogena:

1. Ulceratia traumatica este o entitate separata in cadrul stomatopatiilor de tip inflamator. Cauzele de natura iritative sau leziuni fizice produc o solutie de continuitate pe epiteliul mucoasei bucale. Agentul cauzal cel mai frecvent este o coroana metalica uzata, cu margini taioase, un croset incorect adaptat, un corp de punte fracturat cu margini ascutite, etc. Localizarea cea mai frecventa este la nivelul limbii, planseului si mucoaselor jugale. Anatomo-patologic este vorba de o exulceratie al epiteliului pavimentos inconjurat cu un halou inflamator. Clinic la examenul obiectiv se percepe o ulceratie inconjurata cu un edem inflamator uneori hemoragic. Durerile sunt violente, fac imposibila alimentarea bolnavului (disfagie). Hipersalivatia si reactiile ganglionare sunt prezente aproape in toate cazurile. In conduita terapeutica primul loc ocupa suprimarea cauzei si un tratament antiinflamator local.

2. Hiperplazia mucozala (sinonime: fibromatoza, hipertrofia crestei, creasta balanta, granuloma fissuratum). Aceste leziuni cronice sunt reprezentate prin excrescente polipoase situate pe versantul vestibular al gingiei, sau in fundul de sac al santului vestibular. Au aspect de tumorete mici, unice sau multiple, interesand mucoasa fixa si mobila. Fibromatoza tuberozitara se prezinta sub forma de ingrosari 'in ciuperca', polipoase sau pediculate. Dupa indepartarea marginilor taioase, tratamentul este in exclusivitate chirurgicala.

3. Papila hiperplazica sau epulisul. Epulidele sunt formatiuni de aspect tumoral localizate la nivelul crestei alveolare, pe gingie (epi = pe, ulla = gingie). Fac parte din grupa pseudotumorilor inflamatorii nespecifice si sunt formate dintr-o proliferare a tesutului conjunctiv de granulatie. Apar in dreptul unor coroane cu margini taioase, carii de colet sau crosete defectuoase. Dupa indepartarea factorului iritativ cauzal, se trece la extirparea completa a tumorii pana in os sanatos.

4. Dispneuzia este o stare patologica a mucoaselor bucale, o modificare proliferativa. Apare de obicei sub lucrarile protetice fixe - corp de pune suspendat, sau cu contact tangential, bara tip Dolder - sub forma unei absorbtii ale mucoasei in dreptul si de a lungul corpului de punte metalic. Are un aspect de hiperplazie bine delimitata, ce seamana cu o creasta de cocos in dreptul portiunii mucozale a corpului de punte.

5. Cheilita angulara este o inflamatie cronica a mucoaselor si epidermei inconjuratoare ale unghiurilor buzelor. Se intalneste frecvent la bolnavii varstnici edentati total neprotezati, sau cu proteze mobile vechi, cu relief ocluzal sters, complet abrazat sau la cei proaspat protezati, dar cu o infradimensionare al ocluziei si al dimensiunii verticale, ceea ce duce la scaderea etajului inferior al fetei. Pe acest fond local poate intervini in mod nefast diabetul, infectiile candido-micotice, streptococice si avitaminozele.

Mecanismul de producere este simplu: prin plierea epidermala la nivelul unghiurilor saliva intretine o zona permanent umectata peste care se grefeaza rapid suprainfectia micotica. Clinic aceste ragade in coltul buzelor sunt dureroase, se redeschid in timpul meselor, leziunile se vindeca greu si au tendinta spre cronicizare. Tratamentul este dificil si consta din redimensionarea verticala prin refacerea pieselor protetice, insotita de aplicari locale de micostatice.

6. Leziunile premaligne. V. BABES introduce in 1886 termenul de leziune precanceroasa pentru modificarile care pot preexista in mod cronic alterarilor maligne. In cavitatea bucala cel mai frecvent se pot intalni leucoplaziile, lichenul plan si eritroplazia. Printre factorii cauzali se numera tutunul si alcoolul, dar pe locul imediat urmator stau leziunile iritative de origine protetica: bimetalismul, electro-coroziunea, iritatiile cronice, etc.

Transformarea maligna a diskeratozelor primare este rara, dar posibila. Modificarile tumorale maligne pot fi carcinoame sau sarcoame cu o localizare frecventa pe limba, planseu sau mucoasa jugala.

In concluzie:

Cele mai multe erori si iatrogenii apar pe parcursul eforturilor de reabilitare protetica. Greselile initiale din cabinetul stomatologic, motivate de cele mai bune intentii, sunt urmate de cele din laboratorul de tehnica dentara. Toate acestea pot finaliza o gama larga de modificari biologice, de la o simpla hipersalivatie, pana la un cancer in situ.

Tehnicianul dentar trebuie sa cunoasca o serie de detalii clinice iar medicul stomatolog trebuie sa inteleaga o serie de detalii tehnice. 

Responsabilitatea finala revine practicianului, care trebuie sa instituie un tratament individualizat de reabilitare orala, dar un tehnician dentar cu adevarat profesionist, doreste in fiecare zi sa traiasca fara procese de constiinta si sa doarma linistit in fiecare noapte.

BIBLIOGRAFIE

1. ANGHEL M.,VALCEANU A.: (1999). Adeziunea la structuriile dure dentare. Ed. Orizonturi Universitare. Timisoara,
2. BORTUN C., BRATU D.: Protezarea edentatiei totale. Ed. Marineasa.

Timisoara. 1998.

3. BORTUN C., LERETTER M., SANDU L.: Curs de tehnologie a protezelor

partiale mobilizabile. Lito UMF Timisoara. 2002.

4. BORZEA D.: Ceramica in stomatologie. Ed. Dacia. Cluj. 2000.
5. BRATU D., et colab.: Aparatele si instrumentele in tehnica dentara.

Editura Ex Ponto Constanta. 1997.

6. BRATU D. - NUSSBAUM R.: Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe.

Ed. Signata, Timisoara, 2001.

7. BRATU D., FABRICKY M.: Sisteme integral ceramice.

Ed. Helicon Timisoara. 2002.

8. BRATU D., IEREMIA L., URAM-TUCULESCU S.; - Bazele clinice si tehnice ale protezarii edentatiei totale. Ed. Imprimeriei de Vest Oradea, 2003.
9. BRATU D.: Notiuni de Ocluzologie. Lito UMFT 2001. Timisoara.

BREUSTEDT-LENZ-MUSIL-STAEGEMANN-TAEGE-WEISKOPF: Prothetische Stomatologie. J.A.Barth. Leipzig. 1981.

11. CARLIGERIU V., BOLD A., POPESCU M-G.: Odontoterapie restauratoare. Ed. Mirton Timisoara 1999.

COLOJOARA C., BORTUN C., MIRON M.; - Gerontostomatologie. Ed. 'Da and F Spirit' Timisoara

13. MATEKOVITS Gh. Reabilitare orala pentru tehnicieni dentari. Ed. Nero-G,

Timisoara, 2000.