PULPITA ACUTA SEROASA PARTIALA (CORONARA)

Patogenie

procesele inflamatorii sunt asemanatoare cu cele din hiperemie, dar intereseaza un teritoriu mai vast din pulpa si se desfasoara cu intensitate mai mare;

vasodilatatia prelungita determina incetinirea circulatiei si cresterea permeabilitatii capilare;

presiunea hidrostatica scade in vasele din focarul inflamator, iar in interstitiu creste atat presiunea coloidosmotica cat si cea hidrostatica, ceea ce determina o fuga a plasmei din vase;

exudatul este la inceput seros, dar patrunderea in tesuturi a albuminelor cu greutate moleculara mica (serine, globuline) si a fibrinogenului transforma exudatul din seros in fibrinos;

acumularea exudatului in tesutul pulpar determina cresterea tensiunii intratisulare, ceea ce va afecta negativ functiile pulpare;

presiunea exercitata pe vase (mai ales pe vene) determina o turtire a acestora cu impiedicarea circulatiei de intoarcere;

activitatea metabolica a elementelor celulare este incetinita de presiunea exercitata, ceea ce favorizeaza glicoliza anaeroba cu acumulare de metaboliti intermediari toxici;

perceptia impulsurilor provocate de excitatii este denaturata de presiunea exercitata pe terminatiile nervoase, favorizand aparitia durerilor spontane, fara o cauza precisa pentru pacient - este posibil ca acest fapt sa fie determinat si de starea de acidoza existenta in tesutul inflamat.

Morfopatologie - se evidentiaza:

vasodilatatie pe un teritoriu pulpar intins, pereti vasculari subtiri si cu spatii intre celulele endoteliale;

permeabilitate crescuta a peretilor vasculari;

marginatie leucocitara intensa;

hiperfunctie odontoblastica la periferia procesului inflamator; in apropierea centrului inflamatiei odontoblasti dau semne de oprire a metabolismului: organite celulare micsorate de volum, acumulare de metaboliti intermediari si de degenerare (omogenizarea cromatica in nucleu, vacuolizari si acumulari lipoidice in citoplasma);

semne de reducere functionala si degenerescenta a fibroblastilor  din focarul inflamator;

tendinta de deplasare si mobilizare a histiocitelor si limfocitelor din apropierea focarului spre directia focarului inflamator;

cresterea valorii succindehidrogenazei si concentrarea fosfatazei alcaline in toata pulpa in regiunea predentinara.

Simptomatologie

durerea - este vie, localizata la un dinte anume;

este provocata de excitanti termici, mai ales la rece la inceput, iar mai tarziu si la cald;

dureaza mai mult ca in hiperemie de la cateva minute la cateva ore;

crizele dureroase mai rare la inceput, devin mai frecvente, apoi apar si spontan in special seara si noaptea;

poate ceda si de la sine, dar cel mai adesea sunt necesare antialgice.

Examenul obiectiv

evidentiaza un dinte cu coloratie normala cu o carie profunda cu depozit de dentina alterata;

dupa indepartarea dentinei ramolite se evidentiaza un strat subtire de dentina dura foarte sensibila la atingerea cu sonda;  

uneori dupa indepartarea dentinei ramolite se poate deschide camera pulpara;

percutia in axul dintelui si transversala nu este dureroasa;

raspunsul este intens pozitiv la testele de vitalitate termice si electrice, determinand o durere prelungita, dar la testele termice nu toate excitatiile dau raspunsuri egale :durerea este mai puternica la proba cu clorura de etil, decat la proba cu fuloarul incalzit, fapt concordant cu semnalarea de catre pacient a calmarii durerilor la apa calduta.

Diagnosticul pozitiv se sustine pe:

durerea vie, spontana sau provocata care dureaza de la cateva minute pana la cateva ore;

caracterul localizat al durerii;

testele de vitalitate pozitive mai ales la rece si curenti electrici;

existenta unui proces carios profund fara deschiderea camerei pulpare si cu hipersensibilitate la atingerea fundului cavitatii.

Diagnosticul diferential

hiperemia preinflamatorie (dureri provocate de durata mica);

pulpita acuta seroasa totala (dureri mult mai violente, de lunga durata, aproape continui, insotite de sensibilitate la percutie in ax);

pulpita purulenta partiala (dureri cu caracter pulsatil, exacerbate la cald si calmate partial la rece);

pulpita purulenta totala (dureri asemanatoare cu pulpita purulenta partiala, cu sensibilitate la percutia in ax, iradieri la dintii vecini si aparitia unei picaturi de puroi la deschiderea camerei pulpare)

Evolutie si complicatii

interventia terapeutica corecta poate determina o vindecare si conservarea vitalitatii pulpare, dar posibilitatile de diagnosticare precisa nu permit alegerea celor mai adecvate mijloace terapeutice;

de cele mai multe ori inflamatia evolueaza spre stadii mai avansate (pulpita seroasa totala) sau spre stadii de supuratie partiala a pulpei (pulpita purulenta partiala);

deschiderea spontana a camerei pulpare de catre procesul carios, determina prin decompresiune pulpara consecutiva cronicizarea procesului inflamator; in acest caz evolueaza catre forma de pulpita cronica deschisa (mai ales la tineri).

Tratament

coafajul direct este metoda de tratament indicata in leziunile tisulare minime, cand doar o parte din pulpa dentara este afectata de procesul inflamator; se poate obtine vindecarea cu conservarea totala a pulpei;

amputatia vitala- metoda conserva doar o parte din pulpa (pulpa radiculara); are caracter biologic favorizand dezvoltarea in continuare a dintelui si pastrarea diminuata a functiilor pulpare;

extirparea totala a pulpei (vitala sau devitala)- este metoda cu cele mai largi aplicatii in tratamentul pulpitei seroase partiale; extirparea vitala ramane metoda de electie.

amputatia devitala- este metoda de tratament utilizata in situatii exceptionale cand nici una din metodele de mai sus nu-si gasesc aplicabilitate.