PULPITELE CRONICE INCHISE

Sunt afectiuni pulpare rar intalnite in clinica si ambele forme (cronica propriu-zisa si granulomul intern Palazz)i se caracterizeza prin cateva caractere comune:

In majoritatea sunt asimptomatice;

Se dezvolta in conditiile unei camere pulpare inchise

Procesul inflamator de desfasoara lent, timp indelungat;

La nivelul pulpei se produc modificari caracterizate prin prezenta tesutului de granulatie.

Cele doua forme de pulpia cronica inchisa au insa si caractere care le diferentiaza intre ele si anume:

In ceea ce priveste etiologia, pulpita cronica propriu-zisa este consecutiva unei inflamatii pulpare cu camera pulpara inchisa la dinti cu procese carioase mari sau obturatii cu recidiva de carie si se datoreaza factorilor toxico-infectiosi prezenti in dentina alterata din procesul carios. Granulomul intern se dezvolta sub influenta unor factori umorali care activeaza mitoza celulara.

Pulpita cronica propriu-zisa prezinta o flora bacteriana specifica oricarei inflamatii pulpare, in timp ce granulomul intern se dezvolta aparent steril;

Pulpita cronica inchisa propriu-zisa se poate dezvolta la toti dintii si la orice varsta, in timp ce granulomul intern se intalneste numai la tineri, cel mai frecvent la incisivi si foarte rar la premolari si molari. 

PULPITA CRONICA INCHISA PROPRIU-ZISA

Morfopatologie - pe o sectiune privita la microscop aspectele morfopatologice sunt reprezentate de doua tipuri de transformari regresive pulpare:

imbatranirea prematura a pulpei cu atrofire fibroscleroasa si reticulara si

2)   aparitia unor infiltrate celulare alcatuite din celule tinere mezenchimale si vase de neoformatie cu aspect tipic de tesut de granulatie.

Tabloul morfologic al unei pulpite cronice inchise este mult mai variat decat al pulpitelor cronice deschise; astfel pe aceeasi sectiune, se pot observa uneori atat tesut fibrozat cat si tesut de granulatie inchistat, iar intre ele sau chiar in interiorul lor, focare de inflamatie acuta supurata, izolate de memebrane conjunctive asemanatoare ca forma cu microabcesele din pulpitele supurate.

Alteori tesutul de granulatie se invecineaza cu zone de degenerescenta calcara sau hialina care la randul lor se insotesc de infiltrate celulare cronice difuze alcatuite din histiocite, ibrocite, limfocite.

Odontoblastii sufera o serie de modificari patologice grave, caracterizate prin micsorarea lor in volum, vacuolizari, picnoza nucleului, incarcari cu lipide ale protoplasmei.

Fibrele nervoase sunt si ele in mare parte degenerate, iar vasele sanguine au peretii sclerozati si pe alocuri sunt dilatate.

Simptomatologie

lipsa aproape totala a semnelor subiective;

pacientul nu a avut dureri la dintele respectiv;

excitatiile termice, chimice si electrice nu provoaca sensibilitate;

pacientul se prezinta pentru alt dinte sau pentru ceea ce crede el a fi o carie simpla;

chiar si pentru specialist este un diagnostic greu de precizat.

Examenul obiectiv evidentiaza:

dintele poate avea o cavitate carioasa cu evolutie lenta pe fundul careia se afla dentina cu duritate normala sau usor colorata; la indepartarea dentinei alterate, care este uscata si de culoare brun-maronie, pacientul nu acuza sensibilitate dureroasa; dupa indepartarea dentinei ramolite camera pulpara ramane inchisa, acoperita cu un strat de dentina dura, normal colorata sau pigmentata;

alteori dintele poate prezenta o obturatie veche, mare care nu mai este corect adaptata si care prezinta procese de carie marginala secundara; dupa indepartarea obturatiei descoperim dentina alterata care se indeparteaza cu usurinta fara sensibilitate dureroasa; camera pulpara ramane inchisa dupa indepartarea dentinei alterate;

exista posibilitate ca procesul de carie secundara sa fie greu de depistat sau poate chiar lipsi, caz in care inflamatia pulpara se datoreaza unei recidive de carie situata sub obturatie;

indepartarea obturatiei evidentiaza lipsa obturatiei de baza si un strat de dentina pe alocuri alterata, dar care nu deschide camera pulpara;

palparea cu sonda a dentinei alterate nu este dureroasa, chiar in straturile mai profunde; chiar si deschiderea camerei pulpare se face fara dificultate datorita lipsei de sensibilitate a straturilor superficiale sau chiar mai profunde, dar cu o sangerare abundenta datorita bogatiei de vase de neoformatie;

in situatiile mentionate, testele de vitalitate termice si electrice nu sunt concludente (Testele de vitalitate dau raspunsuri pozitive, dar numai la intensitati foarte mari si numai la curent electric; receprivitatea pentru rece si cald este abolita.);

pentru precizarea diagnosticului recurgem la forajul explorator cu o freza sferica, montata la o piesa contraunghi sau dreapta cu care actionam pe peretele pulpar sau parapulpar; putem intalni urmatoarele situatii:

a)sensibilitate dureroasa care dureaza cateva secunde dupa incetarea forajului- caz in care se opreste forajul, se diagnosticheaza afectiunea ca fiind o carie simpla pe care o vom trata in continuare ca atare;

b)lipsa sensibilitatii dureroase dupa actionarea cu freza sferica, chiar daca forajul in profunzimea dentinei deschide camera pulpara; dupa deschiderea camerei pulpare pot exista doua situatii clinice:

la deschiderea camerei pulpare se evidentiaza:

o magma pulpara umeda, bruna-maronie sau

ferma, cu aspectul unui con de gutaperca;

lipseste sangerarea si sensibilitatea dureroasa la inteparea cu sonda;

# in acest caz diagnosticul este de necroza pulpara si se trateaza in continuare ca o gangrena pulpara.

in camera pulpara descoperim:

pulpa de culoare rosie-violacee;

sangerare la intepare cu sonda in profunzime;

usoara sensibilitate dureroasa la inteparea profunda cu sonda.

# in acest caz punem diagnosticul de pulpita cronica inchisa propriu-zisa.

Diagnosticul pozitiv se precizeaza cu dificultate si se bazeaza pe urmatoarele semne:

proces carios cu evolutie lenta sau obturatie coronara cu carie secundara marginala;

lipsa sensibilitatii dureroase la indepartarea dentinei alterate; (sensibilitatea dureroasa, de slaba intensitate se evidentiaza numai la inteparea in profunzime cu sonda);

deschiderea cu usurinta si fara sensibiliate dureroasa prin foraj explorator a camerei pulpare;

probe de vitalitate termice si electrice neconcludente;(scaderea vitalitatii la diverse teste de vitalitate la dinti cu obturatii mari sau procese carioase mari care nu au deschis camera);

pulpa dentara descoperita de culoare rosie-violacee, care sangereaza usor la inteparea cu sonda (datorita capilarelor de neoformatie din zonele cu tesut de granulatie);

Diagnosticul diferential se face cu:

Caria simpla dentara

sensibilitate dureroasa la actiunea frezei sferice in dentina in timpul forajului explorator

Pulpita cronica deschisa ulceroasa

-camera pulpara este deschisa

-pulpa este vizibila si prezinta ulceratii superficiale

Pulpita cronica inchisa granulomatoasa

-absenta cariei sau obturatiei

-radiografia evidentiaza demineralizarea lacunara a dentinei si tendinta de herniere a pulpei inafara dintelui

Necroza pulpara

 -testele de vitalitate sunt negative la orice intensitate a   excitantului

 -nu apare sangerarea

 -sondarea camerei pulpare si canalelor radiculare este nedureroasa

Gangrena pulpara

-camera pulpara deschisa

-lipsa oricarei sensibilitati

-miros fetid

Evolutie si complicatii;

exacerbarea unor focare pulpare de inflamatie limitata si cu caracter subacut;

necroza pulpara;

gangrena pulpara.

Tratament - extirpare vitala, tratament medicamentos si obturarea radiculara.

PULPITA CRONICA INCHISA HIPERPLAZICA

(GRANULOMUL INTERN PALAZZI)

Este o afectiune pulpara rara cu etiologie necunosuta, manifestata in special la incisivii superiori si foarte rar la molari si premolari. Mai este cunoscuta si sub denumirea de "pink spots"sau boala "petelor roz".

Morfopatologie

caracteristica pulpitei cronice inchise hiperplazice este tendinta de multiplicare activa a tesutului conjunctiv cu formare de tesut de granulatie;

la inceput este localizata, fie in pulpa coronara, fie in pulpa radiculara;

dezvoltarea tesutului de granulatie determina cresterea presiunii asupra peretilor dentinari provocand demineralizarea acestora, iar in spatiul astfel aparut se insinueaza tesutul nou format;

demineralizarea se produce atat prin mecanism vascular cat si prin mecanism celular de catre o serie de celule derivate din tesutul mezenchimal tanar cu aspectul si functiile osteoblastilor (pulpoclasti).

pulpa se transforma intr-un tesut vascularizat inflamat cu activitate dentinoclastica care va resorbi peretii dentinari de la centru spre periferie;

dezvoltarea tesutului de granulatie determina "sufocarea" odontoblatilor, cu disparitia lor in zona corespunzatoare hiperplaziei pulpare.

metaplazia granulomatoasa cuprinde treptat pulpa, stratul de odontoblasti  dispare aproape in intregime, rezultand spatii vacuolare;

restul pulpei este implicat in proce regresive, care o transforma dintr-un tesut specializat intr-un tesut conjunctiv lax de tip primitiv.

demineralizarea localizata, initial, devine generalizata provocand marirea camerei pulpare si largirea canalului radicular;

subtierea peretilor poate ajunge pana la perforarea lor producand aparitia unei fistule gingivale, cand perforatia este pe suprafata radiculara, sau fractura spontana a dintelui, cand perforatia este coronara.

Simptomatologie

de cele mai multe ori pacientul poate acuza doar o simpla jena la dintele respectiv;

diagnosticarea se face frecvent in urma examenului radiologic;

daca afectiunea are localizare coronara si a provocat o demineralizare dentinara importanta, prin transparenta smaltului se observa pulpa coronara de culoare roz;

in localizarile radiculare pot fi observate uneori, fistule gingivale vestibulare sau orale in dreptul dintelui afectat;

exista cazuri cand demineralizarea importanta a dentinei coronare provoaca fractura coroanei cu hernierea pulpei inafara camerei pulpare.

Dignostic pozitiv

pentru precizarea diagnosticului nu sunt suficiente datele clinice care sunt foarte sarace;

testele de vitalitate indica o sensibilitate scazuta a pulpei;

in localizarile coronare pe dintii frontali un rol important in precizarea diagnosticului il poate avea examenul diafanoscopic care releva modificarea conturului cavitatii pulpare;

radiografia poate preciza diagnosticul; astfel in localizarea coronara a leziunii se constata largirea camerei pulpare cu modificarea conturului pe unul din pereti; imaginea de rezorbtie a dentinei apare sub forma unei pete de culoare inchisa, de forma neregulata, in prelungirea pulpei coronare; in localizarile radiculare se constata o dilatare neregulata a canalului, pe o zona limitata, sub forma unei pete de culoare inchisa;

confuzii de diagnostic se pot face in localizarile apropiate de apex, cand imaginea radiologica seamana foarte bine cu un granulom apical.

Diagnostic diferential

Pulpita cronica inchisa propriu-zisa

exista antecedente patologice

prezenta carie sau obturatiei

radiografia este neconcludenta

Necroza pulpara

teste de vitalitate negative

radiografia evidentiaza un contur normal al camerei pulpare   si canalului radicular

trepanarea camerei pulpare si sondarea canalului se face fara sensibilitate si sangerare.

Parodontita apicala cronica fistulizata

dinte cu toate semnele unei gangrene pulpare;

zone de osteita apicala decelabile radiologic

fistula in dreptul apexului dintelui respectiv;

in fistula datorata granulomului intern, dintele este nemodificat de culoare, iar fistula este mai apropiata de coroana.

Fracturi radiculare prin traumatisme violente

traumatism violent in antecedente; (fractura prin granulom intern se produce aparent fara o anumita cauza);

examenul radiologic precizeaza cauza si localizarea fracturii

Evolutie si complicatii

evolueaza lent spre necroza pulpara;

demineralizarea accentuata poate provoca fractura coronara, radiculara, fistule.

Tratament

metoda de tratament de electie este extirparea vitala aseptico-antiseptica si obturarea radiculara;

in cazul fracturilor radiculare localizate in 1/3 coronara sau 1/3 medie, dupa extirparea vitala se pot introduce dispozitive intraradiculare cu filet care sa solidarizeze fragmentele fracturate;

fracturile localizate in 1/3 apicala impun rezectia apicala.