Reabilitarile orale speciale

REABILITARILE ORALE SPECIALE

In medicina dentara restaurativa sunt o sumedenie de situatii clinice deosebite, pe care cu certitudine putem denumi speciale. Aceste defecte sau leziuni cer si impun o reabilitare oro-faciala si / sau numai orala in primul rand pentru a reda functiile elementare aparatului dento-maxilar. Functiile masticatorii, ocluzale, estetice si fonatorii sunt criterii elementare de reintegrare a bolnavilor cu aceste defecte sau leziuni speciale. Acest capitol a fost elaborat si inserat in acest curs universitar pentru a situa tehnicianul dentar pe o alta pozitie, atat ca informare, cat si ca eficienta multilaterala.

Reabilitarea orala speciala are o arie de acoperire care se clasifica astfel:

1. Malformatiile congenitale cu atingerea ADM;
2. Starile patologice ce produc defecte la nivelul ADM dupa tratamentul complex a tumorilor din regiunea fetei si al capului.
3. Sechelele posttraumatice cu atingere faciala, orala si dentara.
4. Restaurari protetice fixe sau mobilizabile pe implante.

1./ MALFORMATIILE CONGENITALE ALE FETEI SI ADM

In regiunea buco-maxilo-faciala intalnim multiple malformatii congenitale, dintre acestea, unele sunt cu totul exceptionale iar altele au o incidenta relativ crescuta. Cele mai frecvente si importante malformatii congenitale sunt despicaturile labio-maxilo-palatine. Acestea se prezinta sub forma de fisuri sau dehiscente sagitale, situate paramedian, ce traverseaza diferitele structuri moi si osoase, si anume: buza superioara intre lobul median si partea laterala (comisurala), creasta alveolara intre incisivul lateral si canin, bolta palatina dura si valul palatin. Ele au fost descrise clasic sub termenele de buza de iepure si gura de lup.

Dupa sediu si intinderea lor si dupa regiunile anatomice interesate, despicaturile labio-maxilo-palatine sunt clasificate astfel:

despicaturi partiale;

despicaturi asociate;

despicaturi totale.

Frecventa - dupa statisticile actuale - prezinta o atingere a 1% a nou-nascutilor. Cele mai frecvente sunt despicaturile partiale posterioare (28%), urmand apoi cele totale unilaterale (24,1%), despicaturile partiale anterioare (21,6%), despicaturile asociate (12,3) si cele bilaterale totale (6,5%).

Etiologie si patogenie. Despicaturile se datoresc unor tulburari de dezvoltare in viata embrionara a mugurilor, din care se formeaza buza, maxilarul superior si bolta palatina. In perturbarea fiziologica a proceselor de dezvoltare au fost incriminati: sifilisul, alcoolismul, traumatismele din timpul sarcinii, radiatiile nucleare, deficiente alimentare si vitaminice, unele infectii, uneori inaparente clinic in primele saptamani ale sarcinii.

De regula copii cu despicaturi labio-maxilo-palatine prezinta si alte anomalii congenitale in organismul lor.

Tulburari functionale. In formele usoare, la despicaturile anterioare incomplete ale buzei, tulburarile functionale sunt mici, suptul la san este posibil. In despicaturile complexe copii au tulburari de alimentatie, de deglutitie, iar mai tarziu apar tulburarile de fonatie, cele estetice si de ocluzie. Toate acestea duc la serioase afectari psihice.

Tratamentul despicaturilor labio-maxilo-palatine este complex si de durata lunga. Cel mai important este tratamentul chirurgical, care are drept scop inchiderea fantei labiale si desfiintarea comunicarii oro-nazale. Dupa acest tratament chirurgical, care are mai multe trepte si faze operatorie urmeaza angrenarea unei echipe de specialisti in vederea reabilitarii orale, faciale si psiho-somatice a bolnavului. Aceasta echipa este formata din:

medic pediatru;

medic de medicina dentara;

medic specialist ortodont;

medic specialist protetician;

tehnician dentar;

profesor de logopedie;

psiholog.

Ce face si unde primeste competenta tehnicianul dentar?

o      va trebui sa cunoasca modul de confectionare a unor aparate protetice sub forma de placi activate cu diferite sisteme, prin care se urmareste stimularea si dirijarea cresterii si dezvoltarii maxilarului;

o      sa stie sa execute aparate ortodontice, pentru dirijarea cresterii dintilor;

o      sa se informeze despre modul de confectionare a protezelor obturatoare pentru inchiderea defectelor palato - velare, si ermetizarea comunicarii buco - nazale.

Competenta o primeste tehnicianul in cadrul studiilor la Specializarile de Tehnica Dentara din cadrul universitatilor de medicina, si mai tarziu in cadrul cursurilor de educatie medicala continua. Acestea conditioneaza eliberarea dreptului de libera practica, calificarea tehncienilor la gradul de principal  sau maestru, conform legii promulgate de Parlamentul Romaniei 96/ 2007, care reglementeaza infiintarea ordinului tehnicienilor dentari din Romania.

In cadrul malformatiilor si anomaliilor de dezvoltare ale oaselor maxilare, unde reabilitarea orala speciala are un rol deosebit, sunt protruziile si retruziile. Protruzia sau prognatismul poate interesa un singur maxilar sau ambele maxilare. Retruzia mandibulei poarta denumirea de retrognatism sau micrognatism inferior.

Aceasta categorie mai include si anchiloza temporo-mandibulara. Este vorba despre tulburarea functiei centrilor de crestere condiliene. De regula traumatismele sunt pe primul loc pe lista factorilor etiologici.

2./ STARILE TUMORALE SI DEFECTELE POSTOPERATORII.

Scopul final al tratamentului restaurativ urmareste ameliorarea calitatii vietii bolnavului si un suport psihologic. In acest scop, se impune colaborarea efectiva intre o echipa de specialisti: chirurg maxilo-facial, protetician, tehnician dentar si psiholog.

Protezele obturator ar trebui sa rezolve concomitent edentatia totala sau partiala si defectele de substanta asociate. Nu exista doua cazuri identice, similare. Rezolvarea situatiei clinice concrete trebuie sa tina cont de refacerea functiilor pierdute: masticatie, fonatie, deglutitie si estetica. Sistemele de fixare, elementele de retentie, ancorajul direct in tesutul osos si chiar proiectarea bazei protezei astfel incat sa se extinda in cavitatile anatomice nou create sunt doar cateva din problemele pe care tehnicianul dentar trebuie sa cunoasca. Proteza obturator poate fi provizorie pe perioada procesului de reparatie chirurgicala a tesuturilor sau de durata. Cand este de durata pune probleme speciale de intindere, utilizare a unor siliconi speciali si de mentinere, sprijin si stabilizare, ea fiind, de obicei unilaterala.

Epitezele cu adresa faciala: nas, glob ocular, ureche sunt realizate de tehnicieni dentari cu experienta si mai ales cu mare talent artistic.

Fazele clinico - tehnice de realizare a protezei - obturator au fost studiate detailat in cadrul Cursului pentru studentii Colegiului de Tehnica Dentara, coordonat de Catedra de Chirurgie oro-maxilo-faciala.

3./ SECHELELE POSTTRAUMATICE CU ATINGERE FACIALA, ORALA SI DENTARA.

Pierderile de substanta sunt efectul unor accidente grave, care au antrenat disparitia unui segment osos mai mult sau mai putin important, sau eliminarea secundara a eschilelor. Ele se insotesc de regula cu leziuni ale tesuturilor moi. Rolul unei proteze speciale, al aparatelor de contentie sau de substitutie este de a mentine fragmentele in pozitie, de a evita deplasarea secundara, de a pastra ocluzia dentara si de a se opune retractiilor fibroase cicatriciale.

In cadrul procedeelor de reconstruire se folosesc atele metalice maleabile, confectionate din otel inoxidabil, Cr - Co! ! !!poate da in 50% din cazuri alergii de contact conform datelor clinicii din Marburg, titan, si / sau grile metalice din tantal.

4./ RESTAURARI PROTETICE FIXE SAU MOBILIZABILE PE IMPLANTE.

Implantologia orala este un amestec de chirurgie, protetica si gnatologie, care a revolutionat medicina dentara in general si mijloacele de reabilitare orala in special. In cadrul medicinei dentare filozofia reabilitarilor pe implante se compune din trei elemente: pacient potrivit + restaurare potrivita + medic specialist cu experienta performanta.

Beneficiul cel mai demn de retinut este faptul, ca implantologia orala ofera posibilitatea transformarii edentatilor terminale unilaterale sau termino - terminale in edentatii intercalate precum si terapia edentatiilor partiale intinse sau totale cu restaurari protetice mobilizabile sau alte suprastructuri pe implante.

Conceperea si realizarea unei restaurari protetice fixe implanto - purtate, presupune insusirea unor notiuni precise, atat despre inserarea implantului (timpul chirurgical, 30% din manopere) si realizarea suprastructurii protetice (RPF propriu zisa, 70% din proceduri), cat mai ales despre integrarea ocluzala a acesteia. Aceasta specialitate complexa interdisciplinara necesita o munca de echipa, unde fiecare membru al teamului este supraspecializat in ramura pe care o practica.

Tehnicianul dentar care are deja o buna experienta in elaborarea pieselor protetice de rutina, va trebui sa urmeze un curs de specializare postgraduala, pentru a cunoaste acele specificitati cu care se va intalni cu ocazia executarii unor restaurari exigente, implanto - purtate. El va trebui sa cunoasca:

Etapele clinico - tehnice de realizare a pieselor protetice. Paralel cu etapele clinice, intr-o ordine fireasca urmeaza cele de laborator, astfel:

realizarea modelului de studiu si diagnostic,

confectionarea modelului primar si a lingurii individuale,

confectionarea modelului de lucru, de obicei cu bonturi mobile,

confectionarea placii de contentie si inregistrare pe modelul de lucru,

montarea modelului de lucru in articulator pe baza datelor inregistrate cu sabloanele de ocluzie sau arc facial,

confectionarea machetei viitoarei suprastructuri (din ceara, rasini acrilice autopolimerizabile, sau materiale fotopolimerizabile),

ambalarea tiparului si turnarea componentei metalice,

dezambalarea, prelucrarea componentei metalice si conditionarea ei in vederea aplicarii componentei fizionomice,

aplicarea placajelor fizionomice: ceramica, rasina diacrilica compozita,

verificarea piesei protetice pe model,

prelucrarea finala a piesei protetice.

Principiile elaborarii suprastructurilor protetice in laboratoarele de tehnica dentara,

Caracteristici constructive ale elementelor prefabricate,

Utilizarea sabloanelor de ocluzie si a placilor de inregistrare,

Particularitatile de realizare a scheletului metalic la o RPF pe implante in edentatia totala,

Realizarea unei RPF demontabile cu agregare mixta,

Rolul si modul de realizare a unei gutiere hibrid (sablon, sina sau gutiera) de ghidaj chirurgical pentru orientarea implantelor,

Conceptele ocluziei functionale in protetica implantologica,

Avantajele si dezavantajele respectarii principiilor ocluziei cu protectia mutuala in protetica implantologica,

Particularitatile ocluzale ale RPF pe implante,

Principii de igienizare a RPF pe implante si modul de realizare tehnica ce confera confort igienic,

Legislatia si responsabilitatea in implantologia orala.

Dupa cum se poate observa, fata de tehnica dentara clasica, realizarea unor piese protetice pe implante cer o serie de calitati suplimentare unui tehnician dentar. Sunt multi, care se dedica tehnicii dentare dar putini alesi care fac fata protezarii pe implante. Efortul suplimentar precum timpul aparent pierdut se recompenseaza prin satisfactii profesionale de elita.

TRATAMENTUL SNORINGULUI (SFORAITULUI) SI AL APNEII IN SOMN.! ! ! !!asta nu este restaurare protetica ADM

Exista o serie de boli specifice civilizatiei. Cresterea permanenta a confortului in lumea  de Astfel: obezitatea, stresul, viata sedentara, etilismul cronic sunt intalnite cel mai frecvent. Sforaitul in timpul somnului partial se datoreaza acestor afectiuni ale civilizatiei. Snoringul - cum este denumite stiintific sforaitul din timpul somnului - afecteaza 70% din populatie cu varsta de peste 60 de ani. Aceasta data epidemiologica dovedeste ca snoringul este o boala cu atingere sociala.

Zgomotul produs nu este auzit de catre cel care produce, cauzeaza insa o serie de neplaceri acelora care ar dori sa doarma in preajma bolnavului. Acest sunet neplacut a distrus numeroase casnicii sau prietenii. 10% din bolnavii care sforaie in somn prezinta o patologie care poate avea o serie de complicatii grave. Este vorba despre apneea din timpul somnului.

Apneea din somn este o afectiune care determina oprirea respiratiei pacientilor in timpul noptii. Deseori apneea este un simptom care acompaniaza sforaitul. Denumirea in literatura medicala este: OSA (Obstructive Sleep Apnea). Clinic se prezinta prin intreruperea temporara, pentru fractiuni de secunda a respiratiei, dupa care urmeaza o inspiratie profunda, zgomotoasa. Aceasta intrerupere a respiratiei ritmice poate avea efecte negative serioase asupra aparatului cardio-respirator.

Gradul, intensitatea OSA este masurata cu indicele AHI (Apnea Hypopnea Index). Practic acest indice este masurat astfel: se determina numarul episoadelor de apnee pe o perioada de o ora, la pacientul examinat. Fiecare episod apneic, care depaseste 10 sec. se noteaza cu 1. In cazurile usoare aceasta cifra se situeaza intre 5 - 15. In cazurile considerate grave acest episod primeste cifre valorice de peste 30.

Se poate pune intrebarea fireasca: ce pericol prezinta OSA?

In primul rand hipoxia durabila duce la serioase tulburari metabolice la nivel tisular. Formele usoare au semnele clinice caracteristice, cum ar fi: oboseala tranzitorie, stare de somnolenta, fatigabilitate. Chiar si aceasta forma clinica poate prezenta un real pericol. In SUA, de exemplu, anual mor in timpul conducerii autovehiculelor 980 de oameni, in urma starii de somnolenta acompaniat de disocierea atentiei. Aceasta observatie epidemiologica a condus la controlul anual obligatoriu a soferilor de autotrenuri. Cei care lucreaza in mediul industrial cu risc ridicat la fel pot avea complicatii nedorite - lipsa de concentrare - cauzata de apneea din timpul somnului si a sforaitului.

Aparitia sau agravarea bolilor cardio-vasculare in urma suferintei date de OSA este bine cunoscut de catre cardiologi. Cercetarile recente in aceasta tematica au evidentiat, ca hipoxia cauzata de apnee este un factor favorizant al formarii placilor ateromatoase. Aceasta observatie vine sa explice numarul crescut al riscului fata de hipertensiune, infarct miocardic sau accident cerebral. Hipertensiunea arteriala ce apare in prima perioada a zilei, cea de dimineata se explica prin apneea nocturna. Se poate concluziona deci, ca snoringul asociat cu apnee duce la scaderea sanatatii si al calitatii de viata.

Medicina dentara si tratamentul OSI.

S-a dovedit ca odata cu protruzia corpului mandibular apneea nu se produce. Explicatia este simpla, din domeniul fiziologiei ADM. Musculatura care asigura cinematica mandibulara in timpul zilei, se relaxeaza, uneori exagerat pe parcursul somnului. De ex. in urma consumului exagerat de alcool. Aceasta miscare de retropulsie produce o compresie a bazei limbii peste peretele posterior al faringelui. Aceasta compresie are drept consecinta aparitia apneei. Este logic deci concluzia: in cazul opririi fortate a retruziei corpului mandibular, apneea poate fi prevenita.

Au fost concepute numeroase aparate si dispozitive prin care s-a obtinut aceasta pozitie terapeutica a mandibulei. Un progres in acest sens a adus gutiera tip SILENSOR (in SUA se numeste SILENT NIGHT). Dimensiunile nu depasesc cu mult volumul unei gutiere folosite in procedurile de albire a dintilor sau a celor protectoare pentru sportivi. Cele doua gutiere sunt asezate pe arcadele dentare superioare si inferioare. Ele sunt legate intre ele cu un dispozitiv care permite alunecarea protruziva a mandibulei, dar totodata impiedeca retruzia exagerata.

Tehnica de confectionare:

Amprentarea ambelor arcade dentare cu un material cu o fidelitate maxima,

Determinarea si consfintirea ocluziei,

Confectionarea celor doua gutiere din acrilat transparent,

Determinarea pozitiei protruzive optime cu ajutorul celor doua gutiere de pe arcadele dentare in cavitatea orala,

Consfintirea acestei pozitii si transferarea acestor date pe articulatorul non-arcon ce permite miscarea si fixarea in pozitia protruziva,

Confectionarea celor doua conectoare in zonele premolare-molare dreapta si stanga. Aceste conectoare sunt fixate semimobil cu suruburi, care pot fi activate sau dezactivate, in functie de confortul optim in timpul purtarii acestui aparat. Este important, ca tehnicianul dentar sa fixeze bine cele doua conectoare, altfel se desface in timpul somnului, si poate provoca accidente.

Rezultatele obtinute cu ajutorul aparatului SILENSOR:

Reducerea sau disparitia totala a snoringului,

Terapia eficienta a OSA in formele sale usoare sau medii,

Reducerea cu 50% frecventa OSA.

Este un aparat mai putin voluminos fata de o gutiera ortodontica si este usor suportat de catre pacientii cu apnee usoara sau moderata.

Contraindicatii:

Nu este indicat la cei cu bruxism nocturn. Aparatul nu este o sina de inaltare al ocluziei. Bruxismul duce la oboseala si supraincarcarea ADM,

Bolnavii supraponderali nu primesc acest aparat, decat dupa o slabire stabilizata, monitorizat de catre medicul nutritionist,

Cei care sufera de OSA severa trebuie tratati in clinici specializate, dotate cu laboratoare de analiza a somnului. Acesti bolnavi primesc de obicei aparate automate de dozare a oxigenului care vine sa suplineasca aerul din timpul apneei.

Nu este recomandat acelora care prezinta alergii fata de materialul acrilic, sau au sufera de boli neuro-musculare (epilepsie, boala Parkinson, miastenia gravis,) sau boli psiho-somatice.

Lucrare despre aceste aparate a fost prezentata de Leretter la Zilele Banatene acum 3-4 ani in urma

Cred ca subiectul trebuie transferat la alt capitol

BIBLIOGRAFIE

AUGUSTIN M., si colab.: Implantele endoososase osteointegrate in stomatologie. Editura Sylvi, Bucuresti, 1995:

BRATU D., IEREMIA L., URAM-TUCULESCU S.: Bazele clinice si tehnice ale protezarii edentatiei totale. Ed. Imprimeria de Vest. Oradea. 2003;

BRATU D., NUSSBAUM R.: Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe. Ed. Signata. Timisoara 2001;

BRATU D., FETZER W., BRATU E., ROMINU M.: Puntea pe implante. Ed. Helicon. Timisoara. 1996;

PRICOP M., URTILA E., PRICOP N.: Chirurgie oro-maxilo-faciala. Curs pentru studentii   Colegiului de Tehnica Dentara. Timisoara. 1996;

VOLOM A.: Horkolni veszélyes. Dental Hírek, 2006, nr. 1, pg.46-49;