Spondiloza cervicala

Spondiloza cervicala

Spondiloza cervicala (fig. 1,2) este cea mai frecventa patologie la acest nivel.

                

Figura 1. * Deplasarea vertebrelor din dislocatiile cervicale Figura 2. * A. ingustarea spatiului discal B. Osteofitoza anterioara C. Osteofitoza posterioara tipica pentru spondiloza cervicala D. Fuziune vertebrala tipica pentru spondilita ankilopoietica.

Din punct de vedere clinic se manifesta prin durere la nivel cervical care poate iradia spre occiput, catre scapula sau spre regiunea supraclaviculara. Daca exista si compresie la nivelul unei radacini spinale, durerea iradiaza spre umar, brat si mana (radiculalgie), putand fi insotita si de parestezii sau de interesare neurologica (abolire ROT, deficit motor localizat sau tulburari de sensibilitate de tip hipo-anestezie).

Spondiloza cervicala este o boala degenerativa a discurilor intervertebrale care asociaza formare de osteofite vertebrale. Debutul bolii se situeaza in jurul varstei de 40-50 de ani si este mai frecventa la sexul masculin. Factorii de risc sunt reprezentati de fumat, ridicarea frecventa de greutati si sofatul prelungit. Degenerarea discala progresiva combinata cu artropatia interarticulara poate conduce la mielopatie si radiculopatie cervicala (frecventa la nivelul C7 si C6).

Diagnosticul pozitiv se evidentiaza radiologie. In spondiloza cervicala apare:

a)           - scaderea inaltimii vertebrale cu stergerea lordozei cervicale

b)            - protruzii discale

c)            - osteofite anterioare sau posterioare

d)           - semne de instabilitate vertebrala (subluxatie vertebrala antero- posterioara mai mare de 3,5 mm.)

e)           - semne de stenoza vertebrala pe radiografiile in ortostatism in pozitie laterala, date de prezenta osteofitelor posterioare.

Tratamentul spondilozei vertebrale consta in folosirea unui guler cervical, care pune in repaus coloana cervicala, folosirea analgezicelor, a AINS si a fizioterapiei. Daca exista radiculalgii se pot practica tractiuni cervicale intermitente sau continui. Manipularile coloanei cervicale pot fi folosite la pacientii tineri, fara interesare neurologica.

Indicatiile de tratament chirurgical sunt reprezentate de: durerea rebela la tratament, semne de deficit neurologic progresiv, prezenta mielopatiei cervicale.

Torticolisul

Torticolisul muscular congenital (fig. 3) este produs de scurtarea unilaterala si fibroza sternocleidomastoidianului, dar poate interesa si muschii scalen si plastima. 90% din cazuri se vindeca in primul an de viata. Tratamentul consta din intinderea pasiva musculara, prin rotatia capului in directie opusa si inflexiunea laterala spre umarul opus.

Figura 3. Torticolis dobandit (spasm protectiv al muschiului sterno-cleido-mastoidian)

Tratamentul chirurgical este indicat in cazul esecului tratamentului conservator dupa 1-2 ani pentru a preveni deformarile faciale ulterioare si consta in rezectia portiunii distale a muschiului sterno-cleido-mastoidian de la nivelul insertiilor sternale si claviculare.

Hernia de disc cervicala

Herniile de disc cervicale apar cu frecventa crescuta la nivel C6 - C7. Exista 3 tipuri de hernie cervicala:

a)      - intraforaminala: este cea mai frecventa si produce modificari senzitive

b)      - postero-laterala: provoaca modificari motorii.

c)      - centrala: poate comprima maduva spinarii si produce mielopatie cervicala.

Simptomele sunt repezentate de: durere la nivel cervical, care iradiaza in extremitatea superioara ipsilaterala, insotita de parestezie si slabiciune musculara.

Durerea si paresteziile sunt exacerbate de extensia sau flexia laterala a coloanei cervicale de partea leziunii, de tuse sau stranut.

Diagnosticul pozitiv este confirmat prin RMN.

Tratamentul chirurgical se poate realiza pe doua cai:

1.            anterioara - indicata in herniile centrale si se practica decompresie urmata de artrodeza,

2.            posterioara - indicata in herniile laterale si consta din decompresie

Radiculopatia cervicala

Radiculopatia cervicala este rezultatul unei hernii discale la acest nivel si poate fi asociata cu mielopatia. Poate interesa una sau mai multe radacini ale nervilor spinali, iar simptomele includ: durere la nivel cervical, care iradiaza in umar si brat, precum si parestezii.

Examenul obiectiv cuprinde mai multe manevre dintre care mentionam:

Manevra Spurlinz reprezinta un test prin care se realizeaza un stress mecanic asupra coloanei vertebrale prin mobilizarea vertebrala excesiva pe mai multe directii de miscare: hiperextensia coloanei cervicale combinata cu flexia laterala pe partea radacinii spinale afectate, rotatia ipsilaterala a coloanei cervicale sau compresia coloanei cervicale prin apasare pe extremitatea cefalica exacerbeaza simptomatologia algica sau reproduce radiculalgia.

1.      Testul de abductie al umarului

Abductia umarului amelioreaza simptomatologia, semn pozitiv in herniile discale si negativ in cazul spondilozei (compresie prin prezenta osteofitelor)

2.           Semnul Tinnel pozitiv apare atunci cand palparea directa sau percutia radacinii spinale afectate (comprimate) provoaca sau exacerbeaza simptomalogia algoparestezica.

Mielopatia cervicala

Mielopatia cervicala (fig 4,5,6) este caracterizata prin prezenta scaderii fortei musculare la nivelul extremitatilor superioare si inferioare, mers ataxic cu baza larga de sustinere, modificari senzitive si mai rar retentie urinara.

Figura 4. * Suspiciune de compresiune medulara la nivel cervical a. Testul Hoffmann - extensia rapida a falangei distale a mediusului provoaca flexia articulatiilor interfalangiene a policelui si indexului b. Testul Hoffmann dinamic - raspunsul pozitiv este facilitat de flexia-extensia gatului

Figura 5. * C. Testul Lhermitte - flexia - extensia gatului provoaca senzatie de 'soc electric' la nivelul membrelor inferioare d. Reflexul radial inversat este pozitiv daca apare flexia degetelor la percutia nervului radial e. Clonus al piciorului f. Mana mielopata - pacientul nu poate realiza flexia-extensia rapida a degetelor

Figura 6. * Mana mielopata - a. degetul mic in abductie datorita deficitului pe adductorii degetelor III, IV, V; b. Pozitia de adductie nu poate fi mentinuta mult timp; c. Abductia este normala; d. Extensia este deficitara

Compresia medulara poate fi anterioara (prin protruzia discala sau osteofite posterioare); antero-laterala (articulatiile Luschka); laterala (fatetele articulare cervicale); posterioara (ligamentul galben).

Examenul clinic obiectiv evidentiaza la nivelul extremitatilor superioare:

a.         pierderea finetii functiei motorii (scris), hiperreflexie, prezenta semnului Hoffman (extensia rapida a falangei distale a mediusului prin ciupirea suprafetei anterioare produce flexia articulatiilor interfalangiene a policelui si indexului. Semnul Hoffman pozitiv presupune o disfunctie la nivelul fasciculului cortico-talamic medular, si consta in aparitia mainii mielopatice (degetul mic realizeaza abductie spontana datorita slabiciunii musculaturii intrinseci a mainii), prezenta reflexului radial inversat C5 - C6 (percutia tendonului brahioradialului arata diminuarea reflexului osteotendinos si contractia reflexa a musculaturii flexoare spastice a degetelor);

b.          la nivelul extremitatilor inferioare semne de: hiperreflexie, clonus, ataxie, pierderea sensibilitatii proprioceptive, semnul Lhermitte (parestezii sau slabiciune musculara exacerbate de flexia coloanei cervicale), semnul Babinski (in cazul mielopatiilor severe).

Examenele radiologice sunt reprezentate de radiografii (in dinamica, de profil), RMN (cresterea semnalului la nivel medular pe imaginile in T2) sau mielografie computer-tomografica.

Mielopatia cervicala necesita interventie chirurgicala de urgenta, care consta in decompresie medulara si stabilizare vertebrala.

Stenoza cervicala

Riscul de leziune medulara cervicala este mai crescut la indivizii cu canal ingust medular.

Stenoza cervicala se masoara prin:

Indicele Pavlov (fig.7) reprezinta raportul dintre diametrul canalului . r~vical si al corpului vertebral, care in mod normal este 1. O valoare mai mica de 0,85 indica prezenta stenozei.

Figura 7. * Indicele Pavlov normal este 1. (A/B). Daca este mai mic de 0.8, apare stenoza canalului cervical cu risc de compresiune medulara

Durerea cervicala posturala se asociaza cu anomalii de postura ale gatului, este mai frecventa la femei sub 40 de ani si la persoanele sedentare sau care practica anumite meserii (operatori pe computer). Din punct de edere clinic, capul si gatul sunt mentinute antalgic in pozitie de semi-flexie iar mobilitatea coloanei cervicale este normala, ca si radiografiile. Tratamentul consta in administrarea de analgezice, AINS, fizioterapie si schimbarea posturii vicioase.

Sindromul de coasta cervicala este rar si se caracterizeaza prin aparitia unor parestezii la nivelul mainii, a hipotrofiei eminentei tenare sau hipotenare, a hipersudoratiei mainii datorita compresiei plexului brahial si a arterei axilare de catre o coasta cervicala. Pulsul radial poate fi absent. Ocluzia arterei axilare (tromboza, embol) poate produce gangrena la nivelul pulpei degetelor.

Leziunile prin hiperextensie ale coloanei cervicale ('whiplash sindrome')

Aceste leziuni sunt destul de frecvente si se produc in accidentele de masina in care automobilul este lovit din spate, ceea ce provoaca o hiperextensie rapida a capului, urmata de flexie.

Din punct de vedere clinic apare durere si redoare la nivel cervical, care pot fi acompaniate de semne neurologice. Radiografiile pot fi normalesau pot arata mici fracturi prin avulsie ale marginilor anterioare ale corpurilor vertebrale, sau fracturi minore la nivelul articulatiilor unco- vertebrale.

Tratamentul consta in purtarea unui guler cervical, analgezice, AINS si termoterapie locala.

Sindromul Klippel - Feil

Este o boala congenitala cu origine pe bratul lung al cromozomului 8, in care exista defecte de segmentare vertebrala cu aparitia fuziunii cervicale, mai frecvent la nivel C2 - C3. (fig.8)

Figura 8. * Fuziune vertebrala congenitala in sindromul Klippel-Feil

Se poate asocia cu alte maladii congenitale (scolioza congenitala, malformatii renale, cardiace, surditate).

Din punct devedere clinic pacientii prezinta: - scolioza, scaderea inaltimii coloanei cervicale si scaderea mobilitatii in special pe flexia laterala.

Poliartrita reumatoida la nivelul coloanei cervicale

90% dintre pacientii cu poliartrita reumatoida prezinta interesare vertebrala cervicala.

Subluxatia atlanto-axiala este foarte frecventa (subluxatia anterioara a vertebrei CI pe vertebra C2) si se datoreaza formarii de panus la nivelul articulatiilor sinoviale si a destructiei ligamentului transvers (fig. 9).

Figura 9. * Poliartrita reumatoida - migrarea superioara a procesului odontoid. Figura 10. Boala Forestier.

Scopurile tratamentului sunt prevenirea aparitiei unui deficit neurologic ireversibil si a mielopatiei cervicale prin compresie medulara.

Tratamentul conservator este reprezentat de purtarea colarului cervical, care amelioreaza simptomatologia algica, dar nu previne instabilitatea.

Indicatiile tratamentului chirurgical sunt: aparitia instabilitatii cervicale progresive si a tulburarilor neurologice. Optiunile tratamentului chirurgical sunt fuziunea posterioara C1-C2 sau introducerea unor suruburi transarticulare la nivel C1-C2. Complicatiile sunt reprezentate de pseudartroza sau mielopatie recurenta.

Hiperostoza scheletica difuza idiopatica (boala Forestier)

Se caracterizeaza prin prezenta sindesmofitelor pe marginile antero- laterale la 3 nivele vertebrale succesive, fara a exista modificari de ingustare discala, articulara sau artroza. Se diferentiaza radiologie de spondilita ankilopoetica (sindesmofite marginale). Osteofitele sunt mai frecvent localizate la nivelul coloanei toracice si cervicale (fig. 10).

Boala este mai frecventa la barbati in varsta, la diabetici si gutosi si se asociaza cu durere lombara joasa.

Tratamentul consta in fizioterapie si kinetoterapie pentru conservarea mobilitatii articulare insotite de tratament antiinflamator nesteroidian, iar in cazurile avansate tratamentul chirurgical corecteaza deformarile si restabileste mobilitatea (osteotomii de corectie ale coloanei cervicale sau lombare).

* Redesenate dupa R.McRae - Examen clinique en orthopedie, Ed.Maloine 2002