TEHNICA ÎNGRIJIRII BOLNAVILOR UROLOGICI

Îngrijirile bolnavilor urologici se adreseaza celor trei categorii de pacienti: copii, adulti si varstnici cu particularitati pentru fiecare, in functie de patologie. Astfel copiilor le sunt caracteristice afectiunile urologice malformative cu complicatiile date de acestea, adultilor afectiunile litiazice si infectioase iar varstnicilor afectiunile canceroase. Insuficienta renala acuta sau cronica poate fi intalnita la toate varstele si necesita masuri de ingrijire speciale.

A)   REGULI GENERALE DE ÎNGRIJIRE

Un rol important in reusita tratamentului bolnavului il are realizarea conditiilor de odihna pasiva. Repausul la pat constituie un factor terapeutic important pentru un numar mare de afectiuni, iar pentru alte cazuri este conditia esentiala a tratamentului.

În acest sens, patul bolnavului trebuie sa indeplineasca unele conditii: sa fie comod, de dimensiuni potrivite, usor de manipulat si usor de curatat; pentru ca ingrijirile, investigatiile si tratamentele aplicate bolnavului sa nu fie impiedicate. Salteaua, pernele, patura, lenjeria de pat (cearceafurile, musamaua, aleza, fata de perna). sunt accesoriile importate pentru functionalitatea buna a patului.

Pozitia pasiva este caracteristica bolnavilor gravi, adinamici, care nu au forta fizica si care necesita ajutor.

Pozitia fortata este caracteristica prin luarea unor atitudini neobisnuite; determinate de boala sau impuse de tratament.

Indiferent de forma acestora, bolnavii iau in pat urmatoarele pozitii:

- decubit dorsal cu variantele: pozitie semi-sezanda, pozitia sezand, pozitia Trendelenburg (cu extremitatea distala a patului ridicata) recomandata in anemii grave, pentru oprirea hemoragiei in operatiile pe membrele inferioare sau pe organele genitale feminine etc.;

- pozitia de decubit lateral, cu variantele drept sau stang.

Deoarece, imobilizarea prelungita a bolnavilor la pat determina o serie de complicatii, pozitia acestora trebuie schimbata in mod regulat, la intervale relativ scurte. Debutul mobilizarii, ritmul si amploarea acesteia, depind de mai multi factori: natura afectiunii, starea generala, tipul de reactivitate a bolnavului, iar decizia o va lua medicul .

În tot timpul miscarii pasive sau active a bolnavului, se va supraveghea expresia fetei, coloratia tegumentelor, pulsul, respiratia.

Mobilizarea bolnavului se realizeaza gradat incepand cu mobilizarea capului si cu ridicarea si schimbarea pozitiei membrelor, urmata de ridicarea in pozitie sezand pasiv la inceput, apoi activ, asociata cu miscari respiratorii. Urmatoarea faza este asezarea bolnavului in pozitie sezand la marginea patului, urmata de ridicarea acestuia in pozitie ortostatica si efectuarea primilor pasi, care trebuiesc efectuati in prezenta medicului.

Scopul mobilizarii repetate este prevenirea escarelor de decubit. La bolnavii gravi, adinamici, incostienti care nu au posibilitatea sa-si schimbe singuri pozitia in pat, aceleasi suprafete sunt expuse presiunii permanente exercitate de greutatea corpului. La acesti bolnavi, regiunile unde intre tegument si suprafata osoasa nu se interpune un strat de tesut adipos sau muscular, acestea vor fi irigate insuficient, ceea ce va duce le aparitia unor tulburari trofice, manifestate sub forma de escare. La inceput apare o zona dureroasa la presiune si pielea se inroseste datorita tulburarilor de circulatie. Ischemia tesuturilor este cauza escarelor. Regiunile predispuse pentru escare sunt: regiunea occipitala, a omoplatului, sacrata, deasupra olecranului si calcaie, iar pentru bolnavii asezati in decubit lateral: regiunea crestei iliace a tronhaterului mare, partea externa si interna a genunchilor si regiunea maleorala.

Factorii favorizanti ai escarelor sunt: caldura, umezeala (urina, fecalele, scurgeri vaginale; transpiratiile abundente), neglijarea igienei tegumentare, cearceaful neantins sau cusaturi, edemele, pielea uscata si subtire, cu tulburari trofice, varsta inaintata, starea de subnutritie.

Pentru a preveni aparitia escarelor se va avea grija sa fie schimbata cat mai des pozitia bolnavului, lenjeria patului sa fie cat mai comoda, curata, iar toaleta bolnavului sa fie efectuata cu multa constiinciozitate.

Dezbracarea si imbracarea bolnavului cu lenjerie curata, se va efectua pastrand toate regulile de igiena necesare.

Daca la bolnavii care se pot mobiliza singuri, schimbarea lenjeriei nu este o problema dificila, la bolnavii grav trebuie efectuata cu atentie, tact si blandete.

În procesul de vindecare a bolnavului o conditie indispensabila o reprezinta toaleta bolnavului. Toaleta de dimineata linisteste bolnavul, ii creeaza starea placuta de confort si are efect sedativ asupra organismului.

Toaleta completa reclama spalarea corpului, a dintilor, a parului, schimbarea lenjerie etc., care nu este o problema pentru bolnavii obisnuiti cu astfel de deprinderi, iar pentru ceilalti asistenta ii va controla si-i va indruma.

Toaleta zilnica a bolnavului trebuie efectuata in conditii de liniste si confort.

Pentru captarea produselor dejectiilor fiziologice si patologice, se utilizeaza: plosca urinarul, scuipatorul, tavita renala etc.

Starea tegumentelor reprezinta oglinda calitatii muncii profesionale de ingrijire si constiinciozitate a personalului medical.

PRINCIPII GENERALE DE ALIMENTATIE A BOLNAVULUI

Asigurarea aportului caloric necesar pentru mentinerea fortelor fizice ale bolnavului, stabilirea regimului alimentar adecvat pentru asigurarea conditiilor de vindecare si administrarea alimentelor pe cale naturala sau artificiala, constituie sarcini elementare ale ingrijirii oricarui bolnav spitalizat sau tratat la domiciliu.

Alimentatia bolnavului are urmatoarele scopuri:

- sa acopere cheltuielile energetice de baza ale organismului, atat cele necesare cresterii (in cazul copiilor), cat si cele necesare refacerii pierderilor;

- sa asigure aportul de vitamine si saruri minerale necesare desfasurarii normale a metabolismului;

- sa favorizeze conditiile prielnice procesului de vindecare, prin asigurarea unui raport alimentar echilibrat in principii alimentare.

Regimul dietetic al bolnavilor trebuie sa satisfaca, atat necesitatile cantitative, cat si pe cele calitate ale organismului .

Aportul cantitativ a substantelor alimentare necesare organismului, este dirijat, in conditii normale, de factori fiziologici ca: foamea, setea, obisnuinta etc.

Dar, in cazul bolnavilor, acesti factori nu sunt totdeauna jaloane destul de sigure pentru dirijarea aportului alimentar. Într-o serie de boli, lipsa poftei de mancare, este un simptom precoce si dominant sau setea poate fi exagerata in multe cazuri. Bolnavii comatosi, inconstienti, sunt lipsiti de senzatia de sete si foame: si nu-si pot dirija si asigura aportul necesar de alimente. În acele situatii personalului medical ii revine un rol de a indruma si supraveghea alimentarea lui. Alimentarea trebuie sa asigure necesarul de calorii. În caz contrar, organismul va consuma din rezervele interne tisulare.

Necesitatile calorice ale unui bolnav adult variaza intre 2500 - 3000 calorii, iar in cazul unui bolnav in repaus absolut la pat necesarul caloric se apreciaza in jurul cifrei de 25 calorii / kg corp.

Necesitatile calorice ale copiilor sunt cu 25 - 30% mai mari, iar ale batranilor cu 10 - 15 % mai mici.

Bolnavii febrili au necesitati calorice mai mari, fiecare grad de temperatura implica un aport energetic suplimentar de 13%.

Regimul alimentar trebuie sa asigure si necesitatile calitative ale organismului. De aceea, regimul alimentar trebuie sa cuprinda toti factorii necesari pentru mentinerea vietii si asigurarea tuturor functiilor organismului conditiilor normale.

a) Hidratii de carbon reprezinta sursa principala energetica a organismului normal si in timpul bolilor, mai ales a celor febrile. Ei reprezinta 50% din necesitatile calorice ale organismului (cu exceptia diabetului zaharat). Ei refac depozitele de glicogen ale ficatului, un rol important in functia de dezintoxicare al organismului. Aportul de glucide trebuie crescut in starile casectice, de denutritie; febrile, afectiuni hepatice si renale.

b) Substantele proteice reprezinta materialele plastice ale organismului, ele inlocuind substantele distruse prin uzura fiziologica si patologica. Ele constituie si o importanta sursa de energie si constituie materia prima a fermentilor si hormonilor.

Modificarea metabolismului proteic, in conditii fiziologice (sarcina, alaptare) sau patologice (tulburari hepatice), pierderi in arsuri grave, hemoragii etc., va determina cresterea necesitatii organismului in proteine.

Aceste substante proteice asigura rezistenta organismului in conditiile de infectie si contribuie la vindecarea plagilor.

Necesarul de substante proteice a organismului sanatos este de 1,5 g pe kg corp in 24 de ore; iar in cazurile de consumuri exagerate sau pierderi patologice, necesarul de proteine ajunge la 2 - 3 g pe kg corp.

În cazul insuficientei renale, in vederea menajarii rinichiului, ratia de proteine se va reduce la 0,5 g pe kg corp.

Se va avea grija ca 50 - 60% din proteinele consumate sa fie de origine animala (lapte, came, oua etc.) iar restul de origine vegetala (fructe, cereale, legume uscate, zarzavaturi).

c) Grasimile, sunt substante alimentare cu valoare calorica inalta.

Cantitatea de lipide necesare organismului sanatos este de 1 - 1,5 g pe kg corp in 24 de ore si reprezinta 30 - 40% din ratia energetica a organismului. Ratia grasimilor se va reduce in cazul tulburarilor metabolismului lipidic, in afectiuni hepatice, pancreatice, nefroza lipidica, diabet zaharat cu acidoza, ateromatoza etc., precum si in caz de obezitate.

În starile febrile se reduce la maximum cantitatea de grasimi si se mareste in starile de subnutritie, in cazurile de arderi exagerate (hipertiroidism).

Aportul de grasimi trebuie sa fie atat de origine animala cat si vegetala, iar conditii normale in proportii egale.

d) Vitaminele sunt absolut necesare pentru mentinerea metabolismului normal a organismului.

Necesitatile in. vitamine ale organismului cresc in conditiile de activitate celulara exagerata. Necesarul de vitamine se asigura prin utilizarea fructelor, legumelor si prin preparate de vitamine.

e) Apa si sarurile minerale trebuiesc administrate in proportie necesara organismului.

În apa se produc toate reactiile biochimice ale organismului, iar sarurile minerale sunt necesare ca substante structurale si catalizatoare.

Necesitatile zilnice de apa ale organismului variaza intre 2000 - 3000 ml. si sunt asigurate din aportul exterior si din metabolismul hidratilor de carbon.

Necesitatile organismului cresc in cursul pierderilor exagerate: transpiratii abundente, varsaturi; hemoragii abundente, diaree, plasmoragie, diureza exagerata.

Aportul de lichide trebuie scazut in insuficienta cardiaca, anurie etc.

Cantitatile de apa si saruri minerale trebuie bine calculate in cazuri patologice, stabilind prin masuratori pierderile de lichide ale organismului.

Calcularea necesarului de lichide ale organismului se stabileste prin insumarea ratiei de intretinere si ratiei de corectare a dezechilibrelor anterioare.

Caile de hidratare a organismului sunt: calea digestiva (orala, duodenala, rectala) calea subcutanata si calea intravenoasa (este singura cale judicioasa pentru reechilibrarea hidro-ionica si volemica).

Cantitatea de lichide poate creste la recomandarea medicului in cazurile de insuficienta renala acuta sau cronica (cu conditia mentinerii permeabilitatii cailor urinare), de asemenea in cazurile cand se creste diureza, deliberat pentru eliminarea unor concretiuni calculoase din caile urinare, sau pentru "spalarea' cailor de germenii infectiosi, in infectiile urinare etc.

Alimentatia dietetica:

Regimul dietetic reprezinta unul dintre factorii cei mai importanti ai tratamentului.

Regimurile dietetice sunt foarte variate, in functie de cantitatea si calitatea alimentelor pe care le contin. Regimurile pot fi hipercalorice si hipocalorice.

Regimurile hipocalorice se recomanda bolnavilor obezi, cu hipertensiune arteriala etc.

Regimul hipercaloric se recomanda bolnavilor slabiti, denutriti si in toate cazurile in care necesitatile organismului cresc .

Regimul dietetic se va adapta stadiului evolutiv al bolii. În perioada acuta si in cursul starilor febrile, se va prefera regimul dietetic lichid, caci acesta supune organismul la cel mai mic efort si suplineste pierderile datorate transpiratiei intense, pe masura ce boala inainteaza spre vindecare, se va adauga, progresiv, regimul cu alimente semilichide si apoi solide. .

Un criteriu important pentru calea de administrare a lichidelor, este toleranta individuala a bolnavului, atat cantitativa cat si calitativa.

În legatura cu servirea mesei bolnavilor trebuie sa se tina cont de urmatoarele:

- orarul si repartizarea meselor au o deosebita importanta in alimentatia bolnavului, el trebuie supus unor reguli generale, comune tuturor specialitatilor si unor reguli speciale dupa afectiuni.

Modul de alimentare al bolnavilor depinde de natura bolii de care sufera acestia si de starea lor generala. Se poate realiza in trei feluri:

a) Alimentatia activa, cand bolnavii mananca singuri, fara ajutor, alimentele servite b) Alimentatia pasiva, cand starea generala a bolnavilor nu le permite sa se alimenteze singuri si trebuie sa fie ajutati.

c) Alimentatia artificiala, cand alimentele trebuie introduse in organismul bolnavului prin mijloace artificiale (prin sonda, prin clisme; pe cale parenterala).

SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI

Se urmaresc:

comportamentul bolnavului

functiilor vitale

- aparitia unor manifestari patologice

1. Urmarirea comportamentului bolnavului

Se observa atitudinea pacientilor in pat, expresia fetei, miscarile pasive pe care le executa etc. Datele sunt culese in timpul ingrijirii ca si in cursul convorbirilor provocate.

a) Pozitia bolnavului in pat poate sugera o suferinta Cand starea generala a bolnavului este grava, el devine adinamic, dand impresia ca este "cazut in pat', deci, este in pozitie pasiva.

În cazul cand bolnavul prezinta dureri, el cauta sa-si menajeze partea dureroasa, luand pozitii fortate, antalgice. In colica renala pacientul nu isi gaseste o pozitie antalgica ceea ce ii confera aspectul de pacient foarte agitat.

b) Expresia fetei bolnavului tradeaza suferinta bolnavului, in principal, dar si anumite stari psihice, ca: spaima, agitatia, depresia, bucuria, indiferenta, oboseala pe langa gradul de inteligenta .

c) Starea psihica a bolnavului, prezinta un interes deosebit.

Tulburarile de cunostinta pot avea diferite grade:

- obnubilarea, cand bolnavul sesizeaza numai partial evenimentele din anturajul lui;

delir, cand se adauga amnezia faptetor asociata cu halucinatii;

- apatia, stare de dezinteres fata de mediu si persoana proprie;

- stupoare, este o forma mai avansata de tulburare de cunostinta, cand bolnavul se afla in stare de imobilitate si insensibilitate;

- somnolenta, bolnavul are tendinta sa doarma indelungat, se trezeste usor si adoarme imediat;

- coma superficiala, cand bolnavul poate fi trezit la excitanti mai puternici;

- coma profunda, cand bolnavul nu reactioneaza nici la excitanti puternici.

Tulburarile de cunostinta sunt expresia unor stari foarte grave si necesita masuri speciale si imediate.

d) Pofta de mancare: Bolnavul cu cancer, in general, are inapetenta fata de carne. In colica renala simptomele digestive asociate colicii vor diminua apetitul.

e) Somnul bolnavului trebuie urmarit atat sub aspectul cantitativ cat si calitativ. Se va urmari daca somnul bolnavului este linistit sau agitat, daca doarme cu sau fara intrerupere. Trezirea repetata poate fi motivata de durere, mictiuni frecvente, de foame, diaree, etc.).

f) Durerile semnalate de bolnav trebuie sesizate in momentul aparitiei. Se va urmari sediul durerii, caracterul acesteia, durata si orarul, directia de iradiere, variatia ei in legatura cu ocazia unor acte fiziologice (mictiune, defecare etc.).

g) Convulsiile si contractiile generalizate sau localizate, durata acestora, numarul lor, daca au aparut spontan, in cursul somnului sau sub influenta unor excitanti, toate acestea sunt semnalate de urgenta.

2. Monitorizarea functiilor vitale ale organismului

Este obligatorie, in cursul oricarei afectiuni, caci modificarea lor reflecta, in mare masura, starea generala a bolnavului, precum si evolutia si gravitatea bolii de care sufera.

Datele asupra functiilor vitale si vegetative se consemneaza in foaia de evolutie a bolnavului.

Curba de de temperatura se noteaza corect, exact, clar si ordonat. Reflecta evolutia starii bolnavului.

În foaia de evolutie sunt notate datele generale ale bolnavului, diagnosticul de internare. O partea a foii de evolutie este un sistem de coordonate ce reprezinta grafic functiile de baza ale organismului: circulatia( puls, tensiune), respiratia, diureza. Se pot mentiona unele date privitoare la greutate, scaune, varsaturi.

Se pot mentiona si aparitia unor manifestari de boala, complicatii (frisoane, eruptii etc.) sau interventii chirurgicale care fiind notate in subrubricile zilelor respectiv, contribuie la reflectarea grafica a evolutiei bolii.

Foaia de evolutie poate servi si pentru alcatuirea planului de examinare si de tratament a bolnavului. Medicatia zilnica antibiotica poate fi trecuta in foaia de evolutie. Dieta bolnavului este notata in partea inferioara a foii .

Temperatura

Temperatura organelor interne - temperatura centrala - este mai ridicata decat temperatura periferica.

Temperatura prezinta mici oscilatii fiziologice in cursul zilei, in functie de varsta (mai ridicata la tineri si mai scazuta la batrani), in functie de activitatea metabolismului este crescuta in sarcina, ciclu menstrual, digestie etc.

În conditii patologice, temperatura organismului poate sa scada sub 36°C, cand vorbim de hipotermie, sau sa creasca peste 37°C, cand vorbim de hipertermie.

Aprecierea exacta a temperaturii corporale se face cu termometrul, iar masurarea acestuia se face in axila, cavitatea bucala, rect, in vagin.

Febra prezinta, in mod obisnuit, aceleasi oscilatii zilnice ca si temperatura normala. Dimineata este mai joasa, cand vorbim de remisia matinala, iar seara este mai ridicata, cand vorbim de exacerbare vesperala.

În evolutia oricarei febre, se pot distinge trei perioade: perioada initiala, perioada de stare si perioada de declin.

Aspectul curbei febrile ne orienteaza, de cele mai multe ori, asupra etiologiei acesteia: virala, microbiana, tumorala etc.

Pulsul reflecta atat starea functionala a inimii, cat si pe cea a arterelor, dand indicii in acelasi timp asupra starii anatomice a arborelui arterial.

Examinarea, urmarirea si notarea pulsului, au o deosebita importanta pentru ingrijirea bolnavilor.

La luarea pulsului, se va tine cont de: frecventa, ritmicitate, volum, tensiune si celeritate.

Frecventa pulsului poate fi lenta sau rapida. La omul sanatos adult, frecventa acestuia este 70 - 80 pe minut.

În conditii fiziologice, frecventa pulsului variaza dupa sex, varsta, inaltimea corpului, efort, emotii, pozitia corpului, stari fiziologice etc.

Frecventa pulsului periferic si frecventa batailor cardiace, este, in conditii fiziologice, identica. Între pulsul central si cel periferic, poate exista o diferenta si se numeste puls deficitar.

Frecventa pulsului poate sa creasca (tahicardie) sau sa scada (bradicardie) in diferite afectiuni cardiace sau extracardiace.

Ritmicitatea pulsului. Pulsul poate fi ritmic sau aritmic. În conditii normale, pulsul este ritmic (volumul si intensitatea pulsatiilor sunt uniforme, pauzele dintre pulsatii fiind egale).

Frecventa pulsului, in conditii fiziologice, variaza cu respiratia. În timpul inspiratiei este mai frecvent, iar in expiratie mai rara.

În majoritatea cazurilor pulsul aritmic este determinat de o afectiune a miocardului sau a plexurilor nervoase.

Volumul sau amplitudinea pulsului, poate fi mai mare sau mai mica. El se micsoreaza pe masura ce ne indepartam de inima. Pulsul este mai mic, fie din cauza reducerii fortei pompei cardiace, fie din cauza ingustarii diametrului arterelor sau prin reducerea volumului sangelui circulant.

Tensiunea pulsului poate fi dura sau moale si este determinata de valoarea fortei de contractie a miocardului.

Celeritatea pulsului reprezinta iuteala de ridicare si de disparitie a undei pulsatile si reprezinta viteza de efectuare a pulsatiei. Pulsul poate fi astfel celer sau tard.

Respiratia. Aportul de oxigen necesar proceselor vitale ale organismului se asigura prin respiratie. Ea include urmatoarele etape:

1) Etapa pulmonara, reprezentata de perioada in care aerul patrunde prin caile respiratorii pana la plamani si se distribuie in alveolele pulmonare.

2) Etapa sanguina, reprezentata de schimburile de gaze dintre aerul alveolar si sangele circulant in capilarele mici. Oxigenul din aerul inspirat este predat sangelui, acesta eliminand bioxidul de carbon.

3) Etapa circulatorie, reprezentata de transportul oxigenului la tesuturi si a bioxidului de carbon de la tesuturi la alveolele pulmonare pentru eliminare.

4) Etapa tisulara, reprezentata de schimbul de gaze dintre sange si tesuturi, in urma caruia oxigenul este cedat tesuturilor pentru procesele de ardere, iar bioxidul de carbon este incorporat in sange si ulterior eliminat prin plamani.

Frecventa respiratiei, obisnuit, este de l6 - 20/minut si poate prezenta oscilatii dupa sex, varsta.

Se va urmari:

a) Tipul respirator

Exista un tip respirator costal superior la femei, tip costal inferior la barbati si o respiratie tip abdominal la copii si batrani.

b) Simetria miscarilor respiratorii

Normal, miscarile respiratorii ale celor doua hemitorace sunt simetrice.

În cazuri patologice (leziuni pleurale etc.) se constata diminuarea miscarilor hemitoracelui respectiv sau este imobil complet.

c) Amplitudinea miscarilor respiratorii se modifica, de obicei, cu frecventa respiratiei. Amplitudinea scade cand creste frecventa respiratiei si invers.

d) Frecventa miscarilor respiratorii, este in conditii fiziologice de: sex, varsta, pozitie, activitate musculara, temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau somn. Raportul intre frecventa pulsului si a miscarilor respiratorii este de 4/1 in conditii fiziologice.

Frecventa respiratiei se noteaza pe Foaia de observatie, realizand o curba paralela cu cea a temperaturii si pulsului.

Orice incrucisare intre cele trei functii vitale: circulatia, respiratia si pulsul, semnalizeaza o abatere in functia organelor vitale si denota o complicatie.

Frecventa respiratiei creste in efort, emotii, hipertiroidism, bolile febrile, afectiunile peretilor toracelui, anemii, hemoragii, bolile inimii, rinichiului, in aceste cazuri organismul cauta sa compenseze deficitul de oxigen prin cresterea frecventei respiratorie.

Frecventa respiratiei scade in caz de obstacol pe caile respiratorii superioare sau inferioare, in tumorile mediastinale.

e) Ritmul, normal, miscarile respiratorii, au ritm regulat. Ritmul respirator poate fi dereglat prin atingerea centrilor nervosi de cauze toxice, infectioase etc.

În cazurile de obstacole pe caile respiratorii, inspiratia prelungita si profunda este insotita de un zgomot numit cornaj, determinat de trecerea aerului prin zona stramtorata.

În cazurile unor obstacole mai exprimate, se produce un decalaj in timpul inspiratiei profunde in cantitatea de aer mai mica, ce patrunde in arborele respirator si expansiunea ampla a cutiei toracice, tradusa prin aspirarea peretelui toracic si deprimarea regiunilor supraclaviculare si subclaviculare, a spatiilor intercostale si a epigastrului si se numeste tiraj.

Dispneea este respiratia dificila, grea, caracterizata subiectiv prin sete de aer, iar obiectiv prin miscari respiratorii fortate.

Dupa frecventa, amplitudinea si ritmicitatea respiratiei, deosebim urmatoarele tipuri de dispnee:

- dispnee cu accelerarea ritmului respirator (tahipnee, polipnee) in anemii, stari febrile etc.;

- dispnee, cu rarirea timpului respirator (bradipnee) intalnita in obstacole respiratorii;

dispnee, cu perturbarea ritmica si periodica a respiratiei (dispnee Ceyne-Stokes, dispnee Küsmaul etc.);

- dispnee dezordonata, fara ritmicitate, prin dereglarea centrilor respiratorii.

Dupa conditiile de producere a dispneei : dispnee de efort, dispnee de decubit, dispnee de repaus.

Observarea si consemnarea pe foaia de temperatura a bolnavului a respiratiei, constituie o sarcina de importanta pentru asistentul de specialitate.

Tensiunea arteriala

Presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arteriali constituie tensiunea arteriala.

Valoarea ei este determinata de:

- forta de contractie a inimii;

- de rezistenta intampinarii de sange;

de rezistenta determinata de elasticitatea si calibrul sistemului vascular;

vascozitatea sangelui.

Tensiunea arteriala scade in mod progresiv de la centru la periferie, la nivelul arteriolelor.

Valoarea tensiunii arteriale, variaza fiziologic in functie de fazele evolutiei cardiace. Tensiunea arteriala este mai mare in faza sistolica si se numeste tensiune sistolica sau maxima si este mai mica in faza diastolica si se numeste tensiune diastolica sau minima.

Elasticitatea si calibrul vaselor determina rezistenta pe care o va intampina sangele la periferie, avand un rol hotarator asupra valorilor tensiunii arteriale. Pierderea elasticitatii vasculare in procesul de ateromatoza, are ca rezultat cresterea tensiuni maxime.

Vasodilatatia determina scaderea presiunii arteriale, pe cand vasoconstrictia determina urcarea ei. De aceea factorii care pot modifica calibrul arterelor (factori renali, umorali, endocrini) vor determina si modificari ale tensiunii arteriale. Astfel, intr-o serie de afectiuni cardiace, renale, endocrine etc., tensiunea arteriala va prezenta modificari, iar masurarea valorilor acesteia este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului si pentru urmarirea evolutiei bolii.

Valorile tensiunii arteriale sunt inregistrate cu ajutorul tensiometrului, iar rezultatele sunt trecute in foaia de temperatura.

Valorile tensiunii arteriale, in primele momente dupa aplicarea mansetei, pot fi uneori mai mari din cauza reactiei psihice a bolnavului. De aceea este necesar sa se repete de mai multe ori masurarea ei. .

Valorile normale la adultul sanatos in stare de repaus fizic si psihic, variaza intre 115 - I40 mmHg pentru tensiunea maxima si 75-90 mmHg pentru tensiunea minima.

Nivelul tensiunii arteriale variaza in raport cu varsta, sexul precum si cu orarul activitatii fiziologice din cursul zilei. Variatiile fiziologice ale tensiunii arteriale in cursul zilei nu depasesc 25 mmHg.

Nivelul tensiunii arteriale poate fi crescut peste cel normal si vorbind de hipertensiune sau in minus si vorbind de hipotensiune.

Hipertensiunea arteriala apare ca un simptom in bolile cardio-vasculare, ale rinichiului etc., si se numeste boala hipertensiva.

Hipotensiunea arteriala apare odata cu scaderea fortei de contractie a inimii (miocardita etc.) in insuficienta circulatorie periferica (in vasodilatatia paralitica din starile toxico-septice), in caz de reducerea masei sanguine (hemoragii, diaree, varsaturi etc.) in unele boli endocrine (insuficienta glandelor suprarenale).

Diureza

Prin urina se elimina din organism substantele inutile provenite din metabolismul intermediar protidic, care, acumulate in sange, devin toxice pentru organism.

În mecanismul de eliminare a produsilor de catabolism, intervin pe langa rinichi si tubul digestiv, ficatul, glandele cu secretie interna, starea functionala a aparatului circulator, sub reglarea sistemului nervos.

De asemenea, tulburarile metabolismului intermediar se repercuteaza asupra diurezei cantitative si calitative.

Urmarirea diurezei constituie o etapa obligatorie a ingrijirii oricarui bolnav. Ea ne furnizeaza date asupra functiei aparatului urinar, dar si date utile pentru stabilirea diagnosticului, urmarirea evolutiei si stabilirea prognosticului intr-o serie de afectiuni.

Se vor urmari, la fiecare bolnav, tulburarile actului mictional si tulburarile cantitative ale urinei precum si modificarile aspectului urinii.

Tulburarile mictionale sunt:

- polakiuria;

- disuria;

- retentia de urina;

- incontinenta de urina etc.

Tulburarile cantitative ale diurezei, sunt:

- poliuria (diureza peste 2000 ml/24 ore);

- oliguria (diureza sub 800 ml/24 ore);

- anuria (diureza complet suprimata).

Tulburarile aspectului urinii - urina tulbure, urina rosie.

Determinarea cantitatii de urina emisa in 14 de ore, are un scop dublu: de a cunoaste volumul diurezei si de a efectua unele determinari calitative din cantitatea totala de urina emisa.

Compozitia urinei putand sa se modifice in cursul zilei, analizele biochimice de urina se vor face din mostre luate din amestecul cantitatii totale de urina emisa in decurs de 24 ore.

Pentru a putea cunoaste circulatia lichidelor in organism, este necesar ca, alaturi de inregistrarea volumului diurezei, sa se noteze exact si cantitatile de lichide ingerate. Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate si cantitatea eliminata, reflecta bilantul circulatiei apei in organism. Acest raport este influentat si de o serie de alti factori ca: natura lichidiana a alimentelor consumate, apa pierduta prin respiratie si prin scaun etc. si de aceea este bine ca paralel cu determinarea cantitatilor de urina emise si de lichide ingerate, sa se faca si graficul evolutiei greutatii corporale, prin cantarirea zilnica a bolnavului.

Cantitatea de urina emisa in 24 de ore, se noteaza zilnic pe foaia de temperatura.

Cantitatea de urina eliminata in 24,de ore este de aproximativ 1.500 ml. La barbati, cantitatea este ceva mai ai mare 1200- 1800 ml, iar la femei 1000 -1400 ml.

Volumu1 urinei, in conditii fiziologice, poate varia foarte mult, intre 500 -. 2000 ml. Excretia de urina creste in emotii sau sub influenta frigului. Dimpotriva, regimul sec, munca fizica insotita de transpiratii abundente scad trecator volumul urinei.

Materiile fecale

Urmarirea tranzitului intestinal si examinarea sistematica a scaunelor, au o deosebita importanta pentru stabilirea diagnosticului si urmarirea evolutiei afectiunii tubului digestiv si a glandelor anexe. Monitorizarea tranzitului digestiv este importanta, atat pentru oamenii sanatosi cat si pentru bolnavii cu afectiuni extradigestive sau dupa interventii chirurgicale.

De aceea asistentul medical specialist trebuie sa cunoasca caracterele scaunului normal, modificarile lui patologice, precum si tulburarile aparute in legatura cu actul defecatiei.

Examinarea curenta a scaunului se face fara pregatirea bolnavului.

Indiferent de boala pentru care a fost internat, se vor examina primele scaune ale bolnavului. În cazul ca, bolnavul prezinta tulburari subiective sau obiective in sfera digestiva, urmarirea scaunelor se va face in mod sistematic.

Scaunele care prezinta modificari patologice sau sunt suspecte, vor fi pastrate pentru vizita, iar cele care semnalizeaza o complicatie care necesita interventie medicala de urgenta (melena) se vor raporta imediat medicului.

Omul sanatos are zilnic un scaun, iar evacuarea se face fara efort.

Datele in legatura cu tranzitul intestinal se vor strange, in mod sistematic, tinand seama de frecventa, orarul evacuarilor, cantitatea, forma, consistenta, culoarea, mirosul, de eventualele substante straine care s-ar fi putut amesteca cu scaunul sau s-ar fi putut gasi pe suprafata lui, precum si gradul de digestie al alimentelor consumate.

Frecventa scaunelor. În mod normal bolnavii au l - 2 scaune in 24 de ore. Tranzitul accelerat provoaca scaune frecvente si vorbim de diaree, iar prin rarirea acesteia la 3 - 4 zile, vorbim de constipatie. Diareea se caracterizeaza prin scaune frecvente, de consistenta scazuta, semilichide sau lichide. Diareea este declansata de trei factori: exagerarea peristaltismului intestinal, exagerarea secretiei intestinale si scaderea resorbtiei. Acesti factori pot fi declansati de cauze nervoase, inflamatorie sau de continut intestinal cu efect excitant (mecanic sau chimic) asupra peristaltismului si secretiei intestinale.

Numarul scaunelor in diaree poate sa fie 3 - 6 zilnic (enterite) sau 20 - 30 (dizenterie).

Constipatia este caracterizata prin scaune mai rare 1 la 2 - 4 zile sau si mai rar. Poate avea cauze functionale (accidentale sau habituale), mecanice (stenoze intestinale, cancer de colon etc.) sau poate fi simptomatica in afectiuni pelvine, gastro-duodenite, tulburari endocrine etc.

Ileusul este caracterizat prin suprimarea completa a eliminarii fecalelor si gazelor. Poate avea cauze functionale (paralizia muschilor peretilor intestinali sau spasmul acestora) si vorbim de ileus dinamic, spre deosebire de ileusul mecanic care este determinat de cauze mecanice ca ocluzii, strangulatii etc.

Alteori exista numai tulburari de eliminare a gazelor din intestin. Acumularea in cantitati mari a gazelor in intestin, se datoreaza absorbtiei insuficiente, producerii exagerate, a aerofagiei. Acumularea in cantitati mari de gaze in intestin produce fenomenul numit meteorism, iar eliminarea lor mai frecventa reprezinta flatulenta.

Scaunul poate contine elemente patologice: mucus, puroi, sange in caz de colite ulceroase, cancer rectal sau intestinal, in caz de dizenterie.

Scaunul poate contine resturi de alimente nedigerate, de exemplu de resturi de tesut muscular nedigerat (creatoree) sau grasimi nedigerate (steatoree). Deseori scaunele contin paraziti intestinali.

Se va nota si raporta medicului, in afara de modificarile descrise ale scaunelor si daca acestea sunt insotite sau precedate de dureri abdominale sau tenesme, daca durerile au incetat sau nu dupa evacuarea scaunului etc.

3) Alte manifestari clinice de urmarit

Varsaturile

Prin varsaturi intelegem evacuarea prin gura a continutului stomacului.

Varsatura este un simptom foarte important care apare nu numai in afectiunile digestive, ci si in alte boli.

Voma este un act reflex, cu centrul in bulbul rahidian si reprezinta, obisnuit, o modalitate de aparare fata de continutul stomacal daunator organismului. Centrul bulbar primeste excitatii nu numai din peretii gastrici ci si din restul organelor abdominale. Poate fi influentat direct prin cresterea presiunii intracraniene, ca in meningite, encefalite etc., sau prin excitare chimica pe cale sanguina cu diferite substante excitante: morfina, uree, toxine microbiene.

În timpul vomei, musculatura peretilor stomacului, muschii abdominali si diafragmul se contracta simultan, pilorul se inchide, se deschide cardia in momentul cand continutul stomacului ajunge la ea. Ca urmare, continutul gastric trece in esofag, apoi in faringe, iar limba este trasa in jos, nazo-faringele si laringele se inchid, iar continutul stomacului este evacuat pe gura.

Se vor nota varsaturile pe foaia de evolutie a bolnavului, frecventa lor; orarul, simptomele premergatoare, cantitatea, mirosul, continutul si substantele straine cuprinse in masa evacuata.

Continutul varsaturilor poate fi examinat bacteriologic si chimic. Frecventa se noteaza - numarul varsaturilor pe 24 de ore. Ele pot avea o periodicitate. Exemplu in stenoza pilorica se produc dupa mese, iar alteori sunt ocazionale, cum este cazul intoxicatiilor alimentare sau bolile infectioase.

Orarul varsaturilor se raporteaza la alimentatie:

a) Varsaturi matinale, dimineata pe stomacul gol (gravide, la alcoolici);

b) Varsaturi post-prandiale (de obicei apar la nevropati);

c) Varsaturi tardive, dupa 2 - 6 ore de la consumarea alimentelor (ulcer si cancer gastric, complicate cu stenoza pilorica).

De retinut, ca foarte importante, cantitatea si mirosul varsaturilor.

Continutul varsaturilor rezulta din alimentele ingerate, suc gastric si duodenal, continutul duodenal si intestinal regurgitat, sange etc.

Astfel deosebim:

varsaturi alimentare;

varsaturi mucoase;

varsaturi bilioase ;

varsaturi fecaloide;

varsaturi purulente;

varsaturi sanguinolente si de sange pur (hematemeza).

Expectoratia

Prin expectoratie definim eliminarea sputei din caile respiratorii.

Sputa reprezinta totalitatea substantelor ce se expulzeaza din caile respiratorii prin tuse.

În conditii fiziologice, mucoasa cailor respiratorii secreta doar o cantitate mica de mucus, utila protejarii ulterioare a cailor respiratorii fata de uscaciune si de efectul nociv al aerului si prafului. Acest mucus nu se elimina din caile respiratorii si nu declanseaza tusea.

În conditii patologice, se aduna in caile respiratorii o cantitate variabila de sputa, care actioneaza ca un corp strain si provoaca accesul de tuse.

Sputa este formata din secretia, transsudatia si exudatia patologica a mucoaselor bronho-pulmonare, prin descuamatia epiteliilor pulmonare si a cailor aeriene, prin produse rezultate din descompunerea tesutului pulmonar si din substante straine inhalate, la care se adauga in timpul pasajului prin faringe si gura, saliva, secretia nazala si faringiana.

Expectoratia este foarte utila pentru stabilirea multor diagnostice, de aceea trebuie constatata si prezentata medicului. Sputa trebuie colectata de bolnav intr-un vas de colectare si nu trebuie inghitita sau nu va fi aruncata la intamplare.

Adunarea sputei se face pe 24 de ore in vase speciale, gradate, acoperite si va fi prezentata medicului.

Cantitatea sputei este foarte variabila si depinde de intensitatea si intinderea proceselor patologice de la nivelul cailor respiratorii (bronsita, pneumonie, tuberculoza etc.).

Eliminarea prin caile respiratorii a unui abces pulmonar, a unui chist hidatic, fiind in cantitate mai mare, se numeste vomica. Aspectul sputei este determinat de consistenta, aeratia, transparenta si vascozitatea ei.

Astfel deosebim: sputa mucoasa, sputa purulenta, sputa seroasa, sputa pseudomembranoasa.

Hemoptizia reprezinta sputa formata din sange si se intalneste in tuberculoza pulmonara, cancer pulmonar, infarct pulmonar etc.

Sputa are, de multe ori, caracter mixt: mucopurulenta, sero-muco-purulenta, sanguinolenta.

Culoarea sputei este foarte variata si de multe ori patognomonica: sputa mucoasei este alba, sputa muco-purulenta are nuanta galbuie-verzuie, sputele purulente sunt galbui-verzui.

În pneumonie sputa are culoare ruginie-caramizie, in infarctul pulmonar este brun inchisa, aderenta de vas si foarte vascoasa.

Sputa poate sa ia si culoarea unor substante straine cu care se amesteca. Exemplu sputa neagra din cauza prafului de carbune etc.

Sputa in general nu are miros, dar uneori prezinta un miros fetid, ca de exemplu in cavernele tuberculoase, bronsiectazie.

În gangrena pulmonara mirosul are o fetiditate insuportabila.

Transpiratia este un fenomen fiziologic, prin care organismul isi intensifica pierderile de caldura. În cazurile cand este abundenta are semnificatie patologica. Poate fi continua sau periodica, poate avea un caracter regional.

Culoarea tegumentelor

Datele privitoare la semiologia tegumentelor apartin medicului. Asistentul medical specialist cu ocazia imbracarii sau dezbracarii bolnavului, a toaletei zilnice sau a procedeelor terapeutice, trebuie sa observe anumite modificari ale tegumentelor.

Paloarea exagerata a pielii este caracteristica anemiilor si irigatiei deficitare a tegumentelor. Paloarea instalata brusc se datoreaza de obicei unei hemoragii care determina anemie acuta.

Cianoza tegumentelor se manifesta prin coloratia albastra a acestora si este cauzata de tulburari de hematoza ce determina acumularea de hemoglobina redusa in sange. Apare in afectiuni ale aparatului circulator, aparatului respirator, unele boli congenitale ale inimii Cianoza poate fi localizata, cand circulatia de intoarcere a regiunii, respectiv este deranjata printr-o tromboza sau compresiune a unei vene.

Roseata pielii poate sa apara in emotii, in cursul unui efort fizic sau in caz de febra.

Culoarea galbena a tegumentelor apare in caz de icter sau in urma consumarii unor medicamente.

Pigmentatii anormale ale pielii, ca, culoarea galbena ca paiul, intalnita in cancer si anemia pernicioasa, culoarea bronzata in boala Addison etc.

Edemul este un semn foarte frecvent intalnit in cursul bolilor renale, cardiace, carentiale sau inflamatoare.

Regiunea edematiata este mai voluminoasa, pielea mai palida, lucioasa, nu prezinta cute deoarece pielea si tesutul subcutanat sunt infiltrate cu seriozitate. Pielea isi pierde elasticitatea si pastreaza un timp urmele de presiune a degetelor - godeu digital.

Edemul poate fi localizat sau generalizat (anasarca).

Edemul de culoare alba, localizat la inceput la pleoape, apoi la organele genitale externe, este de origine renala.

Edemul asociat cu cianoza, localizat initial in partile declive ale corpului, se datoreaza stazei venoase. El poate fi localizat, caci staza venoasa este determinata de un obstacol in calea unei vene, exemplu in tromboza unui membru inferior.

Edemul poate fi generalizat, in afectiunile cardiace, pulmonare, care prin insuficienta inimii drepte, creeaza o staza generala in sistemul venos si se mai numeste edemul albastru.

Edemul survenit la bolnavii casectici: cancerosi, tuberculosi, subnutriti sau dupa perioade lungi de inanitie etc., apar ca o consecinta a scaderii proteinelor plasmatice si reducerii presiunii coloid-osmotice a sangelui si se numeste edem casectic.

Edemul inflamator este de culoare rosie si apare in jurul proceselor inflamatorii.

Edemul de cauza alergica se numeste angioneurotic.

Descuamatiile pot semnala o boala infectioasa, prin care bolnavul a trecut recent, contribuind la stabilirea diagnosticului bolii actuale. Poate fi furfuracee, lamelara sau lambouri si se va raporta medicului caracterul ei, localizarea ei si timpul in care a aparut.

Eruptiile cutanate

Cauzele lor:

boli infecto-contagioase: scarlatina, rujeola, varicela , zona zoster etc.

reactii alergice ca: urticarie, boala serului;

actiune toxica si de sensibilizare a unor substante medicamentoase: iodul, antibioticele etc.

Hemoragiile cutanate trebuie recunoscute in faza precoce, caci pot fi semnale de alarma a unor stari hemoragipare sau septice foarte grave. Pot aparea sub forma de hemoragii mici, punctiforme, ovalare, rotunjite, denumite petesii, sub forma de placi hemoragice de extindere mai mare, numite echimoze. Caracterul lor hemoragic se diferentiaza de eruptiile congestive prin faptul ca nu dispar la presiunea digitala.

Hemoragiile cutanate pot fi insotite de hemoragii ale mucoaselor: epistaxis, hematemeza, melena etc. Bolnavii uremici, prin tulburarile de coagulare si fragilitatea vasculara sunt predispusi la sangerari la nivelul tegumentelor si mucoaselor. Sangerari mai pot apare si in cursul bolilor infectioase acute, in bolile organelor hematopoetice, in insuficienta hepatica, avitaminoza, in cursul, intoxicatiilor medicamentoase etc.

Parezele si paraliziile

Deficienta motorie poate fi partiala si vorbim de pareze sau poate fi totala si vorbim de paralizii. Acestea pot fi localizate la membrele superioare, inferioare, musculatura fetei etc., sau intereseaza un membru in intregime sau anumite grupe musculare.

Paraliziile pot fi periferice sau centrale in primul caz este lezat neuronul periferic, membrul paralizat este flasc, moale, lipsit de tonicitate si miscarile pasive pot fi executate cu o amplitudine mult mai mare. În al doilea caz, membrul este spastic, cu tonusul pastrat, chiar exagerat, miscarile pasive se fac cu o amplitudine mult mai mica.

Paraliziile membrelor sunt asociate, de obicei, cu paralizia musculaturii vezicii urinare sau rectului, determinand retentie de urina si fecale, sau de paralizia sfincterelor, cand apare incontinenta urinara si de materii fecale.

PREGATIREA SI ASISTAREA EXAMINARILOR CLINICE, DE LABORATOR SI PARACLINICE

Asistarea examinarii clinice

Asistentul medical specialist va asista medicul la examinarea clinica a bolnavului. Ajutand bolnavul il va degreva de eforturi fizice si va crea un climat favorabil intre bolnav si medic.

Ajutorul asistentului medical specialist este foarte util la bolnavii grav: astenici, somnolenti, inconstienti .

Sarcinile asistentului medical specialist in pregatirea si asistarea unui examen clinic medical sunt urmatoarele:

- pregatirea psihica a bolnavului;

- verificarea, pregatirea si aducerea instrumentarului necesar;

- dezbracarea si imbracarea bolnavului;

- asezarea bolnavului in pozitiile adecvate examinarilor;

asigurarea iluminatiei necesare la examenele cavitatilor naturale;

deservirea medicului cu instrumente;

- ferirea bolnavului de traumatisme si frig;

- asezarea bolnavului in pat dupa examinare.

Pregatirea si asistarea vizitei medicale

Colaborarea medicului cu asistentul medicului specialist este foarte stransa, mai ales in cursul vizitei medicale, la care se discuta diagnosticul bolnavului, starea generala, perioada in care se gaseste boala lui, examinarile complementare ce vor fi executate si planul terapeutic.

Asistentul medical specialist are urmatoarele sarcini legate de vizita medicala: - pregateste salonul si bolnavii;

- pregateste si distribuie foile de observatie care trebuie sa fie complete, inclusiv cu analizele de laborator, cu investigatiile complementare;

- pregateste si controleaza starea de functionare a instrumentelor si materialelor necesare pentru vizita, care sunt identice cu cele utilizate la examenul clinic;

- asigura linistea necesara in timpul vizitei, impiedicand deranjarea medicului prin chemari la telefon, informatii cerute de restul personalului, intrarea si iesirea bolnavilor, a personalului etc.;

- informeaza medicii asupra starii generale si comportarii bolnavilor in cursul perioadei de timp care s-a scurs de la vizita anterioara;

- dezbraca bolnavii si acorda asistenta necesara pentru examenele clinice, deserveste medicul cu instrumente, aduce bolnavul in pozitia adecvata si asigura iluminarea necesara;

- daca i s-a cerut dinainte, va prezenta medicului urina, scaunul, continutul varsaturilor, sputa bolnaviIor;

- preia toate indicatiile si prescriptiile cu privire la medicatia, alimentatia bolnavilor, hidratarea si alte proceduri de ingrijire si tratament, precum si asupra examinarilor complementare ce vor fi executate;

- imbraca bolnavul daca a fost dezbracat, il aseaza in pat in pozitie cat mai comoda si-i reface patul dupa procedeul obisnuit.

Pregatirea, asistarea si efectuarea recoltarilor de produse biologice si patologice pentru examinari de laborator

Examinarile de laborator evidentiaza prin metode obiective modificarile bioumorale ale organismului, fiind de importanta mare in stabilirea diagnosticului, instituirea tratamentului si urmarirea evolutiei bolii.

Rolul lor consta in:

- aduce elemente obiective;

- confirma sau infirma diagnosticul clinic;

clarifica diagnosticul diferential in cazul tablourilor clinice similare;

ajuta la precizarea prognosticului;

- reflecta obiectiv evolutia bolii;

- ajuta la aprecierea eficacitatii tratamentului;

atrage atentia asupra pericolului instalarii unor complicatii;

confirma vindecarea bolnavilor;

- prin depistarea la timp a unor cazuri de boli infectioase, precum si a purtatorilor de germeni, au un rol in profilaxie.

Obiectivitatea si utilitatea rezultatelor de laborator depinde de doi factori: recoltarea produselor biologice pentru analize si efectuarea analizelor.

Recoltarea analizelor de laborator este una din sarcinile de baza ale asistentului medical de specialitate.

Norme generale de recoltare a produselor biologice si patologice

Indicatia pentru recoltarea produselor biologice si patologice, este efectuata de medic, iar asistentul de specialitate trebuie sa cunoasca esenta analizelor care se cer, desi unele recoltari sunt efectuate in intregime de asistenta, iar altele de medic ajutat de asistent ;

În ambele situatii asistentul de specialitate trebuie sa cunoasca:

a) Pregatirea bolnavilor pentru recoltare. Bolnavii vor fi pregatiti psihic pentru recoltarea analizelor, lamurindu-i de importanta acestora pentru sanatatea lor.

Analizele vor fi efectuate dimineata, pe nemancate etc.

Nerespectarea normelor de pregatire determina rezultate false de laborator cu urmari nefavorabile pentru bolnavi.

b) Pregatirea instrumentelor pentru recoltare

Vasul in care se face recoltarea trebuie sa fie curat, uscat, sterilizat (uneori) cu eticheta fixata pe el cu datele bolnavului etc.

Unele analize se recolteaza in conditii de sterilitate pentru doua scopuri:

a) sa nu se infecteze bolnavul in timpul recoltarii;

b) sa se evite suprainfectarea produsului recoltat.

Produsele se pot suprainfectia:

cu germeni proveniti de la. bolnavi;

cu germeni proveniti de la asistenta;

cu germeni din aer;

cu germenii care au ramas pe vasele si instrumentele insuficient pregatite.

Pentru recoltarea in conditii corecte se vor respecta urmatoarele norme:

se vor folosi instrumente si materiale sterilizate;

- recoltarea se face numai in vase sterilizate, pregatite cu dopuri sau capac steril;

- din instrumentul cu care s-a efectuat recoltarea, transferul produsului in recipient se va efectua cu mare precautie pentru a evita suprainfectarea;

pregatirea si transportul produselor recoltate, trebuie facuta cu mare grija;

- expedierea produselor recoltate la laborator va respecta urmatoarele recomandari:

vor fi trimise imediat pentru a evita alterarea;

se va evita in timpul transportului, deteriorarea acestora;

se va avea grija sa nu se schimbe bonurile insotitoare;

se va transporta in conditii de siguranta, in vase rezistente etc.

Pregatirea si asistarea explorarilor paraclinice

Pentru efectuarea explorarilor paraclinice se respecta urmatoarele reguli generale:

- indicatia examinarilor radiologice o efectueaza medicul, fie la primirea bolnavului, fie la vizita;

- asistentul medical specialist trebuie sa pregateasca bolnavul din punct de vedere psihic pentru examinarea radiologica;

- bolnavul va veni la serviciile de radiologie, cu bilet de trimitere, ce va cuprinde toate datele necesare;

in functie de natura examinarii cerute, bolnavul va fi pregatit corespunzator;

asistentul medical specialist va conduce bolnavul la examinarile radiologice;

asistentul se va feri de actiunea nociva a razelor Röentgen;

camera in care se efectueaza examinarea trebuie sa aiba o temperatura optima.

Recoltarea urinii se face in scop explorator al starii functionale a rinichilor si a intregului organism. Pentru examenul sumar al urinii se recolteaza un esantion de 100-150 ml de urina intr-un recipient curat . Pentru urocultura se recoltreaza urina de diminneata recomandabil in absenta unui tratament antibiotic. Se face toaleta organelor genitale si a mainilor cu apa si sapun dupa care se usuca cu un prosop curat. Primul jet de urina se arunca iar jetul de mijloc, fara intrerupere, se recolteaza in urocultoare speciale prevazute cu capac care se inchide imediat dupa recoltare fara a se atinge de alte obiecte.

Pregatirea bolnavilor pentru examinarea radiologica a rinichilor si cailor urinare

Examenul radiologic al aparatului urinar pune in evidenta cavitatile pielo-caliciale ale rinichilor, caile urinare precum si contururile rinichilor. Acesta se realizeaza prin radiografie renala simpla( fara substanta opaca), urografie si pielografie (cu substanta opaca).

Pregatirea pacientului pentru efectuarea radiografiei renale simple ( RRS)

Scop:

RRS reprezinta explorarea radiologica fara substanta de contrast, care evidentiaza conturul si pozitia rinichilor, calculii renali, ureterali sau vezicali, radioopaci (care contin saruri de calciu).

Etape:

pregatirea pshihica a pacientului - se va explica necesitatea tehnicii, in ce consta si regimul alimentar pe care trebuie sa - l respecte. Alimentatia va fi lipsita de alimente care contin celuloza si dau multe reziduuri ( fructe, legume, paste fainoase, paine) si ape carbogazoase cu 2 - 3 zile inaintea examinarii;

in ziua precedenta examinarii, pacientul va consuma un regim hidric ( supe, ceai, apa plata), iar seara nu va manca nimic: se pot administra la nevoie carbune medicinal sau triferment cate 2 tb. de 3 ori pe zi sau ulei de ricin 1 - 2 lingurite pe zi;

in seara precedenta se efectueaza o clisma evacuatorie. In dimineata examinarii se poate efectua inca o clisma evacuatorie daca e nevoie ( se evita introducerea de aer in colon); Înaintea examinarii radiologice bolnavul isi va goli complet vezica urinara si se va controla radioscopic, daca intestinul nu contine gaze.

pacientul e condus la radiologie; va fi ajutat sa se edzbrace si sa se aseze in decubit dorsal pe masa radiologica;

dupa efectuarea radiografiei pacientul e ajutat sa se imbrace si va fi condus la salon;

se va nota in foaia de observatie data efectuarii si rezultatul interpretarii acesteia de catre medic.

Pregatirea pacientului pentru efectuarea urografiei intravenoase ( UIV)

Un factor important la reusita examenului radiologic executat pentru investigarea aparatului urinar, il are pregatirea corecta a bolnavului. Suprapunerea gazelor din colon, constitue unul din elementele ce face dificila interpretarea corecta a imaginilor radiologice.

Urografia e metoda de explorare morfofunctionala a rinichilor si cailor urinare, utilizand substante de contrast iodate hidrosolubile introduse intravenos.

Etape:

pregatirea psihica, alimentara si medicamentoasa a pacientului. Alimentatia va fi saraca in reziduuri alimentare ( lapte, branza, fainoase, paine alba, carne slaba); se pot asocia fermenti digestivi si absorbanti pentru gazein ziua examinarii pacientul nu bea lichide si nu mananca;

se efectueaza o clisma evacuatorie in seara precedenta examinarii si dimineata ( se evita introducerea de aer in colon);

se pregatesc materialele necesare: substanta de contrast iodata ( Odiston, Omnipaque, Ultravist),medicamente antihistaminice, medicamente de urgenta ( pentru socul anafilactic care poate sa apara la substanta de contrast - 8 f HHC, 1 f adrenalina, 1 f romergan), seringi Record de 10 ml sterile, ace pentru injectii;

pacientul e condus la radiologie, e ajutat sa se dezbrace si sa se asezepe masa radiologica;

pacientul e rugat sa urineze inaintea examinarii;

se efectueaza proba de toleranta la iod;

se informeaza pacientul ( pentru ca sa nu se sperie) despre unele simptome ce pot sa apara (ameteli, greturi sau dureri abdominale) si care dispar repede fara consecinte;

daca pacientul prezinta reactie hiperergica se intrerupe administrarea substantei de contrast si se anunta medicul;

se administreaza intravenos substanta de contrast astfel: 20 ml Odiston75 % la adulti ( sau 25 ml solotie 60 %),iar la copii 5 - 15 ml solutie in functie de varsta;

se efectueaza radiografii la 7 min, 14 si 21 min de la administrarea substantei de contrast iodate. La nevoie, la indicatia medicului radiolog se pot efectua radiografii si mai tarziu;

intotdeauna se efctueaza o RRS inaintea administrarii substantei de contrast;

dupa examinare pacientul e ajutat sa se imbrace si e condus la salon.

La sfarsitul urografiei se va efectua cistografia de excretie, cistografia mictionala si cistografia post-mictionala, pentru a evidentia modificarile vezicii urinare si ale regiunii anatomice subvezicale.

Urografia e contraindicata in:

insuficienta renala si hepatica;

stari alergice;

TBC pulmonara evolutiva;

Boala Basedow;

anemii hemolitice.

Pregatirea pacientului pentru efectuare pielografiei

Pregatirea bolnavului pentru pielografie se va efectua ca si pentru radiografia renala simpla, plus se va testa, in acest caz, sensibilitatea bolnavului la substanta opaca ce va fi folosita prin injectare pe o sonda introdusa pe ureter, sub control cistocopic si fluoroscopic, fara presiune mare si nu in cantitate mare. Examinarea trebuie efectuata in conditii de asepsie.

Pregatirea pacientului pentru efectuarea ecografiei abdominale

Ecografia renala are indicatie majora in afectiuni cu modificari de ceodensitate si ecogenitate; evidentiaza modificarile de dimensiuni, forma, structura renala, prezenta calculilor in caile urinare.

Este o investigatie neinvaziva care poate fi repetata ori de cate ori e nevoie.

Etape:

o      pregatirea psihica, alimentara a pacientului; cu o zi inaintea examinarii alimentatia va fi saraca in alimente celulozice, precum si in pranzuri copioase ( producere de gaze);

o      se pot administra : carbune medicinal sau ttriferment 3 x 2 tb/ zi sau 2 lingurite de ulei de ricin in ziua precedenta examinarii;

o      in seara precedenta se poate efctua o clisma evacuatorie;

o      in dimineata examinarii pacientul nu va manca; pentru vizualizarea vezicii urinare se poate administra o cantitate de lichide cuprinsa intre 750 - 1500 ml ( apa plata sau ceai neindulcit) cu 30 min - 1 ora inaintea examinarii (umplerea maxima a vezicii urinare);

o      pacientul va adopta in momentul examinarii pozitia decubit dorsal,ventral, decubit lateral drept sau stang;

o      dupa examinare nu vor exista restrictii alimentare sau lichidiene daca nu e necesara repetarea acesteia.

Explorarea imagistica cu izotopi in urologie, este reprezentata de scintigrafia renala, care necesita unele pregatiri asemanatoare celor din examenul urografic.

Scintigrafia renala e o metoda de explorare morfofunctionala a rinichilor care consta in injectarea intravenoasa a unui radioizotop marcat radioactiv. Este indicata in tumori, chiste, abcese ( cand apar lacune in harta scintigrafica datorita lipsei de fixare). Poate da relatii despre capacitatea de acptare, secretie si excretie a rinichiului.

Cu ajutorul aparatului de scintilatie se detecteaza repartizarea radioizotopului in parenchimul renal, inscrisa cu ajutorul unui sistem electronic sub forma unei harti morfofunctionale renale.

Proba se efectueaza dimineata si nu necesita o pregatire prealabila a pacientului; nu va manca doar in dimineata efectuarii probei.

Tomografia computerizata (C.T.) si rezonanta magnetica nucleara ( RMN sunt investigatii performante de mare utilitate pentru diagnosticul urologic dar utilizarea lor este limitata de pretul ridicat al aparaturii si al investigatiei in sine si de doza mare de radiatii in cazul CT-ului. Ele nu necesita o pregatire speciala si se efectueaza dupa ce s-au epuizat celelalte mijloace de investigare.

REGULI DE ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

1) Generalitati asupra administrarii medicamentelor

Actiunea medicamentelor asupra organismului depinde de structura lor chimica, de doza si calea de administrare astfel la fiecare medicament se vor deosebi:

a)     Doza terapeutica, adica doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit;

b)     Doza maxima, doza cea mai suportata de organism, fara sa apara fenomene toxice.

c) Doza toxica, cantitatea care, introdusa in organism, determina o reactie toxica, periculoasa.

d)  Doza letala este doza care omoara omul.

Din cantitatea de medicamente care a fost introdusa in organism va actiona asupra acestuia numai partea care va reusi sa se absoarba prin mucoase sau piele, care reprezinta porti de intrare ale acestora, dar si bariere. Medicamentele introduse pe cale digestiva, pot fi distruse in parte de sucurile digestive si deci, cantitatea utila absorbita va fi mai mica decat cea administrata.

Absorbtia lor este uniforma, permanenta, deci nu patrund in organism in mod brusc. Aceeasi substanta, administrata pe cale intravenoasa, ajunge in mod brusc, fara pierderi in sange, producand un efect mult mai violent decat pe cale bucala.

Medicul prescrie medicatia, iar asistentul medical specialist trebuie sa aiba cunostinte asupra medicamentelor pentru a nu transforma efectul lor salutar intr-o otrava cu actiune ireversibila. De asemenea, trebuie sa-1 lamureasca si sa-l linisteasca pe bolnav, in legatura cu efectul principal sau secundar al substantelor administrate.

Asistentul specialist trebuie sa aiba cunostinte exacte asupra modului de administrare a medicamentelor.

El trebuie sa cunoasca:

- medicamentele dupa aspectul lor exterior si proprietatile lor fizice, pentru a nu se confunda;

- dozele terapeutice si maximale precum si limita inferioara a dozelor toxice;

- indicatia medicamentelor utilizate, pentru a descoperi eventuale greseli care s-ar strecura in condicile de predare si preluare;

- modul de administrare al medicamentelor;

- incompatibilitatile medicamentoase, in special in cazul celor parenterale, cand se obisnuieste sa fie aspirate in aceeasi seringa mai multe medicamente, pentru a reduce numarul injectiilor;

- modul de pastrare al medicamentelor.

Pentru a urmari efectul medicamentelor, asistentul medical specialist trebuie sa cunoasca:

- efectul care se asteapta, de la medicamentul administrat;

- timpul necesar dupa care poate fi asteptat efectul;

- efectele secundare ale medicamentelor; .

- fenomenele de obisnuinta si de acumulare, la medicamente utilizate sistematic un timp mai indelungat;

-fenomenele de hipersensibilitate, idiosincrazie sau alergie medicamentoasa.

2) Circulatia medicamentelor si distribuirea lor

Medicamentele prescrise la recomandarea medicului la vizita se noteaza in foaia de observatie a bolnavului si pe foaia de temperatura.

Se vor nota: numele medicamentului, doza unica, calea de administrare, numarul de doze pe zi.

Prescriptiile din foile de observatie vor fi trecute pe condicile de medicamente. Sectiile sunt prevazute si cu un aparat cu medicamente utile pentru tratamentul unor urgente.

Condicile , de medicamente sunt diferite pentru medicamentele zilnice, pentru prescriptii la aparat si pentru urgente.

Medicamentele poarta etichete pentru a putea fi diferentiate: 'uz intern', 'uz extern', 'injectabil', iar substantele toxice cu inscriptia 'otrava'.

Pe etichete se mentioneaza, modul de intrebuintare a medicamentelor, dozele si intervalele, iar pentru cele de uz intern, daca se iau dupa mese, in timpul meselor, ca atare sau dizolvate in apa precum si modul de conservare: 'a se pastra la rece' sau 'a se pastra la intuneric' etc.

Verificarea eliberarii medicamentelor se va face si de farmacia spitalului, pentru evitarea erorilor.

Asistentul medical specialist, pentru a nu gresi, trebuie sa-si organizeze munca in asa fel incat, distribuirea medicamentelor sa se faca operativ, exact, punctual, estetic si igienic.

Schimbarea medicamentelor sau administrarea dozelor gresite, pot avea consecinte grave, iar neglijarea normelor igienice poate duce la infectii intraspitalicesti.

Administrarea medicamentelor, pe langa latura medicala, are si o latura medico-legala. De aceea, trebuie sa existe o evidenta clara, exacta a prescriptiilor si care, trebuie sa corespunda cu medicamentele sosite de la farmacie in pungi separate, pe fiecare bolnav in parte.

Asistentul medical specialist va administra personal medicamentul bolnavului, folosind mult tact si rabdare.

Medicamentele nu vor fi lasate pe noptiera bolnavului.

3) Reguli generale de administrare a medicamentelor

La administrarea medicamentelor asistentul medical specialist va trebui sa tina seama de urmatoarele reguli generale:

1) Respectarea intocmai a medicamentului prescris: Nu este permis inlocuirea unui medicament cu altul, decat la recomandarea medicului.

Se vor confrunta medicamentele prescrise in condicile de tratamente, cu adnotarile din foaia de observatie. Medicamentele cu denumiri asemanatoare au de multe ori efecte cu totul deosebite, de aceea identitatea denumirilor trebuie bine verificata.

2) Identificarea medicamentelor administrate, se va verifica eticheta de pe medicamente la preluarea acestora, apoi inainte de administrare, la scoaterea sau varsarea lor din ambalajul respectiv si a treia oara se controleaza cantitatea ramasa.

Asistentul specialist trebuie sa recunoasca medicamentele dupa ambalaj, consistenta, miros, culoare, gust, fluiditate. În cazul drageelor sau tabletelor si a capsulelor se va lua in considerare: diametrul, grosimea, forma, culoarea; invelisul extern, precum si eventualele inscriptii sau initiale.

3) Verificarea calitatii medicamentelor-administrate: Dupa identificarea medicamentului, se va verifica daca acesta nu este alterat, prin decolorarea, supra colorarea, tulburarea sau opalescenta solutiilor injectabile, sau prin precipitare, sedimente sau flocoane in solutii etc. Medicamentele alterate nu se vor administra bolnavilor, deoarece ele devin toxice, daunatoare organismului.

4) Respectarea cailor de administrare. Administrarea unui medicament recomandat a se efectua pe cale intravenoasa si administrat pe cale intramusculara, va determina nu numai efecte nedorite, contrarii dar si complicatii locale.

De aceea, se vor specifica atat pe foaia de observatie a bolnavului cat si in condicile de predare a serviciului, pe langa fiecare medicament si calea de administrare: p.o. (per os), i.m. (intramusculara), i.v. (intravenos) si s. (supozitoare).

5) Respectarea dozajului prescris. Dozele notate in foaia de observatie trebuie sa corespunda cu cele din condicile de predare si cu adnotarile asistentului medical specialist la vizita.

Dozele uzuale terapeutice trebuie sa fie notate pe ambalajul medicamentelor, pe flacoanele si cutiile din aparat, precum si pe saculetele si pungile ce sosesc de la farmacie.

6) Respectarea orarului de administrare. Medicamentele vor fi administrate in ritmul prescris. Nerespectarea orarului poate duce la fenomene cumulative si la intoxicatii grave, sau invers, la ineficienta tratamentului.

Administrarea la intervale mai mici decat timpul lor de eliminare, duce la acumularea de la doze terapeutice la doze toxice, iar in cazurile cand, din contra, se administreaza la intervaluri mai mari, concentratia lor scade sub nivelul terapeutic.

7) Respectare somnului bolnavului: Nu se vor scula bolnavii din somnul fiziologic pentru administrarea medicamentelor simptomatice, in schimb, ritmul de administrare al medicamentelor etiologice reclama desteptarea acestuia din somn.

8) Evitarea incompatibilitatilor   de medicamente. Incompatibilitatile de actiune ale medicamentelor privesc prescriptia medicului, dar incompatibilitatile de asociere la administrare privesc asistentul medical specialist.

9) Administrarea imediata a medicamentelor deschise. Medicamentele injectabile nu se pastreaza in stare deschisa. Fiolele deschise, vor fi injectate imediat si nu se va pastra o anumita cantitate din continutul lor pentru o alta administrare. Exemplu vitamina C se altereaza chiar in cateva minute dupa deschidere, daca nu este injectata.

10) Respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor. Medicatia va incepe cu administrarea tabletelor, solutiilor si picaturilor, va continua cu injectiile si la sfarsitul tratamentului ovulele vaginale si supozitoarele.

11) Administrarea medicamentelor. Medicamentele vor fi administrate personal de asistenta specialista. Asistenta, va supraveghea sau va efectua personal introducerea supozitoarelor, aplicatiile locale, instilarea de picaturi in ochi si in nas.

12) Servirea bolnavului spitalizat cu doze unice de medicamente este recomandata pentru o anumita categorie de pacienti cu probleme psihice, neurologice etc. Bolnavul primeste numai o doza unica, pe care o va lua in prezenta asistentei .

13) Prevenirea infectiilor intraspitalicesti

La administrarea parenterala a medicamentelor, se vor pastra cu rigurozitate regulile de asepsie. La administrarea medicamentelor per os, se vor pastra pahare si vesela individuala, supozitoarele vor fi introduse cu manusi de protectie medicala, dupa care asistentul medical specialist se va spala pe maini.

Pentru medicamentele injectabile se vor utiliza seringi si ace sterile de unica folosinta, pentru fiecare injectie, si chiar la acelasi bolnav.

14) Lamurirea bolnavului asupra medicamentelor prescrise. Bolnavul va fi lamurit despre rolul medicamentelor si in cat timp se va instala efectul. Se va preveni bolnavul ca, pot sa apara si unele efecte secundare in urma unor medicamente care trebuie diferentiate de manifestarile bolii.

15) Raportarea imediata medicului a greselilor de administrare a medicamentelor. Orice greseala ca: schimbarea de medicament, de dozaj, nerespectarea cailor sau orarul de administrare, se raporteaza medicului care, luand cunostinta de greseala comisa va lua masurile necesare pentru prevenirea complicatiilor care s-ar ivi in urma acestei greseli.

Neraportarea la timp a greselilor, poate determina consecinte grave, uneori fatale pentru bolnavi, pentru care asistenta va raspunde, uneori, chiar in fata legii.

4) Caile de administrare a medicamentelor

Scopul administrarii medicamentelor este de a actiona local sau asupra intregului organism, in vederea prevenirii, ameliorarii sau vindecarii bolilor.

Caile de administrare a medicamentelor in organism sunt:

bucala

rectala

prin mucoasa respiratorie

percutanata

prin aplicatii locale

parenterala

În functie de afectiunea bolnavului, medicul hotaraste calea de administrare a medicamentelor, in raport cu: scopul urmarit, capacitatea de absorbtie a cailor respective, actiunea medicamentelor asupra mucoaselor, necesitatea unei actiuni mai mult sau mai putin rapide, starea generala a bolnavului, toleranta sa individuala combinatiile medicamentului cu alte medicamente administrate, anumite particularitati anatomice ale bolnavului si nu, in ultimul rand, cu performantele acestuia.

Administrarea medicamentelor pe cale bucala

Calea bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor.

Se administreaza medicamente lichide sub forma de mixturi, solutii, infuzii, decocturi, tincturi, extracte, uleiuri sau emulsii si medicamente solide sub forma de prafuri, tablete, pastile, granule, etc. Nu se foloseste calea bucala daca:

medicamentul se descompune sub influenta sucurilor digestive sau este inactivat;

bolnavul refuza;

este nevoie de o actiune rapida:

medicamentul produce iritatie digestiva;

lipsa reflexului de deglutitie (stari comatoase);

medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva

daca medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte

Medicamentele introduse pe cale bucala urmaresc:

un efect local: dezinfecteaza tubul digestiv (antibiotice nerezorbabile, Saprosanul, Furazolidon., etc.) scad procesele fermentative din tubul digestiv (carbunele animal, carbonat de calciu, etc.), favorizeaza vindecarea si cicatrizarea ulceratiilor (bismutul)etc., excita peristatismul (unele purgative) sau il inhiba (spasmolitice) etc.

- medicamentele cu efect general care se resorb la nivelul tubului digestiv pe cale sanguina; actioneaza in intreg organismul: antibioticele, calmantele, hipnotice etc. sau influenteaza functionalitatea unor organe si aparate (cardiotonice, antiaritmicele etc.), dar cu efecte asupra starii si functionalitatii intregului organism.

Administrarea medicamentelor pe cale respiratorie

Suprafata mare, de peste 100 mp a alveolelor pulmonare si vascularizatia foarte bogata a plamanilor, se preteaza la absorbtia medicamentelor.

Se administreaza pe aceasta cale: gazele sau substantele gazeficate, lichidele sub forma de vapori sau fin pulverizate intr-un mediu gazos, sau ca atare prin instilatii si injectie intratraheala si in sfarsit, prafuri nedizolvabile.

Pe cale respiratorie se administreaza:

- oxigenul;

substantele narcotice: eterul, cloroformul, protoxidul de azot etc.

- unele substante antiastmatice;

- inhalarea de aerosoli;

- instilatii intratraheale de medicamente;

- prafuri solide prin aspirarea cu ajutorul unor tuburi sub forma de S. Administrarea medicamentelor pe cale percutanata

Se realizeaza prin frictionare si prin iontoforeza.

Aplicarea medicamentelor pe suprafata tegumentelor

Se aplica sub forma de pudre, comprese, badijonari, unguente, paste si bai medicamentoase.

Aplicarea medicamentelor pe suprafata mucoaselor

Medicamentele pe suprafata mucoaselor se aplica paste, in functie de mucoasa care se trateaza: nazala, conjuctivala, bucala, bucofaringiana, vaginala si - nu in ultimul rand - utero-vezicala.

La nivelul mucoasei vezicale se folosesc:

- instilatii vezicale pentru tratamentul infectiilor locale cu antibiotice, Protargol, Nitrat de argint etc.;

- instilatii vezicale cu chimioterapice, utilizate in carcinomul vezical superficial (Farmorubicin, Thio-tepa etc.);

- instilatii vezicale cu vaccin BGG pentru stimularea imunitatii locale utilizate in profilaxia recidivelor tumorale superficiale vezicale.

Administrarea medicamentelor pe cale parenterala (injectabila)

Pe cale parenterala, se intelege calea care ocoleste tubul digestiv.

Injectia este introducerea substantelor in stare lichida in organism, prin intermediul unor ace care traverseaza tesuturile organismului.

Injectiile pot fi facute:

- in grosimea pielii (intradermice);

- sub piele in tesutul celular subcutanat (subcutanate);

in tesutul muscular (intramusculare);

- in vasele sanguine (intravenoase si intraarteriale);

- inima (intracardiace);

in maduva rosie a oaselor (intramedulare);

in spatiul arahnoidian (subarahnoidiene)

Aceasta cale de administrare a medicamentelor, sub forma de injectii a luat o mare amploare, datorita unor avantaje:

absorbtia este usoara si efectul rapid;

dozajul este precis;

nu mai sunt alterate de sucurile digestive;

- se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau calea enterala sau contraindicata (hemoragii digestive, interventii chirurgicale pe tubul digestiv etc.).

Urmarirea efectului medicamentelor si supravegherea bolnavilor tinuti sub tratament medicamentos

Una dintre atributiile elementare ale asistentei de specialitate este urmarirea efectului medicamentelor administrate.

Ea trebuie sa cunoasca:

- efectul medicamentelor;

modul de actiune al acestora in procesele patologice;

- scopul pentru care sunt administrate;

- ce se asteapta de la aplicarea medicamentelor.

Pentru realizarea acestor deziderate, asistentul medical specialist trebuie sa aiba cunostinta de farmacologie si farmacologie clinica, precum si notiuni importante privind afectiunile organismului uman.

El raporteaza medicului, tot ce observa la bolnav in timpul supravegherii lui, in timpul si dupa administrarea medicamentelor.

Majoritatea medicamentelor, pe langa actiunea lor principala, au si efecte secundare: varsaturi, diaree, cefalee, ameteli etc., care de multe ori pot fi considerate ca apartin bolii pentru care s-au administrat acestea.

În cursul supravegherii bolnavului tratat cu medicamente, trebuie sa se tina cont de:

a) Modificarile survenite in starea psihica si comportamentul bolnavului ca: neliniste, iritabilitate, depresie, somnolenti, obnubilare, coma.

b) Simptomele subiective semnalate de bolnav sau evidentiate prin intrebarile asistentului medical specialist ca: furnicatura, senzatie de amorteala, presiune, durere, senzatie de frig sau caldura, inapetenta, greata, varsaturi, diaree, constipatie, oligurie, transpiratie abundenta etc.;

c) Simptome obiective pe care le semnaleaza asistentul medical specialist sau le cauta deliberat, cunoscandu-le ca manifestari secundare: eruptii tegumentare alergice, coloratia normala, roseata, cianoza, paloare etc.; aspectul mucoaselor vizibile: paliditate, congestie.

Alte modificari obiective: mobilitatea membrelor inferioare, modificari de puls, respiratie, aspectul sputei, a urinei, scaunului etc.

Accidentele si complicatiile administrarii medicamentelor se datoreaza urmatoarelor cauze:

a) Greseli tehnice de administrare, schimbarea medicamentului, modificarea caii de administrare, administrarea in concentratii nepermise, administrarea de medicamente alterate, transmiterea unei boli infectioase prin seringi etc.

b) Actiunea toxica a medicamentului: tulburarea functiilor anumitor organe, efectul iritativ asupra unor tesuturi, cumularea lor in organism si depunerea lor in diferite organe.

c) Hipersensibilitatea organismului fata de unele medicamente innascuta (idiosincrazie) sau dobandita (alergie). .

d) dezechilibrul biologic cauzat prin modificarea florei microbiene. Prin distrugerea unei parti a florei microbiene, restul organismelor se dezvolta intens. Astfel, in cursul antibioterapiei pot sa apara micoze sau viroze.

Se poate concluziona ca orice tratament medicamentos trebuie aplicat corect, conform indicatiei medicului, observand bolnavii si semnaland medicului imediat orice abatere de la normal.

PREGATIREA SI ASISTAREA SAU EFECTUAREA SONDAJULUI VEZICAL, PREGATIREA SI ASISTAREA EXAMENULUI CISTOSCOPIC SI A PUNCTIEI VEZICALE

CATETERISMUL VEZICII URINARE (SONDAJUL VEZICAL)

Definitie

Introducerea unui cateter steril in vezica urinara pe care uretrala cu scopul de drenaj urinar, temporar sau permanent.

Medicul specialist , medicul generalist si asistentele instruite pot efectua manopera .

Necesita cunostinte si experienta.

Tipuri de sondaj - temporar - cateterism pe termen scurt; permanent- cateterism pe termen lung cu schimbarea sondei periodic, intermitent - sondaj zilnic de 3-4 ori.

Retentia acuta de urina este caracterizata prin imposibilitatea evacuarii vezicii urinare datorita unui obstacol mecanic sau functional subvezical.

Bolnavul prezinta urmatoarea simptomatologie clinica: imposibilitatea de a urina, senzatia de supraplin si dureri intense in zona hipogastrica, transpiratii, tahicardie, pana la alterarea starii generale, iar la examenul local si la examenul ecografic se evidentiaza glob vezical.

Retentia acuta de urina, impune efectuarea de urgenta a sondajului vezical. Se introduce in vezica urinara o sonda de cauciuc sau material plastic; cu scop evacuator, dar si explorator sau terapeutic (instilatii, spalaturi).

Pentru practica curenta de ingrijire a bolnavului, asistentul medical specialist trebuie sa cunoasca tehnica sondajului evacuator la femei si la barbat; drenajul permanent cu sonda autostatica (cu balonet) precum si tehnica spalaturii vezicale.

Indicatii

Obstructia tractului urinar inferior cu retentia acuta de urina, retentia cronica incompleta si completa de urina cu sau fara distensie vezicala , cu sau fara distensie de aparat urinar superior - adenomul de prostata, cancerul de prostata, stricturile uretrale, litiaza vezicala si uretrala, tumorile vezicale.

Calibrarea uretrei stricturate sau traumatizate.

Monitorizarea diurezei la pacientii operati, anurici, comatosi, traumatizati.

Chirurgia organelor pelvine.

Incontinenta urinara totala - vezica neurologica, incompetenta sfincteriana posttraumatica sau postoperatorie.

Instilatii medicamentoase - citostatice, BCG , dezinfectante.

Irigatia vezicii urinare postoperator.

Masurarea reziduului vezical si masuratori urodinamice.

Cistografia retrograda.

Contraindicatii relative - uretrita acuta, periuretrita, flegmonul periuretral, gangrena Fournier. In aceste situatii este indicat drenajul suprapubian al vezicii urinare prin cistostomie a minima sau cistostomie percutanata.

Sondajul vezical la femeie

Etape:

1 ) pregatirea materialelor:

de protectie: musama, aleza, manusi sterile de cauciuc;

sterile: sonda vezicala, eprubete pentru urocultura, ser fiziologic, tampoane de vata, pense;

nesterile: tavita renala, bazinet, paravan, materiale pentru toaleta organelor genitale;

ulei de parafina steril.

pregatirea fizica si psihica a pacientei:

se explica pacientei necesitatea efectuarii tehnicii;

se protejeaza patul cu musama si aleza;

se izoleaza patul cu paravan;

se aseaza pacienta in pozitie ginecologica;

se acopera pacienta lasand libera regiunea genitala;

se aseaza bazinetul si se efectueaza toaleta organelor genitale externe (dezinfectia vulvei cu Betaizadona);

se indeparteaza bazinetul si se asaza tavita renala intre coapsele pacientei;

tehnica propriu - zisa:

sondajul se efectueaza in conditii de perfecta asepsie atat a pacientei, instrumentelor cat si a mainilor celui care executa manopera;

se imbraca manusile sterile;

se departeaza labiile, se vizualizeaza orificiul uretral care uneori poate fi mascat profund pe peretele anterior al vaginului;

se va dezinfecta zona vulvara inclusiv meatul uretral, care se va sterge de mai multe ori de sus in jos, in directia anusului si nu invers, pentru a evita riscul contaminarii din zona anala. Se va introduce cu mana dreapta sonda Foley sau o sonda de plastic de femeie in meatul uretral la o adancime de 4 - 5 cm; paralel cu inaintare sondei, extremitatea acesteia va fi coborata printr-o miscare in forma de cerc;

primele picaturi de urina se lasa sa se scurga in tavita renala, apoi in recipiente special pregatite ( ex. pentru urocultura, examene biochimice);

pentru fixarea sondei se aspira 5 - 10 ml ser fiziologic care se introduc pe capatul lateral al sondei ( in acest mod se umfla balonasul din capatul sondei) si astfel sonda ramane fixata in vezica urinara;

se conecteaza circuitul de spalare daca este cazul;

se noteaza in foaia pacientei tipul si calibrul sondei, cantitatea de lichid in balonas, aspectul urinii si volumul rezidual.

Sondajul vezical la barbat

Etape:

1 ) pregatirea materialelor:

de protectie: musama, aleza, manusi sterile de cauciuc;

sterile: sonda vezicala, eprubete pentru urocultura, ser fiziologic, tampoane de vata, pense;

nesterile: tavita renala, bazinet, paravan, materiale pentru toaleta organelor genitale;

ulei de parafina steril.

pregatirea fizica si psihica a pacientului:

se explica pacientului necesitatea efectuarii tehnicii;

se protejeaza patul cu musama si aleza;

se izoleaza patul cu paravan;

spalarea mainilor;

se aseaza pacientul in decubit dorsal cu membrele inferioare intinse si usor departate;

regiunea genitala ramane libera, restul corpului se acopera;

3) tehnica propriu - zisa:

spalarea organelor genitale, dezinfectia glandului cu Betaizadona;

se injecteaza lubrifiantul - anestezic pe uretra masculina;

se tractioneaza penisul la zenit pentru a reduce unghiul peno-scrotal, dupa care se introduce sonda de barbat de tip Tiemann sau o sonda Foley prinzand glandul intre police, degetul index si mediu al mainii stangi, desfacand cat mai bine meatul uretral cu primele doua degete; cu mana dreapta se manevreaza sonda uretrala cu blandete pe meatul uretral, depasind fosa naviculara se impinge sonda pana in vezica. Nu se forteaza manopera. Daca se intampina rezistenta bolnavul este rugat sa inspire profund, iar in momentul expirului se impinge usor sonda;

sonda se impinge pana apare urina pe sonda;

pentru fixarea sondei se aspira 5 - 10 ml ser fiziologic, care se introduc pe capatul lateral al sondei ( in acest mod se umfla balonasul din capatul sondei) si astfel sonda ramane fixata in vezica urinara. Daca apar dureri balonasul se afla intr-o pozitie incorecta , probabil pe uretra prostatica si trebuie repozitionat;

se recolteaza urina in eprubete sau recipientele pregatite in functie de examenele cerute de medic;

se conecteaza punga colectoare in circuit inchis;

se conecteaza circuitul de spalare daca este cazul;

se recaloreaza glandul pentru a preveni edemul preputial;

se noteaza in foaia pacientului tipul si calibrul sondei, cantitatea de lichid in balonas, aspectul urinii si volumul rezidual.

Tipuri uzuale de sonde - sonda Foley cu 2 si 3 cai ( autostatice), sonda Tieman, sonda Nelaton (fixate cu benzi de leucoplast)

- materiale Silicon (compatibila cu mucoasa uretrala si risc redus de incrustatii calcare), Latex ( nu are o suprafata neteda motiv pentru care poate produce leziuni ale mucoasei uretrale cu inflamatie si stricturi uretrale tardive), PVC sau alte materiale plastice ( utile pentru cateterizari intermitente)

Selectia cateterelor. Lungime ( Pediatric 30cm. ; Femei 26 cm ; Barbati 43 cm)

Dimensiune ( 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24 Ch) - alegerea calibrului se face in functie de patologie ( stricturi uretrale -calibru mic, adenom de prostata - calibru mediu, hematurie masiva -calibru mare, eventual sonda cu 3 cai) 

Capacitatea balonului ( 5-10cc, 30-50cc ; > 50cc).

Incidente. Accidente

Cale falsa uretrala cu uretroragie;

Balonul incorect plasat cu dureri;

Infectii de tract urinar;

Obstructia sondei;

Ischemia uretrei cu stricturi uretrale secundare;

Hematurie ex vacuo sau prin lezarea uretrei prostatice sau a vezicii urinare;

Spasm vezical;

Spargerea balonului si exteriorizarea sondei;

Blocarea apei in balon - modalitati de rezolvare ( spargerea balonului prin umplerea excesiva cu lichid, punctionarea suprapubiana ecoghidata a balonului, punctionare transrectala a balonului, sectionarea sondei si introducerea mandrenului metalic pe canalul de umplere al balonului cu scopul de permeabilizare a canalului sau de punctionare a balonului).

Sfaturi utile

Probleme - dupa 2 saptamani de sonda infectia simptomatica sau asimptomatica apare inevitabil. Profilaxia si tratamentul infectiei urinare trebuie facut cu antibiotice.

Sedimentul urinar poate fi produs de infectie cu leucociturie si piurie sau de cristalurie;

Nu se vor face masaje la nivelul hipogastrului, continutul vezical trebuie sa se evacueze singur datorita elasticitatii si contractiilor vezicii urinare. La persoanele in varsta se evita golirea brusca sau rapida a vezicii urinare, deoarece poate provoca hemoragie;

Consumul crescut de lichide ( 2l/ 24ore) previne colmatarea sondei;

Lipsa drenajului - cateterul este obstruat de cheaguri , sedimente sau tesuturi ; cateterul sau tubul pungii colectoare este cudat; punga colectoare este deasupra nivelului vezicii; punga colectoare este plina;

Hematuria produsa de traumatism sau infectie;

By pass cu scurgeri de urina pe langa sonda.

Cateterismul intermitent are risc mai mic de infectie decat cateterismul prelungit.

Leziunile traumatice, in timpul sondajului vezical, pot fi produse nu numai la nivelul uretrei ci si la nivelul colului vezical sau la nivelul vezicii urinare. În cazurile grave, traumatismele peretelui vezical se pot solda cu perforatii ale acestuia intraperitoneale sau extraperitoneale, cu consecinte foarte grave asupra bolnavului.

Sondajul vezical poate avea un caracter temporar dupa efectuarea evacuarii continutului vezicii urinare, sonda este suprimata; sau alteori, sonda uretrala este mentinuta mai mult timp sub forma de sonda permanenta sau a dèmeure, situatii in care se folosesc sonde Foley cu balon sau autostatice. Aceste sonde vor fi schimbate periodic, dupa 2 - 3 saptamani, in aceleasi conditii de asepsie. Sonda uretrala se cupleaza la pungi colectoare de urina, in circuit inchis si sterile, prevazute cu robinet de evacuare. În aceste cazuri, se administreaza dezinfectante urinare (chimio- terapeutice sau sulfamide) sub control periodic al uroculturii.

Sonda permanenta se foloseste la bolnavii cu obstructii subvezicale si care au contraindicatii operatorii, sau la bolnavii cu retentie de urina prin mecanism neurogen.

Pregatirea pacientului pentru examenul citoscopic

Citoscopia este o metoda endoscopica de examinare care permite vizualizarea mucoasei vezicale si a continutului vezical cu ajutorul unui aparat numit Cistoscop.

Prin citoscopie se pot evidentia procesele inflamatorii si tumorale ale vezicii urinare, prezenta calculilor si a corpilor straini vezicali, a malformatiilor etc.

Pentru evidentierea proceselor patologice din sistemul urinar superior, se utilizeaza ureteroscopul si ureteropieloscopul.

Citoscopul operator (rezectoscopul), este utilizat pentru inlaturarea pe cale endoscopica a proceselor tumorale vezicale sau ale prostatei.

Etape:

pregatirea instrumentelor si a materialelor necesare: casoleta cu campuri sterile, manusi de cauciuc sterile, costum steril pentru medic, seringa Guyon, novocaina 0,5 %, seringi, pense, tampoane de vata, solutii dezinfectante, tavita renala, sonde uretrale;

pregatirea psihica, digestiva si fizica a pacientului:

se explica necesitatea tehnicii;

cu o jumatate de ora inainte se administreaza un sedativ;

inainte de examinare pacientul isi va goli vezica urinara;

pacientul e condus in sala de examinare;

se aseaza pacientul pe masa in pozitie ginecologica;

se efectueaza toaleta organelor genitale si a perineului;

se acopera membrele inferioare cu campuri sterile, lasandu-se accesibila regiunea perineului.

Efectuarea tehnicii:

se dezinfecteaza meatul urinar;

pentru anestezia locala se introduc in uretra 20 ml novocaina 0,5 %;

in cazul rezectiei de prostata sau tumori este necesara anestezia regionala sau generala;

se verifica functionalitatea sistemului de iluminare, starea de curatenie a lentilelor, etanseitatea asamblarilor;

se lubrifiaza cistoscopul;

se spala vezica urinara cu solutie de acid boric 3 % pana cand lichidul de spalare devine limpede;

se ofera medicului la cerere catetere de dimensiuni diferite;

dupa examinare pacientul va fi transportat in salon unde va sta in decubit dorsal, timp de 2 ore;

se spala si se dezinfecteaza cistoscopul.

Incidente si accidente:

o      hemoragii produse spontan sau in urma spalarii vezicale cu apa calda;

o      ruptura de uretra cu uretroragie;

o      perforatia vezicii urinare;

o      accese febrile trecatoare, frisoane, dureri lombare asemanatoare cu colica renala.

Investigatiile endoscopice trebuiesc efectuate in conditii de asepsie perfecta, de altfel ca toate operatiile endoscopice urologice.

Pregatirea pacientului pentru efectuare punctiei suprapubiene

Punctia vezicii urinare se realizeaza prin intermediul unui trocar sau a unei truse speciale denumita cisto-fix, cu scopul de a evacua urina din vezica aflata in glob vezical. Ea este efectuata de medic, ajutat de asistentul de specialitate.

Scop:

1 ) explorator - recoltare de urina pentru examene de laborator ( e evitata contaminarea urinei);

- injectarea de substante de contrast pentru examinarea radiologica a vezicii urinare.

2 ) terapeutic - evacuarea urinei in caz de retentie acuta, cand nu poate fi efctuat sondajul vezical.

Indicatii: tarumatisme ale uretrei sau ale vaginului, stari patologice care nu permit sondajul vezical ( stricturi ale uretrei, hipertrofie de prostata).

Locul punctiei: pe linia mediana abdominala la 2 cm deasupra simfizei pubiene.

Etape:

v    pregatirea materialelor necesare : de protectie a mesei pe care se executa punctia, solutii dezinfectante, ac de punctie, seringi, ace pentru anestezie, pense anatomice si hemostatice, camp chirurgical, comprese, tampoane de avta, manusi de cauciuc, punga colectoare, anestezice locale, xilina 1 %, eprubete sterile, tavita renala;

v    pregatirea psihica a pacientului: se informeaza pacientul cu privire la necesitatea efctuarii punctiei, se asigura intimitatea si securitatea sa prin plasarea paravanului in jurul patului;

v    pregatirea fizica: pozitionarea pacientului in decubit dorsal, cu o perna tare sub bazin, se rade parul pubian;

v    executarea tehnicii: punctia vezicii urinare se efctueaza de catre medic, ajutat de 1 sau 2 asistente medicale.

se spala si se dezinfecteaza mainile;

se pregateste locul punctiei si se dezinfecteaza;

se serveste medicul cu seringa cu anestezic;

se aplica pe pacient campul steril si se serveste medicul cu manusile chirurgicale, acul de punctie adaptat la o seringa;

pacientul e permanent supravegheat;

se recolteaza urina in eprubete sterile;

se adapteaza tubul de la punga colectoare la acul de punctie si se urmareste scurgerea urinei;

se evita comprimarea abdomenului si golirea brusca a urinei ( se elimina doar 500 ml urina); cand durata drenajului urinar necesita cateva zile sau saptamani se va efectua trocardizarea, utilizand cisto-fix, la care se racordeaza punga sterila colectoare de urina;

dupa retragerea acului de punctie se dezinfecteaza locul punctiei, se aplica un pansament steril;

se noteaza in F.O. volumul urinar evacuat, aspectul si densitatea urinei;

se observa pansamentul aplicat pe locul punctiei pentru a sesiza scurgerea in continuare a urinei pe traiectul neoformat;

se va urmari permeabilitatea drenajului, pozitia cateterului, aspectul urinei, cantitatea acesteia;

se eticheteaza eprubetele si se trimit la laborator pentru efectuarea uroculturii;

in cazul dereglarii acestui sistem de drenaj, asistentul de specialitate, va anunta de urgenta medicul specialist urolog.

Accidente:

punctie negativa;

infectii dupa punctie;

fistule urinare;

hemoragie vezicala;

astuparea acului cu flocoane de fibrina.

PREGATIREA BOLNAVILOR PENTRU INTERVENTII UROLOGICE

Primirea bolnavilor

Bolnavii internati si cu mare probabilitate urmeaza sa fie operati, au intr-o masura mai mare sau mai mica, teama de interventie chirurgicala.

Desigur, teama creste cu amploarea interventiei chirurgicale.

O primire calda, atenta, care sa arate de la inceput bolnavului ca are in personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sanatatea lui, care vor face tot ce trebuie pentru ca el sa se reintoarca acasa si la locul de munca sanatos, este deosebit de utila pentru risipirea starii de anxietate, pe care, mai evident sau estompat, o au toti cei ce se interneaza. Va trebui sa-l faca pe bolnav sa se familiarizeze cu bolnavii din clinica si cu restul personalului. În acest sens, se va prezenta bolnavului, pentru ca acesta sa stie cui si in ce calitate sa i se adreseze.

Bolnavul va fi condus intr-un salon cu bolnavi covalescenti, care nu au complicatii postoperatorii, optimisti, iar salonul sa fie prevazut cu sistem de avertizare la care sa raspunda personalul medical la solicitarea acestuia.

O activitate ordonata si ne zgomotoasa ofera securitate bolnavului si incredere in activitatea echipei care-l ingrijeste.

De asemenea, se va interesa de motivul internarii, de simptomatologia pe care o prezinta bolnavul, de bolile asociate, de antecedente.

La indicatia medicului specialist, va recolta probele pentru examinari de laborator, il va insoti pe bolnav la radiologie sau la alte investigatii speciale, va administra personal medicatia indicata.

Pentru bolnavii adusi de urgenta, transportati pe brancarda, atitudinea trebuie adecvata cazului respectiv. Acestia au nevoie de asistenta imediata, prompta, de calitate.

Pregatirea psihica a bolnavului

Asistentul medical specialist va discuta cu bolnavul foarte incurajator in zilele dinaintea operatiei, fara insa a da nici un detaliu deosebit asupra tipului de operatie ce se va efectua. Va asigura bolnavul ca totul se va desfasura in conditii foarte bune, iar echipa operatorie va face tot posibilul pentru ca interventia chirurgicala sa se desfasoare bine.

La nivelul blocului operator este util sa se procedeze la fel, pentru a indeparta teama bolnavului de necunoscut, evitand astfel aparitia unor factori de stres inutili si care pot determina accidente grave.

Pregatirea preoperatorie

Se vor recolta toate probele de laborator indicate de medic si se vor efectua toate investigatiile preoperatorii, iar rezultatele acestora vor fi introduse in foaia de observatie clinica.

Deoarece, inima, plamanii, creierul, ficatul, rinichii sunt cele care sufera cel mai mult in timpul interventiilor chirurgicale si pentru a stabili starea lor functionala si modul cum vor raspunde interventiei operatorii, se vor executa cateva examinari obligatorii:

- o radiografie cardio-pulmonara pentru a depista o afectiune necunoscuta, care poate complica interventia operatorie. Cu aceasta ocazie se controleaza aspectul global al cordului si al aortei.

- se va masura tensiunea arteriala si se va executa o electrocardiograma. În prezenta unor tulburari se va face tratament adecvat.

- se vor analiza calitatea actului mictional si a tranzitului digestiv;

- se va efectua termometrizarea bolnavului care poate releva date importante pentru diagnostic si sa ajute o terapeutica adecvata a cazului;

- se vor efectua probele functionale respiratorii. La toti bolnavii, dar in special la cei cu capacitatea respiratorie scazuta, se recomanda sa faca exercitii respiratorii suplimentare respiratii profunde pre si postoperator. Se va cerceta daca bolnavul nu are o infectie recenta a cailor respiratorii, situatie in care este bine sa se efectueze temporizarea tratamentului chirurgical pana la cedarea acesteia.

- analiza simpla de urina si urocultura pentru a depista prezenta unei infectii urinare, a diabetului zaharat etc.;

- probele sanguine se vor recolta pentru depistarea unei anemii, a unei discrazii sanguine, a unei infectii, diabet zaharat, afectiuni hepatice etc.;

- se vor recolta probele functionale renale: ureea, creatinina;

- determinarea grupului sanguin si a factorului Rh este obligatorie inaintea oricarei interventii chirurgicale care pune problema administrarii de sange;

- testarea, daca bolnavul nu are alergie la unele medicamente;

- testarea pentru lues, SIDA etc.

Se vor mai urmarii:

starea de nutritie a bolnavului. Un bolnav deshidratat si denutrit poate face importante complicatii postoperatorii. Se va urmari greutatea bolnavului la internare si inainte de operatie.

Îngrijirile din preziua operatiei

Prescriptii medicamentoase: cardiotonice, hipotensoare, antibiotice, medicatie antidiabetica, se vor efectua si in preziua operatiei si, dupa caz, in timpul operatiei.

Administrarea unui tranchilizant seara, inainte de culcare, pentru asigurarea unui somn bun si inlaturarea starii de anxietate preoperatorie.

Regimul alimentar va fi si el recomandat de medic, in functie de afectiunea pentru care se va opera bolnavul. Se va avea grija ca bolnavul sa bea o cantitate normala de lichide.

Pregatirea pielii se va face cu minutiozitate. Se va examina cu atentie tot corpul bolnavului si, in cazul, in care se observa o infectie cutanata va semnaliza chirurgul care va amana operatia pana la vindecarea infectiei, in afara situatiilor de maxima urgenta.

Se va efectua toaleta pielii, iar daca operatia se va efectua in apropierea zonelor cu pilozitate, pielea va fi rasa pe o suprafata foarte larga.

Îngrijirile din ziua operatiei

Bolnavul nu va fi trezit prea devreme in aceasta zi, mai ales daca se afla sub influenta somniferului.

Nu va ingera lichide pe cale bucala in dimineata operatiei.

Femeile vor scoate acele din par, lanturile ca obiect de podoaba stranse in jurul gatului, inelele de la maini etc.

Se vor taia scurt unghiile si nu vor fi lacuite, pentru ca sa se poata observa capilarele extremitatii degetelor.

Înainte de a fi dus in sala de operatie, bolnavul va fi invitat sa urineze, iar cei care nu pot urina vor fi sondati si li se va lasa o sonda Foley in vezica, adaptata la o punga colectoare de urina.

Se va aplica un bandaj elastic compresiv pe membrele inferioare la bolnavii in varsta, cu operatia pe micul bazin si cu varice ale membrelor inferioare, pentru a impiedica aparitia tromboflebitei postoperatorii.

În toata aceasta perioada preoperatorie, de mare utilitate este asigurarea unui tonus psihic bun al bolnavului.

INGRIJIREA POSTOPERATORIE A BOLNAVILOR UROLOGICI

Bolnavul adus in salonul sau de terapie intensiva, chiar daca operatia efectuata a fost mica, va fi inconjurat cu o atentie deosebita.

Este bine de stiut faptul ca, bolnavul reactioneaza la actul operator nu numai in functie de tipul si amploarea operatiei efectuate si in functie de tipul sau reactiv.

Uneori exista neconcordanta a reactiei bolnavului cu tipul de operatie, iar asistentul medical specialist va cauta sa-1 linisteasca, asigurandu-l ca totul se va desfasura si in continuare normal.

De asemenea, este bine de stiut faptul ca, operatia cea mai simpla poate sa fie si ea urmata de complicatii grave si sa se acorde atentie oricarui semnal de alarma pe care-l da bolnavul sau oricarui semn pe care-l constatam in evolutia starii generale a bolnavului.

Bolnavul odata ajuns in salon, va fi luat in primire de personalul medical, care va ajuta ca el sa fie pus in pat, se va ingriji sa fie bine acoperit, sa fie plasat comod etc. La bolnavul cu tub de dren sau sonda uretrala cu racordul la pungi de plastic, se va ingriji ca acestea sa fie corect racordate si asezate in loc potrivit, tinand cont de faptul ca acesta se misca voluntar sau involuntar in pat, asa incat tuburile sa nu fie trase de pungile de plastic pline. Sondele Foley utilizate pentru drenaj vezical si care sunt foarte usor comprimabile trebuie astfel asezate, incat sa nu fie turtite de coapsele bolnavului sau indoite.

Ca regula generala, toti bolnavii care vin de la sala de operatie cu tub de dren, trebuie sa aiba, de fapt, pe pat o musama din cauciuc sau plastic si peste aceasta o traversa de panza.

Peste pansament se va pune o aleza de panza sau din alt material special confectionat pentru a proteja cearceaful paturii si patura. Se va controla cat mai des modul cum se prezinta starea pansamentelor bolnavilor, atat ale celor care au tuburi de dren cat si pe ale celor care nu au astfel de drenaje.

La bolnavii la care medicul a prescris tratament transfuzabil cu sange sau perfuzie cu solutii hidroelectrolitice, asistentul medical specialist se va informa asupra cantitatii pe care o are de administrat si o va administra. De asemenea, va administra medicatia prescrisa postoperator. Va nota in foaia de observatie si in caietul de predare, foarte strict, tot cea a efectuat.

Dupa ce bolnavul a fost dus la salon, i se va verifica imediat tensiunea arteriala, pulsul, respiratia, notand calitatea lor si va anunta imediat medicul daca acestea nu au valori normale sau aspecte normale.

Atata vreme cat bolnavul se afla sub influenta substantelor narcotice, asistentul de specialitate nu va parasi nici un moment bolnavul. Cu toate ca bolnavul a plecat din sala de operatie trezit, cu reflexele recapatate, actiunea narcoticelor poate sa revina sau poate sa recada sub actiunea drogurilor administrate si daca nu este supravegheat, limba poate sa-i cada in fundul faringelui, sa astupe glota si bolnavul sa moara asfixiat.

Dupa prima perioada postoperatorie, bolnavul va fi sfatuit sa faca miscari respiratorii sau miscari in pat ale membrelor inferioare, pentru a preveni complicatiile pulmonare sau cele tromboembolice. Daca bolnavul a transpirat i se va schimba pijamaua si cearceaful transpirat sau imbibat cu secretie. Bolnavul va avea pozitia cea mai buna in pat si i se va efectua masaje precum si frectii pe piept si spate. Bolnavii care nu sunt complet constienti, au tendinta sa-si smulga pansamentele, tuburile de dren, sondele nazale sau sonda uretrala. Ei trebuie imobilizati la pat si supravegheati in permanenta.

Starea psihica a bolnavului si a familiei

Bolnavii operati sub anestezie generala sunt transportati in sectia de terapie intensiva, unde raman un timp si se trezesc in prezenta unui personal adeseori necunoscut, intr-un pat si intr-un spatiu, de asemenea strain, creindu-i neliniste si anxietate.

De aceea, tuturor celor care , urmeaza sa fie tratati postoperator in sectia de terapie intensiva, trebuie sa li se explice aceasta inainte de operatie si sa inteleaga ca spitalizarea lor intr-un astfel de serviciu este procedeul obisnuit dupa narcoza sau dupa operatiile mai importante si nu un procedeu special pentru respectivul bolnav, pentru ca bolnavul sa nu creada ca, afectiunea sa este considerata extrem de grava. bolnavul va fi informat de calitatile personalului din terapia intensiva si de conditiile de spitalizare favorabile din aceasta unitate, astfel ca la trezire, acesta va fi familiarizat cu noul loc de tratament. Sarcina personalului medical din terapia intensiva este sa demonstreze bolnavului ca se afla in deplina securitate.

Pentru siguranta familiei, acelasi lucru i se va explica si acesteia, pentru a nu fi alarmata de retinerea bolnavului intr-un salon de terapie intensiva.

Asistentul specialist trebuie sa stie ca, imediat ce bolnavul este in situatia de a pune intrebari in legatura cu operatia, o va face si ca, majoritatea acestora se vor interesa daca afectiunea lor nu a fost extrem de grava si mai ales, daca nu a fost de natura canceroasa. Bolnavul trebuie asigurat ca totul a decurs normal, ca nu a fost nimic grav, deosebit. Nu se va da nici o informatie in legatura cu natura afectiunii, cu tipul de interventie care s-a efectuat, cu rezultatul unei eventuale biopsii extemporanee etc. Aceasta sarcina revine numai chirurgului si nici macar echipei care l-a ajutat, in scopul ca bolnavul sa nu primeasca informatii contradictorii ori inexacte care l-ar putea nelinisti in tot timpul spitalizarii si in tot timpul vietii. Asistentul specialist, prin raspunsurile optimiste, clare si simple pe care le da bolnavului, nu trebuie sa dea acestuia impresia ca-i ascunde ceva, ci pur si simplu ca ea stie ca nu a fost nimic grav, deosebit, ca totul s-a desfasurat, normal, ca totul va evolua bine.  Mentinerea in limita unor informatii generale, optimiste, care se refera numai la sarcinile ei directe in legatura cu terapia postoperatorie pe care trebuie sa o faca bolnavului, este atitudinea cea mai justa, cea mai folositoare bolnavului. Aceeasi atitudine se va adopta si cu membrii familiei.

Complicatiile respiratorii postoperatorii si prevenirea lor

Complicatiile respiratorii sunt cele mai frecvente complicatii postoperatorii, din fericire de cele mai multe ori fruste. Complicatiile fruste nu sunt sesizate decat de un personal foarte atent si calificat.

Complicatiile respiratorii pot fi: atelectazia, bronsita, pneumonia.

Atalectazia este cauzata de astuparea unei bronhii mai mult sau mai putin importante si imposibilitatea de circulatie a aerului de sub acest obstacol.

Pneumonia este adesea urmarea unei atelectazii. Din cauza neventilarii zonei atelactazice, germenii microbieni existenti aici se dezvolta si dau nastere unei pneumonii care poate cuprinde zone mai intinse ale plamanului. De regula, complicatia apare dupa 24 -48 ore de la operatie si se manifesta printr-un puls mai frecvent, respiratii mai numeroase, tuse, dureri toracice, uneori cianoza si stare de agitatie. La scurt timp apare expectoratia, mai mult sau mai putin abundenta.

Aceste complicatii apar la bolnavii cu interventii chirurgicale dificile, la varstnici, fumatori, la care operatia s-a desfasurat intr-o sala insuficient incalzita sau la cei care au varsat in timpul interventiei operatorii si au aspirat o parte din continutul vomat.

Intubatia traheala si narcoticele administrate pe cale respiratorie, favorizeaza aparitia complicatiilor pulmonare, ca si unele infectii ale arborelui respirator preexistente operatiei. Aceste complicatii apar frecvent la bolnavii care au stat mult in decubit dorsal dupa operatie. Prevenirea acestei complicatii se va efectua atat in sala de operatii cat si apoi la salon prin aranjarea bolnavului intr-o pozitie corecta in pat, evitarea ca acesta sa stea pe un cearceaf imbibat in transpiratie, secretii, urina, plasarea intr-o camera bine aerisita si lipsita de germeni infectiosi. Bolnavii vor fi intorsi in pat dintr-un decubit intr-altul, la intervale scurte. Secretiile nazofaringiene vor fi aspirate la bolnavii inconstienti, iar dupa trezire vor fi pusi sa si le evacueze singuri. Bolnavii vor fi invatati sa faca miscari respiratorii ample, eficiente. Imediat ce bolnavul se poate mobiliza in sau din pat, el trebuie sa faca miscari cat mai ample si mai ales miscari respiratorii, iar ori de cate ori se constata ca are un arbore bronsic incarcat, va fi invitat sa tuseasca si sa expectoreze.

Complicatiile circulatorii

Cea mai frecventa si mai grava din aceste complicatii este boala tromboembolica. Formarea de cheaguri in venele bazinului si ale membrelor inferioare, reprezinta un pericol postoperator frecvent. Acesti coaguli se datoreaza unei incetiniri a circulatiei venoase, unor traumatisme sau iritatii care s-au produs asupra venelor in timpul operatiei, unor procese supurative locale preexistente sau postoperatorii, unor operatii pe micul bazin sau prin compresiune, incetineste circulatia venoasa postoperatorie. Decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare precoce a membrelor inferioare, chiar imediat dupa operatie, sunt factori determinati in aparitia coagulilor in venele membrelor inferioare si ale micului bazin. Amplitudinea redusa a miscarilor respiratorii postoperator, determina ca circulatia sangelui venos catre inima, mai ales din vena cava inferioara, sa fie mult incetinita, cauzand formarea de coaguli.

Obezitatea, varsta inaintata, afectiunile cardio-vasculare, debilitatea, starile de denutritie, focarele de infectie, varice ale membrelor inferioare, constitue factorii predispozanti ai formarii coagulilor in sistemul nervos. Coagulii formati in venele bazinului sau ale membrelor inferioare, pot sa se dezvolte numai aici, dand tulburari locale - situatia cea mai frecventa din fericire - sau pot sa porneasca de aici in plamani, dand nastere unor embolii pulmonare, urmata deseori de moartea bolnavului.

Emboliile pot ajunge in creier, cu consecinte grave sau chiar moartea.

Tromboflebita membrului inferior debuteaza prin dureri in gamba la nivelul moletului, dureri care sunt sesizate de bolnavi fie cand merg, fie chiar stand in pat. Acesti bolnavi pot fi surprinsi masandu-si pulpa cu intentia de a-si calma durerea. Este un gest instinctiv, adeseori extrem de periculos, deoarece prin masaj poate sa-si mobilizeze coagulul prins inca de endovena care, pornind apoi de-a lungul venei cave inferioare, poate da o embolie grava, chiar mortala.

Tromboflebita membrului inferior se manifesta printr-o crestere a temperaturii, precedata de un puls care-si mareste frecventa de la o ora la alta. Membrul inferior afectat se poate inrosi, iar gamba si coapsa cresc in volum.

În cazul cand tromboflebita este inalta cuprinzand venele bazinului membrele inferioare cresc in volum si au o culoare caracteristica alba - flegmatia alba dolens.

În afara datelor clinice se va recurge la examinari de laborator: timp Quick, timp Howell, Coagulograma.

Tratamentul preventiv al tromboflebitei consta in mobilizarea precoce a bolnavilor si administrarea unei medicatii normocoagulante: Clivarin, Fraxiparin etc.

Tratamentul curativ consta in imobilizarea pe atela sau in pat a membrului respectiv si administrarea de medicatie anticoagulanta, sub controlul examinarilor de laborator specifice a starii generale si locale a bolnavului.

Îngrijirea plagii operatorii

Bolnavul vine de la sala de operatie la salon cu plaga acoperita de un pansament steril. Acest pansament trebuie examinat si daca este imbibat cu sange, va fi anuntat imediat chirurgul care va examina bolnavul si va lua decizia corespunzatoare, dupa caz. Daca sangerarea depaseste limita de asteptare, medicul poate decide o reinterventie pentru a descoperi vasul care sangereaza si a-l ligatura. Uneori este nevoie de transfuzie de sange, motiv pentru care asistentul specialist va anunta punctul de transfuzie ca sa pregateasca sangele necesar.

Interventiile chirurgicale de amploare, de obicei se dreneaza cu unul sau mai multe tuburi de dren scoase prin contraincizie pentru a proteja plaga operatorie de contactul cu tubul sau cu secretiile ce urmeaza a se evacua, iar vindecarea plagii este mai rapida.

Daca prin tubul de dren se scurge o cantitate mai mare de sange se va anunta de urgenta medicul care va aprecia daca este vorba de evacuari in limite normale sau este necesara o reinterventie. Tuburile de dren este bine sa fie racordate la sisteme de colectare in pungi inchise, sterile.

Scoaterea firelor de la sutura tegumentara

Firele de sutura se scot, in general, la 7 - 8 zile de la operatie sau la recomandarea medicului curant, in functie de specificul interventiei chirurgicale.

Infectarea plagii este semnalata de cresterea temperaturii ce depaseste 37°C si care apare dupa 3 - 4 zile de la operatie, de dureri locale, roseata tegumentului si o infiltrare a pielii, a tesutului celular subcutanat si a tesutului din profunzime. Asistentul specialist daca banuieste prezenta unei supuratii, va sesiza medicul care cerceteaza plaga si in cazul confirmarii colectiei purulente, o evacueaza, aplicand de cele mai multe ori un drenaj.

Escarele de decubit

Atunci cand bolnavul sta foarte mult timp pe o anumita regiune a corpului si mai ales pe zonele in care reliefurile osoase sunt acoperite numai de piele, din cauza unei circulatii arteriale ingreunate sau chiar suprimate de compresiune, tesuturile sufera, se mortifica si apare o leziune numita escara de decubit. Escarele se pot infecta si resorbtiile toxice sau septice din aceste zone pot provoca moartea bolnavului. Escarele de decubit sunt mult mai usor de prevenit decat de vindecat.

Chiar la bolnavii extrem de gravi, care nu se pot mobiliza singuri escarele nu apar daca ei sunt ingrijiti corect.

Îngrijirea lor consta in plasarea sistematica in cele trei forme de decubit (dorsal, lateral stang, lateral drept) in principiu 30 - 40 de minute in fiecare din aceste pozitii. Cearceaful va fi foarte curat, neimbibat cu urina, transpiratii sau secretii si fara cute. Zonele predispuse sa faca escara vor fi frictionate frecvent cu alcool mentolat si se vor pudra cu talc.

Daca escarele au aparut, ceea ce denota o grava neglijenta din partea personalului medical, se aplica pansamente sterile uscate si se va pune bolnavul in pozitia de decubit.

Dehiscenta plagii este o complicatie grava redutabila. Ea consta in deschiderea partiala sau totala a plagii lombare, hipogastrice sau scrotale.

Evisceratia consta in deschiderea totala sau partiala a plagii abdominale (utilizata in interventiile pe rinichi, cistectomii totale, evidari ganglionare) si iesirea prin plaga a anselor intestinale sau a epiplonului. Accidentul se datoreaza fie ruperii sau desfacerii firelor cu care s-a efectuat sutura, fie ruperii tesuturilor peretelui abdominal sau lombar. Apere la debilitati, la casectici, obezi, dupa efortul de tuse. Prezenta evisceratiei este semnalata de imbibarea pansamentului cu o secretie sero-sanguinolenta si se confirma prin faptul ca sub pansament se vede iesind, printre marginile plagii, o ansa intestinala sau epiplonul. Acest accident grav trebuie sesizat imediat medicului, care va efectua de urgenta resuturarea tesuturilor.

Restabilirea functiei renale si reluarea mictiunilor

Reluarea normala a functiilor renale dupa interventiile mari se face la circa 6 ore dupa interventia operatorie. Se constata ca, debitul urinar este mai mic ou 500 - 100 ml fata de cantitatea de lichide administrara, aceasta explicandu-se prin pierderile de lichide intraoperator, prin transpiratii, prin hiperventilatii, prin pierderea de sange sau de secretii intra si postoperatorii etc.

În momentul reechilibrarii hidro-electrolitice, raportul dintre lichidele administrative si cele evacuate, trebuie sa devina normal. Daca nu se realizeaza acest lucru, iar debitul urinar continua sa fie mic, in zilele ce urmeaza, putem banui o banui o insuficienta renala determinata fie de o cauza renala, care nu a fost depistata preoperator, fie de instalarea unui soc operator . Deci, ori de cate ori debitul urinar este mai mic decat 30 ml/ora, ne gandim la prezenta unei insuficiente renale si trebuie sa luam masuri urgente. Se va fixa o sonda Foley cu ajutorul careia monitorizam diureza pe 24 de ore. Se va efectua tratamentul de reechilibrare corespunzator, in serviciul de terapie intensiva.

Bolnavii cu interventii chirurgicale pe abdomenul inferior, pe organele genitale si ano-rectale, pot avea tulburari de mictiune caracterizate prin retentia acuta de urina cu glob vezical, sau pot sa urineze prin 'preaplin'. În acest caz, bolnavii cu mictiuni frecvente cu cantitati mici de urina, care nu golesc suficient vezica urinara pot da impresia unui cadru medical neavizat ca bolnavul urineaza suficient. Asistentul medical specialist are obligatia de a intreba bolnavul in legatura cu modul cum urineaza post-operator, sa verifice daca acesta urineaza normal sau prin 'preaplin' si sa poata aprecia prin palparea hipogastrului, daca bolnavul are glob vezical, deci retentie acuta de urina.

Deoarece orice sondaj vezical poate sa determine infectie urinara, este de dorit ca bolnavul sa urineze spontan. În consecinta se va incerca restabilirea actului mictional, inclusiv prin mobilizarea bolnavul (cei cu operatii mai mici) sau se va efectua - la recomandarea medicului - deblocarea medicamentoasa cu parasimpaticomimetice (miostin) si simpaticolitice (Hydergine, Alfablocante etc.)

Daca bolnavul nu urineaza se va efectua sondajul vezical, corect si cu toate masurile de asepsie necesare, evitand traumatizarea uretrei, colului vezical si a vezicii urinare.

În afara situatiei descrisa anterior, a bolnavilor operati si la care nu s-a fixat deliberat sonda uretro-vezicala, sunt operatii endoscopice sau interventii chirurgicale deschise pe aparatul urinar (rinichi, ureter) la care se fixeaza sonda uretro-vezicala (sonda autostatica) cu scopul de a monitoriza diureza: bolnavii cu insuficienta renala acuta, cu insuficienta renala cronica etc. În aceste cazuri asistentul medical specialist va urmari in permanenta mentinerea permeabilitatii sondei uretrale, aspectul urinei (urina limpede sau dimpotriva tulbure sau hematurica) si va monitoriza diureza.

Modificarile cantitative ale urinei in minus (oligurie, anurie) sau in plus (poliurie) si modificarile calitative ale urinei vor fi raportate medicului specialist.

De retinut ca absenta urinei in punga de colectare poate fi cauzata de lipsa de secretie si excretie a rinichilor (anurie) sau de obstructia sondei uretrale, sau deplasarea acesteia (situatia cand se va depista la examenul clinic sau ecografic glob vezical). În aceasta ultima situatie se va fixa o alta sonda Foley, refixarea sondei vechi si dezobstructia acesteia nu se recomanda, din cauza riscului infectiei urinare ascendente.

În serviciile de urologie, adesea sonda uretrala este folosita cu scop hemostatic, in cazul operatiilor efectuate pentru adenom de prostata sau cancer de prostata, pe cale transvezicala (operatii deschise) sau transuretrala (operatii endoscopice). În aceste situatii, mentinerea sondei uretrale in pozitie corecta, permeabila, constituie conditia principala pentru evolutia favorabila a bolnavului. Rolul asistentului medical specialist este hotarator in anuntarea medicului specialist urolog in cazul aparitiei unei dereglari a drenajului uretro-vezical.

Astfel, in cazul cand se constata, obturarea sondei uretrale prin aparitia dureri1or hipogastrice si a globului vezical, se va anunta de urgenta medicul specialist care va lua decizia cea mai utila. În cazul cand pe sonda uretrala, respectiv pe tubul pungii de plastic, se dreneaza urine intens hematurica sau chiar cu cheaguri, se va anunta medicul urolog, pentru repozitionarea sondei uretrale. Hemoragia intensa postoperatorie, cu obturarea sondei uretrale, constituie una dintre cele mai frecvente, dar si grave si nedorite complicatii postoperatorii. Aceasta hemoragie denota faptul ca balonetul nu realizeaza hemostaza eficienta, fie este spart, fie este insuficiant destins. Refixarea unei alte sonde hemostatice sau repozitionarea celei existente in loja prostatei, tractiunea sondei procedeu Salvaris, determina in majoritatea cazurilor, oprirea sangerarii. În unele cazuri, din fericire mai rare, cand nu se reuseste stoparea hemoragiei din loja prostatei, se reintervine pe cale endoscopica, pentru electrocoagularea zonelor sangerande sau, in cazurile mult mai mare a sangerarilor foarte puternice cu tamponada vezicala, se reintervine chirurgical pentru oprirea hemoragiei pe cale transvezicala.

În cazul operatiilor de amploare pe vezica urinara: cistectomie totala pentru tumori vezicale sau de aspect infiltrativ, se efectueaza reimplantarea ureterala in sigmoid sau intr-un segment de Ileon exclus si scos la piele (operatia Bricker) sau intr-o neovezica construita din intestin gros etc. mentinerea permeabilitatii drenajului cailor urinare dupa aceste interventii chirurgicale, constituie factorut de siguranta a evolutiei favorabile a acestor bolnavi. În aceste cazuri, pe langa masurarea diurezei si a calitatii urinei, de mare importanta este reechilibrarea hidroelectrolitica, acido-bazica si alimentia corespunzatoare a bolnavului, toate efeauate sub coordonarea medicului specialist urolog.

În cazul operatilor clasice pe rinichi, ureter (pielolitotomie, nefrostomie clasica, pieloplastie, ureterolitotomie etc.) sau operatiile endourologice (nefrostomia percutanata, endopielotomia, nefrolitotomia percutanata etc.) mentinerea pemeabilitatii drenajelor fixate de chirurgul urolog, constituie o sarcina de mare importanta a asistentului medical specialist.

În toate interventiile chirugicale sau endourologice, asistenta de specialitate are obligatia profesionala sa vegheze atat la asigurarea securitatii locale ale acestora cat si la mentinerea in parametrii normali a constantelor biologice si a functiilor vitale ale organismului.

Reluarea functiei gastro-intestinale

Postoperator, reluarea functiei digestive este foarte importanta, iar operatiile pe abdomen ridica probleme mai deosebite. În acest interval nevoile energetice si cele lichidiene vor fi asigurate prin tratament perfuzabil.

Este de retinut faptul ca, omul se hraneste pe gura si nu prin vene si ca, de aceea trebuie sa reluam alimentarea pe cale naturala, orala cat mai curand posibil.

La bolnavii la care putem incepe alimentatia pe cale bucala chiar din prima zi dupa operatie, este bine sa administram numai lichide neindulcite in cantitati corespunzatoare. În zilele ce urmeaza, alimentele ingerate pot fi din ce in ce mai concentrate, iar a treia, a patra zi dupa operatie, alimentatia va fi practic cea normala, tinadu-se cont de regimul recomandat: renal, hepatic, pentru diabet, normat etc. - in functie de cazuri

Nereluarea tranzitului digestiv este relevata de aparitia varsaturilor a sughitului si a meteriorismului abdominal.

Varsaturile apar fie ca urmare a narcozei, fie sunt determinate de tractiunile care s-au exercitat pe mezouri, sau produse de iritatia perineala. Aceasta iritatie este determinata de inflamatii, sangerari, secreti, tuburi de dren etc.

Varsaturile sunt nocive din mai multe considerente. În primul rand ele produc durere in regiunea operatorie, ca si desfacerea plagii, urmata uneori de dehiscenta sau evisceratie, sau o parte din continutul vomei, poate fi aspirat, ceea ce duce la infectie pulmonara. Prin varsaturi se pierd cantitati mari de electroliti care deregleaza echilibrul hidroelectrolitic al organismului, avand ca urmare acidoze, uremia etc.

Este necesar sa se evite varsaturile printr-un act operator foarte corect si bland si printr-o narcoza de buna calitate. Se vor administra antiemetizante injectabil sau supozitoare.

Adeseori varsaturile se datoreaza faptului ca stomacul nu-si poate evacua continutul din caua ca, are o peristaltica disparuta sau diminuata pentru o anumita perioada, din cauza actului operator.

În cazul persistentei varsaturilor, trebuie sa ne gandim la existenta unui obstacol pe tubul digestiv, aparut postoperator.

Pentru drenajul continutului gastric, in cazul de staza gastrica, se va introduce o sonda gastrica pentru aspiratie si spalaturi cu ser fiziologic, apa calduta cu ser bicarbonatat. Aspiratia si spalatura gastrica trebuie sa fie efectuate cu blandete pentru a nu traumatiza mucoasa gastrica. Cantitatea de lichid aspirat se va monitoriza si se va nota pe foaia de observatie. Din aceasta cantitate se va scadea lichidul folosit pentru spalare sau inghitit de bolnav (ceai, apa, etc.).

Daca dupa 2 - 4 zile tranzitul digestiv nu a fost reluat, trebuie sa ne gandim la un obstacol pe tubul digestiv: ocluzie prin brida, volvulus intestinal, hernie intena sau ileus paralitic persistent si grav (ocluzie intestinala dinamica). În aceste cazuri lichidul aspirat nu numai ca nu se limpezeste, dar din continutul intestinal de staza urat mirositor, galben-maroniu, cunoscut sub numele de fecaloid. În aceste cazuri, medicul chirurg trebuie avertizat pentru a lua atitudine terapeutica de urgenta: reinterventia chirurgicala.

Alteori staza gastrica este determinata de dilatatia acuta de stomac, dilatatie care prin reflexele care pornesc de la acest nivel sa dea o stare grava de soc. Se manifesta prin varsaturi extrem de abundente, prin dureri in epigastru si hipocondrul stang, senzatii de plenitudine gastrica. La examenul obiectiv decelam clapotaj. Acest accident nedorit este foarte grav, putand duce la moartea bolnavului, chiar si in cazurile favorabile produce o prelungire a spitalizarii.

Ori da cate ori se banuieste o staza gastrica, se evacueaza imediat continutul stomacului prin sonda, dupa aceea se face o spalatura gastrica cu solutie bicarbonatata

calduta si se lasa o sonda gastrica 2 - 3 zile deoarece prin drenajul sondei se pierd lichide si electroliti. Acestea vor fi inlocuite cu solutii administrate in perfuzie.

Sughitul este un incident foarte neplacut. Este determinat de dilatatia stomacului, iritatia diafragmulul, unei colectii purulente subdiafragmatice, unei peritonite sau uremiei. Se declanseaza printr-o stimulare reflexa sau de origine centrala a nervului frenic. De cele mai multe ori, sughitul dispare dupa cateva ore de la debut. Atunci cand persista mai multe ore, este foarte suparator pentru bolnavi si epuizant. Sughitul este deseori greu de combatut. Adeseori sughitul dispare dupa aspiratie si spalatura gastrica. Se mai poate administra clorhidrat de clorpromazina (Largactil) etc. Daca sughitul este determinat de o colectie subdiafragmatica se va efectua drenajul acesteia. Daca sughitul este determinat de uremie, se va efectua tratament insistent al acestuia.

Meteorismul abdominal desi este mai accentuat in interventiile pe tubul digestiv, este intalnit frecvent dupa operatiile pe aparatul urinar, in colicile renale persistente sau la bolnavii cu uremie.

Sculatul precoce din pat, miscarile bolnavului in pat, miscarile membrelor inferioare, sunt capabile sa produca reducerea meteorismului abdominal sau sa-1 faca sa dispara. Se poate realiza disparitia meteorismului prin sondaj gastric, tub de gaze introdus in anus, uns cu vaselina si introdus cu blandete.

Pentru declansarea peristaltismului intestinal se poate folosi Miostinul, Metoclopramid (Reglan) care are efecte antivomitive prin actiune centrala, creste tonusul sfincterului inferior al esofagului, favorizeaza golirea stomacului prin stimularea peristaltismului gastric si relaxarea sfincterului piloric, iar prin mecanism central are actiunea de a normaliza functiile motorii si secretorii ale tubului digestiv.

Daca meteorismul nu cedeaza, trebuie sa ne gandim la posibilitatea unei ocluzii mecanice, prin volvulus, bride etc. care necesita tratament chirurgical.

Scaunele

Asistentul medical specialist trebuie sa se intereseze daca bolnavul are scaun. De obicei, se reiau a treia zi dupa operatie in cazul interventiilor mijlocii si dupa 4 - 5 zile in cazul celor mari. Daca bolnavul nu are scaun se va efectua clisma evacuatorie. Evacuarea continutului intestinal poate fi perturbata de existenta in intestinul terminal a unui fecalom care trebuie fragmentat cu degetul inmanusat si evacuat, bucata cu bucata, prin manevre foarte blande. Numai dupa aceea se administreaza clisma. Clisma este un act terapeutic important ce trebuie efectuat corect.

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIENTA RENALA OBSTRUCTIVA, A BOLNAVILOR VÂRSTNICI SI UNELE RECOMANDARI LA EXTERNAREA BOLNAVULUI UROLOGIC

Îngrijirea bolnavilor cu insuficienta renala acuta obstructiva

Insuficienta renala acuta recunoaste trei mecanisme etiologice:

- mecanism prerenal;

mecanism renal (parenchimatos);

mecanism post-renal.

La baza aparitiei insuficientei renale acute obstructive (post-renale) sta obstructia cailor urinare pe rinichi unic chirurgical, congenital sau functional, prin calculi, procese tumorale infiltrative sau mecanism iatrogen (ligatura chirurgicala).

Îngrijirea bolnavilor cu IRA obstructiva trebuie sa tina cont in primul rand de afectiunea de baza si necesita o atentie deosebita din partea asistentului medical specialist.

Eforturile medicului si personalul medical au ca scop:

- de a restabili functia rinichiului;

- de a impiedica acumularea produselor de metabolism in perioada in care rinichiul este blocat;

de a preveni aparitia unor complicatii.

Asigurarea conditiilor de ingrijire

Bolnavul va fi izolat, de preferinta intr-o rezerva, deoarece, datorita starii de autointoxicatie, el este mai nelinistit. Camera trebuie sa fie bine aerisita si usor incalzita ( 20 - 22°C).

Patul trebuie sa fie prevazut cu accesoriile necesare pentru prevenirea escarelor: perna de aer, colac de cauciuc imbracat cu saltea pneumatica compartimentata. Pozitia bolnavului va fi in functie de starea generala si de starea lui de constienta. Bolnavul trebuie invelit bine, iar patul sa fie incalzit.

Îngrijiri igienice curente si prevenirea infectiilor

Tegumentele trebuie intretinute si mentinute intr-o stare de perfecta curatenie. Spalarea bolnavului si indepartarea stratului de sebum si sudoare, amestecat cu praf si cu impuritati, vor ajuta drenarea secretiilor glandelor pielii prin intermediul carora se elimina o serie de produse metabolice din organism. Aceasta functie a pielii poate fi stimulata prin inviorarea circulatiei cutanate, prin frictiuni cu alcool, dupa terminarea toaletei. Lenjeria de corp si de pat trebuie sa fie perfect curata si schimbata imediat ce se murdareste sau se umezeste. Bolnavul cu insuficienta renala este mai susceptibil la infectii, deci reclama precautii mai mari in problema curateniei si a igienei.

Bolnavii in stare de incostienta, au deseori incontinenta de urina si materii fecale. În acest caz sub bolnav se va aseza o musama cu o traversa uscata, fara cusaturi.

Se va avea grija deosebita pentru curatenia corecta a mucoaselor. Mucoasa bucala trebuie sa fie stearsa la intervale de 3 - 4 ore cu glicerina boraxata si cat timp este constient i se vor administra mici cantitati de lichide pe gura, pentru a evita uscarea si fisurarea mucoasei labiale si linguale.

Daca bolnavul primeste antibiotice este bine sa se adauge la glicerina boraxata si un medicament antifungic.

Supravegherea bolnavului

Bolnavul cu IRA obstructiva trebuie cercetat des, iar orice manifestare patologica: varsaturi, diaree, hemoragii, modificari de comportament, contractii sau convulsii etc., vor fi aduse la cunostinta medicului.

Diureza fiind absenta, se vor recolta probe sanguine pentru determinarea ureei, rezervei alcaline, ionogramei, hematocritului etc.

Daca tranzitul intestinal este absent, se va efectua clisma evacuatoare. Hidratarea

Administrarea pe cale bucala sau parenterala de lichide va fi minima si se va efectua numai in cazul in care in afara elementului obstructiv exista si pierderi de lichide prin varsaturi, transpiratii etc.

Alimentatia

Regimul dietetic poate diminua acumularea produselor azotate, rezultate din procesele de metabolism din organism. Se vor exclude alimentatia proteica si sarea. Daca bolnavul are varsaturi frecvente, diaree, alimentarea se va efectua pe cale parenterala.

Tratamentul cauzal

Dupa natura agentului etiologic, bolnavul poate fi tratat de urgenta:

- in cazul anuriei obstructive litiazice se va indeparta obstacolul calculos;

- in cazul ligaturii ureterale accidentale, in cursul interventiilor chirurgicale pe organele pelvine (colon, uter, vezica urinara, prostata) se va proceda la indepartarea acesteia, si in functie de situatie, se va proceda la uretero-plastie etc.

- in cazul anuriei obstructive neoplazice, se va efectua nefrostomia percutanata sau nefrostomia clasica definitiva, pentru salvarea la timp a bolnavului de la decesul prin uremie, ca singura sansa terapeutica a acestuia.

În aceste cazuri rolul asistentului medical specialist este de a urmari in permanenta mentinerea permeabilitatii cateterelor ureterale, sondelor de nefrostomie etc., pentru a permite astfel epurarea organismului de substantele nocive acumulate in exces in sange si tesuturi.

În cazurile foarte grave de uremie avansata se poate efectua dializa.

Îngrijirile care privesc manifestarile supraadaugate

Prezenta unor manifestari supraadaugate va adopta urmatoarea atitudine terapeutica:

- in cazul varsaturilor se vor administra antiemetizante;

- tranchilizante in cazul in care bolnavul este agitat (atentie la doze!!!);

- antibioterapie efectuata in functie de clearence-ul la creatinina, in prezenta starii febrile si a infectiei urinare;

- glucoza hipertona si Kayexalat, in cazul hiperkalemiei.

Dupa inlaturarea obstacolului (acolo unde este posibil) - exemplu calcul ureteral sau ligatura ureterala, dar imposibil in compresiunea tumorala a ureterului prin neoplasm invadant) si asigurarea permeabilitatii cailor urinare, exista riscul declansarii poliuriei dupa ridicarea acestuia. În aceste cazuri, bolnavul este supravegheat si tratat in serviciul ATI, unde se va efectua un bilant atent al intrarilor si iesirilor de lichide din organism si se va efectua reechilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica in consecinta.

Îngrijirea bolnavilor cu insuficienta renala cronica obstructiva

Bolnavii cu insuficienta renala cronica presupun, in general, aceleasi principii de ingrijire ca si a celor cu insuficienta renala acuta, cu unele deosebiri. În aceste cazuri bolnavii prezinta diureza pastrata sau chiar crescuta compensator prin poliurie. Bolnavul va ingera cat mai multe lichide, iar proteinele si clorura de sodiu nu vor fi complet suprimate, ci vor fi reduse cantitativ.

Suferinta fiind cronica, deci, de lunga durata, toate conditiile de ingrijire, alimentatie si supraveghere a bolnavului, vor necesita eforturi indelungate si sustinute, pentru prevenirea complicatiilor.

Dializa nu se foloseste in insuficienta renala cronica decat in cazurile de puseuri acute ale afectiunii renale.

3) Îngrijirea bolnavilor varstnici

Procesul de imbatranire se instaleaza la varste foarte diferite. Se considera, in general, ca varstnici cei trecuti de 65 de ani.

Bolnavii varstnici au particularitati de ingrijire determinate de caracterele fiziologice si patologice ale varstei inaintate, care pot fi astfel rezumate:

- scaderea fortelor de rezervare a organismului;

- reducerea pana la disparitie a capacitatii de acomodare;

scaderea reactivitatii organismului fata de noxele mediului inconjurator;

diminuarea capacitatii de regenerare a tesuturilor;

reducerea sau disparitia imunitatii active fata de infectii;

- sensibilitatea deosebita fata de pierderile de proteine si tulburarile hidroelectrolitice;

- frecventa bolilor degenerative ca: arterioscleroza, bolile articulare, osteoporoza etc.

Datorita reducerii fortelor fizice si a capacitatii de acomodare, bolnavii in varsta ajung in spital, de multe ori, in stare de subnutritie cu hipovitaminoze policarentiale, igiena neglijata.

Bolnavul in varsta, pe langa afectiunile caracteristice varstei sale, poate contracta toate bolile varstei tinere, insa din cauza reactivitatii modificate a organismului, acestea au o evolutie aparte si, de multe ori foarte grava.

În serviciile de urologie, bolnavii in varsta se pot prezenta cu orice afectiune urologica, dar statistica arata ca acestia se prezinta, cel mai frecvent, cu afectiuni obstructive subvezicale: adenom de prostata, cancer de prostata, cancerul vezical infiltrativ etc.

Acesti bolnavi, frecvent, prezinta tulburari de acomodare, tulburari de memorie, iar internarea intr-un serviciu spitalicesc, poate determina o accentuare a acestor dezechilibre sau aparitia nelinistii si agitatiei si la cei care, aparent, sunt echilibrati.

Igiena bolnavilor varstnici, desi nu comporta metode suplimentare, recomanda o maturitate psihologica a asistentului medical specialist, foarte multa atentie si intelegere.

Bolnavul varstnic trebuie sa fie primit cu o amabilitate deosebita si nu trebuie sa se dea impresia ca este o povara pentru personal si restul bolnavilor.

Deficientele motorii, vizuale sau auditive nu trebuie scoase in evidenta prin urgentarea acestuia la dezbracare, imbracare, ocuparea patului sau prin vorbire cu voce prea tare. Este bine sa fie condus la baie, WC, salile de tratamente, de mai multe ori.

Deoarece tolereaza foarte greu zgomotul, vor fi amplasati in saloane linistite si nu intr-un salon cu tineri, in saloane bine incalzite, nu sub geamuri sau langa usa. La aerisirea saloanelor vor fi bine inveliti, iar la trimiterea pentru investigatii vor fi imbracati corespunzator anotimpului. Asistentul de specialitate trebuie sa fie intelegator cu varstnicul, sa nu incerce schimbarea obiceiurilor si sa-l ajute in rezolvarea treburilor, dar sa nu-l urgenteze.

Bolnavului in varsta trebuie sa i se acorde toata stima.

Igiena corporala a varstnicilor trebuie supravegheata si de cele mai multe ori, trebuie ajutati avand grija sa nu-i jignim.

Deoarece batranii au tulburari trofice tegumentare, imbaierea se va efectua cu multa grija si minutiozitate, avand grija sa nu-l expunem la frig.

Va fi pastrata igiena parului capului, barbieritul regulat, pieptanatul la femei, intretinerea unghiilor cu constiinciozitate, igiena protezei dentare etc.

Asigurarea odihnei pasive se realizeaza prin asezarea bolnavului pe un pat odihnitor, cu suprafata perfect neteda, pentru a evita escarele de decubit. Multi bolnavi varstnici au insomnie, iar la administrarea medicamentelor hipnotice, tranchilizante, pot reactiona paradoxal. Din aceste motive trebuiesc folosite mai mult procedee psihice.

Alimentatia bolnavului varstnic

Unii bolnavi internati in spital au inapetenta din cauza bolii, iar altii din cauza schimbarii regimului de alimentare cu care era obisnuit. Trebuie procedat cu multa atentie si in acest caz si nu trebuie obligat sau fortat.

În cazul dezechilibrului hidroelectrolitic se va efectua alimentatia parenterala.

Supravegherea tranzitului intestinal si a diurezei, este de mare importanta pentru urmarirea evolutiei bolnavului varstnic.

În cursul spitalizarii este recomandabil sa intervenim prin toate mijloacele de ingrijire: fizice, medicamentoase si psihice, in vederea reabilitarii bolnavului in varsta, pentru ca dupa vindecarea bolii sa-si poata continua mai departe felul lui obisnuit de viata, ajutandu-1 sa se intoarca in mediul lui familial.

Prelungirea vietii isi gaseste rostul numai atunci cand bolnavul in varsta este multumit si lipsit de suferinta.

4) Unele recomandari la externarea bolnavului urologic

Pentru asistentul medical specialist, externarea bolnavului din spital, trebuie sa fie o preocupare, asa cum s-a aratat ca trebuie sa fie si primirea acestuia.

Un segment mare al bolnavilor nu ridica probleme la externare, ei cunosc data externarii, se pot deplasa singuri, nu au nevoie de a continua tratamentul la domiciliu.

În aceste situatii, asistentul medical specialist trebuie sa se ocupe ca formele de externare efectuate de medic sa ajunga la bolnavi la timp, sa dea unele lamuriri suplimentare, daca bolnavul nu a inteles perfect lamuririle date si scrise de medic si, prin atitudinea sa, sa arate bolnavului preocuparea pe care o are fata de el pana in momentul cand acesta paraseste spitalul.

O atentie deosebita va trebui sa se acorde bolnavilor - fara familie sau care nu se pot deplasa singuri. În aceste situatii, asistentul medical specialist, va avea grija ca bolnavul sa fie trimis cu salvarea la domiciliu.

Bolnavii care fac tratament cu insulina, vor fi invatati sa-si faca singuri injectiile.

O atentie deosebita se va acorda bolnavilor cu sonda uretrala permanenta, nefrostomie percutanata, ureterostomie cutanata etc., care vor fi invatati cum sa pastreze functionalitatea acestora in conditii de asepsie. Acesti bolnavi vor urma un tratament permanent cu dezinfectante urinare, sub controlul uroculturilor, cura hidrica, regim alimentar adecvat si vor fi dispensarizati.

OPTIMIZAREA CIRCUITELOR FUNCTIONALE ÎN CLINICA DE UROLOGIE PENTRU PREVENIREA INFECTIILOR NOZOCOMIALE

În ultimul timp, s-a constatat o frecventa mai ridicata a infectiilor intraspitalicesti, ceea ce denota ca acestea continua sa constituie o realitate a timpurilor actuale.

Sursele de contaminare potentiala:

a.      - persoane - bolnavi; personal medical

b.     - mediul inconjurator:

- localuri

- material medico-chirurgical

- aparate de anestezie sau asistenta respiratorie

- lenjerie

- deseuri

Factorii favorizanti in spital sunt receptivitatea mai mare a populatiei spitalicesti si factorul legat de evolutia germenilor.

Ca plan de actiune se impune:

educatia si formarea personalului medical, care are loc in primul rand in scolile de specialitate si apoi, prin reciclare, la locul de munca;

redescoperirea importantei notiunii de curatenie.

Proiectarea si constructia oricarei unitati sanitare trebuie sa indeplineasca patru conditii esentiale:

functionalitate

flexibilitate, adica posibilitatea de modificare sau restructurare a unei sectii cu transformari constructive minime

economicitate, sub raportul investitiilor initiale si a cheltuielilor ulterioare

confort.

Infectiile intraspitalicesti continua sa fie o problema mereu actuala.

Ca definitie, prin infectie intraspitaliceasca sau nozocomiala se intelege orice infectie contractata de un bolnav in timpul spitalizarii. Este vorba de o infectie supraadaugata bolii cu care s-a internat un bolnav si poate avea origine extraspitaliceasca, cand contaminarea a avut loc inainte de internare, iar manifestarea clinica apare in timpul internarii.

Functionalitatea unui spital reflecta, din punct de vedere sanitaro-antiepidemic, asigurarea tuturor spatiilor necesare activitatii medicale si gospodaresti, imbinate cu circuite functionale separate pentru diferite activitati.

Aplicarea judicioasa a masurilor de profilaxie si combatere a infectiilor intraspitalicesti include complexul de masuri prin care se actioneaza asupra factorilor determinanti si favorizanti ai procesului epidemiologic, in scopul de a se reduce la minimum riscul de aparitie si raspandire a acestora. Principalele masuri de profilaxie ce se adreseaza cailor de transmitere se refera la:

asigurarea unor circuite functionale

dezinfectia profilactica si neutralizarea cailor de transmitere

asigurarea asepsiei printr-o sterilizare corespunzatoare a instrumentarului si a diferitelor materiale, solutii medicamentoase etc.

crearea unor deprinderi corespuzatoare de igiena individuala si colectiva

functionarea "nucleului sanitar antiepidemic" la nivel de spital si sectii

Sunt considerate ca principale circuite functionale urmatoarele:

circuitul bolnavului (internare, spitalizare si externare)

accesul si regimul vizitatorilor

accesul si regimul insotitorilor de copii sau de bolnavi grav

circuitul personalului, al studentilor si elevilor la practica

circuitul instrumentarului si a diferitelor materiale utilizate in practica medicala

circuitul alimentelor si al hranei

circuitul medicamentelor

circuitul rufariei

circuitul deseurilor si al reziduurilor

1.Internarea, spitalizarea si externarea bolnavului:

Circuitul bolnavilor incepe din momentul prezentarii lor la spital, in vederea internarii, si pana in momentul cand sunt externati, perioada de spitalizare presupunand si accesul lor la diverse cabinete de specialitate, in functie sau in legatura cu boala de care sufera.

Ca plasament, sectia primirii trebuie sa fie situata de asa maniera incat sa permita un acces facil atat bolnavilor care vin pe jos (se prezinta singuri) cat si urgentelor si sa aiba un compartiment cu acces separat, destinat raspunsurilor la informatiile solicitate de membrii familiilor celor internati sau a celor ce se interneaza (aceasta pentru a evita un contact intre cele doua grupe).

Compartimentul de internari si sectorul spitalizarii si externarii trebuie sa se bucure de spatii separate, destinate in acest scop, precum ar fi cabinetul (cabinetele) de consultatii, spatii necesare pentru prelucrari sanitare (baie, control sanitar, magazie de rufe curate, spatiul pentru colectarea lenjeriei utilizate, garderoba pentru depozitarea echipamentului bolnavului).

Odata bolnavul imbracat, el este dirijat la salonul in care a fost repartizat, insotit, bineinteles, de cadrul sanitar competent, traseul trebuind sa fie cat mai scurt si, daca este posibil, fara intersectari cu traseele pe care circula personalul, se transporta hrana sau se evacueaza lenjeria murdara sau reziduurile.

Sa retinem deci, ca bolnavii nu vor fi adusi in saloanele de internare decat dupa ce au fost luate toate masurile de igiena necesare (controlul antiepidemic, imbaiere, igiena personala etc), in caz contrar existand posibilitatea cresterii riscurilor de producere a unor infectii intraspitalicesti.

Tot in spatiul de spitalizare propriu-zis se impune sa se asigure spatiul necesar pentru activitatile aferente ingrijirii bolnavului (sala de pansamente si tratamente, oficiu alimentar de distribuire a mesei si sala de mese, depozite de lenjerie curata, boxe pentru depozitarea in tranzit a lenjeriei murdare, pentru materiale de intretinere, pentru substantele necesare dezinfectiei chimice, pentru ustensilele necesare curateniei, pentru recipiente, echipament, materiale si obiecte ce prisosesc sau sant utile de la un sezon la altul sau de la un bolnav la altul.

La sfarsitul perioadei de spitalizare bolnavul este externat. Dupa primirea formelor de externare, acesta va fi condus pe un circuit separat de celelalte circuite, in special de cel pe care vin noii internati, masura de natura sa micsoreze riscul de contaminare a celui ce paraseste spitalul. Ceea ce atragre atentia in mod deosebite la iesirea cadavrelor din spital este spatiul de asteptare al familiei si rudelor indoliate, al colegilor de serviciu sau prietenilor, precum si spatiul de echipare a defunctului. Aceste spatii trebuie sa se bucure de dotarea corespunzatoare cu mobilier (banci, scaune, mese), de o stare de curatenie si igiena adecvata si un personal care sa consoleze familia, rudele si prietenii si sa ajute la intocmirea formalitatilor, sa-i informeze asupra cauzelor decesului, daca nu a facut-o medicul curant, si sa ia masuri pentru a impiedica pe cei ce vor sa profite de pe urma decesului.

2. Accesul si regimul vizitatorilor

Oricat ar fi de ridicat gradul de umanizare a spitalului, oricat ar fi de exceptionala asistenta medicala acordata, oricat ar fi de mare amabilitatea personalului, bolnavul internat nu se simte in largul sau.

Pentru indepartarea unor senzatii ce apar pe timpul internarii, bolnavii internati au posibilitatea mentinerii unei legaturi nemijlocite, directe, cu familia, cu prietenii si colegii lor prin programul de vizite stabilit pentru persoanele din exterior.

Este de dorit sa existe si sa se foloseasca instalatii telefonice si video interioare de comunicare.

Dar un contact direct intre bolnavi si vizitatorii lor comporta unele riscuri de o eventuala contaminare, persoanele venite din exterior reprezentand un potential epidemiologic ridicat prin vehicularea unor germeni de care, de cele mai multe ori, nu au cunostinta. Este adevarat ca se practica eliberarea de halate albe vizitatorilor si preluarea la garderoba a pardesiului, paltonului, gentii sau altor obiecte. În unele unitati cu paturi se elibereaza si paslari (huse) care se pun peste incaltaminte.

Ca atare, consideram ca este necesar ca accesul vizitatorilor in saloane sa fie limitat la minimum posibil (bolnavii cu interventii chirurgicale dificile, bolnavi imobilizati la pat, etc). În aceasta situatie, vizitatorii trebuie sa fie indrumati verbal sau prin indicatii redate intr-un tablor cuprinzand repartitia bolnavilor pe sectii, etaje, saloane. De dorit ar fi ca ei sa fie insotiti de cadrul medical sanitar destinat special pentru indrumarea vizitatorilor si supravegherea modului in care se desfasoara vizita si daca halatul primit la intrare este purtat. Nu se introduc alimente contraindicate regimului dietetic al bolnavului, convorbirile se desfasoara cu glas scazut, pentru a nu fi deranjati ceilalti pacienti etc. Este indicat sa nu se permita patrunderea dintr-o data a unui numar mare de persoane, deoarece pe de o parte bolnavul oboseste, iar pe de alta parte, galagia este iminenta.

Drumul ce urmeaza a fi parcurs de vizitatori, atat pentru a ajunge la salonul care ii intereseaza, cat si la plecare, deci pentru a ajunge la iesire, trebuie sa fie stabilit, pe cat posibil, astfel incat el sa fie cat mai direct si sa nu se intersecteze cu traseele pe care se evacueaza lenjeria murdara sau reziduurile.

3. Accesul si regimul insotitorilor de copii sau de bolnavi grav

Desi sunt indeplinite conditiile de creare a unei ambiante de incredere, de optimism, de siguranta si confort, bolnavii nu pot insa sa fie asistati in permanenta de personalul mediu sanitar, dat fiind modul de normare a acestuia. Asa fiind, pentru copiii mici sau cu afectiuni mai dificile, precum si pentru bolnavii imobilizati, cu dificultati in deplasare sau care constituie cazuri problema exista posibilitatea ca astfel de pacienti sa fie asistati, de regula, de un membru din familie, prezent pe toata durata internarii.

Accesul insotitorilor este de dorit sa se faca dupa arpcedura recomandata la internarea bolnavilor, asa incat, o data intrati in incinta spitalului, ei sunt asimilati celor internati. Însotitorii trebuie sa respecte conditiiloe in care li s-a aprobat accesul, sa se conformeze indicatiilor si sa se comporte de asa maniera incat sa nu deranjeze pe ceilalti pacienti, corpul medical sau restul personalului.

Atat la intrarea in spital, ctt si pe durata internarii, ei vor urma aceleasi circuite ca si bolnavii, limitand insa, pe cat posibil, deplasarile sau stationarea indelungata pe culoare, oficii, sala de mese, fara un motiv intemeiat.

4. Circuitul personalului, al studentilor si elevilor la practica

Accesul personalului medical superior se va face pe cat posibil pe cel mai scurt traseu de la intrarea in unitate si pana la cabinetul ce-i sunt puse la dispozitie in sectii.

Personalului sanitar mediu i se va asigura, in cadrul incintei de acces in unitate, spatii cu destinatia de vestiar, prevazute cu dulapuri individuale si cu instalatiile sanitare necesare. Prezentarea in sectiile in care activeaza se va face, obligatoriu, numai cu echipamentul de spital.

Prezentarea personalului la locurile de munca se va face numai in echipamentul de spital si nu i se va permite sa se deplaseze fara motiv, sa indeplineasca alte munci decat ce-i intra in atributii sau sa vina in contact cu personalul din alte sectii.

Studentii si elevii aflati in practica vor avea acces in incinta spitalului in zilele si orele stabilite, vor avea asupra lor echipamentul ce le-a fost indicat, vor fi insotiti de cadrele delegate in acest scop si vor folosi caile de circulatie determinate sa le permita intrarea cat mai rapida in sectiile, salile, sau locurile in care urmeaza a desfasura programul de scolarizare sau de practica.

5. Circuitul instrumentarului si a diferitelor materiale utilizate in practica medicala

Prima faza a circuitului o constituie sterilizarea. Aceasta se realizeaza intr-un spatiu amenajat anume si care se compune din doua incaperi: in prima sunt primite instrumentarul si materialele nesterile care sunt spalate si predate apoi in camera alaturata prevazuta cu autoclave si pupinele unde are loc sterilizarea instrumentarului si materialelor primite.

Deretinut ca primirea instrumentarului si materialelor nesterilizate, predarea acestora pentru sterilizare (dupa spalarea lor in camera materialelor nesterile) si eliberarea lor se face prin ghisee speciale, nicidecum prin utilizarea usilor prin care circula personalul afectat activitatii de sterilizare. Pentru acel instrumentar sau material care se elibereaza in cutii sterile, acestea din urma vor fi prevazute cu banderole pe care se va mentiona data sterilizarii.

În salile de asistenta sau de pansamente, instrumentele si materialele sterile folosite se vor depune, dupa utilizare, in locuri bine delimitate de cele sterile nefolosite si se vor colecta in recipiente separate care vor umra un circuit diferentiat: instrumentarul la statia de sterilizare, iar textilele la crematoriu.

6. Circuitul medicamentelor

În spital, medicamentele sosesc de la oficiul farmaceutic de care apartine farmacia spitalului si sunt preluate in camera de receptie, care este prevazuta cu acces direct din exterior, dotat cu rampa de descarcare pentru autocamion. În aceasta incapere se procedeaza la primirea cantitativa si receptia calitativa a produselor farmaceutice, urmad ca analiza calitativa a acestora sa se faca in receptura.

În incinta spatiului farmaciei are acces numai personalul acesteia; unica incapere a farmaciei in care are acces personalul spitalului este camera de prezentare condici-eliberare medicamente, in care personalul sectiilor de spitalizare prezinta condicile de medicamente, preda flacoane utilizate in spital si ridica medicamentele si flacoanele cu solutii sterile prevazute in condicile de prescriptie medicala.

Medicamentele, odata ridicate, sunt inmanate de catre asistenta fiecarei sectii bolnavilor indreptatiti sa le primeasca.

7. Circuitul alimentelor si al hranei

Pericolul bolilor transmisibile prin alimente se datoreste faptului ca nu se iau unele precautii la prepararea hranei, care sa asigure indepartarea sau neutralizarea agentului patogen respectiv si faptului ca se folosesc alimente cu aspect, miros si gust modificat, ceea ce duce la riscul transmiterii, dupa consumare, a unor boli infectioase, toxice sau parazitare.

Prevenirea unor asemenea situatii se realizeaza prin stabilirea unui circuit corespunzator al alimentelor si mancarurilor gatite, circuit care include: aprovizionarea, deci parcursul alimentelor de la furnizor la magazia spitalului; blocul alimentar, deci preluarea alimentelor din depozite si prepararea hranei; distributia si transportul in sectii a mancarii preparate; distributia si servirea mesei la bolnavi.

Produsele sunt transportate in ambalaj original sau in alt fel de ambalaj, puse in cosuri curate si lazi captusite cu tabla zincata.

Organizarea circuitului alimentelor pe traseul aprovizionare-depozitare-prelucrare-distributie trbeuie sa asigure neimpurificarea alimentelor, pastrarea calitatii nutritive, utilizarea materiei prime ctt mai complex si, implicit, eliminarea pe cat posibil a deseurilor.

8. Circuitul rufariei

Rufaria spitaliceasca cuprinde lenjeria de corp a bolnavilor, lenjeria de pat, uniformele personalului si accesoriile lor. Circuitul acesteia se realizeaza in cadrul blocului central de lenjerie si echipament care include: colectarea lenjeriei folosite si, implicit, si contaminata; transportul ei la blocul spalatoriei; eliberarea, transportul si depozitarea rufariei curate si, deci, decontaminate, in sectii, evitandu-se in permanenta orice fel de incrucisari de la o etapa la alta a fluxului circulator.

Colectarea rufelor murdare se face in saci de panza deasa sau de plastic, in galeti metalice cu pedale, recipiente metalice cu capac, in carucioare metalice inchise si sunt transportate initial in magazia de rufe murdare a sectiei, fara depozitari intermediare in saloane, pe culoare sau in alte spatii.

În circuitul rufariei intreruperea lantului de infectare se face atat prin camera bazinelor de dezinfectiei, in spatiul de sterilizare prin fierbere, cat si prin procesul de calcare si impaturire care reduce foarte mult suprafata de contact a lenjeriei respective, care altfel ar putea fi contaminata. Spalatoria reprezinta locul de netralizare si un important factor de impiedicare a diseminarii germenilor.

9. Circuitul deseurilor si al reziduurilor

Reziduurile provenite din activitatea medicala (pansamente, ghipsuri, mici deseuri anatomice) se colecteaza in saci de hartie - nu in cosuri sau recipiente deschise - si sunt evacuate la crematoriu pentru incinerare. Marile piese anatomice si cadavrele nou-nascutilor morti se colecteaza conform prescriptiilor igienice indicate, se evacueaza si se ingroapa in cimitir. Pana in momentul evacuarii, ele sunt pastrate intr-un dulap frigorific al serviciului de anatomie patologica.

Gunoaiele gospodaresti provenite din intretinerea curateniei pe culoare, in salile comune, in saloanele de bolnavi se colecteaza in saci de plastic si se evacueaza, cele de pe etaje prin jgheaburi sau tobogane cu acces la rampa de gunoi, iar cele de la nivelele inferioare se transporta direct in acest loc.

Platforma pentru pubele trebuie amplasata intr-un loc corespunzator , pentru a se evita aspectul si mirosul neplacut, pentru ca sa fie accesibila masinilor serviciului de salubritate publica si sa permita spalarea, dezinfectia si dezinsectia obligatorie dupa ridicarea reziduurilor.

10. Masuri specifice de prevenire a infectiilor urinare nozocomiale in clinicilor de urologie

Nucleul sanitar antiepidemic al clinicii, format din asistenta sefa si coletivul medical, in frunte cu seful clinicii, are sarcina de a supraveghea continuu respectarea cu strictete a acestor circuite, de a lua masuri ori de cite ori apar disfunctionalitati care pot constitui cauze de aparitia infectiilor nozocomiale.

In clinicile de urologie trebuie luate masuri in plus avind in vedere specificul chirurgical si riscurile pe care le reprezinta manoperele de cateterizare a vezicii urinare pentru aparitia infectiilor urinare cu germeni de spital. Acestia au particularitatea de a fi germeni gram negativi din clasa Enterobacteriacee foarte rezistentii la antibiotice.

Pentru a reduce aceste riscurilor de infectie se impun urmatoarele masuri cu caracter profilactic: efectuare a sondajului vezical - manopera invaziva, in sali special amenajate si intretinute ca sali de interventii chirurgicale mici, se vor lua toate masurile de asepsie si antisepsie in aceste sali, materialele folosite pentru sondaj ( sonde, manusi, pungi colectoare, seringi, solutii ) vor fi sterile cu ambalajul intact si cu termenul de valabilitate verificat, orice manevra gresita care duce la contaminarea materialelor trebuie repetata corect dupa indepartarea materialelor contaminate, dezinfectia tegumentelor si mucoaselor cu solutii adecvate, folosirea materialelor moi sterile pentru a delimita cimpul operator steril .

Odata efecuat sondajul este important sa folosim un circuit de drenaj inchis folosind pungile colectoare de folosinta unica sau cu golire. Este bine sa evitam deschiderea frecventa a acestui circuirt prin dezadaptarea sondei de la punga. Daca este necesara spalarea sondei colmatate prin cheaguri, detritusuri celulare sau saruri calcare se folosesc manusi sterile pentru medic si asistenta, solutii saline sterile de spalare vezicala, seringi Guyon sterile, tavite renale colectoare dezinfectate in solutii eficiente. In situatiile care impun spalare vezicala continua prin folosirea sondei Foley cu 3 cai, este obligator ca solutia de sapalare sa fie sterila iar circuitul de spalare sa fie dezadaptat cit mai rar si daca se poate de loc. Toaleta zilnica a sondei cu solutii dezinfectante si pansamentul sondei, alaturi de antibioterapia profilactica sunt alte masuri eficiente de prevenire a infactiilor urinare intraspitalicesti.

Odata infectia aparuta trebuie tratata cu antibiotice conform antibiogramei. Infectiile urinare nozocomiale reprezinta o problema dificil de rezolvat mai ales la pacientii operati care au nevoie de sonda post operatoe pentru o periada mai lunga sau mai scurata de timp in, functie de tipul interventie. In general sondajul prelungit reprezinta in risc mai mare de infactii de aceea operatiile urologice endoscopice, care necesita sondaj vezical pe o periada scurata de timp, sunt de preferat atit din motive medicale cit si din motive financiare. Costul spitalizarii la acesti bolnavi este mult redus prin timpul de spitalizare redus, evolutia rapida fara complicatii infactioase care ar necesita tratamente antibiotice scumpe pe periade lungi de timp.

Seful clinicii trebuie sa analizeze periodic situatia infectiilor urinare nozocomile atit din punct de vedere medical cit si financiar. Depistarea cauzelor de aparitie a acestor infectii si intreruperea circiutelor de propagare a infectiei prin masuri eficiente sunt obiective impotante in sarcina intregului colectiv medical.