Tipuri de leziuni ale plexului brahial-clasificari

TIPURI DE LEZIUNI ALE PLEXULUI BRAHIAL-clasificari

- in functie de mecanismul de producere:

leziuni in continuitate (>50% din cazuri)-cel mai frecvent prin tractiune, radacina nervului este lezata intre gaura intervertebrala si fascia clavipectorala; leziunile pot fi tranzitorii (neuropraxie) sau axonii pot degenera (axonotmezis), caz in care regenerarea apare cu o viteza de 1 mm/ zi cu conditia ca axonii sa poata penetra cicatricea intraneurala.

ruptura radacinii nervoase- tratamentul este doar chirurgical, dar uneori imposibil, chiar si cu grefa nervoasa, din cauza leziunilor intraneurale extinse

avulsii complete la nivelul maduvei spinarii - reparare imposibila, axonii motori degenereaza, muschii paralizati arata potentiale de fibrilatie pe electromiografie; celulele ganglionului spinal dorsal raman intacte si, chiar daca nu exista sensibilitate, exista conducere in nervul distal, detectata cu electrozi externi

avulsii partiale -doar a radacinii anterioare cu mentinerea sensibilitatii in ciuda paraliziei musculare; reparare imposibila.

- in functie de sediul leziunii:

1. Leziuni supraclaviculare (mai frecvente) cu doua tipuri de leziuni:

preganglionare - pastrarea sudoratiei, absenta semnului Tinel, paralizia mm. paravertebrali ai gatului

postganglionare - sudoratie pierduta, semn Tinel pozitiv, respectarea mm. paravertebrali ai gatului

Clinic se descriu 4 tablouri tipice de paralizii radiculare: superioara C5-C6 de tip Duschenne-Erb

mijlocie C7 de tip Remak

inferioara C8-T1 de tip Dejerine -Klumpke (extrem de rare)

totala C-T1-cele mai frecvente

Tipul mijlociu nu se intalneste in practica izolat ci intotdeauna asociat la cel superior sau, mai rar, la cel inferior.

2. Leziunile infraclaviculare privesc fasciculele si/sau ramurile terminale. Cand se asociaza cu leziunile supraclaviculare acestea din urma domina tabloul clinic iar cele infraclaviculare sunt o surpriza intraoperatorie. Leziunile infraclaviculare sunt frecvent cauzate de luxatii scapulo-humerale sau de fracturi ale umarului, iar prognosticul de recuperare este foarte bun in raport cu leziunile supraclaviculare.

-in functie de timpul scurs de la accident: LEZIUNI CRONICE

Leziuni ale radacinilor- paralizia completa a membrului superior si scapula alatae datorita paraliziei n. thoracic lung. Cauza cea mai frecventa este spondiloza cervicala cand pacientul acuza dureri la nivelul umarului sau bratului cu distributie dermatomerica.

Leziuni ale trunchiurilor sau fasciculelor produc sindroame distincte:

1. Paralizia ERB-DUCHENNE (paralizia obstetricala superioara)-cea mai frecventa-este lezat trunchiul superior (C5, C6). Apare printr-o deplasare caudala violenta a bratului (de exemplu cand persoana este aruncata de pe cal sau de pe motocicleta, ceea ce duce la ruptura trunchiului superior). Desi mana si pumnul au functii motorii pastrate, mana nu poate fi utilizata datorita paraliziei umarului si cotului. Abductia bratului este imposibila (supraspinos si deltoid), ca si rotatia externa (subspinos si rotund mic) si antepulsia (coracobrahial si deltoid). De asemenea, flexia cotului (biceps, brachial) si supinatia sunt imposibile, cotul fiind in pozitie permanenta de extensie sub actiunea tricepsului (intact). Atitudinea caracteristica a membrului thoracic este urmatoarea: pumnul in flexie si pronatie, degetele in flexie, cotul extins, umarul rotat intern (bratul de chelner). Se asociaza subluxatie scapulo-humerala. Umarul opus nu poate fi atins din cauza paraliziei n. pectoral lateral. Daca si bordul spinal al omoplatului este departat de grilajul costal, aceasta denota o paralizie asociata a marelui dintat, ceea ce are un prognostic rezervat (leziune inalta, multiradiculara) (Narakas). Paralizia asociata a romboidului si angularului (caderea completa in jos a omoplatului departat de rahis si cu unghiul inferior basculat in afara) denota o avulsie a C5 extinsa la plexul cervical C4. Zona de anestezie incepe la 2 cm sub acromion si se intinde pe toata fata externa a bratului, antebratului pana pe bordul radial al mainii, la police si index. Asocierea paraliziei C7 (Remak) adauga: a) paralizia marelui dorsal, b) pseudoparalizie radiala, c) paralizie de rotund pronator, PL, FRC, di anestezia degetelor mediane si a dosului mainii, d) la abolirea reflexului bicipital (C5-C6) se adauga si cea a reflexului tricipital (C7). in acest tip de paralizie tulburarile simpatice de obicei lipsesc. (Stamate)

2. Paralizia Klumpke- cauzate de deplasari violente cu directie cefalica a bratului, ca de exemplu in nasteri dificile si luxatii ale umarului, tumori pulmonare apicale, coasta cervicala sau sindrom scalenic. Este exceptional intalnita izolat. Tabloul clinic este dominat de mana total paralizata la extremitatea unui membru thoracic perfect functional (umar, cot, pumn). Daca radacina C7 este intacta, se manifesta ca o pseudoparalizie mediocubitala inalta cu respectarea rotundului pronator, PL si FRC. Apare atrofie tenariana si hipotenariana, mana in gheara, anestezie pe fata mediala a bratului antebratului si pumnului. Se poate asocia sindrom Horner. Tulburarile trofice (edem, cianoza, modificarea sudoratiei, unghii casante) sunt importante. Imposibilitatea adductiei bratului se datoreaza implicarii n. pectoral medial. Daca C7 este lezata apare anestezia completa volo-dorsala a mainii si un deficit de extensie a degetelor si policelui (pseudo-paralizie medio-radio-cubitala).

! 38 % din pacientii ce primesc radioterapie pentru carcinom mamar dezvolta neuropatie de plex brachial. (McRae)

3.            Paralizie TI - atrofie tenariana, anestezie pe bordul ulnar al mainii

apare in paralizie obstetricala inferioara incompleta, spondiloza cervicala, sindromul de coasta cervicala, neurofibromatoza, carcinom apical, metastaze.

sindrom Horner (lezarea TI aproape de canalul maduvei spinarii):

ptoza

mioza

enoftalmie

anhidroza ipsilaterala

1.            Sindromul scalenic - determinat de spasme ale m. scalen anterior sau mijlociu sau de o coasta cervicala; apare compresia plexului brachial (in special trunchiul inferior) cu dureri de-a lungul bordului ulnar al bratului si atrofia musculaturii intrinseci a mainii. Spasmele pot comprima si artera subclavie cu ischemie consecutiva a bratului.

Paralizia radiculara totala (C5-T1) este cea mai grava si din nefericire cea mai frecventa. Membrul superior este complet paralizat, balant, in limba de clopot, cu atrofie globala, tulburari trofice si vasomotorii importante, anestezic. E cauzata de accidente grave cu traumatisme craniene, toracice, abdominale sau ale membrelor.

B LEZIUNI ACUTE

Mecanismul: presiune la nivelul umarului asociata cu flexia laterala a gatului in partea opusa sau tractiune pe brat. Cauza cea mai frecventa: accidente de motocicleta. In cazurile severe membrul atarna inert de-a lungul trunchiului.

Examinarea se incepe prin aprecierea intinderii leziunii- segmentele afectate-partial sau complet. Se determina miotoamele implicate prin testarea miscarilor active si a dermatoamelor prin examinarea sensibilitatii (de obicei dermatoamele si miotoamele corespund). Se incearca apoi determinarea tipului de leziune. Cu cat leziunea este mai proximala, cu atat exista sansa de avusie la nivelul maduvei, si deci prognosticul este mai prost.

Se cerceteaza o eventuala zona de anestezie supraclavicular, arie inervata de C3-C4-indica leziune proximala, la nivelul radacinilor, cu prognostic prost. Echimoze la nivelul triunghiului posterior sugereaza, de asemenea, o leziune preganglionara.

Testarea primilor nervi cu originea in plexul brahial:

1.            N. dorsal al scapulei (C5) -pentu m. romboid: pacientul isi plaseaza mana in sold si este rugat sa impinga cotul inainte contra rezistentei; se palpeaza contractia mm. romboizi. Absenta contractiei indica o leziune proximal de formarea trunchiului superior (avulsia fasciculului). Prezenta contractiei sugereaza o leziune distal de gaura intervertebrala.

2.            N. thoracic lung (C5, C6, C7)- pentru m. dintat anterior: leziunea acestui nerv produce scapula alatae care este pusa in evidenta prin rugarea pacientului sa se sprijine cu ambele maini de un perete. Lezarea n. thoracic lung poate apare izolat cand se ridica greutati foarte mari

3.            N. suprascapular (C5, C6) -pentru mm. supraspinos si infraspinos: pacientul incearca sa abduca bratul contra unei rezistente-se palpeaza contractia m. supraspinos deasupra spinei scapulei; pentru m. infraspinos se palpeaza contractia lui sub spina scapulei in timp ce pacientul incearca sa roteze extern umarul.

N. AXILAR

- cel mai frecvent lezat in luxatiile umarului (proximitatea de capsula articulatiei scapulo-humerale), fracturile colului chirurgical al humerusului cu deplasare, sindromul de compresiune prin lunga portiune a tricepsului in patrulaterul Velpeaux;

paralizia izolata-rara (6%) - de obicei regenereaza spontan;

deficitul motor: imposibilitatea abductiei bratului (paralizia deltoidului), dificultate in antepulsia si retropulsia umarului (in formele complete de paralizie), dificultate in realizarea rotatiei externe (m. rotund mic); bratul are o pozitie paralela cu trunchiul;

tulburari sensitive: hipoestezie/anestezie pe fata externa a treimii superioare a bratului (fig. 3)

testul tragerii mainii (testul Froment) - antebratul fiind in semiflexie, deltoidul nu se contracta cand se cere pacientului sa-si traga mana din cea a examinatorului.

Figura 3. Zona de anestezie in paralizia nervului axilar (dupa Stamate)

- atitudinea caracteristica: umarul cazut, in epolet (atrofia deltoidului), extremitatea superioara a humerusului devine vizibila, in stadiile avansate supraacromial apare o depresiune -'lovitura de topor';

NERVUL MUSCULOCUTAN

paralizia izolata-rara (fracturi/luxatii de umar sau anevrism de artera axilara); mai frecvent asociata cu paralizia inalta a nervului median sau cu cea a plexului brachial;

disparitia reliefului bicipital (paralizia bicepsului si brahialului anterior), antebratul atarna in continuitatea bratului (hipertonia tricepsului)

flexia antebratului este posibila (brahioradial inervat de radial) abductia bratului diminuata (compensata de deltoid) supinatia antebratului diminuata (bicepsul este si supinator)

senzitiv - anestezie/hipoestezie pe bordul radial al antebratului jumatatea radiala anterioara si posterioara )-fig.4

rezultate bune obtinute dupa reparare microchirurgicala (contine in structura 8-10 fascicule)

Figura 4. Zona de anestezie in paralizia n. musculo-cutan (dupa Stamate)

PARALIZIA NERVULUI MEDIAN

Cel mai frecvent lezat (traumatic sau prin compresiune) la urmatoarele

nivele:

a)    canalul carpian (sindromul de canal carpian, fracturi/luxatii ale aselor carpiene)

b)      fata volara a gatului mainii (plagi)

c)         cot (luxatii ale cotului-copii)

d)        antebrat (n. interosos anterior)-fracturi radius/ ulna

e)         imediat distal de cot (sindromul de round pronator)

a)          Leziunile inalte sunt situate la brat, cot si jumatatea proximala a antebratului. Deficitul motor cuprinde intreg teritoriul de distributie al nervului median:

1.            rotundul si patratul pronator- expresia lor clinica nu este foarte ampla;

2.            FLP

3.            FSD2-5

4.            FPD2-3

5.            FRC- flexia pumnului e compensata de FUC

6.            palmar lung

7.            tenarienii externi

8.            primii doi muschi lumbricali-paralizia lor nu induce o jena deosebita atata timp cat toti interososii sunt functionali

Astfel, in plan functional, expresia clinica cea mai evidenta se manifesta la nivelul mainii.

b)         Leziunile joase sunt situate incepand din jumatatea distala a antebratului pana la nivelul canalului carpian. Deficitul motor este limitat la primii doi lumbricali si la tenarienii externi, lipsind semnele extrinsecilor.

La nivelul fetei anterioare a pumnului n. median este situat intre tendonul FRC si cel al PL

Deficitul motor

imposibilitatea flexiei active AIFP degete 2-5 si AIFD index si medius (atitudinea patognomonica de 'mana indicatoare')-in leziuni inalte; flexia in AMF conservata (interososi);

imposibilitatea flexiei AIF police, (cand falanga proximala este blocata de catre examinator), deci imposibilitatea efectuarii penselor, imposibilitatea efectuarii miscarii de opozitie

- durere iradiata pe traiectul nervului la compresia acestuia la nivelul canalului carpian in sindromul de compresie a nervului in canal;

- lipsa de contractie a scurtului abductor al policelui care este testat astfel: mana pacientului este asezata pe o suprafata plana cu palma in sus; examinatorul isi plaseaza indexul deasupra si roaga pacientul sa-i atinga indexul prin ridicarea policelui, moment in care se palpeaza si contractia scurtului abductor

- imposibilitatea inchiderii complete a pumnului (semnul Claude) semnul Froment pozitiv (daca ambele fascicule ale scurtului flexor sunt inervate de median)

- semnul Piters-imposibilitatea de a zgaria cu indexul pe o suprafata

testarea rotundului pronator: cu cotul extins pacientul este rugat sa proneze antebratul pornind din supinatie contra rezistentei; imposibilitatea efectuarii miscarii sugereaza o leziune deasupra cotului; aparitia durerii in timpul efectuarii miscarii sugereaza un sindrom de rotund pronator

asocierea imposibilitatii flexiei AIF police cu cea a indexului in absenta altor manifestari sugereaza o leziune de nerv interosos anterior- caracteristica este pensa police-index care se face la baza falangelor si nu la varf, conturul celor doua degete descriind un patrat si nu un oval

Deficitul senzitiv

Cuprinde toata fata palmara a policelui, indexului, mediusului si a jumatatii radiale a inelarului si a palmei; pe fata dorsala ultimele doua falange ale indexului si mediusului si jumatatea radiala a inelarului (fig. 5).

Figura 5. Zona de anestezie in paralizia n. median

Tulburarile trofice (in leziunile cronice mai vechi de 4 saptamani)- amiotrofia lojei tenariene (mana simiana), atrofia pulpei indexului, modificari ale fanerelor; atrofia lojei anterioare a antebratului in leziuni inalte.

PARALIZIA NERVULUI ULNAR

Lezat frecvent la urmatoarele nivele:

a)        canalul Guyon (format de pisiform, ligamentul inelar anterior al carpului si tendonul FUC)- sindrom de compresiune in canal datorita unui chist sinovial sau unei fracturi a carligului hamatului; leziuni distal de acest nivel afecteaza doar ramul motor profund al ulnarului;

b)        bord dorso-ulnar al pumnului (plagi)

c)        distal de cot- sindrom de compresiune intre cele doua capete ale FUC

d)        epicondil medial -nevrita a ulnarului secundara presiunii sau intinderii nervului, traumatica (cubitus valgus/varus-sugereaza leziuni vechi, ca de exemplu fracturi supracondiliene, artroza)

e)        plex brahial

Nervul se poate palpa in santul situat posterior de epicondilul medial pana la 4 cm distal de cot unde dispare in masa musculara a FUC si la nivelul pumnului, lateral de FUC. Se observa dureri sau parestezii aparute pe traiectul nervului.

Deficitul motor

grifa cubitala (fig. 6) de obicei manifesta pe degetele 4 si 5, integritatea lumbricalilor 1 si 2 impiedicand extensia ei la index si medius- hiperextensie in AMF cu flexie fixa in AIFP, accentuate la tentativa de extensie a degetelor; daca si AIFD sunt fixe in flexie, inseamna ca FPD 4,5 este intact, deci leziunea este mai distal

Figura 6. Grifa cubitala (dupa Isac F.) imposibilitatea abductiei si adductiei degetelor

testarea FPD: F2 a degetelor 4 si 5 fiind fixata, pacientul trebuie sa flecteze AIFD, eventual contra rezistentei; imposibilitatea efectuarii miscarii sugereaza o leziune in apropierea sau deasupra cotului;

testarea interososilor: pacientul este rugat sa tina o foaie de hartie intre doua degete perfect intinse, in timp ce examinatorul incearca sa traga foaia;

testarea primului interosos dorsal: examinatorul se opune miscarii de adductie a indexului;

testarea abductorului degetului V: pacientul trebuie sa abduca auricularul contra miscarii de adductie imprimata de examinator;

imposibilitatea flexiei AMF degete 2-5 si extensia AIFP si AIFD (pozitia de plus-intrinsec)

semnul Froment pozitiv (testarea adductorului policelui: pacientul trebuie sa tina o foaie de hartie intre police si fata laterala a indexului, foaie pe care examinatorul o trage; daca adductorul este paralizat, pacientul va tine foaia prin flexia falangei distale datorita actiunii compensatorii a FLP); se poate incerca si tinerea foii intre police si fata radiala a metacarpianului 2;

semnul Wartenberg- abductia permanenta a auricularului

testarea FUC: pacientul este rugat sa flecteze pumnul contra rezistentei;

imposibilitatea efectuarii miscarii sugereaza o leziune proximal de pumn

Deficitul senzitiv

Volar se manifesta pe intreaga fata a degetului 5 si bordul ulnar al degetului 4 la care se adauga tegumentul bordului ulnar al palmei intern de axul razei 4. Dorsal, cuprinde fata dorsala a auricularului, jumatatea ulnara a F2 si F3 inelar si toata fata dorsala FI, jumatatea ulnara FI medius si jumatatea ulnara a dosului mainii (fig.7). Hipoestezie pe fata dorsala a mainii sugereaza o leziune la nivelul antebratului (ramul cutanat dorsal ia nastere la 6-8 cm proximal de pliul de flexie distal al pumnului).

Figura 7. Zona de anestezie in paralizia n. ulnar

Figura 8. Inervatia senzitiva a mainii (dupa The Hand - Examination and Diagnosis)

Tulburarile trofice - atrofia musculaturii intrinseci (primul si cel mai evident atrofiat este primul muschi interosos dorsal), atrofie hipotenariana, atrofia musculaturii antebratului pe bordul ulnar.

PARALIZIA NERVULUI RADIAL

cel mai frecvent lezat in: axila (carje, sprijinul pe spatarul scaunului- paralizia de sambata noaptea), medio-humeral (fracturi humerale, tourniquet), la nivelul sau sub cot (luxatii ale cotului, fracturi Monteggia, iatrogen)

in treimea proximala a bratului da ramuri motorii pentru triceps

pe fata anterioara a cotului da ramuri pentru LERC si BR

ramul interosos posterior, inainte de a patrunde in canalul supinator inerveaza SERC si parte din supinator

in canalul supinator n. interosos posterior inerveaza restul de supinator iar la iesire inerveaza ECD, EPI, EPD V, EUC, LAP, SEP, LEP senzitiv: ramul cutanat posterior (originea in 1/3 proximala a bratului) inerveaza fata posterioara a bratului si antebratului; ramul terminal superficial inerveaza jumatatea radiala a fetei dorsale a mainii. (Fig. 10)

PARALIZIA INALTA DE NERV RADIAL

(deasupra cotului, in amonte de emergenta ramurilor motorii destinate antebratului)

lezare la nivelul axilei-paralizia tricepsului cu atrofia acestuia; cu umarul extins pacientul este pus sa extinda cotul contra gravitatiei si a rezistentei- scaderea activitatii tricepsului sugereaza o leziune la nivel medio-humeral sau o leziune inalta incompleta, in timp ce abolirea activitatii lui sugereaza o leziune inalta (eventual la nivelul plexului); atrofia fetei posterioare a antebratului - atitudine vicioasa a mainii in 'gat de lebada' (fig. 9)

Figura 9. Mana in 'gat de lebada'

- imposibilitatea extensiei active a pumnului (paralizia lungului si scurtului extensor radial de carp), ca si miscarile de lateralitate ale mainii (ERC si EUC) si imposibilitatea extensiei active AMF degete 2-5 (se testeaza cu antebratul in flexie si pronatie) imposibilitatea retropulsiei policelui

o leziune deasupra canalului supinator afecteaza m. brahioradial care se testeaza rugand pacientul sa flecteze antebratul in medio-pronatie (se observa si se palpeaza contractia BR)

paralizia m. supinator (prin lezarea ramului interosos posterior inainte de iesirea din canalul supinator)-se testeaza cu antebratul in extensie (pentru eliminarea actiunii bicepsului), pacientul este rugat sa roteasca mana din pronatie in supinatie contra unei rezistente

hipoestezie pe fata dorsala a cotului si antebratului (leziune in amonte de originea ramului cutanat extern); cea mai importanta zona de anestezie- pe fata dorsala a primului spatiu interosos (fig.10).

Figura 10. Zona de anestezie in paralizia n. radial

PARALIZIA JOASA DE NERV RADIAL

(lezarea ramurii posterioare motorii, imediat sub articulatia cotului, in 1/3 superioara a antebratului)

LERC, SERC, BR sunt functionali

extensia cotului-posibila

deficitul senzitiv poate lipsi complet daca ramura anterioara nu este atinsa sau se limiteaza la anestezie pe fata dorsala a primului spatiu interosos

Alte teste si investigatii privind paralizia de plex brahial

1)            Semnul T1NEL. Se percuta viguros cu un deget pe partea laterala a regiunii cervicale in directie cranio-caudala. Testul este pozitiv daca apar dureri si parestezii intr-un anumit dermatom (de exemplu percutia radacinii C6 poate produce parestezii la nivelul policelui) si indica ruptura unei radacini nervoase si o leziune post-ganglionara (desi testul poate fi pozitiv si in cazul avulsiei radacinii posterioare).

2)            Radiografia. Poate detecta o fractura de proces transvers sau paralizia unui hemidiafragm (leziune proximala).

3)            Mielografia. Furnizeaza informatii importante privind prezenta sau absenta semnelor de avulsie a radacinilor. Semnele cu prognostic prost includ meningocelul traumatic si acumulari chistice de lichid cefalo­rahidian in canalul rahidian.

4)            RMN precizeaza sediul leziunii.

5)            Electromiografia. Se recomanda a se investiga cel putin doi muschi inervati de fiecare radacina. Prezenta potentialelor de actiune sugereaza continuitatea radacinii.

6)            Conducerea senzitiva - se realizeaza in doua moduri: potentiale evocate (stimularea n. median la pumn si culegerea potentialelor la nivelul gatului) sau potentiale antidromice (culegerea potentialelor distal, la nivelul indexului). Se compara cele doua parti. Daca potentialele sunt la fel, leziunea este preganglionara. Daca nu se obtin potentiale de partea lezata, leziunea este post-ganglionara. Daca potentialele sunt diminuate, leziunea este mixta.

7)            Testul la histamina. O picatura de histamina 1% se plaseaza in centrul fiecarui dermatom presupus lezat. Partea controlaterala este luata drept control unde raspunsul apare in 10 minute. Absenta raspunsului sugereaza leziune post-ganglionara. (McRae)

SEMNE DE PROGNOSTIC PROST IN LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLEXULUI BRAHIAL (McRae)

1.            leziune completa a tuturor celor 5 radacini

2.            durere severa intr-un membru superior anestezic

3.            anestezie supraclaviculara si echimoze in trigonul posterior al gatului

4.            fractura de proces transvers

5.            sindrom Horner

6.            paralizia romboizilor si dintatului anterior

7.            lipsa/intarzierea conducerii sensitive in prezenta anesteziei.