Tratament psoriazis

TRATAMENT

Diverse metode de tratament au fost puse la punct in ultimele decenii. Toate au fost dezvoltate empiric si, ca si la alte boli cu mecanism necunoscut, sunt incercate in continuu noi metode.

Medicamentele care par sa amelioreze psoriazisul difera substantial din punct de vedere chimic, cale de administrare si mod de actiune.

Ele nu au ajutat la demonstrarea unor defecte specifice care ar putea sa explice patogenia bolii.

Pacientii cu eritrodermie pun o problema importanta de tratament, necesitand monitorizare permanenta.

Ca urmare a gravitatii determinate de posibile complicatii (cardio-vasculare, infectii cutanate, pulmonare, sistemice si cele legate de decubit), care afecteaza prognosticul vital, in eritrodermie trebuie instituit rapid un tratament simptomatic, cel etiologic putand fi aplicat dupa ce pacientul este stabilizat din punct de vedere clinico biologic.

Uneori etiologia este de la inceput evidenta, asa ca se va putea administra rapid tratament specific. In 8-40% din cazuri, aceasta etiologie ramane neprecizata, fiind necesara repetarea investigatiilor si supraveghere continua, deoarece s-a observat ca 30% din acesti pacienti pot dezvolta un limfom epidermotrop.

Profilaxia

Profilaxia cu adevarat eficace in psoriazis nu e posibila. Cel mai bun sfat este cel de alegere a partenerului cu grija, sfatul ganetic iesind din discutie datorita numarului mare de pacienti cu psoriazis.

Esentiala in profilaxia psoriazisului este evitarea factorilor trigger

tratarea infectiilor

evitarea stresului

controlul greutatii

Masuri generale de tratament

Aceste masuri se refera la restabilirea temperaturii corpului prin instalarea bolnavului in incaperi cu temperatura optima, folosirea de perne sau saltele electrice. Se va evita supraincalzirea pentru a nu se accentua vasodilatatia. Unghiile se vor taia scurt pentru a evita aparitia leziunilor de grataj datorita pruritului intens.

Principalele obiective terapeutice sunt:

evitarea scarpinatului

mentinerea pielii emoliata

evitare factorilor precipitanti

tratarea bolii de baza

De obicei eritrodermia persista pana cand boala de baza este eradicata, in evolutie existand multe exacerbari, fiid necesara folosirea mai multor linii medicamentoase.

1) Tratamentul local

Se vor efectua zilnic bai scurte, nu foarte calde, fara sapun, cu adaos de substante antiseptice (permanganat de potasiu) si de asemenea cu substante emoliente, fiind urmate de aplicatii de creme sau unguente.

Leziunile exudative se ating cu solutii antiseptice nonalcoolice (exemplu apa Dalibour). Aplicatiile cu solutie Castelani in spatiile intertriginoase au efect favorabil. Se pot asocia si spray-uri sau solutii antibiotice pentru a preveni aparitia suprainfectiilor.

1.1) Anthralin (cignolin)

Este inca folosit pe scra larga in tratamentul psoriazisului sub diverse forme si moduri de administrare. Nu este idicat in tratamentul psoriazisului eritrodermic.

1.2) Emoliente calmante

Intre perioadele de tratament se ingrijeste pielea cu emoliente calmante pentru a preveni uscaciunea, care ar putea da o recadere rapida si pentru a prelungi intervalele fara tratament.

Adaugarea de uree (pana la 10%) ajuta la imbunatatirea hidratarii pielii si indeparteaza scuamele de pe leziunile primare.

Dintre emoliente, cele cu lanolina si/sau vaselina sunt cele mai eficace, iar ca adjuvanti se foloseste ureea si acidul lactic.

Exemple de emoliente: Ichtiosoft, Balneum intensiv (Hermal), Atoderm, Hidrabis (Bioderma), Ictyane (Ducray), Trixera (Avene).

1.3) Antibiotice cu uz topic

Sunt utile in impiedicarea apritiei suprainfectiilor, unii autori recomandandu-le inca de la inceput: Neomicina, Polimixina B, Gentamicina, Bacitracina, Framicetina, Gramicidina, Mupirocina, Acid fusidic.

Este recomandata de altfel utilizarea substantelor antiseptice in tratarea infectiilor cutanate: apa oxigenata, acid boric, nitrat de Ag, permanganat de potasiu, clorhexidina, hexamedina, providoniodat, hexaclorafen, triclosanul, benzalkonium.

Agentii antibacterieni utilizati pentru tratamentul topic au in general spectru de actiune relativ limitat, fapt ce favorizeaza selectarea de tulpini rezistente. In plus, pot faviriza aparitia de sensibilizari locale de contact (neomicina) sau sistemice, penicilina; alte antibiotice absorbite sistemic pot provoca efecte toxice.

Medicatia antipruriginoasa

Se pot utiliza in topice diferite substante cu efect de calmare a pruritului: mentol 0,1%, camfor 1-2%, fenol 0,5-2%, anestezina 2-10% sau lidocaina 2,5-5%.

Se asociaza hidrocortizonul 1-3%, prednisolonul, acid salicilic, ihtiolul, gudroanele in variate proportii care au efect antipruriginos direct sau prin potentare.

Preparatele pot fi sub forma de lotiuni, mixuri, pudre, pomezi, paste, spray-uri, creme, uleiuri.

1.5) Analogi de vitamina D3 (Calcipotriol)

De la prima constatare a efectelor benefice ale vitaminei 3 de catre Morimoto si colaboratorii, s-au sintetizat noi analogi de vitamina D3 in scopul scaderii efectelor hormonale pe homeostazia calciului si fosforului si mentinerii efectelor pe proliferarea si diferentierea keratinocitelor.

Curand, dupa introducerea primului analog de vitamina D3, calcipotriol (calcipotriena), in tratamentul local, a devenit un remediu folosit pe scara larga in psoriazisul tip placa. Nu este folosit acest tratament la cazurile de psoriazis eritrodermic.

1.6) Retinoizii (Tazaroten)

In tratamentul local au aparut retinoizii, cum ar fi tazarotenul. Acesta reduce scuamele si are efect de upregulation pe gena indusa de tazaroten 1 (GIT1) in piele, care ar putea media efectele farmacologice ale acestiu compus.

1.7) Acidul salicilic

Se gaseste sub forma de preparate in combinatie cu steroizii topici, cu anthralinul sau cu gudroanele.

actiune keratolitica

actiune anti-septica: bacteriostatic, bactericid

actiune anti-micotica / levuricida

creste penetrarea dermatocorticoizilor

fotoprotector / ecran solar

conservant

1.8) Gudroanele

Gudronul din lemn sau carbune este utilizat in tratamentul psoriazisului de multa vreme. Se cunosc putine lucruri despre modul lor de actiune.

Folosirea de unguenti cu 2-5% gudron este eficienta preferential in psoriazisul cronic. Acestia nu sunt iritanti si nu s-au constatat efecte adverse chiar dupa perioade lungi de tratament.

Gudroanele de origine vegetala includ mai multe varietati:

gudronul de pin are un ph acid care il face sa fie solubil in in solventi organici si foarte putin in apa. Principalele sale componente sunt rasinile nealterate, acidul acetic si derivatii pirogenati. Utilizarea lor farmaceutica presupune includerea lor paste sau unguente in concentratie de 1-10% si in solutii alcoolice(95%).

uleiul de mesteacan, ca preparat farmaceutic, "esenta alba" se intalneste sub forma de lotiune 8%, destinat tratamentului psoriazisului scalpului,

gudronul de fag, folosit in combinatie cu alte gudroane,

uleiul de ienupar, utilizat doar in formele de psoriazis al pielii capului, in concentratie de 20%, combinat cu acid salicilic 5%, sub forma de sampoane si cosmetice de baie.

Gudroanele de origine fosila: gudronul de huila (coaltar), Ihtiolul este obtinut prin distilarea sisturilor bituminoase bogate in fosile de peste, tratate apoi cu acid sulfuric si neutralizat cu amoniac, rezultand un amestec de sulfoihtiolat si sulfat de amoniu, cunoscut sub numele de ihtiol.

Acesta se prezinta sub forma unei solutii vascoase, de culoare brun-rosiatica sau neagra, cu un miros puternic caracteristic, fiind complet insolubil in apa. Ihtiolul se dizolva intr-un amestc de alcool si eter in parti egale si este miscibil cu lanolina si vaselina, avand proprietati antiinflamatoare.

Mod de actiune

Actiunea lor antipruriginoasa pare a fi legata de actiunea acizilor fenolici si crezolici, iar actiunea keratinolitica este atribuita crezolilor si derivatilor fenolici.

Diversitatea substantelor care intra in compozitia gudroanelor nu a permis izolarea unei singure substante careia sa i se atribuie o activitate biologica precisa.

Se admite la ora actuala ca gudronul de huila induce o hiperplazie epidermica si ca acantoza este unul dintre efectele sale caracteristice.

Initial s-a observat o crestere a indicelui mitotic la aplicarea gudroanelor de huila la nivelul leziunii psoriazice.

Acest lucru pare paradoxal la prima vedere, insa studiile ulterioare au demonstrat ca hiperplazia este tranzitorie si ca abia dupa 40 de zile se observa o scadere a grosimii epidermului cu aproximativ 20%.

La nivel molecular, studiile au aratat o scadere semnificativa a sintezei de ADN dupa utilizarea gudroanelor. Acest efect este accentuat prin expunerea la UVA.

Recent s-a lansat o noua ipoteza asupra unui mecanism de actiune aditional al gudroanelor. Este vorba despre inhibitia functiilor mitocondriale cu limitarea surselor de energie ale keratinocitului, ceea ce determina inhibarea cresterii si multiplicarii celulare.

La muncitorii ce lucrau cu gudroane a fost observata o fotosensibilitate crescuta la expunerea la radiatii din spectrul UV si din spectrul vizibil, intre 320 si 430 nm.

Pornind de la aceasta observatie, Goeckerman a stabilit in anul 1925 un protocol terapeutic care-i poarta numele, fiind utilizat cu succes si in zilele noastre.

Protocol Goeckerman

Initial Goeckerman a utilizat preparate ce contineau gudron de huila pur si a expus pacientii la o lampa cu vapori de mercur, de mare precizie care emitea un spectru discontinuu de radiatii UVA si UVB.

Ulterior a realizat ca o eficacitate mai buna este obtinuta prin asocierea gudroanelor cu radiatii UVB. Efectul insumat al celor doua modalitati terapeutice produc o ameliorare mai rapida a leziunilor si permit reducerea dozelor totale de radiatii UVB.

La ora actuala se folosesc preparate pe baza de gudron de huila care din punct de vedere cosmetic sunt mult mai bine acceptate.

Reactii adverse

Reactiile adverse cel mai frecvent intalnite la aplicatiile locale ale gudroanelor sunt urmatoarele:

patarea in brun a lenjeriei

favorizeaza aparitia foliculitelor datorita structurii lor uleioase

produc iritatii cutanate de tip inflamator, in special gudroanele de huila si intr-o proportie mai mica gudroanele din lemn sau ihtiolul

reactii de fototoxicitate la aplicarea gudroanelor de huila insotita de senzatii dureroase (senzatie de arsura foarte puternica, ce se dezvolta la cateva minute de la expunerea la radiatiile solare)

reactii alergice de tip eczema de contact

reactii sistemice: transformarea intr-o forma mai grava de psoriazis, methemoglobinemie

carcinogeneza cancerul scrotal al cosarilor. In etiologia acestui cancer este incriminat benzapirenul prezent in uleiurile grele. Aplicarea locala de clotrimazol dupa expunerea la gudron inhiba metabolizarea epidermica a benzapirenului cu scaderea efectului sau carcinogenetic. Maladia Bowen sau carcinoamele epidermoide pot aparea mai frecvent la nivelui pielii scrotului in urma tratamentelor indelungate si nesupravegeate cu gudroane de huila. Din acest motiv sa evita folosirea gudroanelor la nivelul plicilor.

Asocieri terapeutice

Gudroanele pot fi asociate cu acid salicilic pentru potentarea efectului keratinolitic, in timp ce asocierea cu anthralinul se recomanda a fi evitata datorita unui proces de oxidare a anthralinului si a neutralizarii partiale a efectului sau.

Preparatele comerciale care imbina efectele gudroanelor si ale corticoizilor sunt din ce in ce mai preferate la ora actuala.

1.9) .Sarurile de mercur

Se utilizeaza mai rar, in cure scurte si pe zone limitate datorita toxicitatii lor. Preparatele utilizate sunt calomel 1/30, daca este afectata pielea capului, iar pentru fata se folosesc unguente cu precipitat alb de mercur sau colomel 1/11.

1.10) Corticosteroizii topici

Corticosteroizii topici in eritrodermia psoriazica sunt contraindicati datorita absorbtiei crescute prin piele si reactiilor adverse severe, penetratia lui depinzand si de zona de aplicatie: pe pleoape si pe scrot fiind mai crescuta decat in cazul palmelor si plantelor unde penetratia este minima.

Penetratia si potentiala supresie a axei hipofizosuprarenaliene depind direct de suprafata cutanata tratata, localizarea leziunilor, folosirea sau nu a pansamentelor ocluzive. In general nivelurile plasmatice ale cortizolului revin la normal la 2-3 zile dupa ce apare supresia si este intrerupta aplicarea topicului.

In sindromul Cushing iatrogen nivelul cortizolului plasmatic este scazut, datorita faptului ca glucocorticoizii fluorinati determina scaderea productiei de ACTH de catre hipofiza si scaderea consecutiva a cortizolului plasmatic.

Efectele sistemice au fost raportate in general la folosirea a peste 100 g/saptamana dermatocorticoizi potenti si superpotenti (crema emolienta cu dezoximetazona, clobetazol propionat).

Tahifilaxia apare in ceea ce priveste efectul vasoconstrictor si depresia sintezei ADN.

Aparitia de recurente la intreruperea tratamentului.

Remisiunile induse de steroizi sunt substantial mai reduse decat cele obtinute cu cignolin sau gudroane.

Reactii adverse locale sunt:

Acneea.Tratamentul prelungit cu dermatocorticoizi poate determina acnee caracterizata prin valuri eruptive de pustule intens inflamatorii in buchete si comedoane. Spre deosebire de acneea vulgara, multe leziuni sunt in acelasi stadiu de evolutie. De obicei cicatricile sunt rare; s-ar parea ca steroidul topic ce determina eruptia acneiforma previne formarea cicatricilor prin proprietati antiinflamatorii.

Dermatita periorala. Incidenta ei a crescut mult in ultimii ani datorita folosirii dermatocorticoizilor potenti

Rozacee. In cazul pacientilor care au rozacee tratati pentru psoriazis, initial sunt reduse pustulele si senzatia de arsura, apoi apare rebound sever

Striae si atrofii. Se pare ca mecanismul atrofiei steroidice consta in inhibitia sintezei colagenului de catre fibroblasti. Sunt mai frecvente in zonele de transpiratie si ocluzie.

Purpura. Apare mai frecvent la pacienti varstnici, in zone in care tegumentul este deja subtiat.

Glaucom. Steroizii topici potenti nu trebuie folositi la nivelul pleoapelor sau altundeva pe fata.

Infectii fungice, bacteriene. Apar mai ales in cazul folosirii unguentelor cu steroizi.

Dermatita alergica de contact. Alergenul este fie insusi steroidul, fie un component al vehiculului. Sunt necesare patch-teste la steroid si la toate ingredientele vehiculului. La subiectii sensibilizati la corticoid, injectiile cu prednison sau ACTH vor declansa generalizarea dermatitei.

1.11) Tratamentul cu ultraviolete -cu precautie in eritrodermia psoriazica

A) Fotochemoterapia (PUVA)

Folosirea psoralenului pe cale sistemica plus UVA in tratamentul psoriazisului a fost introdusa in 1974 de Parrish si colaboratorii. Eficienta PUVA in vindecarea psoriazisului este acum confirmata de studii clinice efectuate in SUA si Europa.

Tratamentul consta in ingestia orala a unui fotosensibilizator puternic cum ar fi 8-metoxi-psoralen (8-MPO) sau tri-metoxi-psoralen in doza constanta (0,6-0,8 mg/kg corp) si doze variabile de UVA, variind in functie de sensibilitatea pacientului.

La aproximativ doua ore dupa ingestia de psoralen se expune la UVA, de obicei la doza de 1j/cm2, crescandu-se corespunzator tipului de piele. Doza de UVA este crescuta la niveluri suberitematoase, in general de la 0,5 la 1,5j/cm2. Doza de UVA pentru un anumit tratament nu trebuie sa provoace eritem.

Tratamentele se fac de 2-3 ori pe saptamana sau chiar, in cadrul unui protocol intensiv de patru ori pe saptamana.

La majoritatea pacientilor, vindecarea apare dupa 19-25 de sedinte de tratament si cantitatea de UVA necesara este intre 100 si 245j/cm2. PUVA produce o pigmentare rapida a pielii facand necesara cresterea dozei.

Supradoza produce o reactie de tip arsura solara, care apare in mod caracteristic mai tarziu decat cea produsa de UVB; apare la 24-48 de ore dupa tratament.

Administrarea unor doze mai mici de psoralen sau UVA, ca si tratamentul prelungit, pot sugera un psoriazis rezistent sau pot duce la recaderi la pacientii sub tratament.

Psoralenii cum ar fi 8-MOP interfera cu ADN-ul. Cu energia UVA psoralenii se leaga de covalent de acizii nucleici din lanturile ADN-ului dublu catenar. Formarea acestor legaturi bifunctionale duce la fotoinhibitia ireversibila a sintezei de ADN si a mitozei.

Se crede ca aceasta reactie este importanta pentru epidermul psoriazic hiperproliferativ.

Deoarece prezenta legaturilor intercatenare nu a fost inca dovedita, vor trebui luate in considerare si alte mecanisme. Deoarece PUVA este eficienta intr-o varietate de dermatoze dintre care unele nu au legaturi cu hiperproliferarea, probabil ca exista mai multe mecanisme de actiune.

Studii au aratat ca cele mai profunde modificari morfologice la nivelul keratinocitelor sunt induse de UVA. Este cunoscut faptul ca iradierea UVA induce peroxidarea lipidelor si deprecierea activitatii enzimelor sistemului oxidant in culturi de keratinocite umane.

Concluziile unor studii au demonstrat ca:

iradierea UVA a keratinocitelor conduce la modificari morfologice profunde, scaderea viabilitatii si proliferarii celulare, cresterea apoptozei;

marimea modificarilor acestor parametrii sugereaza modificari genetice in psoriazis

totusi, keratinocitele in psoriazis par a fi mai rezistente la actiunea UVA decat keratinocitele normale

Efectele adverse si consecintele supradozajului

Acestea includ greata, ameteala si dureri de cap. Aproxinmativ 95% din acest medicament se excreta prin rinichi in primele 8 ore. In acest timp, sensibilitatea cutanata la UV creste considerabil.

Ar trebui luate masuri pentru protectia solara in primele 8-12 ore dupa ingestia de psoralen. Pentru protectia ochilor trebuie purtati ochelari din plastic cu ecran UV in primele 24 de ore dupa ingestia psoralenului. Inauntru, in special la lumina fluorescenta puternica, se recomanda acelasi tip de protectie a ochilor.

Molecula de psoralen atinge concentratii ridicate in piele la 2-3 ore dupa ingestia orala; concentratia scade incet in urmatoarele 8 ore. In timpul zilei de tratament se evita expunerea la soare prin purtarea de haine protectoare, plus alte precautii. Deoarece psoralenul se depozitaeza si in cristalin se vor face examinari oftalmologice anual.

Efectele adverse pe termen lung au o importanta considerabila si pot impune restrictionarea PUVA la pacientii cu psoriazis sever si generalizat, incluzand eritrodermia, de multe ori PUVA, fiind considerata o contraindicatie in acest caz.

Un efect advers precoce important este pruritul care poate fi ameliorat prin folosirea locala de emoliente sau glucocorticoizi cu potenta joasa.

Ca sechele tardive ar fi afectarea actinica tegumentara de lunga durata, cum ar fi elastoza solara, piele uscata si ridata, hiper si hipopigmentare.

Pistruii aparuti in urma tratamentului cu PUVA, care pot persista cativa ani, reprezinta un risc potential de a dezvolta cancer.

Stern si colaboratorii au analizat 13800 de pacienti care au primit terapie PUVAsi care au fost urmariti timp de 5-7 ani; in acest grup s-a gasit o frecventa crescuta, dependenta de doza, a carcinomului scuamos.

Pacientii care au primit doze mari de PUVA au avut o incidenta de 12,8 ori mai mare a carcinomului scuamos genital decat pacientii expusi la doze mai mici de PUVA. Aceste date sunt independente de pigmentarea tegumentara, terapia cu gudron sau iradierea in antecedente.

Riscul de melanom malign e crescut in special la cei cu mai mult de 250 de sedinte.

Continuarea tratamentului fotochimioterapic va conduce, inevitabil, la o accentuare a modificarilor pigmentare, ceea ce, din punct de vedere estetic, poate deveni destul de dezagreabila pentru un pacient cu psoriazis care este nevoit si asa sa suporte, poate de foarte multi ani, o boala cu implicatii socio-profesionale si afective importante.

Din punctul de vedere al clinicianului, este mai importanta cresterea posibila a riscului carcinogenic, care este, la randul lui, dependent de numarul total de expuneri si/sau D.E. cumulativa.

Din acest punct de vedere, parerile autorilor sunt impartite. In pofida aspectului histologic atipic, lentiginele PUVA induse nu par sa fie precursoarele unui melanom malign; absenta lentiginelor poate fi chiar un indicator util pentru un risc de malignitate scazut.

Abel si col. au detectat prezenta de atipii melanocitare atat in PUVA lentigine, cat si in pielea expusa cronic la PUVA, sugerand ca ambele situsuri pot prezenta un potential risc de aparitie a unor complicatii la stimularea melanocitara repetata. S-a demonstrat ca atipiile melanocitare pot persista 1 pana la 7 ani si chiar mai mult dupa intreruperea fotochimioterapiei.

Contraindicatii:

afectare renala

afectare hepatica

boli cardiace severe

boli fotoagravate

lupus eritematos

porfirie cutanata

cancere de piele

cataracta

sarcina, copii

istoric familial de alergie la ultraviolete

antecedente de radioterapie ionizanta

arsenic

B) Baile PUVA

Un alt mod de administrare al fotosensibilizatorului (8-MOP sau 5-MOP) este reprezentat de adaugarea acestor compusi la apa de baie, prima oara descrisa de Fisher si Alsins in 1976.

Avantajele majore ala bailor PUVA sunt reprezentate de lipsa efectelor sistemice cum ar fi cele gastrointestinle (greata este prezenta la aproximativ 13% din pacientii care iau 8-MOP pe cale orala) si de scaderea dozei totale de UV la un sfert din cea necesara pentru a obtine rezultatele terapeutice similare tratamentului conventional cu PUVA, reducandu-se astfel riscul de cancer tegumentar.

Mai mult, eritemul este mai putin frecvent si protectia cu ochelari de soare nu este necesara.

Studii experimentale au aratat ca baile PUVA reduc proliferarea keratinocitara si suprima activitatea celulelor T lezionale. Pentru a reduce costurile unor cantitati mari de lichid ce contine 8-MOP necesara cand se foloseste baia PUVA (volum de 150-200l), s-a propus recent utilizarea foliilor de polietilena cu rezultate terapeutice similare cu cele conventionale.

C) Balneofototerapia

Empiric, se stie ca prin combinarea bailor in apa sarata cu expunerea la soare se obtine un tratament eficient in psoriazis.

Din studii efectuate in Marea Moarta reiese ca apa hipersalina (peste 20% sare) impreuna cu UVB este foarte eficace.

Popularitatea acestei strategii, numita balneofototerapie creste in Europa, unde baile in apa sarata impreuna cu UVB se folosesc in centrele pentru tratamentul psoriazisului.

Un posibil mecanism al bailor in apa sarata concentrata este indepartarea mediatorilor peptidici biologic activi si a enzimelor, cum ar fi elastaza leucocitara umana din pielea inflamata.

D) Terapia cu UVB selective

Tratamentul cu UVB cu lungime de unda scurta, cunoscuta sub numele de fototerapie UVB selectiva-FUS, poate fi efectuat in monoterapie sau de preferat in combinatie cu tratamentele locale, dar eficacitatea lui e mai ridicata in psoriazisul gutat si in cel tip placa.

Introducerea unei surse UVB emitand doar cu 311 nm poate fi avantajoasa in reducerea efectelor adverse.

2) Tratamentul sistemic

Tratamentul sistemic este obligatoriu in formele de psoriazis grav, implicit in eritrodermie in faza activa de boala sau cu evolutie rapida dupa terapii locale, incuzand UV, de aceea, agentii imunosupresori utilizati nu trebuie corelati cu lumina ultravioleta, pentru a nu creste riscul de cancer tegumentar.

Tratamentul sistemic trebuie monitorizat cu atentie si trebuie sa tina seama de o serie de factori:

posibilitatea unei etiologii medicamentoase a eritrodermiei impune ca prima masura intreruperea oricarei medicatii care nu este indispensabila pentru pacient

reechilibrarea hidroelectrolitica si metabolica (proteine) - se va face de preferinta per os, deoarece abordarea venoasa poate constitui o poarta de intrare a germenilor, acestia colonizand deja tegumentul lezat. Daca este totusi nevoie de perfuzie, aceasta va fi efectuata discontinuu

odata aparute, se vor corecta de urgenta insuficienta renala functionala (perfuzii cu NaCl, albumine si/sau macromolecule) si decompensarea cardiaca (tonicardiace)

in cazul aparitiei suprainfectiilor microbiene se administreaza antibiotice pe cale generala. Unii autori propun de la inceput (inaintea aparitiei oricaror semne de suprainfectie) antibioterapia, cu atat mai mult cu cat etiologia eritrodermiei poate fi de cauza infectioasa;

antihistaminicele, sedativele si anxioliticele sunt utilizate in cazuri cu prurit intens

corticoterapia sistemica nu se utilizeaza in eritrodermia de etiologie infectioasa si psoriazica, fiind limitata la cazuri selectate de psoriazis refractar. Desi se poate obtine o ameliorare tranzitorie, aceasta este urmata aproape intodeauna de o recadere de severitate mai mare decat inaintea terapiei. Dupa intreruperea tratamentului se poate produce si transformarea psoriazisului vulgar in psoriazis pustular generalizat.

Psoriazisul eritrodermic si pemfigusul bulos se trateaza cu succes cu acitretin si azatriopina, evitand folosirea corticosteroizilor sistemici.

Metotrexatul este si el de mare ajutor atat in eritrodermie cat si in psoriazisul pustulos generalizat.

Jonh Berth-Jones recomanda mai multe linii terapeutice in cazul eritrodermiei in general:

Spitalizarea la pat si odihna sunt prima masura de tratament, impreuna cu aplicatiile topice.

Datorita sepsisului si socului ce apar ca o complicatie a eritrodermiei psoriazice, este necesara monitorizarea temperaturii, a tensiunii arteriale, diurezei si greutatii, in functie de severitatea eritrodermiei.

Dupa ce eritemul a disparut cu agenti topici sau sistemici, pacientul poate fi mutat pe fototerapie.

Daca fie nu sunt eficienti sau nu pot fi folositi, se incearca a treia linie terapeutica.

De exemplu in mod surprinzator, au fost raportate cazuri de imbunatatire a simptomatologiei cu 6-tioguanina, micofenolat de mofetil, azatioprina si hidroxiuree.

Un alt studiu confera informatii despre liniile de tratament in functie de lotul studiat.

D =serii cu mai putin de 5 subiecti

E=cazuri surprinzatoare

B=studiu pe mai mult de 20 de subiecti

2.1) Metotrexatul

Metotrexatul a fost introdus ca agent antipsoriazic in 1958. Este folosit pe scara larga in terapia sistemica in formele severe de psoriazis, fiind foarte benefic in forma pustulara a bolii si este medicamentul de electie si in artrita psoriazica.

Mod de actiune

Actioneaza prin inhibarea dihidrofolat-reductazei, prevenind reducerea dihidrofolatului la tetrahidrofolat si avand ca rezultat scaderea sintezei de purine si consecutiv de ADN.

Initial se credea ca actioneaza pe keratinocitele bazale cu rata de diviziune crescuta din leziunea psoriazica. Grupul lui Weinstein a demonstrat recent ca celulele limfoide proliferative din leziunile psoriazice sunt de peste 1000 de ori mai sensibile la efectul citotoxic al MTX decat keratinocitele umane primare.

De altfel, MTX exercita efecte antiinflamatorii mediate prin acumularea intracelulara de 5-aminoimidazol-4-carboxiamid-ribonucleotida (AICAR), drept urmare crescand eliberarea de adenozina.

Adenozina exercita efecte antiinflamatorii, in principal pe neutrofile, la care a fost demonstrata o inhibitie a adeziunii si a producerii de radicali de oxigen.

Aceste noi date pot explica cel putin in parte efectele antiinflamatorii ale MTX.

Indicatii

Psoriazisul pustular si artrita psoriazica sunt cel mai frecvent tratate cu MTX. In psoriazisul vulgar, MTX este mai putin eficient.

Poate fi combinat cu compusi locali pentru a obtine vindecarea leziunilor.

MTX oral se incepe cu 15mg/saptamana si se cresta treptat la 30mg/saptamana, dand rezultate in cateva saptamani.

Doza uzuala de MTX este de 10-25mg o data pe saptamana. Modul cel mai potrivit de administrare este intravenos (iv) sau intramuscular (im) pentru a obtine eficacitate maxima. MTX poate fi administrat oral folosid o schema in care se dau 5mg/12 ore pe o perioada de 36 ore.

Aceasta poate fi la fel de eficienta ca tratamentul cu doza parenterala o data pe saptamana. Doza saptamanala nu trebuie sa depaseasca 50mg.

Exista regimuri alternative: po 2,5mg la fiecare 12 ore pentru 3 doze sau la fiecare 8 ore pentru 4 doze in fiecare saptamana (fara a depasi 30mg/saptamana), sau po 2,5mg/zi timp de 5 zile, apoi pauza de 2 zile (fara a depasi doza de 6,65mg/zi).

Dupa observarea efectelor benefice se va reduce doza la cel mai mic nivel posibil iar pauzele intre doze vor fi mai lungi.

Un studiu a demonstrat ca in tratamentul eritrodermiei psoriazice este utilizata cu succes terapia combinata PUVA cu MTX, la fel si in psoriazisul pustular, certificand ca doza anuala de MTX poate fi redusa la 50% prin adaugarea de PUVA.

Este dificil sa distingi arsurile provocate de PUVA de cele ale eritrodermiei psoriazice, dar in ciuda acestui lucru, unii pacienti sunt tratati cu succes cu PUVA.

Efecte adverse

Cele mai comune sunt greata, anorexia, oboseala, durerile de cap si alopecia. Aparitia leucopeniei si trombocitopeniei indica o disfunctie severa a maduvei osoase si poate fi semn de supradozaj. In acest caz trebuie sa se administreze acid folinic (25mg de leucovorin intramuscular), preferabil in primele 4 ore.

In caz de disfunctie renala, leucovorinul se administreaza repetat pana cand se imbunatateste functia renala.

Pentru ca MTX este excretat prin rinichi, pacientii cu antecedente de disfunctii renale nu trebuie tratati cu MTX pentru a evita toxicitatea renala crescuta.

Un efect advers rar, dar amenintator de viata este pneumonia interstitiala acuta, care este considerata o reactie de hipersensibilizare.

O problema a tratamentului o constitue hepatotoxicitatea. Pacientii cu antecedente de boala hepatica sau abuz de alcool trebuie exclusi de la tratament.

Riscul de a dezvolta fibroza sau ciroza hepatica creste odata cu doza cumulativa de MTX. Peste o doza cumulativa de 1,5g trebuie monitorizate modificarile hepatocelulare.

Alte reactii adverse sunt: enterita hemoragica, ulceratii sau perforatii intestinale, acnee, echimoze, hematemeza, melena, hiperpigmentare, diabet. Administrarea intrarectala poate determina arahnoidita chimica, pareze tranzitorii sau convulsii.

Expunerea concomitenta la razele soarelui poate agrava psoriazisul si de aceea trebuie evitata.

Controlul terapiei cu MTX

Masurarea de rutina a parametrilor hematologici, ca si functia hepatica si renala trebuie efectuate la pacientii tratati cu MTX .

Un studiu recent arata ca masurarea aminopeptidului procolagenic de tip III este de valoare in detectarea leziunilor hepatice si poate reduce nevoia de a efectua biopsie hepatica la acesti pacienti.

Aceeasi autori au gasit ca riscul modificarilor structurale hepatice induse de aceasta terapie este destul de scazuta.

Pe de alta parte, compararea susceptibilitatii de a dezvolta modificari celulare hepatice la pacientii cu artrita reumatoida si psoriazis, a aratat un risc mai mare la pacientii cu psoriazis, din motive necunoscute inca.

Protocoalele dermatologice pentru utilizarea MTX recomanda inca biopsie hepatica dupa o doza cumulativa de MTX de 1,5g si dupa aceea in intervalul 1-5g.

2.2) Ciclosporina

Ciclosporina este un peptid ciclic produs de un fung alterat. Este un agent imunosupresor folosit pe scara larga pentru prevenirea rejectului de grefe.

Dupa descoperirea ca ciclosporina amelioreaza psoriazisul, numeroase studii au confirmat efectul sau puternic antipsoriazic.

Mod de actiune

Dupa patrunderea in celula, ciclosporina se leaga de ciclofilina, care face parte din familia imunofilinelor.

Complexul ciclosporina-ciclofilina se leaga de fosfataz-calcineurina, blocandu-i capacitatea defosforilarii componentei citosolice a factorului de transcriptie NF-AT (factor nuclear al celulelor T activate).

Aceasta provoaca o translocatie eronata a componentei NF-AT in nucleu. Componenta nucleara a NF-AT este necesara pentru amplificarea transcrierii genei pentru IL-2.

Alte efecte farmacologice ale ciclosporinei care ar putea fi importante in psoriazis sunt inhibarea capacitatii celulelor Langerhans de prezentare a antigenului si functiilor mastocitelor (degranularea si producerea de citokine).

Indicatii

Ciclosporina este eficienta la aproximativ 70% din pacientii cu psoriazis cronic sever cand se folosesc doze reduse (sub 5mg/kgc/zi).

Vindecarea leziunilor necesita catave saptamani de terapie care trebuie mentinuta continuu.

Ameliorarea leziunilor unghiale, ca si a manifestarilor de artrita psoriazica asociata, are loc dupa o terapie de lunga durata.

Terapia cu ciclosporina se recomanda si in administrarea pe termen scurt intermitent, medicamentul fiind intrerupt cand se observa o ameliorare majora, sau ca tratament continuu pe termen lung in cazuri refractare.

Studiul Italiano Multicentrica

Acest studiu a demonstrat ca din 33 de pacienti cu eritrodermie psoriazica tratati cu ciclosporina 5mg/zi, 67% au prezentat remisiune completa in 2-4 luni si 27%, o imbunatatire substantiala.

Ciclosporina, in doza de 4-5mg/zi determina o imbunatatire rapida o eritrodermiei psoriazice.

Terapia combinata cum ar fi MTX si ciclosporina in doze mici poate fi eficienta.

Initial se incepe cu 1,25mg/kg de 2 ori pe zi po timp de 4 saptamani.

Daca nu se observa ameliorare, se creste doza la intervale de 2 saptamani. In functie de raspunsul pacientului se pot mari dozele cu 0,5mg/kg/zi pana la maximum 4-5mg/kg/zi. Se intrerupe tratamentul dupa 6 saptamani de 4mh/kg/zi daca nu apar rezultate.

Daca se obtin rezultate favorabile, se scade doza la 2,5mg/kg/zi si chiar mai putin. Pentru controlul efectelor adverse se scade oricand doza cu 25% sau chiar cu 50%.

Acum se recomanda folosire unui medicament cunoscut sub numele de Neoral, avand o biodisponibilitate mai buna.

Efectele adverse

Acestea depind de doza si printre ele se numara alterarea functiei renale,reversibila la intreruperea tratamentului, HTA, cresterea colesterolului si a trigliceridelor serice.

Clinic mai pot aparea hipertricoza, hiperplazie gingivala, tremor si fatigabilitate.

Contraindicatii

Nu se administreaza in psoriazis cu disfunctie hepatica, HTA, tumori maligne. Se evita folosirea diureticelor ce economisesc potasiul.

Monitorizarea tratamentului

Se face prin masurarea TA si a creatininei serice pentru detectarea alterarii functiei renale.

Daca nivelul de creatinina serica creste cu mai mult de 30% din nivelul bazal, doza de ciclosporina se va reduce. Daca nivelul de creatinina se mentine crescut, se va intrerupe tratamentul.

2.3) Retinoizii

La adulti, retinoizii oral sunt printre tratamentele cele mai sigure, dar nu sunt atat de eficace precum ciclosporina sau MTX.

Acitretinul se poate incepe in doza de 25mg/zi, crescuta pana la 50mg/zi sau mai mult.

Etretinatul

Este derivat de vitamina A,fiind primul retinoid folosit de rutina in terapia psoriazisului.

Acitretina

Este un metabolit al etretinatului cu aceeasi eficienta ce este acum folosit in multe tari. Datorita timpului de injumatatire de 2-3 zile, fata de al etretinatului de aproximativ 100 de zile si datorita riscului sau teratogen demonstrat la feme, acitretina, a luat locul etretinatului, utilizarea acestuia scazand considerabil.

Acitretina, avand timpul de injumatatire scurt, previne astfel acumularea in tesuturi. Totusi s-a dovedit ca o parte de acitretina este reesterificata in vivo la izoacitretina si etretinat. Asadar, restrictiile folosirii acitretinei la femei de varsta fertila sunt aceleasi cu cele ale etretinetului.

Tazarotene oral

Conform rezultatelor comunicate cu ocazia celei de-a 62-a Reuniuni a Academiei Americane de Dermatologie, in urma unor studii de faza III cu peste 700 de pacienti, tazarotene oral s-a aratat eficient in tratamentul psoriazisului moderat si sever, in administrare timp de cel putin 12 saptamani pana la 1 an. In afara eficientei pe parcursul tratamentului, cu ameliorari obtinute incepand din a doua saptamana de administrare, si asigurarea unei remisiuni multumitoare dupa incetarea tratamentului (cel putin 12 saptamani), principalul avantaj se pare ca il constituie prezenta mai redusa a efectelor adverse comparativ cu alti retinoizi orali.

Acest lucru se refera in primul rand la gradul mic de modificare a lipidogramei, a afectarii hepatice si a fenomenelor greu de tolerat, cum ar fi alopecia si modificarile unghiale.

De asemenea, spre deosebire de Acitretin, este eliminat din organism dupa numai o luna de la incetarea tratamentului (fata de 3 ani Acitretin), necesitand contraceptie pe perioada mai scurta.

Un alt avantaj il constituie administrarea orala in doza fixa (4,5 mg pe zi la adulti).

Mecanism de actiune al retinoizilor

Retinoizii controleaza cresterea si diferentierea keratinocitelor, ameliorand hiperproliferarea din psoriazis. Dupa strabaterea membranei celulare, retinoizii formeaza complexe cu proteinele citozolice, care dupa translocatia in nucleu regleaza transcrierea genica.

Retinoizii exercita deasemenea efecte antiinflamatorii cum ar fi inhibarea functiilor neutrofilelor.

In eritrodermia psoriazica, acitretina se administraza in doze de 0,3-0,5mg/kgc/zi, care se cresc la interval de 3-4 saptamani pana la 0,75mg/kgc/zi. Tratamentul dureaza cel putin 3-4 luni.

Efecte adverse

Efectele adverse ale terapiei cu etetrinat sau acitretina depind de doza.

Cele mai importante sunt cheilita , sindromul sicca, pruritul generalizat, uscaciunea pielii si pierderea stratului cornos la nivelul palmelor si talpilor, ducand la inflamatie si durere in aceste zone.

Mai pot aparea pierderea parului, dureri musculare si articulare si simptome gastro-intestinale.

In timpul tratamentului sistemic cu retinoizi apare frecvent cresterea lipidelor serice, in special la pacientii dislipidemici, cu obezitate, diabet, care fumeaza sau consuma alcool.

Pot creste de asemenea transaminazele si LDH-ul.

O problema majora in folosirea retinoizilor pe cale sistemica este potentialul lor teratogen.

Deoarece acitretina este remetabolizata in compusi cu timp de injumatatire lung, folosirea este limitata la femeile si barbatii nefertili.

Monitorizarea tratamentului

Functia renala si hapatica, glicemia si lipidele serice se monitorizeaza initial la interval de 3 saptamani si apoi la fiecare 2 luni. Se administreaza tratament pentru uscaciunea pielii si a mucoaselor.

Cand acitretina se administreaza la femei fertile este necesara contraceptia in timpul terapiei si timp de 2 ani dupa intreruperea tratamentului.

2.4) .Esterii acidului fumaric

Tratamentul cu un amestec de esteri ai acidului fumaric este folosit in psoriazisul sever, in special in Germania, de multi ani.

Mod de actiune

Derivatii acidului fumaric exercita efecte imunosupresore si antiproliferative. Proliferarea keratinocitelor este inhibata de fumarat, efect mediat probabil de mobilizarea calciului intracelular.

S-a dovedit inhibarea de catre metil fumarat a expresiei ICAM1 keratinocitare indusa de TNFalfa.

Recent s-a aratat ca monometil fumaratul ar stimula eliberarea de IL-4 si IL-5 din celulele Th2, fara sa interfere cu producerea de citochine Th1 (IL-2 si IFNgama).

Fumaratul produce o scadere a infiltratului inflamator dn leziunea psoriazica. La pacientii tratati cu fumarat apare leucopenie cu limfopenie.

Indicatii

Folosit in forme severe de psoriazis, dar experienta este limitata in eritrodermie si artrita psoriazica.

Se foloseste un algoritm de tratament care incepe cu o formula de potenta joasa si se creste saptamanal, timp de 3 saptamani.

Apoi tratamentul continua cu o formula de potenta normala, care se creste saptamanal pana la 1,29g/zi.

Dozele sunt adaptate individual si pot fi reduse la pacientii susceptibili.

Efecte adverse

Cele mai frecvente sunt simptomele gastro-intestinale si puseele de caldura (rush si cefalee).

Cele digestive variaza de la greata la diaree foarte severa, fiind corelete cu doza si cateodata limiteaza folosirea medicamentului.

Leucocitopenia este frecvent asociata cu terapia cu fumarat. De asemenea, poate aparea o crestere a eozinofilelor. In unele cazuri s-a observat si o alterare a functiei renale.

Monitorizarea terapiei

Se monitorizeaza parametrii hematologici, in particular leucocitele si se evalueaza functia renala, enzimele hepatice si electrolitii.

2.5) Glucocrticoizii sistemici

Eritrodermia psoriazica va raspunde rapid la corticosteroizi orali, dar retragerea lor din terapie va duce la o decompensare mai mare, in consecinta, acest tratament este de evitat la acesti pacienti.

2.6) Carbamazepina

Exista cazuri incredibile in care carbamazepina a eradicat eritrodermia psoriazica.

La pacientii HIV-1 cu eritrodermie psoriazica, terapia cea mai eficienta este cu carbamazepina 200-400 mg/zi, dar exista riscul reaparitiei eritrodermiei la intreruperea tratamentului.

2.7) Micofenolat mofetil

Se bsoarbe rapid dupa administrare orala si este hidrolizat la acid micofenolis activ (MPA). MPA are efecte citostatice puternice asupra limfocitelor. Inhiba raspunsurile proliferativea ale limfocitelor B si T atat prin stimulare mitogenica cat si prin cea allospecifica. MPA inhiba de asemenea formarea LB.

Au fost raportate cazuri de eritrodermie in care terapia cu Cellcept a adus la ameliorarea bolii.

2.8) Hidroxiureea

Medicamentul activ este un radical liber nitroxid ce inhiba selectiv sinteza ADN. Pana in prezent nu se stie daca efectele ei asupra psoriazisului sunt datorita inhibarii diviziunii active a keratinocitelor sau asupra proliferarii celulelor limfoide.

Supresia reversibila a maduvei osoase este un efect secundar comun, ceea ce necesita o monitorizare hematologica permanenta.

Exista un studiu randomizat care compara pacientii tratati cu hidroxiuree cu un lot placebo, ce arata ameliorarea psoriazisului dupa 4 saptamani de terapie, efectele maxime fiind gasite dupa 6 saptamani.

Un studiu mai recent a aratat ca hidroxiureea produce o ameliorare semnificativa la 60% din pacienti, dar nici unul nu a inregistrat o remisiune de lunga durata.

2.9) Terapia cu "biologice"

O noua clasa de medicamente, obtinute cu ajutorul tehnicilor de recombinare ADN, ofera medicilor o alternativa de tratament al cazurilor de psoriazis si artrita psoriazica ce nu raspund la schemele terapeutice uzuale.

In SUA se apreciaza ca 30% din totalul celor 5,5 milioane de persoane afectate de psoriazis sufera de forme moderat-severe, in care au indicatie acesti noi agenti terapeutici.

Denumite imunomodulatori, modificatori ai raspunsului biologic sau simplu "biologice", noile medicamente blocheaza selectiv si inhiba fie activitatea anormala a limfocitelor T, fie

raspunsul inflamator, proces care, in opinia oamenilor de stiinta au un rol cheie in declansarea afectiunilor sus mentionate.

Cercetarile recente sugereaza ca noii agenti asigura vindecarea leziunilor cutanate si reduc durerile si inflamatia articulara, fara a induce supresia generalizata a sistemului imun.

Ca atare, se spera ca aceste medicamente vor fi mai sigure pa termen lung fata de alti agenti terapeutici folositi actualmente in tratamentul psoriazisului, desi potentialul lor imunosupresor ramane totusi sub semnul intrebarii, iar costul ridicat pana la 26 000$ pe an pentru unii pacienti, s-ar putea sa limiteze utilizarea lor.

Alefacept

In ianuarie 2003, alefacept a devenit primul imunomodulator care a primit aprobarea Food and Drug Administration (FDA) de a fi utilizat in tratamentul formelor moderat-severe de psoriazis.

Este o proteina de fuziune recombinata ce se leaga de limfocitele T activate si de celulele NK, cu efecte imunosupresoare. Aceasta interactiune are ca efect inhibarea proliferarii si activarea memoriei limfocitelor T, cu inducerea apoptozei celulelor T modificate patogen.

Raspunsul terapeutic se instaleaza lent (aproximativ 8-9 saptamani), dar dupa intreruperea terapiei persista pana la 8-17 luni. Se administreaza in doza de 15 mg/saptamana, doza unica saptamanala, intramuscular.

Reactiile secunde raportate au fost: limfopenia, infectii severe si limfoame, fapt pentru care se recomanda monitorizarea numarul de limfocite CD4+ si evitarea tratamentelor imunosupresive concomitente.

Efecte favorabile s-au obtinut prin asocierea la terapia cu alefacept de UVB(6).

Efalizumab (Raptiva)

Este un anticorp monoclonal de tip Ig G1 care se leaga de limfocitele T, cu inhibarea activarii si migrarii acestora.

Raspunsul terapeutic se instaleaza rapid (pana in 2 saptamani), cu persistenta efectelor benefice pana la 24 de luni. Se administreaza initial 0,7 mg/kg, cu administrare ulterioara de 1 mg/kg, doza unica saptamanala, subcutanat.

Reactiile adverse raportate au fost: infectii, neoplazii si trombocitopenie, fapt pentru care se recomanda monitorizarea numarul de trombocite trimestrial, cu evitarea tratamentelor imunosupresoare si a vaccinarilor.

Etanercept.

Este o proteina de fuziune anti-TNF-a si anti-TNF-b.

Studii efectuate pe bolnavii cu psoriazis au aratat ca nivelul de TNF-a este crescut la nivelul placii psoriazice si in lichidul sinovial al pacientilor cu artrita psoriazica; de asemenea, nivelul TNF-a se coreleaza si cu severitatea bolii (nivel crescut in formele severe de boala si nivel redus dupa tratament).

Raspunsul terapeutic este rapid (pana in 4 saptamani). Se administreaza 50 mg/kg/ saptamana, in doza unica saptamanala, subcutanat conform altor studii, 25 mg/kg de 2x/saptamana.

Dintre efectele secundare mai frecvent raportate sunt reactiile la locul injectarii, infectii ale cailor respiratorii superioare, cefalee, pancitopenie, neoplazii.

In cursul tratamentului pot aparea anticorpi antinucleari si rareori demielinizari si insuficienta cardiaca, fapt pentru care se recomanda evitarea tratamentului cu etanercept la pacientii cu istoric personal sau familial de scleroza multipla sau cu insuficienta cardiaca.

Se recomanda evitarea vaccinarilor cu virusuri vii atenuate pe perioada terapiei cu etanercept. Administrarea asociata a terapiei sistemice sau a fototerapiei nu a determinat toxicitate suplimentara.

Alte indicatii terapeutice ale etanerceptului sunt: poliartrita reumatoida, artrita psoriazica si spondilita anchilozanta.

Infliximab (Remicade)

Este un anticorp monoclonal himeric IgG1 care inhiba activitatea TNF-a, blocand astfel activitatea citokinelor inflamatorii.

Raspunsul la terapia cu infliximab se instaleaza rapid (aproximativ 4 saptamani), cu persistenta efectelor benefice pana la 6 luni.

Induce PASI 75 la 88% din pacienti in 12 saptamani.

Se administreaza 5 sau 10 mg/kg/saptamana, intravenos.

Reactiile adverse raportate au fost: infectii, reactivarea unei tuberculoze latente, reactii la locul injectarii, cefalee, tulburari gastro-intestinale, reactii anafilactice, neoplazii sau boli limfoproliferative. Nu se recomanda vaccinarile pe perioada terapiei cu infliximab.

Alte indicatii terapeutice ale infliximabului sunt: poliartrita reumatoida in asociere cu metotrexat si boala Crohn.

Ultimele studii sugereaza ca dozele administrate la 8 saptamani dau rezultate pe termen lung mai bune decat cele "la nevoie". In saptamana 50, majoritatea pacientilor ce au primit 5 mg/kg in saptamana 8 au atins o imbunatatire a scorului de severitate in psoriazis de 75%.

2.10) Perspective in tratamntul psoriazisului

Adalimumab (Humiral)

Este un anticorp monoclonal anti-TNF-a utilizat in tratamentul poliartritei reumatoide asociat sau nu cu metotrexat. Se afla inca in studiu pentru terapia psoriazisului si a artritei psoriazice.

De mentionat dintre reactiile adverse posibilitatea reactivarii unei tuberculoze latente, fapt pentru care este obligatoriu o testare prealabila la tuberculina.

Noile date despre Adalimumab in tratamentul artritei psoriaice arata ca apar imbunatatiri in pielea psoriazica dupa doar 24 saptamani de folosire. De altfel, medicamentul scade agravarea leziunilor articulare demonstrate prin radiografii seriate ale articulatiilor afectate.

Pimecrolimus.

Este un antiinflamator derivat de ascomycin macrolactam ce determina inhibarea selectiva a producerii si eliberarii citokinelor proinflamatorii, a mediatorilor celulelor T si a mastocitelor, cu reducerea fenomenelor inflamatorii, a pruritului si normalizarea modificarilor histopatologice aparute.

Modul principal de actiune a pimecrolimusului este prevenirea activarii celulelor T. Prin legarea la o imunofilina intracitoplasmatica, pimecrolimusul inhiba mobilizarea calcineurinei blocand factorul nuclear de activare a limfocitelor T, ce mediaza sinteza citokinelor, iar subsecvential, reduce raspunsul inflamator al pielii.

Pimecrolimus crema 1% este utilizat in tratamentul dermatitei atopice, fiind in studiu pentru tratamentul psoriazisului.

De asemenea, se afla in studiu introducerea terapiei sistemice cu pimecrolimus pentru formele moderate si severe de psoriazis.

Maleat de rosiglitazone.

Este tiazolidinediona, ce se administreaza per os si este utilizat in tratamentul diabetului zaharat. In momentul de fata se afla in studiu pentru tratamentul psoriazisului.

Utilizarea acestei substante permite reducerea proliferarii si normalizarea diferentierii keratinocitelor la nivelul leziunilor psoriazice. Efectele cele mai benefice s-au obtinut la pacientii ce prezinta simultan DZ tip 2 si psoriazis.

Reactiile adverse intalnite sunt: edeme, scaderea hematocritului, cresterea enzimelor hepatice, crestere in greutate.

Denumirile acestor noi agenti terapeutici sugereaza structura moleculara a fiecaruia.

Astfel, terminatia "mab" desemneaza anticorpi monoclonali. Terminatia "ximab" este utilizata pentru anticorpii monoclonali himerici, iar "zumab" este caracteristica pentru anticorpii monoclonali umanizati.

Primii citati pot induce sinteza de anticorpi neutralizanti care le reduc eficienta, ceea ce este mai putin probabil in cazul anticorpilor monoclonali umanizati. Denumirile cu terminatia "cept" indica fuziunea dintre un receptor si portiunea Fc a Ig umane.

Cum noii agenti biologici actioneaza selectiv asupra componentei celulare a raspunsului imun, se cansidera improbabil ca ei sa fie grevati de riscul toxicitatii de organ, fapt confirmat de studiile publicate pana acum, care nu au raportat efecte adverse hepatice sau renale la pacientii cu psoriazis.

In plus, aceste medicamente nu sunt susceptibile de a induce interactiuni medicamentoase semnificative, singura preocupare fiind legata de potentialul lor imunosupresor.

Temerile legate de posibilul efect imunosupresor se reflecta si in prospectul aprobat de FDA pentru alefacept, care include advertismente asupra riscului de limfopenie, neoplazii si infectii severe.

Din totalul celor 1357 de pacienti care au primit acest medicament in cadrul studiilor clinice, s-au inregistrat 3 cazuri de limfom. FDA i-a cerut producatorului medicamentului ca pana in 2008 sa urmareasca incidenta neoplaziilor si a infectiilor severe pe un lot de 5000 de pacienti.

Noile alternative terapeutice prin agenti biologici permit o administrate mai indelungata cu raspuns clinic si terapeutic net favorabil. Efectele benefice ale terapiei sunt monitorizate cel mai bine prin PASI, BSA si utilizarea indicatorilor de calitate a vietii.

Pentru alegerea celei mai adecvate metode terapeutice cu agenti biologici, trebuie avute in vedere costul terapiei, eficacitatea, siguranta, tolerabilitatea medicamentului si complianta bolnavului la tratament.

Toti acesti factori sunt influentati la randul lor de: frecventa dozelor, calea de administrare, accesibilitatea la tratament, timpul necesar pentru efectuarea tratamentului. Un alt criteriu urmarit in timpul tratamentului cu agenti biologici este imbunatatirea calitatii vietii bolnavului.

Noile alternative terapeutice cu agenti biologici se apropie foarte mult de realizarea acestor deziderate terapeutice.

Cel mai important obiectiv in tratamentul psoriazisului este identificarea antigenul specific responsabil de raspunsul imun inflamator din cadrul bolii.

In prezent, se afla in studiu alte preparate cu efecte imunomodulatoare, cu rezultate promitatoare pentru pacientii cu psoriazis.

CNTO 1275

Este un nou medicament biologic injectabil ce inhiba citockinele IL-12 si IL-23, studiat intr-un trial unde unii pacienti primeau placebo, altii o doza pe zi sau 4 doze de CNTO1275, astfel o parte primeau 200 mg/ saptamana sau 4 injectii de 100mg (400mg/saptamana).

In saptamana 12, la 75% din pacienti scorul de severitate psoriazic s-a imbunatatit, ajungand la 52% pentru pacientii cu 50 mg, 59% pentru cei cu 100 mg, 67% pentru 200mg si de 81% pentru 400 mg.

Pacientii ce nu au raspuns complet au primit o doza suplimentara in saptamana 16, iar pacientii din grupul placebo au primit 100mg de CNTO 1275 in saptamana 20. La 52 de saptamani, psoriazisul s-a imbunatatit, durata raspunsului s-a prelungit, iar tratamentul a fost bine tolerat.

CC-10004

Este un antiinflamator oral in studiu folosit pentru formele severe de psoriazis. Aproximativ 74% din pacienti au prezentat o imbunatatire a simptomatologiei, iar 53% o scadere a afectarii epidermale in psoriazis.

ISA 247

Este un agent antiinflamator ce a dus la o imbunatatire a simptomatologiei pacientilor cu psoriazis inca din saptamana 12. Acest raspuns s-a mentinut pana in saptamana 24, iar tratamentul a fost bine tolerat.

2.11) Dieta in psoriazis

Rolul dietei in declansarea si exacerbarea puseelor de psoriazis a fost mult discutat si este controversat.

Totusi, in urma revizuirii studiilor din literatura de specialitate, exista cateva concluzii interesante in ceea priveste rolul dietei in psoriazis. Se pare ca postul prelungit, dieta hipocalorica, dieta vegetariana si acizii grasi n-3 polinesaturati din uleiul de peste ar avea efecte benefice.

Explicatia ar fi ca acest profil de alimentatie modifica metabolismul acizilor grasi polinesaturati si influenteaza nivelul eicosanoizilor, cu efect de suprimare a proceselor inflamatorii.

De asemenea, unii pacienti cu psoriazis prezinta hipersensibilitate la gluten.

La pacientii cu niveluri crescute de anticorpi antigliadina Ig A si/sau Ig G, simptomele de psoriazis s-au imbunatatit dupa o dieta fara gluten.

Pe de alta parte, psoriazisul sever este asociat cu deficite nutritionale importante din cauza pierderilor via hiperproliferare si descuamare cutanata, necesitand o crestere a aportului de nutrienti si antioxidanti.