UMARUL - Anatomie- Procese patologice

Anatomie

Scheletul. Articulatia pumnului (articulatia radio- carpiana, gatul mainii) este o diartroza condiliana care se constituie intre suprafata articulara a epifizei distale a radiusului (proximal) si primul rand de oase carpiene care are forma unui condil carpian. Oasele carpiene, in numar de 8, sunt dispuse pe doua randuri; un rand proximal format dinspre lateral spre medial de scafoid, semilunar, piramidal, pisiform si un rand distal format din trapez, trapezoid, osul mare, osul cu carlig. Primele trei oase carpiene din randul proximal (scafoid, semilunar, piramidal) formeaza un 'condil'carpian care se articuleaza cu radiusul.

Amplitudinea miscarilor pumnului este data in principal de articulatia radiocarpiana, dar in mod secundar si de articulatia mediocarpiana care exista intre primul si al doilea rand de oase carpiene. Aceste doua articulatii impreuna fac posibila miscarea de circumductie. Pe fata anterioara a articulatiei pumnului trec tendoanele muschilor flexori impreuna cu elemente vasculonervoase, toate prinse intr-un tunel osteofibros de retinaculul flexorilor. Pe fata posterioara si laterala a articulatiei trec tendoanele muschilor extensori, mentinute in pozitie de retinaculul extensorilor.

Procese patologice

Articulatia pumnului poate fi sediul unor procese patologice traumatice sau degenerative sau a complicatiilor lor.

Fractura Pouteau-Colles, cea mai frecventa fractura din traumatolo;_r : reprezinta fractura extra-articulara a epifizei distale a radiusului, cu dej- i sare. Deplasarea fragmentului epifizar se face proximal, lateral si poste^ (dorsal). Aceasta tripla deplasare se reduce in general foarte usor prin r: tode ortopedice, dar se mentine foarte greu pe perioada imobilizarii, astfe - vindecarea se face deseori printr-un calus vicios. Cel mai frecvent pers:r deplasarea laterala care duce la o inclinare laterala a mainii si o protruzie a capului ulnei.

De asemenea un anumit grad de subluxatie in articulatia radioulnarl distala poate determina un sindrom dureros persistent si o diminuare a

mobilitatii articulare.

Dupa perioada de imobilizare in aparat ghipsat, necesara consolida fracturii, poate apare osteoporoza algica post-traumatica caracterizata pn: edem al mainii, redoare a degetelor si marcata demineralizare la nivel _ epifizei distale a radiusului si oaselor carpiene.

Chistul sinovial de pumn este foarte frecvent. El se poate dezvolta c - sinoviala articulatiei radiocarpiene, apare de obicei pe fata dorsala a articulatiei si comunica cu aceasta. Ele devin mai evidente in pozitie de flexie palmara. Alteori chisturile se dezvolta din tecile sinoviale aie tendoanelor m.extensori, nea vand comunicare cu articulatia. Predispozit _ de a dezvolta chisturi sinoviale la nivelul articulatiei pumnului se pastreaz:. chiar si dupa extirparea lor chirurgicala, recidivele fiind foarte frecvente.

Tenosinovitele reprezinta afectiuni inflamatorii dureroase ale tecilor sinoviale ale tendoanelor. Daca inflamatia se localizeaza la nivelul tendoanelor mm. lung abductor si scurt extensor al policelui (maladia De Quervain) pacientul prezinta dureri si impotenta functionala la prehensiune Palparea traiectelor tendoanelor este dureroasa si pune in evidenta o hipertrofie a tecilor tendinoase respective. Fenomene asemanatoare de tenosinovita pot apare si la nivelul tendoanelor mm.extensori de pe fata posterioara a articulatiei pumnului.

Artroza pumnului este foarte rar idiopatica, ea fiind aproape intotdeauna complicatia tardiva a unui proces traumatic sau inflamator. Astfel ea poate apare dupa fracturi articulare de epifiza distala de radius vicios consolidate, fracturi de scafoid insotite de necroza fragmentului proximal, necroza aseptica idiopatica a semilunarului (boala Kienbock).

In poliartrita reumatoida poate exista o atingere a articulatiei radiocarpiene si a tesuturilor moi periarticulare. Astfel apare edem al articulatiei, durere, impotenta functionala, hipertermie locala. Pe parcursul evolutiei bolii, articulatia se deformeaza, carpul basculeaza ulnar si se subluxeaza in directie palmara. Capul ulnei se subluxeaza dorsal, rupand .apsula articulara si producand o pronosupinatie dureroasa. Diagnosticul rozitiv trebuie sa tina cont de modificarile serologice caracteristice bolii si :e atingerea simultana si a altor articulatii.

Sindromul de canal carpian se caracterizeaza prin existenta unei ;ompresiuni la nivelul n. median si a unor tulburari de sensibilitate si moti- tate in teritoriile corespunzatoare. Aceasta compresiune poate fi data de o serie de situatii patologice care duc la ingustarea tunelului carpian (inexten- ibil): retentia lichidiana premenstruala, poliartrita reumatoida cu localizare a pumn, calusuri vicioase dupa fractura Pouteu-Colles. Pacientul prezinta ^arestezii la nivelul degetelor I-IV (degetul V este de obicei exceptat). Paresteziile pot sa se extinda si proximal la nivelul antebratului, pana la rlica cotului. Simptomatologia apare mai ales dimineata si se amelioreaza in ?artea a doua a zilei. Diagnosticul diferential cu compresiunea nervoasa data de o hernie cervicala este uneori greu de facut. Imobilizarea gipsata a pum­nului poate ameliora simptomatologia (test diagnostic) daca compresiunea se gaseste la nivelul canalului carpian. Electromiografia poate fi si ea utila in diagnosticul bolii si mai ales in testarea gradului de scadere a functiei nervoase.

La nivelul canalului Guyon (format intre osul pisiform si carligul osului cu carlig) pot aparea compresiuni ale n.ulnar, insotite de deficit neurologic. De obicei deficitul este fie la nivelul componentei senzitive, fie a celei motorii. Astfel, se poate constitui o hipotrofie musculara la nivelul eminentei hipotenare insotita de o scadere coespunzatoare a fortei musculare sau o hipoestezie la nivelul fetei palmare a degetului V. Diagnosticul diferential trebuie facut cu compresiuni mai proximale ale nervului ulnar (la nivelul santului epicondilian medial sau la nivel cervical). in aceste situatii, electromiografia si testele de conducere nervoasa sunt foarte utile.

Tuberculoza de pumn se prezinta ca o artrita cu marirea de volum a articulatiei, urmata intr-o faza evolutiva ulterioara de amitrofie la nivelul musculaturii antebratului, subluxatia anterioara a carpului si imagine radiologica de destructie osoasa la nivel ul suprafetelor articulare. Diagnosticul de tuberculoza poate fi sustinut de singularitatea atingerii articulare si, mai ales, de biopsia sinoviala care pune in evidenta foliculul tuberculos.

Examenul clinic

Examenul clinic al articulatiei pumnului incepe cu inspectia.

Inspectia de fata poate pune in evidenta modificari de pozitie in articulatie. Deviatia radiala a mainii se intalneste dupa fracturile Pouteau- Colles vicios consolidate sau in agenezia congenitala a radiusului. inclinatia ulnara poate apare in poliartrita reumatoida cu atingere a articulatiei pumnului. Tot la inspectie se poate constata o amiotrofie a eminentei tenariene sau hipotenariene, evocatoare pentru o suferinta neurologica aferenta zonelor respective. Pe fata anterioara a articulatiei se pot observa formatiuni tumorale sau pseudotumorale reprezentate de chisturi sinoviale sau panus reumatoid (Fig. 1).

Figura 1. Inspectia articulatiei pumnului de fata (I)

Alteori formatiunile pseudotumorale pot prezenta fluctuanta, imbracand un aspect chistic, frecvent intalnit in poliartrita reumatoida sau artrita tuberculoasa (Fig.2).

Prezenta unei amiotrofii la nivelul extremitatii distale a antebratului se

>                                                               5 5

poate datora fazelor tardive de evolutie a poliartritei reumatoide sau tuberculozei. Daca situatia este bilaterala, cel mai probabil, cauza este neurologica, in cadrul unor boli ca leuconevraxita, scleroza laterala amiotrofica, hernii cevicale etc.

Inspectia de profil pune in evidenta o alta serie de deformatii posibile la nivelul articulatiei pumnului. Capul ulnei poate proemina posterior subcutanat dupa fracturile Pouteau-Colles (Fig.3); mana poate fi inclinata posterior dupa fracturile Pouteau-Colles vicios consolidate sau anterior dupa fracturile Goyrant-Smith.

Figura 3. Inspectia articulatiei pumnului de profil (I)

Subluxatia anterioara a carpului urmeaza unei poliartrite reumatoide, artrite septice de pumn sau traumatisme complexe soldate cu instabilitati de pumn. Aparitia unei tumefactii pe fata laterala a treimii distale a antebratului este sugestiva pentru tenosinovita De Quervain (Fig.4).

Figura 4. Inspectia articulatiei pumnului de profil (II)

Figura 5. Evidentierea chisturilor sinoviale in flexie

Fracturile de epifiza distala de radius sau de oase carpiene care bj necesitat imobilizare in aparat gipsat cel putin 6 saptamani se pot comp cu osteoporoza algica post-traumatica in care mana prezinta ede- sensiblitate dureroasa si un anumit grad de redoare articulara insotite de . aspect lucios al tegumentelor.

Palparea aduce elemente noi de diagnostic; palparea bine localizat! - nivelul articulatiei radioulnare distale declanseaza o senzatie dureroa>. situatie frecvent intalnita dupa fracturile de epifiza distala de radius insc: tss de subluxatie radioulnara distala.

Durerea la palpare in tabachera anatomica este sugestiva per - fracturile de scafoid dar si pentru entorsa de pumn (Fig.6).

Figura 6. Palparea tabacherei anatomice

Daca durerea este declansata mai ales la palparea fetei posterioare ; rsale) a scafoidului (mai medial si posterior de tabachera anatomica) arte probabil ne gasim in fata unei fracturi, si examenul radiologie se

nxpune.

Artritele de pumn (in cadrul poliartritei reumatoide, tuberculozei) sau eoporoza algica se insotesc de durere difuza exacerbata de palparea - erliniului articular pe toata circumferinta lui (Fig.7).

Figura 7. Palparea interliniului articulatiei radiocarpiene.

a

In tenosinovita De Quervain se palpeaza o hipertrofie a tecilor sinoviale endinoase pe fata laterala a antebratului in treimea distala, simultan cu declansarea unei senzatii dureroase.

Palparea retinaculului flexorilor, pe fata anterioara a articulatiei, declanseaza parestezii ale degetelor si fetei laterale a mainii (in teritoriul nervului median), caracteristice pentru sindromul de canal carpian.

Aceeasi manevra efectuata la nivelul eminentei hipotenare, in teritoriul nervului ulnar, este pozitiva in sindromul canalului Guyon.

Mobilitatea articulara se masoara cu ajutorul goniometrului.

Flexia dorsala (extensia) este de aproximativ 75° cu mentiunea ca ea poate fi in mod fiziologic crescuta la femeile tinere care prezinta o hiperlaxitate capsuloligamentara constitutionala (Fig. 8)

Uneori pacientul prezinta miscari foarte ample ale articulatiei mult peste limita fiziologica. in aceste situatii trebuie verificate si alte articulatii, care daca prezinta aceleasi simptome ne conduc catre diagnosticul de boala Ehlers-Danlos, caracterizata printr-o deficienta metabolica a tesutului conjunctiv responsabila de o hiperlaxitate articulara generalizata.

Deficitul de extensie (cand este unilateral) se poate obiectiva printr-o manevra simpla: cerem pacientului sa-si preseze palmele una spre cealalta, in plan vertical, si sa-si ridice antebratele la orizontala. Daca, pe o parte exista un deficit de extensie, coatele nu vor putea fi ridicate la acelasi nivel (Fig.9).

Figura 9. Obiectivarea asimetriei de extensie in articulatia pumnului.

Flexia pumnului (flexia palmara) se poate, de asemenea, masura cu goniometrul; ea are o valoare de aproximativ 75° (Fig. 10).

Figura 10. Masurarea flexiei articulatiei pumnului.

Figura 11. Obiectivarea asimetriei de flexie in articulatia pumnului.

inclinatia radiala este unghiul maxim pe care poate sa-1 faca antebratul

: u axul celui de-al treilea metacarpian, in sens radial. Valoarea medie a

icestui unghi este de 20°. Antebratul trebuie sa se gaseasca intr-o pozitie

-eutra de pronosupinatie. De aceeasi maniera se poate determina si unghiul

ie inclinatie ulnara care trebuie sa aiba o valoare normala de aproximativ

35° j j .

Pronosupinatia se apreciaza comparativ intre cele doua membre toracice si apoi se poate masura cu ajutorul goniometrului. Pacientul este invitat sa-si aplice ferm coatele la nivelul flancurilor. Examinatorul apuca amandoua mainile subiectului si ii intoarce palmele spre in sus pentru a verifica supinatia (Fig.12).

Figura 12. Obiectivarea simetriei de supinatie a mainii.

Din aceasta pozitie palmele subiectului sunt intoarse pentru a privi in jos, verificandu-se astfel amplitudinea pronatiei (Fig. 13).

Figura 13. Obiectivarea simetriei de pronatie a mainii.

Pentru a masura valoarea pronosupinatiei i se da pacientului un erei - pe care sa-1 tina in mana stransa (coatele raman in continuare lipite : : flancuri). Cu acest creion in mana, care face oficiul de indicator, i se cere ^ efectueze supinatia si apoi pronatia maxima. Cu ajutorul goniometrului >: masoara unghiul de supinatie si respectiv de pronatie pe care-1 face creior- j cu verticala. Supinatia normala este de aproximativ 80°, iar pronatia id aproximativ 75°.

In procesele artrozice de la nivelul articulatiei radiocarpiene (rare) se percepe crepitatii la mobilizarea pasiva a articulatiei. Pentru aceasta. < prinde articulatia in mana examinatorului care plaseaza policele si indexu & nivelul interliniului articular; in aceasta pozitie se mobilizeaza articulatia :ti flexie-extensie si inclinatie radiala-ulnara. Din aceeasi pozitie se impr:~ degetelor mainii miscari de flexie-extensie, tinand articulatia pumnului fi Daca se percep crepitatii sau o frecatura avem de a face cu o tenosinoviti . nivelul tendoanelor din treimea distala a antebratului. Aceasta frecaturi poate fi perceputa si prin auscultatia fetei anterioare sau posterioare . pumnului.

A                                                                       _f

In tenosinovita De Quervain (de lung abductor si scurt extensor J policelui) putem efectua niste manevre care sa ne ajute in sustinerea diagnosticului. Invitam pacientul sa-si flecteze policele in palma si si-i stranga apoi cu celelalte patru degete flectate. Manevra declanseaza dure-, pe traiectul tendoanelor mentionate mai sus. De asemenea, examinator poate forta mana pacientului in pozitie de inclinatie ulnara, moment in ca~ j apare aceeasi durere pe traiectul tendoanelor mentionate.

Sindromul de canal carpian poate fi diagnosticat relativ usor pe crite- clinice. Pe langa semnele subiective (parestezii) exista cateva mane.-: clinice care ne ajuta in sustinerea diagnosticului.

Se aplica o presiune constanta timp de aproximativ 30 de secunde, cu amandoua policele, la nivelul retinaculului flexorilor, in mijlocul canalul
carpian. Daca dupa aproximativ 15 secunde apar dureri si parestezii in teritoriul distal al nervului median semnul este considerat pozitiv (Fig. 14). Este considerat testul cel mai fiabil pentru diagnosticul clinic al sindromului de canal carpian.

Figura 14. Test diagnostic pentru sindromul de canal carpian.

Alt test este cel descris de Phalen (Fig. 15), in care i se cere pacientului sa-si tina articulatia pumnului in pozitie de flexie maxima timp de 1-2 minute. Aparitia sau exacerbarea paresteziilor mai sus mentionate pledeaza pentru o compresiune la nivelul canalului carpian. Testul este pozitiv in aproximativ 75% din cazuri.

Figura 15. Testul Phalen pentru sindromul de canal carpian.

Semnul Tinel (Fig. 16) consta in percutia deasupra n.median la nivelul canalului carpian. El este pozitiv in aproximativ 50% din cazuri atunci cand produce aceleasi parestezii in teritoriul distal al n.median.

Figura 16. Semnul Tinel pentru sindromul de canal carpian.

Aceeasi simptomatologie mai poate fi declansata si prin elongatia n.median asezand cotul in extensie si pumnul in flexie dorsala maxima.

Imobilizarea membrului superior pentru 7-10 zile intr-un aparat gipsat antebrahiopalmar incluzand si baza policelui poate duce la ameliorarea simptomatologiei; daca dupa scoaterea aparatului gipsat paresteziile revin testul imobilizarii este considerat pozitiv. Examenul neurologic poate sa ne arate o hipotrofie a musculaturii eminentei tenare precum si o scadere a sensibilitatii in teritoriul cutanat al nervului median. Electromiografia si testele de conducere nervoasa la nivelul n.median reprezinta metoda cea mai valoroasa pentru diagnosticul sindromului de canal carpian.

Sindromul de canal Guyon poate fi diagnosticat prin palparea eminentei hipotenare; Palparea canalului dintre pisiform si carligul osului cu carlig produce durere si parestezii in teritoriul distal al n.ulnar (Fig. 17).

De asemenea, se poate constata o hipotrofie a musculaturii eminentei hipotenare, scaderea sensibilitatii cutanate in teritoriul n.ulnar (eminenta hipotenara si degetul V) si instalarea unei pozitii vicioase de abductie a degetului V.

Putem testa forta de adductie a degetului V prin introducerea unei foite de hartie intre degetele IV si V pe care apoi incercam sa o scoatem, pacientul fiind invitat sa o mentina strans in pozitie (Fig. 18). Pe de alta parte trebuie facut diagnosticul diferential cu afectiunile cervicale in care forta de adductie a degetului mic scade dar forta de abductie se pastreaza mult timp normala.

Examenul Radiologie

A

In completarea examenului clinic, examenul radiologie este obligatoriu mai ales cand dorim sa obtinem informatii asupra pieselor osoase care formeaza articulatia pumnului.

Radiografia de fata (Fig. 19) ne permite identificarea oaselor carpiene si ne ofera informatii asupra pozitiei, formei, densitatii lor si asupra eventualelor traiecte de fractura: scafoid (A), semilunar(B), piramidal(C), pisiform(D), osul cu carlig(E), osul mare(F), trapezoid(G), trapez(H). Pe aceeasi radiografie se pot vizualiza si interliniile articulare cu o mentiune speciala asupra spatiului dintre scafoid si semilunar(SL).

Radiografia de profil (Fig.20), in ciuda suprapunerilor numeroase care apar la nivelul oaselor carpiene, poate aduce o serie de elemente de

/V

diagnostic. In primul rand trebuie mentionat ca suprafata articulara distala a radiusului este inclinata cu aproximativ 5° spre anterior fata de axul longitudinal al radiusului, reper foarte important in reducerea fracturilor de epifiza distala de radius. Pe aceasta incidenta se pot vedea: trapezul(H), tuberculul si corpul scafoidului(A), pisiformul(D), semilunarul(B), piramidalul(C).

Figura 20. Radiografia articulatiei pumnului de profil (schema).

Radiografia in incidenta oblica (Fig.21) este necesara pentru a vizualiza anumite oase carpiene, mai ales scafoidul, la nivelul caruia anumite traiecte de fractura fara deplasare sunt greu de pus in evidenta. Identificarea oaselor carpiene este urmatoarea: scafoid(A), semilunar(B), piramidal(C), pisiform(D), osul cu carlig(E), osul mare(F), trapezoid(G), trapez(H).

Figura 21. Radiografia articulatiei pumnului in incidenta oblica (schema).

Radiografia axiala a carpului (Fig.22) este necesara in sindromul de canal carpian pentru a evidentia eventualele osteofite, fragmente sau proeminente osoase care pot protruziona in canal si pot comprima elementele vasculonervoase. Si aici, in ciuda suprapunerilor, se pot identifica o serie de oase carpiene: scafoid(A), semilunar(B), piramidal(C), pisiform(D), carligul osului cu carlig(E), trapez(H).

Figura 22. Radigrafia canalului carpian in incidenta axiala (schema).