Uveitele anterioare

Uveitele anterioare

Etiologie

Dupa calea de patrundere a agentului patogen la uvee, putem intalni uveite anterioare exogene, respectiv endogene.

Uveitele anterioare exogene

Uveitele anterioare exogene septice. Sunt produse de germeni din mediul extern, care patrund in globul ocular printr-o solutie de continuitate (plaga perforanta oculara, ulcer cornean perforat). Agentii microbieni frecvent incriminati in aparitia uveitelor exogene sunt: pneumococul, stafilococul, streptococul, piocianicul.  

Uveitele anterioare exogene toxice sunt produse de toxine care strabat corneea lezata, dar inca neperforata (ulcer cornean serpiginos, arsuri corneoconjunctivale).

Uveite anterioare endogene

Apar in cadrul unei boli manifeste sau latente ce afecteaza organismul respectiv. Cu toate mijloacele moderne de investigare existente la ora actuala, un mare numar de uveite endogene ( aproximativ 40%) raman cu etiologia neprecizata. Cauzele uveitelor endogene pot fi sistematizate in:

boli infectioase cronice (tuberculoza, sifilisul);

infectii de focar (dentar, amigdalian, sinusal, ovarian, biliar, intestinal);

boli de colagen (lupus eritematos diseminat, angeite necrozante, sclerodermia, poliartrita reumatoida);

boli reumatismale degenerative (spondilita anchilopoetica, artrita juvenila Still-Shofard);

boli ale sistemului nervos (sindroame uveo-meningeale, scleroza multipla);

boli de piele (acnee rozacee, eritem nodos);

sarcoidoza;

toxine endoculare (dezlipire de retina veche, neoplasm intraocular).

Patogenie

Mecanismul de producere a inflamatiei uveale poate fi :

prin hipersensibilizare (alergie); frecvent apare la endotoxine bacteriene (de ex. Bacilul Koch, streptococ, pneumococ, pseudomonas, bacilul coli);

prin mecanism autoimun fata de autoantigenul retinian S, fata de proteinele cristaliniene, sau fata de pigmentul uveal;

prin mecanism toxic, declansat de toxine endoculare (tumori, hemoragii) sau toxine externe.

Tablou clinic

Simptome. Durerea oculara si/sau perioculara – este produsa de spasmul sfincterului irian (mioza) si al muschiului ciliar; se accentueaza nocturn datorita predominantei tonusului vagal in timpul noptii.

Fotofobia – este senzatia dureroasa produsa de iluminarea ochiului cu o cantitate de lumina care in mod normal este suportata de ochi; se datoreaza tot spasmului muschiului sfincterian irian si apare prin iritatie trigeminala. Hiperlacrimarea – prin iritatie trigeminala.

Scaderea acuitatii vizuale ca urmare a tulburarii mediilor transparente.

Semne. (Fig 1)

Congestia conjunctivala de tip ciliar (pericheratica) – se exprima prin vase violacee, dispuse radiar in jurul limbului.

Edem endotelial cornean – se observa ca o tulburare a transparentei corneene; apare datorita continuitatii existente intre endoteliul cornean si cel irian.

Precipitatele retrocorneene – sunt depozite hemisferice formate din celule inflamatorii, localizate pe fata posterioara a corneei; aceste depozite se formeaza sub influenta curentului de convectie din umoarea apoasa (curent ascendent pe fata irisului, cald din cauza vascularizatiei si descendent fata posterioara a corneei, mai rece datorita contactului corneei cu aerul). (Fig.12.1)

Tulburarea umorii apoase – se datoreaza prezentei fibrinei si celulelor inflamatorii. Cand acestea sunt in cantitate mare se depoziteaza la baza camerei anterioare realizand hipopionul. Cu exceptia uveitelor exogene septice, hipopionul este steril. (Fig.12.2)

Mioza - prezenta miozei la un ochi cu congestie conjunctivala pericheratica orienteaza diagnosticul, de la prima vedere, spre uveita; ajuta la diagnosticul diferential cu conjunctivita (pupila este normala) si cu glaucomul acut (pupila este in semimidriaza ovalara).

Alterarea reliefului si culorii iriene, datorate congestiei inflamatorii a vaselor iriene si edemului stromei iriene. Irisul poate fi inchis la culoare, cu relief sters, sau cenusiu, murdar din cauza exudatelor inflamatorii.

Sinechii iriene posterioare respectiv anterioare. Deoarece in cursul inflamatiei endoculare se produce mioza, marginea pupilara a irisului ajunge foarte aproape de fata anterioara a cristalinului, care este cea mai bombata in centru. Fibrina si celulele inflamatorii din umoarea apoasa vor realiza “lipirea”, aderarea marginii pupilare iriene la capsula anterioara a cristalinului, determinand sinechiile posterioare sau iridocristaliniene. La inceput, acestea au aspect dintat, determinand deformarea pupilei (frecvent in forma de trefla).(Fig. 12.3) Daca nu se trateaza prin instilare de midriatice, care indeparteaza irisul de cristalin, producand astfel ruperea sinechiilor deja formate si prevenirea formarii altor sinechii, atunci sinechiile se pot extinde. In final, sinechiile pot cuprinde toata circumferinta pupilei, fenomen denumit secluzie pupilara. In cazuri grave, la secluzia pupilara se asociaza si o membrana fibrinoasa ce ocupa toata aria pupilara, determinand secluzia – ocluzia pupilara. Consecinta secluziei pupilare este glaucomul secundar deoarece prin lipirea marginii pupilare iriene de cristalin este impiedicata trecerea umorii apoase din camera posterioara in camera anterioara si evacuarea ei prin caile de scurgere.

Fig. 1 Semne in uveitele anterioare

Desi exista hipertensiune intraoculara si in acest caz se trateaza tot cu midriatice, pentru a rupe sinechiile si a debloca astfel pupila.

In cursul proceselor inflamatorii uveale, in prezenta unei camere anterioare mici (constitutional), sau cand camera anterioara s-a pierdut (prin plaga perforanta), irisul poate veni in contact cu corneea, la nivelul radacinii si astfel sa

Fig. 2  Sinechii posterioare

se creeze sinechii anterioare, denumite si sinechii irido-corneene, sau goniosinechii.

Variatii ale tensiunii intraoculare. Pot apare ca urmare a prinderii in procesul inflamator a corpului ciliar, care este responsabil de secretia umorii apoase. Este un semn caracteristic de ciclita, dar nu obligatoriu pentru diagnosticul pozitiv.

Exudate inflamatorii in vitrosul anterior. Au aspect de fulgi de nea sau bulgari de zapada si sunt caracteristice ciclitelor.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential se face cu:

1.conjunctivita acuta – in care pupila este normala, acuitatea vizuala neafectata, congestia conjunctivala este mai accentuata in fornixuri si palpebral,

2.cheratitele – in care tulburarea transparentei si luciului cornean sunt mai accentuate,

3.glaucomul acut – se suspicioneaza in prezenta unui ochi rosu, dureros, cu semimidriaza ovalara,

4.retinoblastomul - este o tumora maligna, frecventa la copiii mici; poate debuta clinic cu o uveita cu pseudohipopion. Pentru depistarea tumorii este necesar examenul atent al fundului de ochi.

Clasificare 

Uveitele se pot clasifica in:

1. uveite acute – debut brusc, semne si simptome intense, durata de cateva saptamani, se vindeca;
2. uveite subacute – debut insidios, evolutie derulata pe mai multe luni;
3. uveite cronice – debut cu semne minore, evolutie indelungata, uneori marcata de ameliorari partiale si apoi reizbucniri .

Evolutie

Evolutia uveitelor exogene este in general grava, depinzand de virulenta agentului microbian incriminat si de capacitatea de aparare a ochiului. Cand procesul infectios – inflamator poate fi stapanit prin tratament, evolutia este spre vindecare, uneori insa marcata de sechele morfo-functionale. Daca agentul piogen este deosebit de virulent (ex. piocianicul), infectia se poate extinde la toate membranele oculare, determinand transformarea globului ocular intr-o masa purulenta, situatie ce poarta denumirea de panoflalmie.

Evolutia uveitelor anterioare endogene este caracterizata de recidive repetate, care vor agrava prognosticul. Mentionam ca la copiii cu artrita juvenila, uveita anterioara poate evolua cu ochi alb (fara congestie conjunctivala) si de aceea se descopera tarziu fie datorita scaderii acuitatii vizuale, fie datorita pupilei albe ca urmare a ocluziei pupilare.

Complicatii

1. Panoftalmia. Propagarea procesului inflamator la toate portiunile uveei determina panuveita si in cazul uveitelor supurate – panoftalmia.

2. Glaucomul secundar. Formarea sinechiilor iridocristaline pe 360⁰ (secluzia pupilara) va impiedica scurgerea umorii apoase din camera posterioara in cea anterioara, cu acumularea consecutiva a umorii apoase in camera posterioara.(Fig. 3). Aceasta acumulare va impinge baza si regiunea mijlocie a irisului inainte, dand aspectul de “iris in tomata”; contactul intre radacina irisului si cornee va bloca evacuarea umorii apoase prin sistemul de drenaj din unghi si va determina cresterea tensiunii intraoculare.

Fig. 3 A- secluzia pupilara, iris in tomata; B- secluzia-ocluzia pupilara

Formarea goniosinechiilor (o alta consecinta a uveitei) va impiedica de asemenea scurgerea umorii apoase prin sistemul trabecular, cu acumularea ei si cresterea tensiunii intraoculare.

3. Ocluzia pupilara. Reprezinta organizarea unei membrane fibrinoase in orificiul pupilar. Se asociaza frecvent cu secluzia pupilara, realizand secluzia – ocluzia pupilara.

4. Cataracta complicata. Opacificarea cristalinului apare in uveitele prelungite, sau multirecidivante datorita tulburarilor metabolice cristaliniene (cristalinul se hraneste din umoarea apoasa).

5. Atrofia progresiva a globului ocular. Apare in iridociclitele atrofiante, sau dupa uveitele exogente supurative. Globul ocular devine mai mic, inestetic, fara functie si uneori dureros.

Tratament

Etiologic. In cazul uveitelor exogene acest tratament este antiinfectios, utilizandu-se antibiotice local si general, pe cat posibil conform antibiogramei pentru culturile microbiene recoltate din secretia conjuctivala, umoarea apoasa, vitros.

Tratamentul antibiotic local (ampicilina, gentamicina, tobramicina, cefalosporine, etc) se poate administra sub forma de instilatii (5-7 ori pe zi), injectii subconjunctivale sau parabulbare (1-2x/zi). In afara antibioti­celor, local se mai face si tratamentul ulcerului cornean sau al plagilor perforate si spalatura cailor lacrimale.

Pentru tratamentul general se administreaza antibiotice in doze de atac si apoi de intretinere, pe cale intravenoasa sau intramusculara. Tipul antibioticelor administrate depinde de germenele incriminat (dovedit sau banuit). Se pot administra asocieri de antibiotice, de ex cefalosporine cu metronidazol ( se acopera spectrul de aerobi si anaerobi).

In cazul uveitelor endogene, din pacate, etiologia ramane de multe ori obscura si de aceea tratamentul etiologic nu poate fi aplicat. Atunci cand etiologia se cunoaste sau se banuieste, tratamentul etiologic va fi corespunzator. De exemplu, in infectia de focar se va face asanarea focarului infectios si tratament antibiotic.

Patogenetic. Tratamentul patogenetic local se bazeaza pe utilizarea preparatelor steroidiene (dexamethason, prednisolon). Calea de administrare poate fi:

instilatii in sacul conjunctival in ritm de 7-5-3 x/zi, adaptat la raspunsul local;

injectii subconjunctivale 1-2 x/saptamana;

injectii parabulbare 1x/zi sau 1x /saptamana.

Tratamentul patogenetic general dispune de mai multe mijloace terapeutice: corticoterapia, antihistaminicele, imunosupresoarele.

Simptomatic. Local

1.Midriatice – se administreaza cu scopul de a combate spasmul sfincterului irian si de a rupe sinechiile posterioare formate, respectiv de a preveni formarea altora noi.

Preparate: se prefera midriaticele cu actiune scurta, pentru a permite jocul pupilar. Calea de administrare – se incepe cu instalatii in sacul conjunctival de 1 sau mai multe ori pe zi, in functie de midriaza obtinuta. Daca spasmul irian este foarte puternic, sau sinechiile sunt ferme si nu permit dilatarea pupilei, se pot administra subconjunctival injectii de atropina sol. 1 ‰ 0,5 ml, asociata sau nu, cu adrenalina sol. 1‰ 0,1-0,2 ml, 1-2 x/zi. Atentie la starea cardiovasculara a pacientului.

Midriaticele sunt tratamentul esential al uveitei anterioare

2.Antiinflamatoarele nesteroidiene se administreaza sub forma de instilatii conjunctivale, de 3 – 5x/zi.

3.Betablocantele sunt indicate in uveitele hipertensive.

4.Caldura uscata favorizeaza resorbtia exudatelor.

Tratament simptomatic general se face cu:

antiinflamatoare nestereodiene – indometacin, aspirina, fenibutazona, paduden;

acetazolamida (ederen, diamox) cu scopul de a reduce formarea umorii apoase; se foloseste in uveitele hipertensive;

antialgice si sedative.