VARIANTE ANATOMICE ALE VASELOR RENALE

VARIANTE ANATOMICE ALE VASELOR RENALE

Variante ale arterelor renale

Variantele de artere renale incluzand variante de numar, origine si traiect sunt foarte frecvente, fiind intalnite in proportie de aproape 35%. Cea mai comuna dintre ele este prezenta unui vas aditional, in aproximativ 28% din cazuri. Asa-numitele artere accesorii, cu origine superior de varianta clasica, sunt mai frecvente decat cele cu origine inferioara. Vasele supranumerare sunt mai frecvente pe partea stanga decat pe dreapta.

Este nu numai absurd dar si periculos sa consideram ca rinichii pot primi doar o singura artera, asa cum este prezentata varianta clasica de vascularizatie a rinichiului in toate cartile si atlasele de anatomie. O exprimare mai aproape de adevar ar fi " Rinichii pot primi o singura artera renala, desi fiecare rinichi poate fi irigat de pana la 6 artere".

Arterele renale dreapta si stanga pot avea originea din aorta printr-un trunchi comun.

Ele se pot desprinde din aorta inferior fata de reperul clasic, in care caz si rinichii sunt situati inferior fata de pozitia lor normala.

Pot exista mai multe artere renale de fiecare parte, sau artera renala se poate imparti, la origine, in mai multe ramuri. Artera renala de o parte sau ambele artere pot avea originea la nivelul bifurcatiei aortei sau chiar in iliaca comuna, iliaca interna, mezenterica inferioara, sacrala medie, sau printr-un trunchi comun intercostorenal.

Aa - aorta abdominala; Ip - polara inferioara; R - artera renala; TIR trunchi intercosto - renal; IX, X, XI, XII artere intercostale. Bachmann and Haasner, 1965.

Artera renala dreapta poate trece anterior sau posterior de vena cava inferioara.

Ramuri din artera renala pot perfora suprafata rinichiului in loc sa intre prin hil (asa numitele ramuri accesorii).

Artera renala poate da nastere la ramuri care in mod normal apartin altor vase cum ar fi aa.frenica inferioara, hepatica, suprarenale mijlocie si inferioara, gonadale, pancreatice, unele ramuri colice si una sau mai multe artere lombare.

"Arterele renale accesorii", variind ca dimensiune si in general cu origine in aorta, sunt destul de frecvente, intre 26 si 30% din cazuri, si pot intra in rinichi in aproape orice pozitie. Termenul de artera accesorie este impropriu deoarece ele sunt esentiale pentru irigarea unei portiuni de tesut renal si nu pot fi ligaturate fara consecinte.

Frecvent, arterele renale au 2-5 ramuri subtiri pentru glanda suprarenala, in vreme ce arterele suprarenale inferioare cu origine in aorta sau artera renala, de obicei dau 1-4 ramuri (ramuri capsulare) pentru polul superior al rinichiului si capsula sa adipoasa.

Artera frenica inferioara uneori da o artera renala accesorie. Un studiu al vascularizatiei arteriale a rinichiului (945 de autori si 10967 de rinichi) arata urmatoarele: 72% din cazuri o singura artera renala; artera renala unica ci o polara superioara unica - 12,6%-412 din 3269 cazuri); doua artere renale 11% (530 din 4901); o ramura hilara si o polara aortica superioara 6% (211 din 3384 cazuri); o ramura hilara si o polara aortica inferioara 3% (115 din 3674 cazuri); trei artere 1,7% (970 din 4019 cazuri); doua artre renale dintre care una cu o polara superioara 2,7%.

Arterele suprarenale inferioare (1-3) care se pot intalni bilateral, sunt ramuri constante ale arterelor renale unice. O ramura inconstanta, dar destul de frecventa (intre 16-22%) este artera gonadala (ovariana sau testiculara). Artera frenica inferioara este o alta ramura inconstanta ce poate avea originea in artera renala sau in artra polara aortica superioara. Deoarece artera frenica inferioara deseori asigura cea mai mare parte a sangelui arterial pentru glanda suprarenala, ea trebuie identificata si pastrata in interventiile chirurgicale la nivelul pediculului renal, pentru a preveni consecinte dramatice.

In unele studii arterele renale sunt prezentate ca fiind localizate intre treimea inferioara a primei vertebre lombare si treimea superioara a vertebrei L2. Arterele renale dreapta si stanga sunt la acelasi nivel in 305 din cazuri, in vreme ce artera renala dreapta este situata superior in 47% din cazuri, iar cea stanga este situata superior in 23% din cazuri. S-a descris prezenta arterei renale unice pe o parte si a unor artere renale multiple (doua, trei, patru) de cealalta parte. Nu s-au raportat diferente in functie de sex sau de rasa.
Artera renala dreapta este de obicei mai lunga decat cea stanga si trece posterior de vena cava inferioara. Cand exista artere renale multiple, cele mai caudale de obicei au traiect precav. De la origine pana la impartirea in ramuri, a.renala dreapta are o lungime cuprinsa intre 0,5-8 cm, iar cea stanga intre 0,5-6 cm. De cele mai multe ori, o artera renala unica se imparte in ramuri, aceasta impartire putand avea loc oriunde in traiectul ei spre hilul renal. Impartirea precoce (in apropierea originii) poate fi interpretata drept prezenta unor artere renale duble sau multiple.

Rinichiul este impartit in segmente, fiecare dintre acestea fiind vascularizat de una din ramurile arterei renale. De obicei, segmentul renal superior este vascularizat de o ramura anterioara a arterei renale, dar in 10% din cazuri ramura posterioara poate da o ramura segmentara superioara.

In concordanta cu opiniile lui Crelin, Eustachio a realizat prima gravura pe placa de cupru, in 1564, ilustrand o varianta de artera renala. Lancisi a publicat gravurile in 1714, referindu-se la varianta anatomica sub numele de "lusus naturae" (sportul naturii). Aceasta varianta anatomica arteriala avea legaturi, fara insa a fi identica, cu cazul lui Crelin. In cazul acestuia din urma, artera renala are originea in artera gonadala interna dreapta, 6 cm deasupra inelului inghinal profund.

Asa-numitele artere renale "accesoriii" sau supranumerare sunt prezente in aproximativ 30% din cazuri. Acestea variaza ca numar intre 2 si 4, desi pot fi, extrem de rar, 5sau sase, localizate atat unilateral cat si bilateral. In 16% din cazuri exista variatii intre numarul arterelor celor doi rinichi poate fi variabil in cazul rinichilor aceluiasi subiect. Arterele renale accesorii au origine in aorta superior, in apropierea diafragmei, sau in artera iliaca interna inferior.

Artere renale duble apar in 10% din cazuri, putand fi una langa cealalta, una in fata celeilalte, sau la distanta una de alta astfel incat sa intre in rinichi la extremitatile opuse ale hilului. Foarte rar, arterele renale inferioare pot avea originea in apropierea bifurcatiei aortei sau chiar in iliaca comuna. Uneori una dintre artere trece anterior sau posterior de pelvisul renal; cea superioara poate sa o incruciseze pe cea inferioara sau jonctiunea pieloureterala pentru a intra in polul inferior al rinichiului.

In 1-2% din cazuri, pot exista 3 artere renale hilare cu origine in aorta. Tiparul clasic pentru arterele renale triple este ca doua sunt hilare (cu origine in aorta) si cea de-a treia este o ramura polara superioara sau inferioara. Cea superioara sau intermediara dintre cele trei poate da o ramura polara superioara sau o ramura suprarenala. Cea inferioara poate da o artera polara inferioara sau chiar o artera gonadala (testiculara sau ovariana).

Prezenta a patru artere renale hilare cu origine in aorta este foarte rara. Acestea au de obicei originea in aorta intre originile celor doua artere mezenterice. Primele doua dintre cele patru artere renale pot avea traiect retrocav iar ultimele doua pot trece anterior de VCI. Primele doua pot trece anterior de pelvisul renal iar celelalte doua posterior de acesta. Arterele renale cvadruple se pot prezenta si ca doua artere hilare si doua polare, trei hilare si una polara, una hilara si trei polare. De obicei doar una dintre acestea este de calibru mare si celelalte sunt mai mici si se distribuie extremitatilor superioare si inferioare ale rinichilor.

Arterele renale "accesorii" de obicei au origine in aorta, dar se pot desprinde si din: trunchiul celiac, artera mezenterica superioara, artera iliaca comuna, artera sacrala medie sau artera iliaca externa.

Poynter nu a descoperit diferente procentuale in cazul variantelor renale pe dreapta fata de stanga, fiind prezente bilateral in aproape jumatate din cazuri; de asemenea nu exista diferente in functie de sex si nici o legatura intre prezenta arterelor si venelor supranumerare. Poynter noteaza si ca exista variatii mari intre studii, procentul arterelor renale multiple variind intre 14 si 59%.

Arterele polare superioare

Arterele renale polare superioare sunt de obicei unice. Ele se desprind ca ramuri separate din aorta in 7% din cazuri, sau ca ramuri din artera renala in 12% din cazuri. Ele pot fi si in numar de 2 sau 3 unilateral sau bilateral cu origine diferita aortica sau renala. Deseori iau nastere din artera suprarenala inferioara sau dintr-o ramura a acesteia, de exemplu o ramura pentru capsula adipoasa a rinichiului. Arterele polare superioare pot avea de asemenea origine in artera frenica inferioara sau in artera mezenterica superioara. Unele artere polare superioare dau cateva ramuri pentru glanda suprarenala, inainte de a patrunde in polul superior al rinichiului.

Deoarece frecvent sunt ascunse sau au traiect inalt spre rinichi, arterele renale polare superioare pot fi lezate in timpul interventiilor chirurgicale. Cand un astfel de vas este sectionat, consecinta poate fi o hemoragie masiva fatala; cand este ligaturat, in parenchimul renal vor aparea zone devascularizate si necrotice. Toate arterele renale, inclusiv cele accesorii sau supranumerare, sunt artere de tip terminal la modul propriu; nu exista aport sangvin colateral spre sau in rinichi.

Arterele polare inferioare

Arterele polare inferioare sunt de obicei unice si se desprind din aorta (95,5% din cazuri) sau din artera renala (1,4% din cazuri). S-au descris de asemenea ca avand originea in arterele suprarenale, iliaca comuna sau mezenterica superioara. Pot fi uneori duble, una dintre ele avand originea in aorta, iar cealalta in artera renala, sau ambele cu aceeasi origine. Pot fi sau nu insotite de vene.

Arterele polare inferioare au fost implicate ca factor etiologic intr-o forma de hidronefroza corectabila chirurgical. Arterele renale aberante sunt frecvente in cazul rinichilor fuzionati (in potcoava, discoidali sau in forma de haltere): doua pana la sase astfel de artere, mai lungi sau mai scurte decat normal. Aceste vase aberante pot avea originea in aorta, artere genitale, iliace comune, sacrale medii, iliace interne sau externe, mezenterice superioare sau inferioare. O artera polara inferioara poate da nastere unei artere genitale. Exista lucrari in literatura care descriu 7, 8 sau 10 artere care vascularizeaza rinichi in potcoava, dar astfel de cazuri sunt extrem de rare. Au fost descrisi rinichi in forma de haltere vascularizate de 7 artere: 4 din aorta, una din fiecare artera iliaca comuna si una din artera genitala.Studiile arata ca pana la 84% din cazurile de rinichi fuzionati apar la barbati.

Eisendrath (1920) ajunge la urmatoarele concluzii: "Este important pentru chirurg sa retina ca arterele polare superioare cu origine in artera renala pot aparea in aproximativ 165 din cazuri. Arterele polare superiore cu origine in aorta apar in 0,5% din cazuri, iar cele inferioare cu aceeasi origine apar in 0,65% din cazuri. Polarele inferioare din iliace apar in 0,04% din cazuri.

In concordanta cu afirmatiile lui Eisendrath, ne asteptam sa gasim artere polare superioare cu origine in artera renala la un rinichi din cinci. Alte studii afirma ca polarele superioare (din aorta) apar la un rinichi din 17, iar polarele inferioare (din aorta si iliace) la un rinichi din 7.

Vasele retropielice

Chirurgul trebuie sa aiba in vedere posibilitatea lezarii arterelor retropielice care au un traiect mai mult sau mai putin tipic, la nivelul sinusului renal. Pot exista:

a.       variante in traiectul arterei retropielice

b.      una sau mai multe vene mari, chiar vena renala, pot trece retropielic.

Un studiu in acest sens descrie urmatoarele tipuri si frecvente de vase retropielice:

Artera retropielica:

poate proveni din artera renala, alaturi de cele 4 artere prepielice, este foarte frecventa

cand exista doua artere renale principale, una dintre acestea este frecvent retropielica (5 din 124 de cazuri)

poate exista o artera renala principala unica retropielica (2 din 124 de cazuri)

artera retropielica poate avea origine intr-o artera polara inferioara (2 din 124 de cazuri)

artera retropielica poate avea origine direct in aorta (2 din 124 de cazuri)

Vena retropielica:

poate exista o vena retropielica de calibru mare care se varsa in VCI (5 din 218 cazuri)

vena renala principala are 2 afluenti de calibru egal pre- si retropielic. Cel retropielic trece direct peste pelvisul renal, putand fi usor lezat in pielotomii (3 din 218 cazuri)

cea mai importanta varianta este ca artera renala principala, in loc sa fie prepielica, este retropielica (9 din 218 cazuri).

Artera si vena retropielice:

vena de calibru mare care se varsa direct in VCI si o artera cu origine direct in aorta (1 dn 94 de cazuri)

doua vene de calibru mare care dreneaza in VCI si o artera cu origine in aorta (1 din 94 de cazuri).

A. Originea arterei polare superioare din aorta.

B. Originea arterei polare inferioare.

C. Artera polara inferioara cu origine in artera iliaca.

D. In figura de sus, originea arterei polare inferioare din artera renala stanga. In figura de jos, vedere posterioara a rinichiului drept, aratand tipul superior, mijlociu sau inferior de artera retropielica.

E. In figura de sus, se observa prezenta unei artere polare inferioare pe partea dreapta. Dintre cele doua artere renale principale, cea inferioara trece pe fata posterioara a pelvisului renal. In figura de jos, vederea posterioara a figurii de mai sus, arata doua vene retropielice de fiecare parte, ce incruciseaza fata posterioara a pelvisului in regiunea ei mijlocie. De notat artera accesorie care trece pe fata posterioara a pelvisului renal.

F. In figura de sus, vedere anterioara a rinichiului drept ce arata o artera polara superioara cu origine in aorta si de asemenea impartirea arterei renale principale in doua trunchiuri egale ca marime, unul pre- si altul retropielic. In figura de jos arata distributia in forma de steag a arterei retropielice.

G. Vedere frontala arata de ambele parti cate o artera polara superioara cu origine in artera renala principala. Pe partea stanga se observa un exemplu tipic de pelvis bifid.

O. In figura de sus, vedere anterioara. In figura de jos, vedere posterioara a rinichiului drept arata vena renala principala care trece pe fata posterioara a pelvisului renal.

P. Rinichi drept. In figura de sus se observa artera polara superioara care se desprinde in apropierea aortei din una dintre cele doua artere renale principale. De notat de asemenea artera polara inferioara care se desprinde din aorta in apropierea iliacei comune. Aspect similar la rinichiul stang dar artera polara superioara se desprinde din una dintre cele doua artere renale principale in apropierea rinichiului. In figura de jos, vedere posterioara a figurii de mai sus, aratand o vena si o artera renala voluminoasa care intra in rinichi trecand pe fata posterioara a pelvisului pe stanga si o vena retropielica mica ce se deschide direct in VCI.

Q. In figura de sus, vedere frontala  in care se observa artera polara superioara cu origine in artera renala principala pe partea dreapta si in aorta pe partea stanga. In figura de jos, vedere posterioara a aceleiasi figuri, aratand o vena renala destul de voluminoasa ce trece prin mijlocul fetei posterioare a pelvisului.

R. Reprezentarea diferitelor tipuri de vene retropielice: Stanga sus, impartirea venei renale principale intr-o ramura pre- si alta retropielica de dimensiuni egale; dreapta sus, vena renala principala incruciseaza fata posterioara a pelvisului pentru a ajunge la rinichi; stanga jos, vena renala accesorie intra in polul inferior al rinichiului; dreapta jos vena renala principala se imparte in doua ramuri, dintre care cea mai mare este retropielica. Redesenat dupa Eisendrath, 1920

Venele renale

Venele renale prezinta o variabilitate mai mica decat arterele. Un studiu arata ca venele renale multiple sunt rare pe partea stanga (1%) si frecvente pe dreapta (28%).

In alt studiu, vena renala dreapta este descrisa ca avand 1-3 vene accesorii (in 18% din cazuri), iar vena renala stanga are 1-2 vene accesorii (in 9% din cazuri).

Venele renale au o tendinta de a forma doua sau mai multe trunchiuri ca si arterele, dar in cazul venelor frecventa este de aproximativ 7%.

In aproximativ 2% din cazuri, vena renala stanga poate fi retroaortica sau chiar circumaortica (1,5-8,7%).

Vena renala dreapta poate fi dubla, chiar daca vena renala stanga este de obicei unica.

Vena renala stanga se poate anastomoza cu vena splenica si poate primi ca afluenti vene lombare.

Venele renale si testiculare prezinta multe variante cand VCI persista pe partea stanga.

Comunicarile intre vena cava si venele renale accesorii nu este neobisnuita, ca si anastomoza dintre vena splenica si vena renala stanga.

Lejars descrie o comunicanta intre vena hemiazygos si vena renala stanga la 88% dintre subiectii studiati.

Zumstein a raportat intr-un studiu 4 cazuri din cele 220 studiate in care vena testiculara dreapta se deschide in vena renala dreapta.

	Vena renala stanga retroaortica dupa Bergman, Afifi, Jew and Reimann, 1991 A Aorta C Vena cava inferioara Dd Duoden FH Flexura hepatica a colonului DI Disc intervertebral R Rinichi Po Vena porta Pa Capul pancreasului Pe Pelvis renal VRS Vena renala stanga retroaortica

Variante de vase renale

Variante ale vaselor sangvine ale rinichiului

Modificat dupa Gutierrez, 1936.