VIROZELE CUTANATE

Virusurile sunt agenti infectiosi intracelulari. Poseda ca genom un singur tip de acid nucleic (ADN sau ARN), dar sunt lipsite de enzime specifice si ribozomi functionali pentru sinteza proteica si autoreplicare. De aceea, virusurile se reproduc numai intracelular, celula gazda furnizand energia si precursorii necesari multiplicarii.

O particula virala (virion) este alcatuita din acidul nucleic (AND sau ARN), inconjurat de o capsida (ce contine antigenele specifice) si de un invelis protido-lipidic cu rol de protectie si in comportamentul imunogen al virusului.

Principalele virusuri implicate in patologia cutanata:

Virusuri ADN - poxvirusuri - variola, vaccina

- molluscum contagios

- nodulii mulgatorilor, orf

- herpesvirusuri - varicela-zoster

- herpes simplex

- papovavirusuri - veruci vulgare

- condiloame acuminate

Virusuri ARN - retrovirusuri - HIV

- picornavirusuri - Coxsakie A16 (boala mana-picior-gura)

- Coxsakie A (herpangina)

- paramyxovirusuri - v. rujeolei

- togavirusurile - v. rubeolei

VIROZELE CUTANATE DETERMINATE DE PAPILOMAVIRUSURI UMANE

Familia Papilomavirusurilor umane (PVU sau Papova-virusurilor umane), cu cel putin 65 de genotipuri diferite, face parte dintr-un grup de virusuri ADN si determina leziuni benigne, insa cu potential displazic sau neoplazic. Prin efect citopatogen, PVU produc proliferarea epiteliilor pluristratificate pavimentoase ale pielii si mucoaselor, cu leziuni histologice de vacuolizare celulara (pa+po+va = papiloame + polioame oncogene + vacuolizari).

Dupa ce patrunde in epiteliul superficial, virusul se cantoneaza in stratul bazal si migreaza spre suprafata odata cu diferentierea keratinocitelor. Distrugerea filamentelor keratinice intracitoplas­matice, de catre o proteina virala, faciliteaza eliberarea virionilor care vor fi inoculati intr-o alta zona sau vor fi eliminati in mediu odata cu descuamarea epiteliului. Infectia subclinica dureaza intre 2-9 luni.

VERUCILE VULGARE (PVU 2)

Sunt excrescente papuloase cu suprafata keratozica verucoasa, izolate sau confluate in placi. Se localizeaza ubicvitar dar mai frecvent pe maini.

Clasificarea verucilor dupa localizare si morfologie:

veruci plantare profunde (PVU 1) - mai frecvente pe zonele de presiune, la cei care frecventeaza piscinele, cresc endofitic, dau impotenta functionala prin durerea provocata la mers

veruci plantare superficiale (PVU 2) - nedureroase, exofitice; prin confluare determina aspectul de placard 'in mozaic'

veruci plane juvenile (PVU 3, 10) - papule epidermice turtite, netede, lucitoare, de 1 - 4 mm diametru, cu aspect lichenoid, localizate mai ales pe fata si dosul mainilor; apar mai frecvent la copii si sunt autoinoculabile prin grataj . Instalarea imunitatii determina uneori disparitia lor spontana, anuntata de o inrosire a leziunilor

epidermodisplazia veruciforma - boala genetica transmisa autosomal recesiv si asociata cu o predispozitie la infectie cronica si persistenta cu PVU oncogen (tip 3,5,8). Leziunile, de aspectul verucilor plane si vulgare, diseminate pe fata si zonele de extensie ale membrelor superioare, au tendinta de a se transforma in epitelioame spinocelulare

papiloame (veruci) filiforme - formatiuni  pediculate filiforme, mai frecvente la nivelul fetei, care se autoinoculeaza prin barbierit.

CONDILOAMELE ACUMINATE (VEGETATII VENERIENE

Sunt leziuni exofitice localizate genital si perigenito-anal. Debuteaza prin mici papule roz-rosietice care devin albicioase in urma  macerarii. Leziunile mai mari au aspect vegetant, cu suprafata neregulata, digitata ('conopidiforme" sau in 'creasta de cocos'). Ele se deosebesc de condiloamele late  care sunt leziuni de sifilis secundar papulos hipertrofic din zona genitala si au baza larga de implantare.

Localizare: la barbati: santul balano-preputial, gland, tegumentul si semimucoasa prepututui, meatul uretral, teaca penisului, scrotul, pliurile inghinale, perianal; la femei: labii, introitul vaginal, endovaginal, pliurile inghinale, perianal.

Forme particulare:

condiloame plane ale colului uterin - determina leziuni cervicale displazice si neoplazice, 10 % evoluand spre carcinom de col uterin

papuloza bowenoida (PVU 16, l8, 33) se prezinta ca leziuni papuloase roz-violacei sau brune, care determina prin confluare suprafete mamelonate sau leucokeratozice localizate penian si vulvar, cu aspect histologic asemanator bolii Bowen si cu potential oncogen.

condilomatoza giganta Buschke - Löwenstein (PVU 6, 11) este o forma tumorala, agresiva, de aspectul unui epiteliom distructiv. Desi nu da metastaze, are evolutie grava, infiltrand organul genital ajungand uneori pana la emasculare.

Tratamentul se face diferentiat, dupa localizarea, dimensiunea, forma clinica a verucii, varsta si cooperarea pacientului:

preparate pe baza de acid salicilic (CLAVUSIN = acid salicilic + acid lactic in colodiu) in aplicari zilnice; se utilizeaza in formele hiperkeratozice; favorizeaza rezolutia spontana (daca se instaleaza imunitatea)

podofilina este o rasina obtinuta din plante, care contine un amestec de substante citotoxice (20 % in alcool), dintre care cea mai eficienta este podofilotoxina. Mai nou se utilizeaza podofilotoxina purificata (CONDILYN) in concentratie standard (0,5 %) si cu efecte iritante reduse. Podofilina si podofilotoxina sunt indicate in veruci ano-genitale, cu eficienta maxima pe leziuni mucoase; nu se aplica la gravide si pe suprafete peste 10 cm²

5 fluorouracilul aplicat local are efect citostatic

bleomicina in injectii intralezionale este dureroasa si este urmata de bule hemoragice sau necroze care se elimina ulterior

interferonul poate fi eficient dar are un cost foarte ridicat

substantele caustice: acidul tricloracetic, nitratul de argint sunt iritante

formol 2-3 in comprese: in veruci plantare

solutie hipertona de clorura de sodiu sub pansament oclusiv (la copii) sau

intralezional (dureroasa)

! electrocauterizare, fotovolatilizare cu laser CO₂, chiuretare

! crioterapie cu azot lichid - tehnica simpla, frecvent utilizata, eficienta, putin dureroasa; "inghetarea" (exprimata prin albirea leziunii) este urmata de o bula subepidermica, cu ridicarea si apoi eliminarea verucii odata cu acoperisul bulei; nu lasa cicatrice.

HERPES SIMPLEX

Virusul herpes simplex (VHS), prezinta 2 tipuri antigenice:

- VHS tip 1: infecteaza mai ales 1/2 superioara a corpului, se transmite prin contactul direct cu leziunile herpetice si prin saliva purtatorilor sanatosi

- VHS tip 2: infecteaza mai ales regiunea genitala, se transmite prin contact sexual si in timpul nasterii de la mama la nou-nascut.

Virusul herpes simplex produce atat infectii primare cat si recurente.

Infectia primara este mai severa si are o istorie naturala diferita de cea a infectiei recurente. Dupa infectia primara, virusul dispare din leziunile cutanate, dar ramane in stare de latenta in ganglionii senzitivi ai nervilor corespunzatori teritoriului afectat.

Infectia recurenta este cauzata de reactivarea acestui virus dormant, care migreaza pe traiectul nervos spre tegument.

a.      Primo-infectia herpetica.

Forme clinice:

inaparente - cele mai frecvente (80-95 %)

gingivostomatita herpetica apare la copii intre 6 luni-5 ani care se infecteaza prin obiectele duse la gura. Se manifesta prin stare generala alterata, febra, disfagie, sialoree, vezicule fragile pe mucoasa bucala, urmate de eroziuni cu contur policiclic, acoperite de depozite difteroide. Se asociaza cu halena fetida, adenopatie cervicala, imposibilitatea alimentatiei. Dureaza 10-15 zile.

herpesul genital primar determina la femei o vulvovaginita acuta dureroasa cu febra, alterarea starii generale, buchete de vezicule urmate de eroziuni cu contur policiclic, adenopatie inghinala dureroasa  la palpare. La barbati infectia este mai putin severa.

herpesul primar cutanat apare mai frecvent pe fata, dupa excoriatii (herpes traumatic), uneori pe degete (panaritiu herpetic), mai ales la personalul sanitar.

keratoconjunctivita herpetica apare ca o conjunctivita purulenta, cu edem palpebral, cu buchete de vezicule herpetice periorbitare. Se poate complica cu ulceratii corneene urmate de opacifieri, favorizate de corticoterapie.

eczema herpeticum este primo-infectia herpetica grava la cei cu leziuni cutanate preexistente (dermatita atopica, boala Darier). Veziculele conflueaza, au caracter hemato-pourulent, dau nastere unor eroziuni extise care se impetiginizeaza. Febra, alterarea starii generale sunt observate constant. Se impune diferentierea de pustuloza varioliforma Kaposi-Juliusberg, determinata de virusul vaccinal.

herpesul neonatal este extrem de grav, determinat deobicei de VHS 2, transmis de la mama in timpul nasterii. Leziunile cutanate sunt discrete sau absente, dar septicemia cu meningoencefalita herpetica determina o mortalitate de 15-20 %. Pentru a preveni aceasta forma de infectie herpetica se indica nasterea prin operatie cezariana daca gravida prezinta leziuni de herpes genital in momentul declansarii travaliului.

b. Herpesul recurent

Aproape orice persoana adulta este purtatoare de virus herpetic, dar manifestarile de herpes recurent apar numai la aproximativ 10 % din populatie.

Factorii care favorizeaza reaparitia manifestarilor de infectie herpetica sunt: infectiile febrile (pneumonie, erizipel), radiatiile solare, stresul, menstruatia, tulburarile digestive. Recidiva de herpes este anuntata prin semne prodromale (prurit, parestezii, arsuri) urmate de aparitia unei placi eritematoase cu vezicule mici, grupate in 'buchete'. Dupa erodarea veziculelor apar cruste care se elimina in cateva zile (maximum 1-2 saptamani).

Recidiva se produce de obicei la locul unde s-a produs primo-infectia. Intervalul dintre recidive este in unele cazuri de cateva saptamani/luni. Localizarea cea mai frecventa a herpesului recidivant este cea genitala, virusul fiind adesea reactivat de raporturile sexuale, fluxul menstrual, etc. Leziunile herpetice pot constitui o poarta de intrare pentru alte boli venerice. La femei se descrie herpesul recidivant catamenial, adesea cu localizare genitala. Alte localizari de herpes recidivant: herpes labial (in boli febrile), nazal, stomatita herpetica, keratita herpetica.

Diagnostic pozitiv:

citodiagnosticul Tzanck (degenerescenta hidropica in urma efectului citopatogen; metoda rapida dar nespecifica);

imunofluorescenta cu antigene monoclonale

microscopia electronica (cost ridicat)

izolarea virusului prin cultura

serologia: titrul anticorpilor creste semnificativ in primo-infectie, dar nu variaza in recidive.

Tratament:

general:

- acyclovir: derivat nucleotidic, este prototipul unei clase de medicamente antivirale inalt selective care implica o enzima virala, timidin kinaza (TK), pentru activare. Sub actiunea TK, analogul guanozidic (acyclovir) se transforma in acyclovir monofosfat, apoi in acyclovir trifosfat, un puternic inhibitor al ADN-polimerazei virale. Acyclovirul este un inhibitor selectiv al sintezei de ADN viral deoarece: (1) patrunde preferential in celulele infectate, (2) necesita TK pentru activare, (3) ADN-polimeraza virala este mult mai sensibila (de 30 ori) la actiunea acyclovir trifosfatului decat polimeraza celulelor gazda. Preluarea scazuta de acyclovir de catre celulele neinfectate ar explica si lipsa toxicitatii, chiar la doze crescute. Efectul acyclovirului este virustatic si nu influenteaza rata de recidiva. Se administreaza per os 5 x 200 mg/zi, sau intravenos.

- famciclovir: inhiba ADN-polimeraza virala; actioneaza dupa o prealabila fosforilare de catre TK virusului. Se administreaza 3 x 250 mg/zi.

- vidarabina: actioneaza similar cu aciclovirul (prin inhibarea ADN-polimerazei virale)

- foscarnet (acid fosfonoformic): inhibitor direct al ADN-polimerazei virale, eficace in cazuri rezistente la acyclovir

- imunostimulare specifica: nu exista un vaccin specific sigur si eficient; dar se pot folosi imunglobuline umane specifice antiherpetice (asigura o protectie limitata la 3-6 luni)

- imunostimulare nespecifica cu vaccin BCG, virus vaccinal = ANTIHERPIN (admi­nis­trat prin scarificari), levamisol = DECARIS, isoprinosin.

local

- preparate de acyclovir crema: au eficienta daca se aplica in perioada prodromala (la aparitia senzatiilor de parestezii locale)

- comprese cu sulfat de zinc 0,5 g/l

- prevenirea suprainfectiei microbiene prin unguente cu antiseptice si antibiotice (folosite in piodermite).

HERPES ZOSTER (ZONA ZOSTER

Virusul varicelo-zosterian (VVZ) este agentul etiologic al varicelei si al zonei zoster. Varicela este primo-infectia exogena cu VVZ; herpes zoster este reactivarea, in anumite conditii, a infectiei endogene care a persistat in forma latenta in ganglionii nervosi senzitivi dupa vindecarea varicelei. Dupa reactivare, virusul determina o ganglio-radiculo-nevrita acuta, a carei manifestare cutanata este zona zoster.

Debuteaza prin dureri in teritoriul corespunzator ganglionului senzitiv afectat de virus. Dupa cateva zile apar leziuni maculare eritematoase, acoperite de buchete de vezicule care se vor transforma in pustule. Leziunile se localizeaza strict unilateral, nu trec de linia mediana, apar si pe mucoasele ce corespund dermatoamelor afectate, continua sa erupa cateva zile. De obicei sunt insotite de o adenopatie regionala dureroasa.

Localizari frecvente: intercostal, trigeminal, lombosacral.

Forme clinice deosebite:

herpes zoster cu leziuni veziculoase aberante (in afara dermatomului afectat)

herpes zoster variceliform, diseminat - la imunodeprimati (cancer de san iradiat, limfoame maligne)

herpes zoster hemoragic,herpes zoster necrotic - mai frecvent la varstnici

herpes zoster oftalmic - pot apare complicatii oculare: uveita, keratita, conjunctivita, paralizia nervilor oculari

herpes zoster facial (ganglionul geniculat) - se manifesta prin paralizie faciala periferica, dureri si eruptie veziculoasa in conductul auditiv extern (triada Ramsey-Hunt); pot apare tulburari de auz si echilibru prin compresiunea nervului vestibulo-cohlear de catre nervul facial inflamat.

Tratament

general

- acyclovir in doze de 5 x 800 mg/zi

- famciclovir 3 x 250 mg/zi

- antibiotice pentru controlul suprainfectiei microbiene (tetraciclina, rifampicina)

- vitamine din grupa B pentru refacerea structurilor nervoase demielinizate

- Rodilemid (chelator al metalelor necesare enzimelor virale) in injectii i.m.

- corticoterapia poate preveni nevralgiile postzosteriene; nu se administreaza in fazele initiale ale bolii, deoarece poate provoca viremie, cu diseminarea leziunilor.

- local:

- combaterea infectiei cu preparate antiseptice (pudre, mixturi, creme, comprese)

Nevralgia postzosteriana (persistenta durerii peste o luna), mai frecventa la varstnici, poate fi ameliorata cu amitriptilina, doxepin, anticonvulsivante (carbamazepin, valproat sodic), local crema cu capsaicina (inhibitor al substantei P).

NODULII MULGATORILOR (PARAVACCINA)

Virusul cauzal al nodulilor mulgatorilor determina la bovine stomatita si leziuni ale ugerului.

Dupa o incubatie de 5 zile de la contactul cu animalul bolnav, apar pe degete, rar si pe fata, papule rosii-albastrui care se maresc si formeaza noduli fermi, cu centru deprimat, acoperit de o crusta. Se vindeca spontan in 4-6 saptamani.

Tratament: badijonare locala cu alcool iodat 1 %

ECTIMA CONTAGIOSUM (ORF

Este o boala clinic identica cu nodulii mulgatorilor, determinata de virusul parapox al oilor si caprelor. Apare la pastori si veterinari.

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

Este o afectiune dermatologica determinata de un virus specific omului, mai frecvent intalnita la copii. Virusul se transmite prin contact direct (la adulti adesea pe cale sexuala) sau prin obiecte. Incubatia variaza intre 2 saptamani - 6 luni.

Leziunile caracteristice sunt papule de culoarea pielii, cu centru ombilicat care cresc lent, ajungand la o dimensiune de 5-10 mm si aspect globulos. Din formatiune se poate exprima un material grunjos alb, format din celule epidermice anormal keratinizate datorita efectului citopatogen al virusului. La examinarea microscopica apar corpusculi intens keratinizati, refringenti (grauntii de molluscum). In cazul leziunilor unice se impune diagnosticul diferential cu: epiteliomul bazocelular incipient, veruca, nevul celular, keratoacantomul. De obicei leziunile sunt multiple, izolate sau grupate. Localizari mai frecvente: fata (pleoapele, in special la copii), perigenital (la adulti).

Evolutia este lenta, uneori de cativa ani; unele leziuni dispar dupa 'stoarcerea' lor, dar de obicei apar altele prin autoinoculare.

Tratament: golirea continutului leziunii prin incizie, chiuretare sau cu ajutorul unui ac steril, badijonare cu tictura de iod. Se fac controale la 1-2 saptamani pentru depistarea leziunilor noi si tratamentul lor.