KINETOTERAPIE - Kinetoterapia tulburarilor de statica secundare entorsei de genunchi

UNIVERSITATEA ,,DUNAREA DE JOS' - GALATI
FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT
SPECIALITATEA KINETOTERAPIE

Kinetoterapia tulburarilor de statica secundare entorsei de genunchi

Cap.1 INTRODUCERE

Kinetoterapia de recuperare este cea mai noua componenta a medicinii fizice si in acelasi timp reprezinta metodologia activa de baza pentru refacerea functiilor sistemelor complexe mio-artro-kinetice si cardio-respiratorii ale organismelor afectate de boala sau traumatisme.

Dupa primele incercari de fundamentare stiintifica a celor mai simple tehnici de kinetoterapie, respectiv cercetarile stiintifice ale lui Hettinger si Muller din anii '50 asupra contractiei izometrice, a urmat o perioada foarte bogata in cercetari fundamentale si aplicative, efectuate in diferite scoli din SUA, Germania, Franta si alte tari care au reusit sa asigure pana in prezent bazele stiintifice necesare pentru kinetoterapia clinica in practica recuperarii medicale, mai ales pentru metodologia simpla, analitica, destinata refacerii fortei si rezistentei musculare sau pentru ameliorarea capacitatii de efort a organismului destinat refacerii functiilor musculo-articulare afectate in urma unor boli reumatice inflamabile sau degenerative, post-traumatice, neurologice periferice, cardio-vasculare si respiratorii.

Sunt folosite o mare diversitate de tehnici in care domina experienta personala a kinetoterapeutului din diverse scoli. Desi principiile neuro-fiziologice ce stau la baza tehnicilor de facilitare au aplicabilitate larga si in tehnicile de kinetoterapie pentru refacerea functiilor mio-artro-kinetice din afectiunile reumatice si posttraumatice (desi fara afectari neurologice motorii), valorificarea lor in acest domeniu este insa redusa si insuficient motivata si fundamentata stiintific.

1.1 Importanta teoretica si practica a lucrarii

Genunchiul este cea mai mare articulatie importanta a corpului. Prin pozitia sa, prin rolul sau in biomecanica statica si dinamica a membrului inferior, ca si prin slaba sa acoperire cu tesuturi moi, el este deosebit de predispus si vulnerabil atat la traumatismele directe, cat si la cele indirecte. Genunchiul sufera in cazul imobilizarilor impuse de tratamentul afectiunilor reumatismale ,neurologice si sau traumatice..

Particularitatea recuperarii consta in stransa interdependenta dintre functia articulara si valoarea anatomo-functionala a musculaturii sale.

La genunchi intalnim toate tipurile de traumatisme si lezari a tuturor tipurilor de structuri articulare:

Leziuni ale partilor moi:

Tegumente si tesut celular subcutanat (contuzii, plagi, arsuri);

Tendoane si muschi (intinderi, rupturi, sectionari, dezinsertii);

Vase si nervi (rupturi, sectionari)

Leziuni osoase (deranjamente trabeculare, fisuri, fracturi) ale :

Epifizelor femurale, tibiale sau peronale;

Rotulei.

Leziuni articulare

Plagi articulare;

Rupturi ligamentare;

Entorse;

Luxatii;

Leziuni meniscale.

Fracturi

1.2. Reflectarea temei in literatura de specialitate

Congres National Anual de Medicina fizica si Recuperare 29

Achizitii recente privind strategia terapeutica in coxartroza si gonartroza

Mioara Banciu, Ioana Handrea - Clinica de Balneofizioterapie si Recuperare, Universitatea de Medicina si Farmacie " Victor Babes" , Timisoara

"Artroza este o afectiune multifactoriala legata de varsta. Genunchiul este articulatia cea mai afectata din punct de vedere clinic, in mai mult de 10 % din populatia de peste 50 de ani, manifestandu-se prin durere articulara si dizabilitate functionala. Institutul de Medicina din Washinton, ANAES, a elaborat inca din 1998 si a perfectionat in fiecare an pana in prezent , ghiduri terapeutice internationale bazate pe studii terapeutice, conduse de comitete de specialitate si experti in medicina bazata pe dovezi. Programul cuprinde tratamente nefarmacologice, farmacologice si chirurgicale.

Estimarea datelor clinice- VAS, WOMAC , SF36- si indicii de calitate a vietii s-au incadrat in scorul Delphi si consensul Move. Exercitiile se clasifica in exercitii pentru forta in sprijin quadriceps, de amplitudine si generale aerobice. Se aplica in functie de frecventa, intensitate , durata, comorbiditati, stil de viata, deficit proprioceptiv, integrandu-se in activitatea zilnica, cu respectarea contraindicatiilor.

Programul de exercitii de grup la domiciliu sunt eficiente, tinand cont de preferinta si complianta pacientului, cu monitorizarea pacientilor si implicarea familiei.

Ameliorarea fortei musculare si a proprioceptiei totale reduce progresia osteoartrozei genunchiului si soldului."

Studiu comparativ intre cauzele si factorii de risc ai durerii acute si cronice de genunchi

Denisa Enescu-Bieru, Mirela Calina, Taina Avramescu- Universitatea Craiova- F.E.F.S

"Durerea de genunchi, poate fi minora, raspunzand bine la masurile de protejare a a rticulatiei genunchiului, reunite de americani sub denumirea de P.R.I.C.E ( Protection-bandaje, rest-odihna, ice-gheata), care pot fi aplicate de pacientul insusi, sau majora , necesitand tratament medicamentos, terapie recuperatorie si uneori interventie chirurgicala, conduita terapeutica fiind asigurata de personal specializat si calificat: medici, kinetoterapeuti.

Datorita complexitatii articulatiei genunchiului, numarului structurilor implicate, uzurii foarte mari pe care o suporta aceasta de-a lungul vietii si multitudinii de leziuni si afectiuni care pot produce durere la nivelul genunchiului, cauzele locale sau generale si factorii de risc ai aparitiei problemelor genunchiului pot imbraca forme diverse."

"Durerea severa de genunchi ce survine brusc si are o durata mica de timp caracterizeaza durerea acuta si este deseori rezultatul unei leziuni care poate afecta oricare dintre ligamentele, tendoanele sau bursele care inconjoara articulatia genunchiului, dar poate afecta si oasele, cartilajele si ligamentele care formeaza articulatia insasi, dar si a unor stari sistemice: leziunile ligamentelor incrucisate, tendinita, bursita, leziunile meniscale, dislocarea patelei etc.

Durerea cronica a genunchiului se caracterizeaza printr-o durere permanenta , ce se instaleaza insidios si poate persista in diverse grade de intensitate toata viata.

Privitor la factorii de risc , acestia sunt , cu mici exceptii aceiasi pentru ambele tipuri de durere ale genunchiului, fiind reprezentati de : varsta, sex, obezitate, suprasolicitare, flexibilitate si/sau forta musculara scazute, malformatii anatomice ce modifica biomecanica articulatiei genunchiului, leziuni anterioare ale genunchiului.

In concluzie , putem afirma ca toate persoanele sunt supuse riscului aparitiei durerii acute sau cronice de genunchi, deoarece factorii implicati sunt identici, in schimb, dintre acestea unele dezvolta durerea acuta , la altele apare cea cronica, in functie de cauza incriminatoare proprie fiecareia dintre ele; asemanarea asigura o preventie sigura si eficienta pentru intreaga populatie, iar deosebirea , alegerea celor mai bune metode de tratare , specifice tipului de durere existent, rezultatul comun fiind o viata si o societate sanatoasa."

1.3. Scopul lucrarii

Scopul acestei lucrari este de verificare a ipotezei de la care s-a pornit in studiul ales si de a verifica eficacitatea unui tratament kinetic adaptat ,cu rezultate in recuperarea sechelelor generate de entorse.

Lucrarea de fata se incearca a fi un studiu de abordare a problematicilor rezultate in urma entorselor de genunchi. Metodologia cuprinde trei stadii de abordare:

1. evaluarea statutului initial al pacientului cu entorsa de genunchi;

2. realizarea de catre kinetoterapeut a unor programe kinetoterapeutice complexe si progresive, in scopul mentinerii/cresterii capacitatii de efort a bolnavilor pentru scaderea dependentei, de mobilizare in repaus si mers.

3. obtinerea si urmarirea beneficiilor obtinute in serviciile de recuperare.

Lucrarea isi propune sa fie un studiu al rolului kinetoterapiei si kineto de recuperare in sechelele rezultate in urma entorselor generatoare de dizabilitati, prin creerea unor programe specifice pentru aceasta afectiune a aparatului locomotor.

1.4. Obiectivele si sarcinile lucrarii

Obiectivele si sarcinile prezentului studiu constau in:

● Expunerea unor observatii privind problematica acestui traumatism locomotor;

● Documentarea prin parcurgerea literaturii de specialitate interne si internationale;

● Stabilirea metodologiei de lucru;

● Alegerea lotului de subiecti;

● Calcularea si urmarirea evolutiei nivelului functional;

● Analiza comparativa a datelor obtinute;

● Desprinderea unor concluzii care sa ajute in desfasurarea activitatilor ulterioare.

1.5 Ipoteza lucrarii

In urma studierii lucrarilor de specialitate privind entorsele, se considera ca un program kinetic, adaptat dizabilitatii constatate si suferintelor asociate, riguros aplicat, poate constitui o ipoteza in obtinerea unei refaceri mult mai rapide si fara sechele a pacientilor cu entorsa de genunchi, a unui ADL (,,Activities of Daily Living') normal si are rolul de a micsora dependenta functionala a persoanelor care au suferit un astfel de traumatism.

Cap.2 FUNDAMENTAREA TEORETICO-STIINTIFICA SI METODICA A LUCRARII

2.1 Anatomie, fiziologie , biomecanica

Articulatia genunchiului

Pune in legatura trei oase: femurul, tibia si patela. Femurul se articuleaza cu patela {articulatia femuropatelara) si cu tibia (articulatia abiofemurala). Patela nu se articuleaza cu tibia.

Fig. 1.

Fig. 2.

Corpul femural este triunghiular pe sectiune. in partea inferioara marginea posterioara se bifurca, sectiunea devenind patrulatera pentru ca la nivelul bazei femurului sa apara ca un trunchi de piramida. Portiunea superioara a tibiei prezinta aceeasi sectiune, capul tibiei este triunghiular pe sectiune. Marginea sa anterioara se bifurca superior astfel incat portiunea superioara a tibiei are forma unui trunchi de con rasturnat. Astfel cele doua oase prezinta in regiunea articulara un volum masiv asemanator capitulului coloanelor ceea ce asigura o mare rezistenta la presiuni. Structura spongioasa arata travee dispuse in evantai sau verticale si linii de intarire orizontala.

Suprafetele articulare ale genunchiului

La nivelul femurului baza piramidei este reprezentata de o suprafata articulara rotunjita curbata spre posterior; partea anterioara se articuleaza cu patela. Suprafetele laterale formeaza condilii femurali care se articuleaza cu tibia (ansamblul are forma unui balansoar). Vazut din profil fiecare condil are o raza de curbura ce descreste dinainte inapoi »in partea anterioara are 45mm, iar in cea posterioara 16mm), ceea ce face ca suprafata condililor sa nu apara ca un segment de cerc ci ca o spirala (condilul este mai plat anterior, ideal pentru statica si mai curbat posterior permitand o buna miscare de flexie). Cei doi condili nu au aceeasi curbura: condilul medial este mai proeminent si se afla pe un plan inferior celui lateral. Aceasta explica oarecum rotatiile automate ale genunchiului in timpul miscarilor de flexie si extensie.

La nivelul tibiei epifiza superioara prezinta o fata superioara articulara - platoul tibial. Aici se gasesc cele doua cavitati glenoide articulare separate prin eminenta intercondiliana sau spina tibiei. Aceste suprafete sunt acoperite de cartilaj si se articuleaza cu condilii femurali. Cartilajul este mai gros in partea centrala si foarte elastic; are rolul de a atenua presiunile si traumatismele produse de miscarile ce se efectueaza in mers, fuga, sarituri.

In centrul platoului marginile cavitatii glenoidale sunt ridicate formand spina tibiei. Anterior si posterior de spina exista doua suprafete nearticulare: suprafata retrospinala si suprafata prespinala.

Pe fata anterioara se gaseste tuberozitatea anterioara a tibiei pe care o palpam in pozitia stand in genunchi, aici se insera tendonul cvadricepsului.
Pe fata externa a platoului tibial se gaseste tuberculul lui Gerdy pentru insertia muschiului fascia lata.

Pe fata mediala se gaseste o zona unde se insera mai multi muschi: croitor, semitendinos, drept anterior femural, ligamentul lateral al genunchiului, Cavitatile glenoide sunt concave in sens transversal dinspre anterior spre posterior, cea interna este concava cea externa este convexa explicand partial rotatiile genunchiului. Miscarile de flexie-extensie ale genunchiului asociaza doua mecanisme: rulare si alunecare. Daca condilii ar rula prea repede pe cavitatea glenoidala femurul ar cadea. Daca condilii ar aluneca pe un punct al cavitatii glenoidale (asemanator unei roti care patineaza) partea posterioara a femurului ar lovi tibia si o singura zona a cavitati glenoide ar receptiona toate fortele de frecare de unde uzura precoce.

Deci in flexie condilul ruleaza 15-20° la nivelul cavitatii glenoide, apoi gliseaza. in extensie se produce procesul invers intai alunecare si apoi rulare. De notat ca pentru condilul extern rularea este mai mare decat pentru cel intern cu antrenarea rotatiilor automate ale genunchiului.

La un membru inferior in pozitie anatomica putem distinge trei axe:

prima axa aliniaza centrele articulare ale soldului, genunchiului si gleznei astfel:

Este axa mecanica a membrului inferior

-sold: centrul capului femural;

-genunchi: centrul interliniei femurotibiale;

-glezna: centrul interliniei astragaliene.

Este axa mecanica a membrului inferior. Aceasta axa nu este verticala, formand un unghi de 3 grade cu verticala (V) in statiune bipeda. in echilibru pe un singur picior acest unghi se indeparteaza de verticala.

A doua axa este cea a corpului femural

A treia axa este cea a corpului tibiei.

Aceste doua axe nu sunt aliniate, formand un unghi de 170 - 175° numit valgusul fiziologic al genunchiului. Asa cum s-a mai aratat anterior, la nivelul genunchiului unele membre inferioare prezinta:

● Exagerari ale valgus-ului: genu valgum;

● Inversiuni ale valgus-ului formand un unghi deschis interior: genu varum.

Meniscurile

Sunt lame de fibrocartilaj de forma semilunara ce se insera pe platoul tibiei. Rolul lor este de a contribui la o mai buna concordanta intre suprafetele condiliene femurale si cavitatile articulare ale tibiei, insuficient excavate.

Fig. 3.

Sunt fixate astfel:
-Coarnele lor adera la tibie prin atasamente fibroase;
-Fata laterala adera partial la capsula, adera si la ligamente:
-Ligamentul meniscorotulian;
-Ligamentul lateral intern al genunchiului, la tendoane
-Tendonul muschiului popliteu pentru meniscul extern;
-Tendonul muschiului semimembranos pentru meniscul intern.

Sunt deci putin mobile, se comprima in timpul miscarilor ceea ce uniformizeaza repartitia lichidului sinovial.

Fig. 9

Ligamentul meniscofemural posterior;

Ligamentul incrucisat posterior;

Meniscul medial;

Ligamentul incrucisat anterior;

Ligamentul transvers al genunchiului;

Meniscul lateral.

Permit o mai mare stabilitate prin cresterea concavitatii cavitatilor glenoide, cresc suprafata de contact si permit o mai buna repartitie a presiunilor. In extensie meniscurile sunt proiectate anterior.

Motivele principale ale acestei avansari sunt:

- impingerea spre anterior de catre condilii femurali;

- tractionarea de catre ligamentele meniscorotuliene, ele insele impinse anterior prin proiectia anterioara a patelei.

In flexie meniscurile sunt proiectate posterior, avand ca motive principale:

- impingerea spre posterior de catre condilii femurali;

- tractionarea de catre atasamentele fibroase ale semimembranosului si popliteului (flexori ai genunchiului),

- meniscul intern este tractionat de ligamentul lateral intern.

In rotatie meniscurile se deplaseaza anterior de partea rotatiei, impinse de condil si retinute de ligamentul meniscorotulian, avand ca o consecinta importanta distensia puternica a meniscului.

In unele miscari rapide (ex: miscari de extensie in lovirea mingii cu piciorul) deplasarile meniscurilor nu se mai realizeaza si astfel meniscurile sunt prinse si strivite intre condili si platoul tibial (mai ales meniscul intern mai putin mobil) realizandu-se astfel leziunea meniscala.

Mijloace de unire

Capsula genunchiului

Se ataseaza putin mai jos de suprafetele articulare, este dublata de sinoviala si formeaza un manson ce uneste cele trei oase: femurul, tibia si patela. Acestea sunt deci in aceeasi camera articulara in care circula acelasi lichid sinovial.Capsula este laxa anterior pentru a permite o amplitudine maxima miscarii de flexie. De aceea in extensie formeaza repliuri in fund de sac, intern de patela si usor pe partile laterale.

Consecinte practice:

-Daca aceste repliuri adera unele de altele (in caz de imobilizari prelungite) flexia genunchiului este limitata;

-Genunchiul nu este o articulatie extrem de stabila din punct de vedere osos;

-Pentru stabilitatea sa un rol important il joaca ligamentele. Anterior se gasesc doua tipuri de ligamente:

-Ligamente mici legand patela de meniscuri si patela de condili;

-Tendoanele cvadricepsului se incrucisaza la nivelul patelei formand apoi un tendon mic numit ligamentul patelei ce include patela si structura sa (patela devine astfel un os sesamoid).

Posterior capsula urmeaza forma condililor. Este mai densa la acest nivel fiind intarita de doua calote fibroase care se muleaza pe condilii femurali. Acestia pot fi considerati ca un plan ligamentar posterior foarte puternic ce impiedica hiperextensia genunchiului si asigura stabilitatea posterioara in statiune bipeda. Articulatia genunchiului este mentinuta si prin ligamentele incrucisate. Acestea sunt numite astfel deoarece se incrucisaza pe traseul lor aproape de centrul articulatiei(fiind insa externe capsulei).
Ligamentul incrucisat antero-lateral se ataseaza inferior pe suprafata prespinoasa
si superior pe condilul extern; impiedica tibia sa alunece anterior.
Ligamentul incrucisat postero-medial se insera inferior pe retrospinoasa si superior pe condilul intern (pe fata mediala a fiecarui condil cea care se gaseste spre fosa intercondiliana); impiedica tibia sa alunece posterior.

Rolul lor principal: evita miscarea antero-posterioara numita 'in sertar'. Aceasta poate fi realizata si de catre ligamentul anterior si posterior dar in aceste conditii flexia ar deveni imposibila.

Ligamentele incrucisate sunt practic permanent tensionate; indiferent de pozitia genunchiului. In flexie ca si in extensie in mod normal nu exista miscari de tip 'sertar', in rotatie externa ligamentele incrucisate sunt usor destinse, in rotatie interna se torsioneaza unul in jurul celuilalt; sunt deci tensionate. Lateral capsula este intarita prin ligamentele laterale (colaterale):

-Ligamentul colateral intern :se insera superior pe epicondilul medial femural iar inferior pe fata mediala a tibiei. Are o directie oblica in jos si anterior.
Rolul sau principal: stabilizeaza lateral genunchiul pe partea interna impiedicand deschiderea mediala si miscarile de lateralitate externa ce pot apare in conditii anormale indicand o leziune a acestui ligament.

- Ligamentul colateral extern: se insera superior pe fata epicondilului lateral al femurului iar inferior pe varful capului fibulei. Directia sa este oblica inferior si posterior.
Rolul sau principal: stabilitatea laterala a genunchiului pe partea externa impedicand miscarea de lateralitate interna ce apare in cazul leziunilor acestui ligament.

-Ligamentul colateral intern este mai puternic decat cel colateral extern aceasta se datoreaza existentei valgusului normal de 3° de unde tendinta genunchiului de proiectie mediala. Pentru contracararea acesteia sunt necesari stabilizatori cu atat mai puternici cu cat valgusul este mai important.

Ligamentele laterale sunt tensionate in extensie si destinse in flexie, destinse in rotatie interna si torsionate in rotatie externa. impiedica deci rotatia externa atibiei.

Stabilitatea ligamentara a genunchiului

In extensie: toate ligamentele sunt tensionate; genunchiul este stabilizat, in mod pasiv prin tensionarea ligamentelor. Articulatia este echilibrata fara actiune musculara .
Ex: statiune pe un picior fara actiune musculara asupra genunchiului. Pentru aceasta este necesar ca genunchiul sa fie usor in hiperextensie, aceasta fiind sustinuta de calotele fibroase posterioare ale capsulei.

In flexie: genunchiul permite miscari de rotatie pentru ca aproape toate ligamentele sunt destinse: ligamentele laterale permit rotatia externa. Ligamentele incrucisate sunt intr-o pozitie axiala ce permite rotatia interna.

Pentru a realiza pozitia stand pe un picior cu genunchiul in flexie este necesara o abilizare musculara realizata prin:

-Travaliul cvadricepsului pentru a impedica flexia genunchiului de partea
membrului de sprijin

-Travaliul muschilor rotatori pentru a frana sau impedica rotatiile:

-Spre interior: vastul medial, croitorul, dreptul femural, semitendinos.

-Spre exterior: vastul medial, biceps femural, tensorul fasciei lata.

Fig. 4

2.2. Definitia entorselor

Entorsa este o leziune traumatica la nivel articular, apare ca expresie a unei distorsiuni articulare mecanice (mergand de la alungirea pana la ruptura formatiunilor ligamentare, cu tulburari functionale determinate de traumatizarea aparatului nervos) fara pierderea contactului permanent intre suprafetele articulare.

2.3.Fiziopatologia entorselor

2.3.1. Etiopatogenie

Factorii care determina o entorsa pot fi clasificati in factori determinanti si factori predispozanti.
Factorul determinant este traumatismul. Factorii predispozanti se pot clasifica in doua grupe: congenitali si dobanditi. La factorii congenitali am putea aminti: genum valgum congenital, piciorul equin congenital etc. La factori dobanditi amintim: laxitatile articulare postraumatice.
Principalul mecanism implicat este cel indirect prin fortarea intr-un anumit sens a articulatiei respective: exagerarea unei miscari normale (varus, valgus, hiperextensie, hiperflexie, rotatie sau diverse miscari combinate) sau efectuarea unei miscari anormale.
Mai rar, entorsa se datoreaza unui mecanism direct .

Frecventa cea mai mare este intalnita la barbatii adulti, in special la sportivi.

Localizarea mai des intalnita o constituie articulatia gleznei si, in al doilea rand, genunchiul.

2.3.2. Fiziopatologie.

Entorsele genunchiului determina o serie de leziuni ale elementelor capsulo-ligamentare care depind de mecanismul de producere. Ruptura ligamentului colateral extern este mai rara, aparand in suprasolicitarile in varus asociat semiflexiei si rotatiei interne a gambei.

Ruptura izolata a ligamentului incrucisat anterior apare in deplasarile anterioare bruste ale gambei iar cel posterior in deplasarile posterioare.

Desi ligamentele scurte cedeaza primele (inaintea celor lungi), rareori ruptura unui ligament incrucisat este izolata. Ea este frecvent asociata cu ruptura unui ligament colateral, cel mai des cel medial, sau/si o leziune de menisc, mai ales a celui medial.
Alte structuri articulare care pot suferi leziuni in cadrul entorselor sunt capsula articulara si membrana sinoviala. In marea majoritate a cazurilor leziunea capsulara este simultana cu cea ligamentara, acestea din urma fiind frecvent structuri deviate din capsula articulara. Prin defectul capsular capetele ligamentului rupt pot patrunde intraarticular determinand blocajele articulare.

Sinoviala poate fi destramata, dislocata, rupta sau herniata printr-o bresa capsulara. In unele cazuri sinoviala reactioneaza prin hidartroza, dar in majoritatea cazurilor de lezare a ei sangereaza conducand la hemartroza.

Leziunile ligamentare constituie caracteristica anatomica esentiala a entorselor:

Graficul 1.

Fig. 5

Clasificare

In raport cu amploarea semnelor clinice si radiologice ,a anatomiei patologice, se deosebesc 3 forme clinice de entorsa:

Tabelul 2. Forme clinice de entorsa:

2.4. Examenul clinic al genunchiului

Examinarea imediata:

In aceasta perioada examenul clinic poate sa furnizeze cele mai multe date:

♥ durerea este putin importanta, incat multi sportivi isi continua jocul.

♥ miscarile anormale - amplitudinea lor sugerand in mod real intinderea leziunilor ligamentare.

Examinarea precoce:

Examenul clinic, care de obicei nu se face in primele ore, ci mai tarziu, cand durerea se intensifica, iar contractura musculara se face prezenta blocand articulatia, poate sa puna in evidenta:

■ tumefactii:

♥ apar in primele ore,

♥ cand e intensa si extinsa mascheaza reliefurile articulare si face dificila explorarea

♥ cand exista o hemartroza aceasta traduce o leziune intraarticulara (fie o leziune sinovia1a, ligamentara interna, o smulgere osoasa sau o leziune meniscala).

■ hipertermia este totdeauna prezenta (datorata reactiei vasomotorii);

■ punctele dureroase sunt cautate in locuri specifice pentru fiecare articulatie.

♥ in entorsa gleznei ligamentul peroneoastragalian este dureros la presiune;

♥ in entorsa genunchiului (fig.6) se cerceteaza durerea la insertia femurala sau tibiala a ligamentelor colaterale, de-a lungul interliniei articulare, precum si durerea provocata prin cercetarea miscarilor anormale (lateralitate, semnul sertarului etc.)

♥ trebuie cercetate cu mare atentie si cu multa blandete.

♥ se apreciaza importanta miscarii anormale si pozitia articulara in care ea se produce.

♥ existenta unei mobilitati anormale mari traduce o entorsa grava;

Examinarea tardiva

■amiotrofia

♥ este constant intalnita in evolutia entorselor.

♥ se constata la palpare iar mai tardiv la inspectie.

Examenul radiografic

Este necesar pentru a evidentia o eventuala subluxatie, a unei fracturi asociate sau a unei smulgeri osoase. De asemenea exista pozitii fortate de radiografiere, cand se poate evidentia deplasarea anormala a suprafetelor articulare.

2.5. Diagnosticul

Diagnosticul pozitiv

Se pune pe baza semnelor clinice (subiective si obiective) si examenelor paraclinice.

Tabelul 3.Siptomatologia entorselor

Diagnostic diferential se face cu:

-dezlipiri epifizare fara deplasare.

-artrozele septice, TBC articular, reumatismele

-fracturi, smulgere periarticulara asociata

-subluxatii fara deformari articulare evidente

Tabelul 4. Diagnosticul diferential intre entorse

Evolutie

Tabelul 5. Evolutia entorselor

Complicatii:

● instabilitate dureroasa,

● tulburari vasculare si trofice (dureri si impotenta functionala, tumefactie, cianoza),

● redoare articulara,

● atrofie musculara,

● modificari de artroza.

2.6. Tratamentul entorselor

Indicatia de tratament a entorselor de genunchi trebuie sa tina cont de :

varsta bolnavului,

profesiunea lui,

activitatile sportive practicate,

momentul producerii accidentului si, bineinteles nu in ultimul rand,

de gravitatea leziunii.

In ceea ce priveste varsta optima pentru un tratament chirugical, aceasta este cuprinsa intre 15-40 de ani, restul cazurilor fiind predominant tratate conservator.In ceea ce priveste profesiunea si activitatea sportiva, un bolnav sedentar va putea beneficia in majoritatea cazurilor de o recuperare kinetoterapeutica pentru a obtine asa-numitul "genunchi de strada' suficient in cazul lor, dar nu si pentru o munca fizica grea sau pentru un sportiv, care va beneficia de o atitudine terapeutica mai "agresiva'.
Avand la baza clasificarea anatomo-clinica a entorselor putem codifica in felul urmator tratamentul:

. entorsele de gradul I - in care exista :

zona sensibila in punctul lezional,

durere la solicitare, edem localizat si

durere la manevrele de fortare articulara,

tratamentul consta in imobilizare provizorie 3-4 zile cu vindecarea in 7 zile.

La 48 de ore dupa accident se aplica fizioterapie, masaj al musculaturii regionale si exercitii de tonificare a musculaturii care ajuta functia ligamentelor. Exercitiile vor fi facute in asa fel incat sa nu puna sub tensiune ligamentele lezate. Se vor utiliza proceduri foarte simple de fizioterapie ca de exemplu: aplicarea de caldura uscata pe articulatia respectiva (punga de cauciuc cu apa calda, saculet cu sare sau cu nisip incalzit).

. entorsele de gradul II - la care .

simptomatologia mentionata se exacerbeaza,

uneori putand aparea blocajul articular,

beneficiaza de

v  tratamentul conservator protectiv:

v  repaus total la pat cu gamba in pozitie procliva,

v  infiltratii locale anestezice,

v  crioterapie,

v  imobilizare in aparat gipsat sau

v  orteza cu genunchiul flectat la 30-45° pentru 4-6 saptamani

v  dupa care sunt indicate 2-3 saptamani de fizioterapie, urmata de kinetoterapie de recuperare functionala si masaj.

Prin imobilizare se urmareste cicatrizarea corecta a sistemului ligamentar. Fara aceasta imobilizare, artitculatia se vindeca dar ramane slaba si predispusa la recidiva.

. entorsele de gradul III -Entorsele de gradul III necesita imobilizarea in aparat gipsat 1-3 luni si/sau interventia chirurgicala dupa care urmeaza 1-2 luni de recuperare prin: fizioterapie, kinetoterapie si masaj. prin contractii statice alternate cu relaxari ale musculaturii regionale si exercitii de intretinere generala pentru segmentele sanatoase ale corpului, iar dupa inceperea imobilizarii trebuie aplicat tratamentul complex cu masaj, hidro si fizioterapie, exercitii de mobilizare articulara si de tonifiere a musculaturii regionale.

Tabelul 6.Tratamentul entorsei de gradul I,II,III

Reeducarea functionala trebuie sa inceapa inca din perioada imobilizarii,.

2.6.1 Particularitati de tratament:

Reluarea mersului

Obiectivele recuperatorii analizate (durere, stabilitate, miscare) pre­gatesc de fapt mersul, conditie finala de realizat in programul recupe­rator al oricarui traumatism al membrului inferior.

Exercitiile de reluare a mersului incep, desigur, cu perioade de adaptare la ortostatism, care in special la varstnici capata importanta deosebita.

Un mers normal cere existenta simultana a unor conditii anatomofunctionale ale membrelor inferioare:

lungimi egale ale membrelor;

forta musculara;

amplitudine de miscare;

coordonare neuromotorie;

indoloritate;

In momentul in care statiunea in picioare este posibila fara tulbu­rari de echilibru, se incepe mersul.

Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat, este aproape regula intr-o prima etapa in recuperarea traumatismelor genunchiului. Pa­cientul este invatat sa mearga cu carje. De obicei mersul incepe intre carji fara incarcare, apoi incarcare cu 8-10% din greutatea corpului( in sprijin unipodal), incarcarea creste progresiv pana cand, depasind 50% din greutatea corpului, se poate trece la sprijin in baston.Pa­cientul este invatat sa mearga cu carje astfel:

a)  sprijin pe membrul sanatos ;

b) carjile se duc in fata,membrul afectat se duce in fata intre carji, fara incarcare (atingedoar solul) ;

c)  se trece greutatea corpului pe carji prin balansarea in fata a acestuia ;

e) membrul inferior sanatos (eliberat de greutatea corpului) se trece printre carji si se sprijina pe sol inaintea carjilor, concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe carji pe membrul sanatos.

Dupa ce pacientul s-a obisnuit cu carjile, timpii "b' si "c' se fac concomitent, in aceasta faza a mersului fara sprijin pe membrul in­ferior afectat, se urmaresc citeva aspecte:

- piciorul membrului afectat nu sta in aer, ci se asaza pe sol in sprijinvirtual. Un carton sau un ziar pus sub picior poate fi tras de kinetoterapeut, dovada neincarcarii membrului afectat. Este gresita pozitia de mers fara incarcare in care pacientul tine genunchiul flectat si bineinteles si soldul in acest caz, de teama sa nu atinga solul.

- atacul solului cu piciorul afectat, desi este relativ mimat, sa
se faca corect prin talon, apoi rularea si parasirea solului prin varf.

Pacientul va fi invatat sa urce si sa coboare o scara. Se urca cu membrul sanatos apoi carjile si membrul afectat sint aduse pe aceeasi treapta. Se coboara cu carjile si membrul afectat si apoi este adus pi­ciorul sanatos pe aceeasi treapta.

Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat, infunctie de tipul lezional.

Treptat se creste procentul de incarcare 10-15-20% etc. din greu­tatea corpului, orientindu-se dupa dureri, pozitia bazinului, timpul scurs de la accident sau interventie, tipul leziunii si tipul contentiei. Exista totusi un oarecare grad de relativitate in toate aceste criterii. Aceasta este perioada cind se incepe si mersul in apa, in bazine, cu sprijinul unei maini pe bara.

Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare­
de aproximativ 50%.

Bastonul se tine in mina opusa membrului afectat si se deplaseaza impreuna.

Incarcarea in continuare se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston. Exista bastoane dinamometrice care inregistreaza presiunea mai­nii.

Refacerea completa a mersului cere o suita de exercitii complexe, ca : mers liber, mers pe panta, mers inapoi, mers in lateral, mers cu picioarele incrucisate,mers pe varfuri, mers pe calcai, mers in zig-zag, intoarceri ,e.t.c.

Urcatul si coboratul.Se incepe pe pante inclinate, apoi se trece la trepte de inaltimi gradate. Pentru cresterea fortei, exercitiile se repeta cu incarcare(haltera pe umeri).

Pasitul peste obstacole.Pacientul trebuie sa se obisnuiasca sa ridice membrul inferior si sa-l treaca peste un obstacol.Acest lucru comporta unghi de flexie, stabilitate si echilibru.Se exerseaza peste obstacole tot mai inalte si mai late(care cer indepartarea de axul corpului a membrului inferior afectat).

Aplecatul. Miscarea de flexie a intregului corp, frecvent executata in activitatile zilnice(incaltat, ridicatul unui obiect de jos,etc) cere anumite angulatii ale genunchiului, care trebuie castigate prin exercitii specifice sau prin invatarea unor miscari de supleere.Independenta in mers si la urcat-coborat scari este o etapa superioara, marcata printr-un echilibru, stabilitate, unghiuri utile articulare, coordonare mai buna si dureri diminuate la piciorul bolnav.

Reeducarea mersului ne este numai etapa in care pacientul se simte independent, ci si cea in care el poate sa parcurga distante diferite.

Recuperarea functionala a genunchiului post entorsa

In perioada de imobilizare in timpul extensiei sau in aparatul gipsat si in perioada de dupa gipsare. Prima perioada are de fapt obiective mai mult profilactice si joaca un rol important asupra starii anatomo - functionale a genunchiului si a intregului membru inferior din momentul suspendarii imobilizarii.

1. Recuperarea din perioada de imobilizare. Indiferent de metoda de imobilizare, cateva obiective trebuie avute in vedere:

a) Tratarea inflamatiei articulare (in imobilizarile fara gips);

- gheata 30´ de 3 - 5 ori pe zi;

- punctie articulara evacuatoare, urmata sau nu de infiltratii intraarticulare cu xilina, hidrocortizon, hialuronidaza;

electroterapie: diadinamici, ultrasunet, galvanizari, diapulse etc.;

medicatie antiinflamatorie.

b) Asigurarea drenajului venolimfatic, pentru evitarea edemului sau pentru resorbtia lui rapida:

pozitia ridicata a membrului inferior;

- angiomat, pompaj prin mansete pneumatice asezate pe gamba, cand aceasta este posibil;

miscari ritmice de flexie - extensie ale piciorului.

In extensiile transcalcaneene miscari ale degetelor;

masaj usor al piciorului, gambei si coapsei (cand este posibil);

gimnastica respiratorie abdominala, care asigura aspiratia toracica venoasa.

c) Mentinerea tonusului muscular: - contractii izometrice ale cvadricepsului in primul rand, ale ischiogambierilor si tricepsului sural in al doilea rand si ale fesierilor mari si abdominalilor in al treilea rand. Se repeta la fiecare ora 3 - 5 contractii pe o durata de 5 - 6 secunde;

- stimulari electrice cu aplicatii bipolare la capetele muschiului. Se recomanda lasarea unor ferestre in aparatul gipsat pentru electroizi. Aceste stimulari ar fi necesare mai ales pentru vastul intern si tricepsul sural a caror izometrie este relativa;

- curenti de medie frecventa (miodinaflux, nemectron) pentru mentinerea unei circulatii si troficitati bune musculare.

d) Prevenirea redorilor articulare, la sold, glezna, coloana vertebrala:

mobilizari ale soldului (pasive - active sau active autoajutate printr-o instalatie de scripet);

flexii ale trunchiului pe bazin;

mobilizari ale gleznei si degetelor picioarelor.

e)Mentinerea unei stari generale bune si pregatirea pentru mersul in carje sau baston:

gimnastica recuperatorie;

gimnastica de mobilizare generala a segmentelor corpului;

Tonifierea musculaturii membrelor superioare.

Repausul articular(posturile). Ca la orice articulatie portanta, descarcarea articulara in ortostatism si mers este un mijloc antalgic deosebit de eficient. Utilizarea carjelor sau bastonului este prescrisa, pe perioade mai scurte sau mai lungi, in functie nu numai de gradul durerii, ci si de caracteristicile lezionale ale structurilor genunchiului.

Pentru cazurile acute, leziuni recente, repausul prelungit la pat devine obligatoriu. Cea mai indicata pozitie este cea cu genunchiul flectat usor  (25-35^o), sustinut pe o perna, pozitie de relaxare capsuloligamentara, care scade presiunea intraarticulara. Aceasta postura, pe care o adopta spontan si pacientul, poate deveni periculoasa in procesele inflamatorii ale genunchiului, inducand flexumul prin organizarea edemului inflamator si prin tendinta de retractura

2.6.2. Masajul in sechelele entorsei de genunchi

In cazul entorsei genunchiului, exudatul care se acumuleaza in articulatie impinge inafara peretele anterior al capsulei articulare si sfarsindu-se in partea de sus a articulatiei, impinge rotula in sus.

Dupa masajul prealabil al coapsei, pacientul indoaie genunchiul si prin neteziri si frictiuni concentrice, facute cu eminentele tenare pe marginile rotulei, se cauta sa se goneasca lichidul din partea de sus a articulatiei in tesu­turile vecine moi. Pentru a preveni revenirea lichidului, eminentele degetelor adera bine pe articulatie. Succesiunea procedeului de fric­tiune este urmatoarea: degetele, asezate de ambele parti ale regiunii superioare articulatiei, aluneca in jos pe partile laterale ale rotulei, pana la spatiul articular, de aici aluneca mai departe pana la spatiul popliteu, apoi revin la rotula si coboara pana la tuberozitatea ante­rioara a tibiei. Cand genunchiul este indoit la maximum, degetul maseurului, incepand de la rotula, patrunde mai energic in spatiul dintre femur si tibie. Se trece apoi la spatiul popliteu si, prin miscari de frictiune facute cu degetele, se patrunde adanc sub tendoanele muschilor flexori, in profunzimea articulatiei. Piciorul celui masat se spri­jina pe suport sau pe genunchiul maseurului.

In masajul oricarei articulatii trebuie concentrata atentia asupra masarii tecilor tendoanelor si a cutelor capsulei articulare, pentru a strivi partile compacte ale extravazatelor si exudatelor si, eliminandu-le, le indreptam pe traiectul cailor limfatice.

In cazul rupturilor ligamentare masajul este contraindicat caci poate grabi fibrozarea sau cicatrizarea ligamentului rupt in pozitie intinsa, anuland rolul lui in articulatie.

2.6.3 Tratamentul Recuperator- fizical,balnear si kinetic al entorselor

Principalele obiective de atins in recuperarea genunchiului sunt:

● 1. combaterea durerii si a procesului inflamator;

2. prevenirea si combaterea tulburarilor vasculare si a circulatiei;

● 3. prevenirea si combaterea pozitiilor vicioase, realinierea articulara;

● 4. ameliorarea tonusului muscular;

● 5. recuperarea fortei musculare si a stabilitatii articulare;

6. asuplizarea tesuturilor moi si mobilitatii articulare;

7.recastigarea stabilitatii bipodale si unipodale si sigurantei in mers;

● 8. respectarea regulii de igiena ale genunchiului.

Mijloacele care se utilizeaza pentru atingerea acestor obiective se sistematizeaza astfel:

Pentru combaterea durerii si a procesului inflamator

rrepaus articular - se obtine in pozitia de decubit dorsal genunchiul flectat usor (25°- 35°)sustinut de o perna.

In aceasta pozitie capsula articulara si ligamentele sunt relaxate, iar presiunea intraarticulara scade;

medicatie antialgica si antiinflamatorie: se poate administra local prin infiltratii intra si periarticulare, unguente, comprese;

▪ fizioterapie prin formele de termoterapie rece (crioterapia): masaj cu gheata, comprese cu gheata;

▪Termoterapia: cu efect sedativ, spasmolitic; aplicare locala, sub forma de cataplasme cu parafina de 40°C timp de 20 minute; aplicare generala sub forma de bai la temperatura de 37°C.

▪Fizioterapia prin procedee de electroterapie vor fii: curenti galvanici - se pot aplica longitudinal sau transversal; TENS - utilizeaza curenti cu impulsuri dreptunghiulare de joase frecventa cu parametri reglabili - efect antialgic; curenti Träbert - curenti de joasa frecventa (150 Hz) - cu efect analgetic si hiperemiant, curenti diadinamici: cu efecte analgetice, hiperemiante, dinamogene, cu mai multe forme:

MF, DF, PS, PL, RS,care se aplica latero- lateral la nivelul genunchiului; curentii interferentiali cu efecte: decontracturant, analgetic, vasculotrofic, hiperemiant, resorbtiv; ultrasunete cu efect caloric profund, micromasaj tisular; magnetodiaflux: - campuri magnetice de joasa frecventa in administrare continua sau intrerupta, ritmic sau aritmic.

▪ hidrokinetoterapia in vana trefla, bazine pentru efectul analgetic, vasodilatator, relaxant - prin cresterea aportului de sange in musculatura, pentru reluarea mersului prin descarcarea greutatii corpului datorita efectului hidrostatic si a nivelului apei in care se realizeaza; creste elasticitatea tesuturilor moi.

▪ masajul: prin framantare se obtine ameliorarea circulatiei sangelui, creste elasticitatea ligamentelor si a muschilor; tapotamentul , cernutul, rulatul, vibratia ajuta la reducerea edemului.

◙ Pentru realizarea stabilitatii membrului inferior:

Stabilitatea genunchiului in ortostatism sau in mers este asigurata pe de o parte de aparatul capsuloligamentar (stabilitatea pasiva), iar pe de alta parte de aparatul musculotendinos (stabilitatea activa). Afectarea unuia sau altuia determina "sindromul de instabilitate a genunchiului" (P. Trosc si D. Radu).

Stabilitatea pasivaeste asigurata de aparatul capsuloligamentar format din:

planul capsuloligamentar intern (ligamentul lateral intern, ligamentul capsular intern si expansiunea vastului intern care insa nu are rol in stabilitatea pasiva);

planul capsuloligamentar extern (fascia lata - bandeleta iliotibiala - ligamentul lateral extern, tendonul popliteu);

ligamentul posterior (Winslow), cu cele doua portiuni laterale (calotele condiliene) si portiunea mediana (ligament popliteu arcuat si oblic);

ligamentul anterior (tendonul rotulian + fascia genunchiului);

ligamentele incrucisate, care formeaza pivotul central pentru rotatie.

Lezarea unora din aceste elemente duce la instabilitati mai mult sau mai putin accentuate.

In cazurile de instabilitati pasive ale genunchiului operate fara succes sau care nu pot fi operate dintr-un motiv sau altul, ramane de incercat o rezolvare sau macar o ameliorare functionala prin metode recuperatorii fizicale. Aceste metode sunt:

Tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului.

Cresterea rezistentei ligamentare prin tractiuni blande, dar repetate ale ligamentului.

Respectarea regulilor de "igiena" a genunchiului

scaderea in greutate;

evitarea ortostatismului si mersului prelungit;

evitarea mersului pe teren accidentat;

mers cu sprijin in baston;

corectarea prin sustinatoare plantare ale piciorului plat;

evitarea pozitiilor de flexie puternica;

evitarea pastrarii prelungite a unei aceeasi pozitii ale genunchiului;

miscari de flexie - extensie inainte de trecerea de la repaus la ortostatism.

Stabilitatea activa

Rolul cvadricepsului in stabilitatea genunchiului este general recunoscut. Asa-numita "inlacatare" sau "zavorare" a genunchiului pe ultimele 15-20⁰ in momentul atingerii solului cu calcaiul in mers, pentru asigurarea momentului de sprijin unipodal ulterior, este asigurata de cvadriceps si in primul rand de vastul intern. Aceste ultime grade de extensie se fac concomitent cu o blocare pe centrul articulatiei rotulei, blocare rezultata din tendinta de tractiune externa si superioara a ei prin capetele dreptului anterior, vastului extern si crurarului, la care se opune vastul intern prin fibrele lui oblice care tractioneaza intern cu o forta dubla decat a celorlalti muschi.

Zavorarea genunchiului ("loocked position") include si miscarea de rotatie a tibiei cu 2-5⁰ in jurul propriei sale axe, dand astfel posibilitatea condilului median sa se blocheze prin intinderea ligamentului colateral lateral si ligamentului incrucisat antero-extern.

In refacerea stabilitatii active a genunchiului se recomanda exercitii de tonifiere a tuturor muschilor care participa la aceasta stabilizare.

In stabilizarea genunchiului, cand piciorul este la sol, in mers si sprijin, un rol important il joaca pozitiile echilibrate ale bazinului pe femur.

1.Cresterea fortei musculare. Ca exercitii specifice se folosesc exercitii rezistive, sunt exercitii contra unei rezistente care poate fi: manuala si mecanica.

Exercitii cu rezistenta manuala .Aceasta metoda e utila in primele etape de recuperare atunci cand forta musculara este slaba. Rezistenta o aplica kinetoterapeutul.

Exercitii cu rezistenta mecanica . Sunt exercitii in care se utilizeaza echipamente variate de la simple greutati la aparate mecanice complexe.

Tonifierea cvadricepsului. Orice traumatism care afecteaza genunchiul determina repede o hipotonie si hipotrofie a cvadricepsului. Chiar o imobilizare de 48 de ore a genunchiului slabeste semnificativ forta acestui muschi.

Tonifierea cvadricepsului este un obiectiv principal in recuperarea genunchiului si nu va fi neglijata niciodata.

In exercitiile cu contrarezistenta, trebuie tinut seama de starea articulara, deoarece ele se executa cu mobilizarea articulatiei. Din acelasi motiv, genuflexiunile complete ca exercitiu de tonifiere musculara nu se indica in genunchiul posttraumatic, solicitand mult articulatia. Se pot face genuflexiuni pe 50% din flexia totala.In exercitiile de tonifiere a cvadricepsului, pentru cresterea stabilitatii active, trebuie sa se tina seama de vastul intern. El nu poate fi bine antrenat in exercitiile izometrice din extensie completa. De aceea, acest muschi se lucreaza in special in exercitii de rezistenta pe ultimele 20^o - 15^o de extensie sau cu exercitii izometrice succesive cu genunchiul in unghiuri variabile intre 20^o - 0^o.

In general, forta musculara a cvadricepsului este recuperata in 3 - 6 saptamani. Pentru castigarea fortei si a rezistentei la efort se introduc exercitii cu contrarezistenta mai mica, dar care se repeta de foarte multe ori.

Tonifierea cvadricepsului are doua momente diferite ca obiectiv recuperator: recuperarea fortei lui pe extensori si "zavorator" al genunchiului, insistand mai ales pe ultimele grade de extensie; recuperarea lui ca stabilizator in zona de stabilitate critica, intre 60^o - 90^o flexie, prin cresterea de forta si rezistenta.

Exercitii pentru cvadriceps .Exercitii izometrice

Decubit dorsal contractia cvadricepsului puternic.

Decubit dorsal un sac sub genunchi, contractia cvadricepsului puternic

Sezand, gamba in extensie, contractia cvadricepsului.

Ortotostatism pe membrul sanatos, membrul bolnav extins inainte in sprijin pe ceva, contractia cvadricepsului.

Decubit dorsal cu gamba la marginea mesei sau din sezand se executa extensii, incarcand gamba distal.

Pacientul in pozitia "asezat fara scaun" adica cu CF si G flectate la 90^. , cu spatele sprijinit de zid, daca linia de gravitatie trece si indaratul articulatiei, travaliul muscular se realizeaza doar in extensia genunchiului.

Exercitiul urmatreste antrenarea vastului medial( cu rol in tractionarea interna si in sus a rotulei), decubit dorsal cu MI interesat in usoara flexie a genunchiului, asistentul apuca rotula tragand-o in jos si in afara, se comanda extensia completa, cu tractionarea rotulei in sus si inauntru.

Exercitii cu contrarezistenta

Decubit dorsal sau sezand, rezistenta in treimea inferioara a gambei, extensii.