Particularitati ale examinarii clinice si paraclinice in psihiatria copilului si adolescentului

PARTICULARITATI ALE EXAMINARII CLINICE SI PARACLINICE IN PSIHIATRIA COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

Examinarea psihiatrica incepe totdeauna cu o scurta observatie la internare (sau anterioara consultului), urmata de interviu (anamneza), examenul psihic, examenul clinic general, examenul neurologic, testarea psihologica, examinarea electroencefalografica si alte examinari paraclinice, in functie de situatie, menite sa clarifice diagnosticul. Daca starea clinica a bolnavului este amenintatoare de viata si suntem in fata unei urgente, vom incepe consultul cu examenul somatic.

Anamneza. Interviul constituie tehnica de baza a psihiatriei. Datele anamnestice se culeg din mai multe surse: apartinatori (mama, tata, bunici, frati), vecini, colectivitate (gradinita, scoala), autoritati, pacient. Ancheta sociala efectuata de asistentul social aduce date cu semnificatie din teren.

Intervievarea parintilor se face, de regula, in absenta copilului. Plangerile apartinatorilor nu sunt simptome strict obiective, ci pot fi expresia unor relatii necorespunzatoare intre parinti si copii, sau atitudini structurate ale minorilor fata de un mediu impropriu. Parintii copiilor cu tulburari psihice se simt adesea vinovati sau responsabili pentru dezvoltarea copilului lor, pentru dificultatile lui emotionale sau comportamentale. In acest sens, psihiatrul culege odata cu interviul parintilor si datele necesare stabilirii trasaturilor caracteriale ale lor, pentru ca, ulterior, sa-si completeze informatiile cu cele furnizate prin intermediul anchetei sociale, de scoala, vecini, autoritati.

Stiles si colab. (1979) au aratat ca la consultatiile medicale initiale este de dorit ca medicii sa incurajeze pacientii si familia sa-si spuna mai intai povestea in modul lor propriu, aceasta discutie libera fiind urmata de interviul sistematic, cu intrebari tintite. In timpul raportului liber al parintilor, medicul poate influenta ceea ce parintii spun, doar prin felul cum asculta, aratand interes sau incurajand. Chestionarea sistematica este superioara abordarilor mai putin structurate cand scopul este explorarea unui camp predefinit. Este important modul in care medicul pune intrebarile, atat in faza de raport spontan, cat si mai tarziu, in chestionarea sistematica.

Pe langa datele generale, de stare civila, trecute obligatoriu in foaia de observatie a copilului (nume, prenume, sex, data nasterii, domiciliu, acte de identitate ale parintilor, data internarii, diagnosticul de trimitere si caracterul lui de urgenta, cine trimite cazul - unitate, medic, grup sanguin al copilului, posibil alergic la), inaintea interviului vom consemna o scurta observatie la internare a pacientului.

Ulterior, anamneza se centreaza pe motivele aducerii minorului la medic si pe istoricul bolii actuale, cuprinzand data si istoricul debutului, circumstantele aparitiei, evolutia simptomelor pana in prezent, tratamente si internari anterioare, posibile corelatii etiologice. Se cerceteaza apoi in amanunt structura familiei: membrii familiei in ordine cronologica (bunici, parinti, copii, frati, surori), varsta, grad de instruire, ocupatie, consum de toxice, stare de sanatate, profil psihologic (emotional, cognitiv, comportamental). Locuinta (cu conditiile de locuit) oglindeste nivelul de trai al familiei: numarul camerelor raportat la numarul de persoane, anexe, stare igienico-sanitara, amplasarea locuintei, ambianta, poluare, folosinta personala sau comuna cu alte persoane. Antecedentele heredo-colaterale sunt deseori semnificative in bolile cu potential de transmisie genetica, sau in cele contagioase; patologia cronica a parintilor poate intretine in familie o stare de conflictualitate, culpabilizari si resentimente; la fel, internarile celor apropiati, iminenta pierderii lor, pot marca individul si pot genera psihogenii. Antecedentele personale fiziologice aduc date despre modul cum a decurs sarcina cu copilul in cauza (disgravidii, iminente de avort, tratamente ale mamei in perioada de graviditate), al catelea copil este si din a cata sarcina, cum a fost nasterea (la termen, prematura, eutocica, forceps, cezariana), greutatea la nastere, scor Apgar, icter neonatal, alimentatie, dezvoltare neuropsihica, instalarea controlului sfincterian, vaccinari si vitaminizari. Suferinta ante, perinatala poate explica un anumit gen de patologie, sau poate purta raspunderea pentru vulnerabilitatea psihica a copilului. Icterul nuclear, prin modificarile organice induse in nucleii bazali genereaza vulnerabilitate in sistemul extrapiramidal si predispozitie pentru ticuri, balbism. In privinta instalarii controlului sfincterian, Organizatia Mondiala a Sanatatii considera ca varsta limita 5 ani pentru fetite si 6 ani pentru baieti, dincolo de care vorbim de enurezis. Dezvoltarea neuropsihica va fi apreciata cu grija, stiut fiind ca parametrii dezvoltarii psihomotorii sunt numai valori statistice medii; cum fiecare copil este o realitate unica, aprecierea semnificatiei devierilor de la norma a valorilor acestor parametri se face corect numai luand in considerare intregul context al datelor clinice si anamnestice disponibile, ca si dinamica evolutiei lor. La fete se va insista asupra datei aparitiei primei menstruatii, cicluri menstruale (inclusiv ultimul, cu data precisa), dismenoree, meno, metroragii; in evolutia psihozelor endogene, anorexiei mentale, exista perioade de amenoree secundara. In unele boli cromozomiale (sindromul Turner), sau metabolice (deficit de 21 hidroxilaza), amenoreea este primara; la fel, in unele forme ale retardului psihic sever / profund, ca expresie a nedezvoltarii generale, ciclul menstrual nu se instaleaza. Alteori, intarzierea in aparitia menarhai poate fi o varianta a dezvoltarii. O atentie deosebita se va acorda antecedentelor personale patologice: distrofie, boli acute sau cronice, traumatisme, interventii chirurgicale, convulsii, consum personal de toxice (aurolac, alcool, tutun), stari comatoase, suferinte psihice.

O particularitate a anamnezei in psihiatrie o constituie interesul pentru situatia familial-sociala: relatiile intrafamiliale, atitudinea parintilor, caracterul educatiei, evenimente si situatii traumatizante, relatii extrafamiliale, educatie, situatii deosebite, organizare, dezorganizare, reorganizare familiala, delicte, antecedente penale in familie. Activitatea prescolara, scolara si universitara se analizeaza prin intrebari tintite legate de varsta la care s-a inceput fiecare forma de instruire, frecventa, adaptarea, randamentul, esecuri, evenimente deosebite, activitati extrascolare. Comportamentul scolar sau in campul muncii se exploreaza prin informatii privind varsta la care a inceput activitatea, ruta profesionala, randament, succese, esecuri, aprecieri, sanctiuni. Sunt necesare si referiri la personalitatea premorbida, ce a fost individul respectiv inainte de prezentarea la medic, cum il vad cei din jur (nevoie de miscare, rabdare, dorinta de ajutor in gospodarie, sensibilitate, frici deosebite, reactivitate la frustrari, etc.).

Toate datele culese de la apartinatori se trec in foaia de observatie clinica a bolnavului, alaturi de informatiile furnizate de examinarea somatica, neurologica, psihica, investigatii paraclinice, evolutie pe sectie, terapie cu justificarea ei, epicriza si recomandari. Foaia de observatie este un document medical, dar si juridic, ea oglindind, in egala masura, respectul de sine a celui ce o intocmeste, ca si gandirea lui clinica.

O imagine fidela despre relatia parinte-copil putem obtine trecand 'intamplator' prin sala de asteptare, intr-o atitudine indiferenta si observand nepasarea mamei al carei copil rastoarna, distruge, striga, loveste, sau dimpotriva, atitudinea sufocanta a aceleia care aseaza permanent sepcuta pe capul micutului spunandu-i 'stai cuminte', netezindu-i permanent hainutele si parul, anticipand orice dorinta, privandu-l de libertatea de a fi inocent.

Intervievarea copilului se suprapune peste examinarea lui psihica. Unele aspecte ale relatiilor familiale pot fi evaluate mai eficient prin observarea familiei in timpul interviului. Aceste aspecte includ modelele de comunicare, tonul emotional folosit in timpul relationarii, responsabilitatea, aliantele intre membrii familiei si modul de influenta mutuala, incluzand disciplina, controlul, autoritatea, credintele si cunoasterea in legatura cu evenimentele. Nu trebuie sa uitam insa faptul ca, daca membrii familiei sunt vazuti impreuna, o parte din informatii pot fi ascunse de catre unii din participanti. Majoritatea autorilor afirma ca este de preferat ca, dupa ce medicul a facut cunostinta cu particularitatile cazului din interviul cu parintii, sa examineze copilul in afara prezentei lor, cu exceptia celor mici, dependenti de mama, foarte anxiosi sau confuzi.

Clinicianul ghideaza, organizeaza, structureaza informatiile, sensibil la problemele si grijile copilului, incercand sa se comporte ca un observator empatic, interpretand materialul prezentat de copil. Un interviu diagnostic este deseori contactul initial intre copil si clinician, fiind si primul pas in stabilirea unei aliante terapeutice. Destul de frecvent insa, in conditiile examinarii intr-un cabinet policlinic, evaluarea diagnostica initiala este singurul contact pe care un individ, sau o familie, il are cu echipa medicala, deoarece multi nu se mai intorc pentru tratament.

Examenul psihic al copilului facut cu ocazia intervievarii pacientului, este concludent in masura in care incepem cu el, pentru a evita reactiile de aparare ale micutilor induse de dezbracarea lor, sau de senzatiile neplacute, uneori dureroase, inerente, care apar in cursul examenului somatic si neurologic. Prima sarcina a medicului este aceea de a aduce copilul intr-o situatie cooperanta, intr-o atmosfera linistita, intima si nedistractibila (de aceea se va evita prezenta unui numar mare de jucarii interesante).

In timp ce se desfasoara interviul cu parintii, o alta persoana (asistenta) culege informatii despre copilul aflat intr-o camera cu jucarii, in care este lasat sa se joace. Este de preferat ca cel care noteaza comportamentul liber al copilului sa fie plasat in spetele unui geam cu vizualizare in sens unic (spre copil exista o oglinda), auzind printr-un sistem de amplificare ce discuta pacientul singur, sau cu jucariile lui.  Daca nu dispunem de o asemenea dotare, asistenta se poate plasa intr-un colt indepartat al camerei ca observator indiferent, notand continutul jocului, jucariile preferate, capacitatea de adaptare la nou, alte aspecte ale comportamentului copilului.

In sala de consultatie in care are loc intalnirea medic-copil sunt necesare o serie de materiale-jucarii adaptate varstei, carti, hartie colorata, creioane, care vor constitui pretexte de comunicare intre cei doi. Se prefera o formulare indiferenta a intrebarilor, discutandu-se despre 'uneori copiii'sau 'parintii'cu alunecarea aparenta spre general, permitand astfel copilului sa-si expuna, fara grija, punctul de vedere. In prima faza, pacientul va fi lasat sa exploreze mediul, sa se plimbe prin cabinet, sa atinga obiectele. Primul pas  consta in clarificarea motivului pentru care copilul crede ca a fost adus la doctor, precum si linistirea in legatura cu injectiile, etc. Urmatorul pas urmareste clarificarea a ceea ce crede medicul despre prezenta copilului in cabinetul lui de consultatii, explicam copiilor mari scopul interviului si descrierea lui pe scurt. Un baraj imediat de intrebari despre probleme cu incarcatura emotionala nu este indicat, fiind mai utile discutiile despre situatia familiala, lucrurile care ii fac placere si la care se pricepe, cum este viata sa sociala. Daca minorul este constient de faptul ca are probleme, o scurta descriere a lor se impune. In momentul in care este atins un punct 'nevralgic', de exemplu simptome depresive, se insista in acel punct pana la colectarea tuturor informatiilor necesare.

Cu copilul mic, anteprescolar sau prescolar, medicul intra in contact afectiv fizic si verbal prin intermediul jucariilor, sau prin examinarea unor fotografii in comun, analizand mimica pacientului, reactiile emotionale, gradul de cooperare, interesul pentru lumea din jur, activitatea spontana, particularitatile limbajului (cu mentiunea ca dislalia fiziologica se poate mentine pana la varsta de 5 ani), cunoasterea partilor corpului, a culorilor, notiunea de numar. Pentru testarea raspunsului emotional al copilului, atasamentul fata de familie, adaptarea la situatii noi si la oameni straini, se creeaza cateva situatii deosebite (ordin verbal, jucarie, etc.). Sub varsta de 4 ani vocabularul copilului este sarac, experienta insuficienta, de aceea vom lua in considerare numai elementele non-verbale: comportamentul, jocul, gestica, expresia fetei, reactiile afective, spontaneitatea.

La scolarul mic conversatia va incepe cu teme indiferente, menite sa neutralizeze teama (date de identitate, cu ce mijloc de transport a venit, etc.). Pentru a evalua calitatea diferitelor procese psihice vom discuta despre preocuparile copilului, prieteni, scoala, familie, planuri de viitor, pentru ca, ulterior, sa ne concentram asupra motivelor prezentarii la medic. Este un moment dificil si este de preferat sa se incerce aceeasi orientare generala, facand aprecieri legate de calitatile copilului (desprinse firesc, din discutia anterioara), cu trecerea treptata la 'de ce crezi ca ai fost adus in cabinetul meu?'. Copilul va fi lasat apoi sa povesteasca liber, incercand sa ne punem in situatia lui, pentru ca astfel vom putea accede la toate trairile lui. Se pun intrebari suplimentare pentru a clarifica contextul clinic.

La adolescentul prezent intr-un cabinet psihiatric ne putem izbi de refuzul lui de a se integra in situatie, ostilitate, lacrimi, pe care le vom trata printr-o asteptare discreta, urmata de intrebari directe legate de problematica ridicata de cazul respectiv.

Durata examenului psihic se inscrie cu greu in limitele celor 20 de minute pe care le are la dispozitie un medic aflat in concurs, la examenul de specialitate, sau de primariat. De regula, dupa 30-40 de minute se incheie consultul, cu subiecte neutre, incurajand, lasand o portita deschisa si o mana intinsa pentru sedinta viitoare.

Obiectivele examinarii psihiatrice sunt explorarea vietii psihice a individului, acordand, la copil, o mai mare importanta determinarii nivelului de dezvoltare a proceselor cognitive, insistand pe perceptia culorilor si a formelor spatiale, atentie, memorie, imaginatie, gandire, limbaj.

Examenul psihic descris in foaia de observatie a cazului respectiv va cuprinde: examenul clinic general si examenul functiilor psihice.

a. Aspectul general este surprins prin descrierea impresiei pe care o imprastie aparitia pacientului in incapere, incepand cu tinuta (ingrijita sau nu, potrivita, excentrica, bizara, murdara, rupta); expresia  fetei (fixa, mobila, de 'masca', indiferenta, distrata, suspicioasa, batjocoritoare, trista, discordanta, oscilanta); privirea (fixa, atenta, speriata, umeda, evitanta, mirata, perplexa, vioaie); atitudinea (prietenoasa, cooperanta, ostila, stuporoasa); gestica, mimica, pantomima (ticuri, agitatie, inhibitie, grimaserii, manierisme, stereotipii). Se apreciaza acum si modul in care copilul stabileste contactul verbal si afectiv cu cei din jur, vorbirea, tonalitatea, disponibilitatea relationarii interpersonale.

b. Examenul pe functii psihice nu se va face punand intrebari tintite, decat daca este absolut necesar. Daca exista tulburari intr-un anumit sector; de regula, datele necesare reies firesc din discutia cu pacientul, discret orientata de medic. In foaia de observatie vom descrie insa corect daca exista sau nu tulburari in: perceptie (hipoestezie, hiperestezie, anestezie, parestezii, cenestopatii, iluzii, halucinatii); atentie (spontana, distributie-concentrare, labilitate, fatigabilitate); memorie (fixare, evocare, hipomnezie, amnezie, hipermnezie, paramnezie); orientare temporo-spatiala, auto si allo psihica (orientarea temporo-spatiala se achizitioneaza dupa varsta de 8 ani); constiinta (grad de luciditate, modificari ale structurii campului de constienta); imaginatia, tinand cont de bovarismul fiziologic al perioadei de prescolar si de exaltarea imaginatiei la adolescenti; gandirea (ritm, organizare, coerenta, calcul mintal, teme prevalente, delirante - vorbim despre delir numai dupa varsta de 12 ani, cand copilul are acces la gandirea formala - idei depresive, obsesive); afectivitate (dispozitie, emotii, sentimente, intensitate, labilitate, irascibilitate, anxietate, euforie, depresie, paratimie); viata instinctiva (instinct sexual, de aparare, alimentar, matern); activitatea, vorbirea, scrisul, productia grafica (motivatie, amploare, randament, eficienta, hiperactivitate, agitatie, inhibitie, stupoare, stereotipii, manierisme, negativism); ritm nictemeral, perioada de veghe, perioada de somn (modul de adormire, modul de trezire, profunzimea si durata somnului, vise, cosmaruri, deambulari nocturne); personalitatea actuala (deteriorare, dedublare, transformare, dizarmonica, prevalenta).

La sfarsitul examinarii urmeaza sinteza tulburarilor depistate, pe functii psihice, cu formularea diagnosticului de sindrom, apreciind si nivelul de adaptabilitate al copilului in plan familial, social, scolar.

Examenul somatic se face in amanuntime, fiind cunoscute implicatiile largi ale patologiei organice generale in aparitia tulburarilor psihice la copil. Vom fi atenti la dismorfii, malformatii, dezvoltare somato-endocrina, boli actuale, tratamente actuale.

Examenul neurologic vizeaza examinarea sistematica din perspectiva sistemului nervos central, periferic si organe de simt. Se insista asupra prezentei posibile a unei debilitati motorii, retard motor, deficit functional, crize epileptice, deficit senzorial.

Examinarea psihologica este diferita de la caz la caz, aducand date pretioase cu privire la nivelul intelectual si structurarea personalitatii copilului. Tulburarile psihologice, psihiatrice si de dezvoltare beneficiaza astazi de o abundenta de teste specifice, care le cuantifica caracteristicile. Cand intrebarile se refera la abilitati specifice sau generale, sau acolo unde sunt indicate teste exploratorii, scala Wechsler este un punct de plecare bun, fiind adecvata pentru problematici diverse, o grupa larga de varsta, dand posibilitatea observarii comportamentului copilului cand este confruntat cu sarcini diferite. Ele permit diferentierea  abilitatilor verbale, de cele nonverbale, diferentiere utila cand suspectam o tulburare de limbaj, sau o alta tulburare specifica. Alt avantaj este acela ca permite convertirea scorului testului in norme de varsta. Scala de inteligenta Wechsler pentru copii se utilizeaza astazi in forma sa revizuita, WISC-R, oferind un profil psihologic complex prin testarea separata a informatiei pe care o detine copilul, posibilitatea lui de a completa si de a aranja imagini in succesiune, de a gasi similitudini, de a efectua calcul mintal, constructii de cuburi, vocabular, asamblare de obiecte, intelegere, labirint, atentie, memorie imediata a cifrelor (si inversarea lor). Se obtine astfel, in final, un coeficient intelectual verbal, un altul de performanta si un coeficient intelectual global. Este importanta depistarea sectoarelor in care copilul este deficitar pentru a lucra cu el suplimentar, sau, in cazul celor mari pentru a-i orienta in directia performantelor.

Completarea testelor cum este scala Wechsler presupune abilitatea de a intelege instructiunile si/sau dorinta de a raspunde prin limbaj. Cand nu exista complianta la aceste cerinte, este posibila folosirea testelor care necesita numai punctarea cu mana, sau in cazul copiilor cu tulburari de motilitate, punctarea cu ochii sau alta forma de comunicare. Multe teste sunt dezavantajoase atunci cand sunt folosite la copii care prezinta tulburari de limbaj; versiunea scalei Stanford-Binet conduce la un scor exact pe abilitatile generale in favoarea celor verbale.

Matricea colorata progresiva a lui Raven, testul Seguin si altele, presupun un numar de sarcini a caror natura pare sa fie implicita, necesitand o mediere verbala. Principala problema a acestor teste este aceea ca ele au influentat si modelul jucariilor si multi copii sun familiarizati cu ele. Testul Raven este alcatuit din 60 de planse, grupate in 5 serii de cate 12, ierarhizate in ordine crescanda a dificultatii. Copilul trebuie sa identifice elementul care lipseste din fiecare plansa si sa descopere regula ce defineste raporturile dintre elemente. Este un test de inteligenta a carui semnificatie se raporteaza la un etalon, exprimat in centile. Varianta color este destinata investigarii dezvoltarii mintale a copiilor cu varsta cuprinsa intre 5 si 11 ani.

Pentru evaluarea dezvoltarii neuropsihice a copilului folosim in clinica, la varste mici, Scala de evaluare Portage (pentru sugari si copii pana la varsta de 6 ani), care ofera date privind socializarea, comportamentul, limbajul, independenta, cognitia, motricitatea. Tot ca screening al dezvoltarii, pentru detectarea tulburarilor de dezvoltare la copil, se utilizeaza testul Denver II, destinat aplicarii la copiii aparent normali, de la nastere pana la 6 ani, avand in vedere performantele copilului in functie de varsta. Este util in cazul copiilor asimptomatici, in monitorizarea copiilor cu risc in problemele de dezvoltare, ca de exemplu, cei cu suferinta perinatala. Il preferam pentru ca nu este un test - coeficient intelectual, nici nu functioneaza ca o prognoza definitiva asupra nivelului de adaptare intelectuala viitoare, compara numai performante ale copiilor de aceeasi varsta. Testul cuprinde 125 de probe dispuse in formularul sau in 4 sectiuni, destinate explorarii urmatoarelor functii: personal-social (acomodarea cu adultii si interesul pentru asigurarea nevoilor proprii); motricitatea fina-adaptabilitate (coordonarea ochi-mana, manuire de obiecte mici); limbaj (auz, intelegere, folosirea limbajului); motricitatea grosiera (sedere, mers, sarit, miscare ampla, completa).

Pentru investigarea atentiei se utilizeaza proba Zazzo prin care se solicita copilului bararea anumitor litere dintr-o succesiune aleatorie de semne. Pentru explorarea atentiei concentrate se poate utiliza varianta Platonov care utilizeaza planse cu cifre. Testul de baraj Toulouse Pieron este alcatuit din patratele cu diferite semne distincte; se cere copilului bararea celor doua semne din partea de sus a patratelor (de exemplu), intr-un timp dat. Se evidentiaza calitatile atentiei: concentrarea, volumul, stabilitatea, distributivitatea. Explorarea atentiei este utila mai ales in diferentierea sindromului atentional deficitar de retardul psihic (asociat cu alte teste).

Testul de memorie vizuala: se arata o plansa cu diferite obiecte, apoi se acopera plansa si se cere copiilor sa enumere obiectele vazute. Testul de memorie auditiva atat a cifrelor, cat si a cuvintelor: se rostesc un sir de cuvinte sau de cifre pe care copilul le repeta imediat si dupa cateva minute.

Proba de cunoastere a imaginatiei creatoare se aplica la elevi carora li se cere sa realizeze cat mai multe combinatii folosind literele A, B, C, D, astfel incat fiecare litera sa fie prezenta in fiecare aranjament.

Proba Benton analizeaza perceptia, motricitatea fina, capacitatea de structurare vizual-perceptiva, capacitatea de analiza si sinteza si memorarea pe termen scurt; presupune executarea dupa model a unor figuri, pana la reproducerea din memorie a unei figuri geometrice complexe. Poate diferentia copiii cu leziuni cerebrale de cei cu tulburari emotionale.

Testul de intentie suicidala Beck urmareste autoaprecierea si circumstantele corelate cu tentativa de suicid; se utilizeaza la adolescenti. Inventarul de depresie Beck exista intr-o varianta cu 21 de itemi si in una prescurtata, cu 13 itemi; cuprinde serii de cate 4 propozitii, pentru fiecare serie alegandu-se acea propozitie care descrie cel mai fidel starea actuala a adolescentului. Apreciaza efectul pozitiv al psihoterapiei, prin evaluari succesive. Scala atitudinii disfunctionale este un chestionar care contine convingeri ale unor persoane. Subiectul trebuie sa specifice in ce masura este de acord cu fiecare afirmatie, utilizand ca masura un cod cu 7 variante. Chestionarul HAD contine 14 intrebari care vizeaza alternativ anxietatea si depresia; utilizat in evolutie poate fi un indicator de evaluare a terapiei. Scala de depresie Hamilton (HDS, 1960) este cea mai folosita scala de observare pentru evaluarea pacientilor depresivi. Nu este un instrument diagnostic, ofera insa o masura a severitatii, are credibilitate crescuta si este acceptata international. Scala pentru melancolie (Beck si colab., 1988) este o modificare a celor doua scale Newcastle I si II, in care itemii privind severitatea simptomelor psihotice au fost exclusi. Contine doua dimensiuni: 5 dintre itemi masoara depresia endogena si alti 5 masoara depresia reactiva. Scala vizual analogica (VAS) se compune dintr-o linie dreapta, uzual de 100 de milimetri lungime, cu margini marcate bipolar de la 'deloc depresiv' la 'extrem de depresiv', sau orice alte constructe care se potrivesc scopului clinicianului. Exista o serie de scale de evaluare a cognitiilor negative in depresie, cum ar fi: Testul stilului cognitiv (Blackburn, 1986), Scala de neajutorare (Beck, 1974), Chestionarul de ganduri automate negative (Hollon, Kendal, 1980), Scala de sociotropie-autonomie (Beck, 1983), Testul credintelor irationale (Jons, 1969).

Pentru evaluarea anxietatii se utilizeaza Chestionarul de autoevaluare STAI (Inventarul de anxietate-stare sau anxietate-trasatura), care contine 2 scale ce masoara anxietatea in general si anxietatea la un moment dat, sub forma a 40 de afirmatii care pot fi percepute de subiect sub 4 grade de intensitate. Pentru anxietatea fobica s-a imaginat Chestionarul de evaluare a fricii, autoevaluare a fobiilor (Marks si Mattews). Metoda permite evaluarea principalei fobii pe care pacientul doreste sa o trateze, in partea descriptiva. Partea normativa cuprinde o scala a fobiei (agorafobia, fobia fata de sange, fobia fata de societate), o scala de anxietate depresie si o scala ce masoara jena consecutiva unui comportament fobic.

La copiii cu tulburari de conduita, pentru aprecierea agresivitatii si a tipului de 'atac' (externalizat, internalizat, evitare externalizata sau internalizata, negare externalizata sau internalizata) se utilizeaza testul redactat de Herbert F. Boyd si G. Orville Johnson al analizei stilului coping, un chestionar cu 34 de intrebari, inspirat din interviul clinic din Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, Wiener, 1991 si din criteriile DSM IV vizand tulburarile de conduita la copii. Subiectul are de intampinat o amenintare; se urmareste reactia la acest stimul.

Alte probe exploreaza personalitatea fie prin metode proiective, fie prin chestionare si scale. La copil se utilizeaza mai putin testul Rorschach (subiectul trebuie sa evoce asemanarile pe care i le sugereaza fiecare din cele 10 planse), utilizandu-se mai ales Children's Apperception Test (CAT) pentru varste intre 3 si 8 ani, testul Patte Noire (4-10 ani) si Thematic Apperception Test (TAT) pentru cei mai mari de 9 ani. Toate aceste teste sunt alcatuite din planse care evoca situatii (posibil conflictuale), copilul fiind invitat sa-si imagineze o poveste legata de fiecare desen, identificand inconstient problemele cu care el se confrunta. Un numar de teorii ale dezvoltarii personalitatii si ale psihologiei accepta ipoteza proiectiva, conform careia modul in care un individ percepe si interpreteaza experiente variate reflecta multe caracteristici de baza, mai profunde, ale intelectului, afectivitatii, sau psihologiei. Lumea din afara, asa cum este ea, constituie un ecran pe care caracteristicile psihice ale individului sunt proiectate (Anastasi, 1982). Intr-o forma mai psihodramatica, ipoteza presupune ca aceste proiectii reflecta conflictele inconstiente si motivatia individului. Numeroase proceduri clinice au fost imaginate pentru a scoate la iveala interpretari verbale si nonverbale de la pacienti, interpretari care sa dezvaluie conflictele, nevoile si nelinistile, ca si alte aspecte ale personalitatii si psihopatologiei. Procedeele destinate celor mici includ desenarea copiilor sau a animalelor in situatii care ar putea, teoretic, sa dezvaluie anxietati inconstiente, sau alte stari interne speciale. Ele sunt imaginate sa angajeze copiii la un nivel corespunzator de dezvoltare. Tehnicile ludice (si ludoterapia), folosirea jucariilor, a nisipului, desenul, sunt in parte, incercari de a explora ipoteza proiectiva, fara a necesita neaparat verbalizare din partea copilului; informatia cautata de clinician trebuie gasita in aranjamentul materialelor sau in desen.

Testele de desenare s-au dovedit utile, pentru ca, asa cum afirma J. Verdine 'mana este creierul exterior al omului'. Desenul omuletului are rolul de a investiga aptitudinile de desenare, dar si finetea simtului de observatie privind diferentele semnificative in realizarea sarcinilor: este importanta prezenta diferitelor componente ale fetei (ochii, sprancenele, nasul, urechile, gura, eventual mustata sau barba la barbat, parul, gatul, etc.).

Testul familiei cere copilului sa deseneze persoanele care fac parte din familie. Intereseaza ordinea desenarii, formele, marimile, distantele dintre membrii familiei desenate, gradul de identitate ce li se confera prin desen (imbracaminte, accesorii), dar si pozitia (fata, profil), ca si neglijarea in desen a unora din membrii familiei. Testul este relevant pentru cunoasterea raporturilor pe care le are copilul cu familia.

Testul 'Desenului liber' al lui F. Minkowsca permite aprecierea modului particular de perceptie al copilului, in doua tipare distincte: tipul senzorial si tipul rational. La tipul senzorial, modalitatea de a realiza desenul nu este prea precisa, dar detaliile sunt legate unele de altele, printr-un viu dinamism. Tipul rational, dimpotriva, are o maniera mai precisa de a se exprima prin desen, redand fiecare element, obiect sau fiinta adesea simetric, dar fiecare izolat si imobil; se pot desprinde indicii privind viata afectiva a subiectului, prin analiza continutului.

Testarea diagnostica este de relevanta redusa daca nu are implicatii pentru interventie, aceasta din urma propunandu-si sa depaseasca dificultatile identificate in testare. Abordarea presupune faptul ca tulburarile identificate prin testare (de exemplu tulburari senzoriale), sunt responsabile de o dificultate mai generala, cum ar fi tulburarile de citit sau de limbaj.

Evaluarea comportamentala. Stabilirea terapiei comportamentale, ca o parte majora a practicii clinice, a atras dupa sine un numar de schimbari in conceptualizarea tulburarilor, alegerea tratamentul lor si in evaluarea tratamentului. Sarcina centrala a evaluarii comportamentale este de a identifica relatiile functionale intre problemele prezente, influentele cognitive si cele ale mediului. Aceasta implica cercetarea asociatiilor antecedente, concurente, contextuale si consecintele care influenteaza aspectele clinice.

Evaluarea comportamentala a depins foarte mult de observatia directa, naturalista, aceasta impreuna cu compromiterea evaluarii, au condus la evaluari ale observatiei detaliate, concentrate psihometric, ca o tehnica de strangere a datelor.

Chiar si pe perioada scurta a internarilor in sectie de psihiatrie comportamentul copiilor este urmarit atent si trecut in foaia de observatie in evolutie, iar in epicriza se raporteaza totdeauna 'observatia pe sectie', alaturi de examenul psihic si psihologic.

Electroencefalograma este necesara, in primul rand, pentru depistarea disfunctiei cerebrale minime ce confera un grad de vulnerabilitate pentru bolile psihice; pentru diagnosticul diferential al manifestarilor critice functionale, pavorului nocturn, automatismului ambulator nocturn, enurezisului, cu epilepsia.

Alte examinari paraclinice care se impun in urma examinarii clinice psihiatrice sunt selectate in functie de caz: explorari imagistice cerebrale, examen oftalmologic (fund de ochi, acuitate vizuala), teste cito-genetice, enzimatice, imunologice, examenul lichidului cefalorahidian, dozari hormonale, aminoacizi urinari, test HIV, HBS, VDRL, etc.

Datele obtinute din interviu, examinare psihica, somatica, neurologica, psihologica, electroencefalografica, alte examinari paraclinice, sunt sistematizate si se face sinteza diagnostica a cazului in tipare nozologice actuale, in conformitate cu clasificarea OMS (ICD-10), sau cu cea adoptata de psihiatrii americani (DSM IV). De regula, diagnosticul psihiatric cuprinde: pe prima axa diagnosticul fenomenologic, cel al afectiunii psihice care a determinat internarea, sau consultul cu mentiunea ca ar putea fi mai multe diagnostice de acest gen; a doua axa diagnostica cuprinde afectiuni sau disfunctii neurologice asociate; a treia enumera bolile somatice concomitente; a patra descrie structura de personalitate pe care apare tulburarea actuala (daca este vorba, evident, de o dizarmonie de personalitate); ultimul diagnostic vizeaza mediul in care traieste copilul, de exemplu 'Conflict familial', sau 'Mediu policarentat'. Numai formuland astfel concluzia diagnostica finala putem avea o imagine completa, unitara, asupra copilului care are nevoie de o interventie terapeutica adecvata.

Dizarmonii de personalitate

Istericul are ca trasatura caracteristica un anumit tip de imaturitate afectiv-comportamentla. Dizarmonia este mai frecvent intalnita la femei. De mic, acest copil este capricios, egoist, foarte sensibil la laude, sugestionabil, declansand crize dramatice de afect in situatii conflictuale. Degajat in orice ambianta, se produce bine in public. Este ghidat de un egocentrism exagerat, tulbura linistea pentru a atrage atentia asupra lui, nestatornic in atitudini si pareri, incapabil de o activitate sistematica, sustinuta, mergand mereu pe linia minimei rezistente. Daca manifesta staruinta, o face numai pentru a atrage atentia. Reactiile sunt imprevizibile, avand scopul de a impresiona anturajul. Are tendinte mitomanice, inclinatii spre reverii pentru a-si razbuna vanitatea stirbita, ajungand, uneori, pana la acuzatii calomnioase credibile, vrand sa para mai mult decat este in realitate. Exista trasaturi megalomanice, un caracter de 'poza' al comportamentului, o psihologie de actor. Comportamentul pare artificial, lipsit de autenticitate, histrionic, cu dorinta de a obtine un beneficiu material, sau moral. Slaba capacitate pulsionala generala se tradeaza prin frigiditate, aspiratii homosexuale, incapacitate fundamentala de a realiza satisfactii sexuale. Exista o incapacitate de reprezentare a trairilor celuilalt, apreciere inadecvata a valorilor umane.

Senzitivul este dominat de o sensibilitate excesiva in raport cu el si cu altii, fragilitate mare emotionala, vulnerabilitate la stress (decompensari), fiind permanent certat cu el si cu lumea. Traieste o stare de provizorat, de asteptare dureroasa, acumuleaza situatii de stress, putand sa ajunga chiar la decompensari psihotice, atunci cand exista o infirmitate de care se rusineaza (caracter de prevalenta).

Apaticul, introvertul sufera de un defect de vointa (abulie), cu dificultate de a trece la actiune.

Timopatul poate fi euforic, sau depresiv. Timopatul euforic are o dispozitie vesela, nepasatoare in raport cu greutatile vietii. De mic este neascultator, zgomotos, parand instabil. In scoala este hiperactiv, entuziast, dovedind initiativa si indemanare. Sunt superficiali, putini eficienti, inconsecventi, sociabili, prietenosi, glumeti. Legaturile afective sunt superficiale, trecatoare, la intamplare. Se simt 'acasa' chiar si in prezenta strainilor. Primesc cu indiferenta reprosurile, observatiile, abordeaza lumea fara conventionalism, cu reactii foarte vii la contrarieri (dar care se sting repede). Are tendinte toxicofilice. Timopatul depresiv este pesimist, neincrezator in viata si in oameni. Selecteaza aspectele neplacute, este dezgustat, orgolios, mereu ranit, ajungand la o atitudine de mandrie ce poate fi luata drept ingamfare. Are accese de hiperactivitate, tropism spre consumul de alcool pentru acoperirea anxietatii si durerii morale.

Paranoicul se contureaza dupa adolescenta, cu un orgoliu excesiv determinat de hipertrofia eu-lui si un exces nejustificat al stimei de sine. Este neincrezator in oameni, pe care ii socoteste rai si perversi. Persevereaza in propriile convingeri, are idei prevalente inaccesibile contraargumentarii, cauta in fiecare experienta argumente pentru opiniile sale. Insuccesul nu il descurajeaza, este justificat. Nu isi poate modula sentimentele.

Excitabilul este dificil de mic. Se remarca prin reactii coleroase insotite de agresivitate, neastampar, fiind capriciosi, voluntari, obraznici, opunand rezistenta masurilor educative. Sunt turbulenti in orice colectivitate, cu mare sugestibilitate la influente negative. Au manifestari clastice, agresive frecvente, fara a tine seama de urmarim, crizele epuizandu-se repede, avand control critic. Intercritic sunt sociabili, prietenosi, cu un intelect satisfacator. Nu reusesc sa traga concluzii din experientele negative, punand adesea probleme medico-legale. Explozivitatea este trasatura dominanta.

Instabilul are un infantilism psihic volitiv, cu incapacitatea amanarii vointelor de moment, permanenta schimbare a intereselor si intentiilor. Sunt activi, in miscare permanenta, lasand impresia vioiciunii psihice. Trec repede de la o activitate la alta, se plictisesc usor, motivatia actelor este subordonata impulsurilor. Sunt sociabili, prietenosi, au un intelect bun, dar sunt superficiali in gandire, hedonici. Emotiile sunt vii, de scurta durata, sunt iritabili, cu tendinte la afecte scurt-circuitate, inclinati spre demonstrativ. Traiesc in prezent. La adult timia este preponderent depresiva, in situatii conflictuale, dezvoltand manifestari caracteriale - fugi patologice, betii, risipirea bunurilor, vagabondaj, prostitutie.

Astenicul dispune de o slabiciune iritativa si constanta a sistemului nervos central (excitabilitate plus epuizare). Copil timid, distant de jocuri si bucurii, isi subapreciaza fortele, se socotesc neindemanatici, slabi, nehotarati, stangaci, obtuzi in miscari si in joc. Mimica este insuficient de expresiva, vorbirea monotona, sunt sensibili, impresionabili. Se epuizeaza rapid la efort, stimularile obisnuite devin supraliminare pentru ei, suporta greu zgomotele, frigul, caldura, durerea, se inhiba usor in situatii emotionale. Randamentul lor scolar este scazut, lozinca generala fiind 'nu pot'. Sunt instabili comportamental, cand timizi, retrasi, nehotarati, cand iritabili, plangareti. Somatic sunt, de regula, deficitari. Obosesc repede, viata este o povara, totul se face cu efort. Au tendinta la introspectie patologica, slabiciune pulsionala in viata sexuala. Neputinta lor nu este liniara, uneori sunt capabili de efort valoros, dar au o mare nevoie de gratificatie.

Psihastenicul are ca tulburare fundamentala pierderea simtului realului, o incapacitate de natura dinamica a psihicului de a cuprinde realitatea in totalitatea ei, datorata tensiunii psihice negative, slabei energii responsabile de sinteza datelor, de unificarea atitudinii si sentimentelor in fata lumii. Se pierde practic posibilitatea de a actiona deliberat si adaptat situatiilor concrete, in favoarea unor activitati de tip automat, obsesiv, fobic, care necesita o tensiune minima. De mic, psihastenicul este impresionabil, fricos, are manifestari nozofobice, hipocondriace, anxietate constitutionala, dispozitie obsesiv-anxioasa lipsita de continut, care premerge obsesiei, ca un sentiment de jena, disconfort psihic. Intelectul bun si foarte bun ii permite o gandire abstracta, dar marcata de indicizie si fara aplicabilitate practica. Exista izolare existentiala, neincredere in sine, dezvolta un sistem de scrupule. Este incapabil de a lua decizii.