Particularitati clinico-evolutive ale depresiei la copii si adolescenti

PARTICULARITATI CLINICO-EVOLUTIVE ALE DEPRESIEI LA COPII SI ADOLESCENTI

Summary

Clinical-evolutive peculiarities of depression in children and adolescents

Depressive situations appeore in childhood or adolescence, remaining undiagnosed, or being interpreted as "age crisis". In children and adolescents, the depressive situations are atypical, with a polymorphic manifestation, evolving on a mixed affective background, manifesting specific peculiarities: the affective component of the depression is unstable and undifferentiated; the increased level of anxiety persists; ideative intrusions manifest with especially high intensity; the psychopathiform behaviour has been prevailed.

Rezumat

Starile depresive adeseori debuteaza in copilarie sau adolescenta, ramanand nediagnosticate, sau fiind interpretate drept "crize de varsta". La copii si adolescenti starile depresive sunt atipice, manifesta polimorfism clinic, evolueaza, pe fondal afectiv mixt, prezentand unele particularitati specifice: componenta afectiva a depresiei este instabila si nedifererentiata; persista nivelul crescut de anxietate; intruziunile ideative se manifesta deosebit de intens; predomina comportamentul psihopatiform.

Actualitatea temei

www.referatele.com

Tulburarile afective, in special cele depresive, la copii si adolescenti, devin treptat una dintre directiile prioritare de studiu ale psihiatriei si psihologiei moderne. Fenomenul pare a fi determinat atat de incidenta crescuta a patologiilor psihiatrice acompaniate de depresie, de "intinerirea" ei, cat si de dificultatile de diagnostic la aceasta categorie de varsta. Studiile savantilor [1; 4; 9; 16], constata o incidenta de aproximativ 30% a depresiei la adolescenti, concomitent mentionand, ca varsta medie de debut a starilor depresive la copii ar fi cea de 9 ani.

Multiple cercetari in domeniul afectivitatii umane au avut ca concluzii: a) frecventa considerabila a starilor depresive in perioada pubertara si, b) importanta deosebita a particularitatilor bio-psiho-sociale specifice pubertatii in instalarea diferitor tulburari afective, preponderent anxios-depresive. Opiniile, referitoare la corelarea dintre depresie si sexul biologic nu sunt univoce. De exemplu, un sir de studii [6; 20] au demonstrat, ca sexul biologic nu este un factor de risc in instalarea tulburarilor afective, savantii depistand aproximativ aceasi incidenta a tulburailor mentionate la adolescentii de ambele sexe. Insa exista si publicatii [3; 11], care conchid ca, la fetite depresia are o frecventa mai inalta, adeseori manifestand tendinte spre recidivare.

Lesse (1980), considera diagnosticarea precoce a depresiei in aceasta perioada de varsta unul dintre cele mai importante obiective ale psihiatriei, deoarece ne fiind supusa tratamentului adecvat, depresia, in special cea asociata cu anxietate, in 42 - 74% poate fi cauza comportamentului autolitic. Cocha D.,Cohen P. (1998), examinand peste 700 pacienti cu tulburari afective la adultii tineri, au constatat, ca in majoritatea cazurilor, predomina anxietatea si/sau depresia, cu debut in copilarie sau adolescenta. Azarnov et. al., (1988), comunica, ca majoritatea copiilor si adolescentilor depresivi, de regula, sunt reinternati chiar si dupa cateva luni de tratament in conditii de stationar.

Adeseori tulburarile anxios-fobice si cele obsesiv-compulsive la copii si adolescenti sunt intrunite sub conceptul de "tulburari internalizate", pe cand cele manifestate cu tulburari comportamentale sunt numite "externalizate" [2; 10].

Polimorfismul psihopatologic, manifestarile clinice rudimentare, interferate de simptome somatice, somato-vegetative, devieri comportamentale, specifice perioadei pubertare, creaza frecvent dificultati serioase in diagnosticarea tulburarilor anxios-depresive la copii si adolescenti. In pofida faptului, ca actualmente, problemei mentionate i se acorda atentie sporita, totusi in foarte multe cazuri aceste tulburari sunt diagnosticate tardiv, iar tratamentul alocat este inadecvat.

Obiectivele lucrarii constau in studierea, elucidarea si trecerea in revista a datelor, reflectate in literatura de profil, ce se refera la particularitatile clinico-evolutive ale depresiei la copii si adolescenti.

Rezultate si discutii

Majoritatea medicilor psihiatri considera ca, depresia este adeseori parte componenta a multor tulburari psihice, influentand considerabil structura acestora, concomitent insitand asupra necesitatii de a o identifica nosologic in scopul elaborarii strategiilor terapeutice si evaluarii  pronosticului maladiei [5; 6; 8; 11; 13]. Savantii care sustin aceasta opinie si care sunt preocupati de studierea depresiilor la diferite categorii de varsta, inclusiv la copii si adolescenti, adeseori apeleaza la clasificarea traditionala, elaborata de catre P. Kielholz inca in anul1972, clasificare bazata pe criteriul nosologic. Ea evidentiaza depresii organice, simptomatice, schizofrenice, ciclice, nevrotice si reactive.

La tineri si maturi, adeseori starile depresive sunt descrise in cadrul schizofreniei, inclusiv psihozelor schizoafective; psihozei afective bipolare; tulburarilor neurotice; tulburarilor de stres posttraumatic, in structura dezvoltarii tulburarilor de personalitate. Psihiatrii, ce studiaza starile depresive la copii si adolescenti, delimiteaza aceleasi categorii nozologice. O particularitate specifica pentru tulburarile afective la aceasta varsta fiind pondrea lor diferita in structura nosologiilor mentionate anterior [3; 4; 17; 21].

Depresia la adolescenti, apare din cauza tendintei acestora spre autoanaliza, teoretizare, introspectie, rationalizare. Dispozitia anxioasa sau apatica, pe fondal de introspectie, autoanaliza, adeseori preia colorit schizofreniform, creand erori de diagnostic. Din aceste motive, savanti considera, ca problemele ce tin de diagnosticul diferentiat pot fi solutionate doar prin observatie clinica de durata, tinand cont de dinamica psihopatologica si personologica [1; 3; 22; 23].

In ultimii ani tot mai mult este acceptat conceptul de "complex al adolescentului". Sub notiunea de "comlex al adolescentului" sau "complex juvenil" sunt percepute "variantele de limita" ale particularitatilor varstei pubertare. Pentru "complexul juvenil" sunt stipulate urmatoarele caracteristici: nelineste, anxietate, fluctuatii bruste ale dispozitiei afective, melancolie, impulsivitate, negativism, conflictualitate, agresivitate, ambivalenta asociativa si emotionala. Dintre particularitatile psihologice specifice perioadei pubertare pot fi mentionate - instabilitatea emotionala; criticizmul; caracterul categoric, resimtit in felul de a fi; dorinta exagerata de a fi apreciat, perceput ca persoana cu valoare deosebita, asociata adeseori cu "independenta demonstrativa", manifestata sub aspectul luptei cu autoritatile si idealizarea. Egoismul adolescentului se evidentiaza de rand cu pedantismul si altruismul exagerat. Adeseori adolescentul devine brutal, agresiv, nepoliticos cu persoanele din ambianta, concomitent manifestand sensibilitate exagerata la ofensa. Fondul afectiv la asemenea persoane oscileaza foarte rapid de la optimism nemotivat spre pesimismul cel mai sumbru, asociat cu suspiciune extrema, dezamagire si disperare.

Pentru varsta adolescentei sunt caracteristice unele asocieri paradoxale ale emotivitatii umane, ca de exemplu - sensibilitatea crescuta - cu cruzimea dramatica, timiditatea exagerata - cu impertinenta, toate manifestandu-se sub aspectul unor "mecanisme compensatorii", de aparare psihologica Dorinta de a fi recunoscut se manifesta alaturi de bravarea cu independenta iar negarea normelor sociale - cu idealizarea neantemeiata a unor persoane cu comportament deviant, antisocial. Fanteziile adolescentului sunt reprezentate adeseori sub forma unor rationamente sterile. El tinde spre generaliazari filosofice, ii sunt caracteristice reactiile intrapsihice contradictorii, imprecizia exigentelor, egocentrismul asociativ, tendinta de a exagera si teoretiza totul. Se accentueaza conflictul parvenit din incapacitatea de a-si identifica functia de rol psiho-social, sexual si apar senzatii dureroase detrminate de lipsa simtului de perspectiva.

Adolescentului ii sunt caracteristice opozitionismul, maximalismul, intoleranta tutelarii, labilitatea extrema a dispozitiei afective, toate rezultand adeseori din particularitatile dezvoltarii psiho-sexuale in aceasta etapa de viata. Varsta pubertatii este considerata drept una dintre cele mai vulnerabile in sensul destabilizarii sanatatii, inclusiv si celei mintale [14; 15].

In literatura intalnim tendinte de a delimita depresia in functie de factorul stresogen, care a precedat instalarea starii afective - Toolan (1971), diviza depresiile perioadei copilariei si adolescentei in depresii anaclitice, depresii la copiii mamelor depresive, depresii ca rezultat al divortului parintilor, depresii cu insolvabilitate intelectuala, depresii mascate si anorexie cu depresie. Kovacs M. (1984), delimiteaza "depresia majora", distimia si tulburarile de adaptare cu depresie. Remschmidt (1973), clasifica depresiile circulare in functie de particularitatile lor fenomenologice evidentiind urmatoarele forme clinice: inhibitorie, agitata, hipocondrica, fobca. Iоvciuk N. М. (1998), bazandu-se pe abordarea sindromologica a tulburarilor afective din perioada copilariei, evidentia stari depresive: melancolica, anxioasa, fobica, disforica, "unlust", adinamica, stupida, substuporoasa, "plangareata", somatizata. Baschina V. М si coaut. (1999), delimiteaza 8 tipuri de deprsii intalnite mai frecvent la copii: adinamica, astenica, anxioasa, melancolica, psihopatiforma, disforica, somatizata si depresia manifestata preponderent prin comportament anorexic.

Drept simptom specific depresiei, din perioada adolescentei este considerat comportamentul antisocial cu aspect de desfranare, brutalitate si tendinte spre explozivitate. Оzertskovskii S. D. (1979), Liciko А. Е. (1985) au descris echivalente depresive "delicvente", care se manifesta prin iritabilitate, suparare, nesupunere, conflictualitate, tendinte de a consuma alcool si/sau droguri. Depresia cu tulburari comportamentale, numita de unii autori depresie psihopatiforma sau delicventa, are o pondere semnificativa (20-80%) in perioada adolescentei [12; 15]. Depresiile anxioase sunt evidentiate la aproximativ 30% dintre adolescenti, cele somatizate - sunt depistate in cca. 5 - 30% cazuri [3].

Un alt tip de depresie, frevent raspandit in perioda pubertara, este depresia astenica. Multiple cercetari demonstreaza, ca la adolescentii depresivi, adeseori este prezenta reducerea nemotivata a reusitei scolare interferata cu perioade de "lene", plictiseala, episoade de "astenie" [3].

In orice aspect nu ar fi studiata depresia,- biologic, epidemiologic, terapeutic, faptul ca, la majoritatea bolnavilor se constata un diagnostic asociat, creaza dificultati serioase in interpretarea datelor stiintifice [14; 16]. Intr-un sir de studii pe adolescenti [3; 7; 9; 15; 18] s-a constatatat comorbiditatea depresiei cu alte tulburari psihice in cca. 40-80% cazuri. Sanderson & Wetzler (1995), au constatat urmatoarele tipuri de comorbiditate: a) depresie si diferite tulburari anxioase (20-40%); b) depresie si tulburari comportamentale (8-33%); c) tulburare obsesiv-compulsiva si dpresie (8%).

La copiii care au manifestat tulburari anxioase si/sau comportamentale in premorbid, depresia, intotdeauna va fi comrbida acestor tulburari. Kovacs M., Devlin B. (1995), relateaza despre prezenta unui substrat genetic al comorbiditatii intre depresie si angoasa. Aceste date sunt un argument in favoarea teoriilor ipotetece, conform carora, tulburarile anxioase din copiilarie si adolescenta ar fi o forma specifica de depresie. Lehman H. (1983), relata ca depresia intotdeauna este acompaniata de anxietate. Acelasi postulat este sustinut si de J. Fawcett si H. Kravitz (1983), intr-un studiu pe 200 pacienti cu depresie endogena. Autorii au constatat la cei investigati prezenta anxietatii: a) la nivel de neliniste (72%); b) simptome somatice ale anxietatii (42%); c) senzatii de pericol iminent (62%). Fenomenul descris i-si gaseste realizarea in ICD-10, unde "Tulburarile anxioase" sunt evidentiate intr-o categorie nosologica separata. Analiza instalarii cronologice a tulburarilor anxioase si celor depresive a depistat, ca la copiii si adolescentii cu o astfel de comorbiditate (depresie - anxietate) primar, inca in frageda copilarie apar tulburarile anxioase, iar mai tarziu, la ele adera cele depresive. Acest fenomen, probabil ar putea fi explicat prin faptul, ca depresia este rezultatul unor procese biologice, psihologice, sociale, cognitive, considerabil mai complexe si mai dificile, pe cand anxietatea, filogenetic reprezinta una din formele cele mai timpurii de rectionare la stres si/sau disconfort.

Evolutia trenanta, cu tendinte de cronicizare, riscul crescut de recidivare a fost constatata in  cazurile de comorbiditate a starilor depresive cu tulburarile - anxioase, obsesiv-compulsive, de comportament, etc. [5; 7; 18; 19].

Majoritatea psihiatrilor constata diferente esentiale in manifestarile clinice ale depresiei la maturi si copii. Savantul rus Kovaliov V.V. (1995), evidentia urmatoarele diferente: 1) particularitatile ideilor depresive - persista sentimentul de culpabilitate fata de parinti, profesori, colegi, prieteni; se autoacuza precum ca ar fi orgoliosi nemotivat; 2) chiar si atunci cand sunt depistate clinic stari depresive extrem de profunde, exterior copiii pot deveni doar plangareti; 3) la copii depresia adeseori evolueaza pe fundal de anergie, epuizare - prinicipalele obstacole in realizarea ideilor autolitice. Lapides M.I. (1940), studiind tabloul clinic al depresiilor circulare la adulti si adolescenti, constata unele particularitati specifice varstei. La ele, se refera: numarul considerabil de forme clinice atipice, care creaza dificultati de diagnostic; freventa impunatoare a starilor subdepresive, pentru care, pacientul de regula, nu solicita asistenta psihiatrica; raritatea formelor manifeste, avand adeseori aspectul unui sentiment de tristete vaga, nedefinita, acompaniata cu diverse fobii nediferentiate; simptome depresive rudimentare; lipsa tendintei de a solicita si accepta sustinerea, consolarea, compasiunea persoanelor apropiate; ameliorarea matinala a starii afective; durata redusa a episoadelor depresive s.a [12].

Comparand fenomenologia starilor depresive la copii, adolescenti si adulti, s-a constatat ca ea difera functie de varsta. Se presupune, ca aceste diferente sunt determinate atat de de nivelul de dezvoltare al functiilor cognitive, cat si de incapacitatea copiilor de a verbaliza trairile depresive [3]. Shaffer D. (1996), relateaza ca capacitatea copilului de a expune sau respinge alternativa evenimentelor viitoare nu se manifesta decat odata cu formarea gandirii operative adica la varsta de aproximativ 12-14 ani, iar pana la aceasta varsta toate reactiile emotionale vor avea mai mult aspect de disperare. Usacov G. K., (1973) mentiona: "Capacitatea copilului de a anticipa evenimentele se formeaza doar catre varsta de 12 ani. De la aceasta varsta el este capabil sa reactioneze la stres nu doar sub aspectul fricii, disperarii, ci poate manifesta stari depresive". In comentariile ICD-10 si DSM-IV-TR este stipulat: tulburarile de dispozitie cert diferentiate sunt mai putin caracteristice pentru copii si adolescenti, concomitent mentionandu-se si faptul, ca ele adeseori se manifesta cu simptome polimorfe. Pe parcursul ultimelor doua decenii savantii depun eforturi considerabile pentru a elabora criterii de diagnostic specifice pentru depresia la copii si adolescenti. In acest sens, la moment, sunt propuse multple scale standard de evaluare clinico-psihologica a starilor afective. In acelasi context este important sa mentionam, ca ideile de autoacuzare, autoblamare, autoumilire, culpabilitate, care sunt criterii de diagnostic pentru depresie la adulti, la copii pot fi consecinta problemelor intrafamiliale, scolare, ambientale, cand ei resimt vina pentru ceea ce nu le apartine (pentru ceea ce nu au comis), ca de exemplu, in cazul divortului parintilor (problema, ce nu tine de competenta lor, dar ei resimt vina incapacitatii de a o solutiona).

Concluzii

Datele de literatura prezentate anterior, demonstreaza, ca tulburarile afective, in special depresia, la copii si adolescenti manifesta o structura comlexa, patoplastica si plurisindromala. Acest fenomen, poate fi explicat prin faptul, ca tulburarile afective se dezvolta la o personalitate inca neformata si, in plus, adeseori la o personalitate cu dificultati de dezvoltare psihofizilogica normala. Simptomele depresiei se instaleaza din cauza incapacitatii copilului de a evalua corect situatia si de a-si verbaliza, exprima emotiile. Astfel depresia copilului va fi extrem de receptiva, modificandu-se esential sub influenta oricarui excitant exterin, fenomen, determinat probabil, de imaturitatea mecanismelor de aparare psihologica. In perioada adolescentei tabloul clinic al depresiei este vualizat si modificat de particularitatile psihoemotionale, specifice perioadei pubertare; de extinderea torentului informational; de cresterea incarcaturii psihoemotionale, sociale; de dezvoltarea unor maladii somatice, etc. La aproximativ 50% dintre copiii depresivi sunt constatate dificultati adaptative la conditiile impuse de societate, care in lipsa asistentei psihologice si/sau psihiatrice adeseori preiau aspectul unui comportomaent deviant si/sau antisocial ca de exemplu, criminogen, suicidar, alcoolizazre, consum de droguri, etc.

Bibliografie selectiva

Antropov Iu. Neurotic depression in children and adolescents. Moscow: Meditsina. 2001;

Azarnow J.R. et al. A comparaison of children with depressive and externalizing and concurrent depressive and externalizing disorders. J. of Abnorm.Ch. Psyholog. 1988. 16,151-162;

Baschina V. Tulburarile afective la copii. Tratat de psihiatrie. Moscow: Meditsina. 1999, 2: 570-578;

Cocha D.,Cohen P. An epidemiological study of depression disorders in adolescent. J. Arch. Gen. Psychiatry. USA, 1998, 55-1: 56-64;

Finlay-Jones R, Brown GW, Duncan-Jones P, Harris T, Murphy E, Prudo R. Depression and anxiety in the community: replicating the diagnosis of a case. Psychol Med. 1980, 10:445-454;

Iovciuk N. Incidenta si manifestarile clinice ale depresiei in populatia adolescenta scolara. Revista de Neurologie si Psihiatrie. 1998, 9: 33-36;

Kendler K, Neale M, Kessler R, Heath A, Eaves L. Major depression and phobias: the genetic and environmental sources of comorbidity. Psychol Med. 1993a, 23:361-371;

Kielholz P. Depressive illness. Baltimore. 1972: 302;

Kovacs М., Fainberg T., et al. Depressive disorders in childhood: A longitudinal prospective study. Arch Gen Psychiatry. 1984a, 1984b: 463-469;

Kovacs M., Devlin B. Internalizing Disorders in Childchood. J. Child Psychol. Psychiatr. 1998, 39,1: 47-63;

_{Коvaliov V. Psihiatrie pediatrica. Moscow. 1995: 560;}

Lapides М. Particularitatile clinico-psihopatologice ale starilor depresive la copii si adolescenti. Ed. by. Suhareva G. E. Moscow: Meditsina. 1940: 39;

Lesse S. Masked depression - the ubiquitous but unapprenated syndrome. Psychiatr. J. Univ. Ottawa. 1980, 5, 4: 268;

Levinshon P, Clark G., et.al. Major depression in community adolescent: age an onset, episode duration, and time to recurrence. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 1994, 33: 809-818;

Liciko А. Adolescent psychiatry. Sankt Petersburg.1985: 416;

Offer D., Schonner-Reichl K.A. Debunking the depressive disorder of adolescents: finding from recent research. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1992, 31:1003;

Оzertskovskii S. Despre depresiile endogene mascate la adolescenti. Revista de Neurologie si Psihiatrie. 1979, 79, 2:  212;

Pine D.S, Cohen P, Gurley D, Brook J, Ma Y. The Risk for early-adulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders. Arch. Gen. Psychiatry. 1998, 55:56-64;

Rapee R.M. The potential role of childrearing practices in the development of anxiety and depression. _{Clin. Psychol. Rev. 1997, 17: 47-67;}

Sosiucalo О., Каschnikova А., Таtarova I. Echivalente psihopatiforme ale depresiei la copii si adolescenti. Revista de Neurologie si Psihiatrie. 1983, 83, 10: 1522;

_{Smulevich A. Depressions in Somatic and Mental Illnesses. Moscow: Medical Informational Agency. 2003;}

Van Praag Н. Depresia, tulburarile anxioase, agresie. Меdiografia. vol 20, №2, 1998: 27-35;

Vertogradova О. Tulburarile anxios-fobice si depresia. In culegerea "Anxietatea si obsesia. Moscow: Meditsina. 1998;