CHESTIONAR DE ASIGURAREA PENTRU

AVARII LA MASINI SI UTILAJE

1. Numele si adresa Asiguratului : __________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

2. Tipul activitatii  : __________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

3. Amplasarea riscului :__________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

4. Exista alte asigurari in curs pentru bunuri si riscuri asigurabile ? NU DA

In caz afirmativ indicati :

- Societatea __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

- Nr. politei de asigurare __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

- Bunurile asigurate __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

- Sume asigurate __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

- Garantiile prestate __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

- Scadenta __________ ______ ____ _____ _______ ______ ______________

5. Anterior, Asiguratul a avut alte polite de asigurare de acelasi tip reziliate de alte Societati ?

NU DA

In caz afirmativ se va indica :

- Societatea __________ ______ ____ _____

- Nr. politei de asigurare __________ ______ ____ _____

- Motive care au determinat rezilierea contractului __________ ______ ____ _____

6. In ultimii 3 ani au survenit daune la bunurile asigurabile ? NU DA

In caz afirmativ, se vor indica data, evenimentele, cauzele, bunurile avariate, cuantumul daunelor:

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ___________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ___________

7. Durata asigurarii: Incepand de la ____/____/_____ ora 24.⁰⁰ pana la ____/____/____ ora 24.⁰⁰

8. Functionarea masinilor/utilajelor ce se vor asigura, este supusa la intreruperi pe o perioada mai mare de 3 luni consecutive ?

NU DA

In caz afirmativ precizati duratele de nefunctionare la respectivele masini/utilaje; indicati si masurile care sunt luate, in aceste perioade, pentru o buna conservare.

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ___________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ___________

9. Masinile/utilajele ce se vor asigura, sunt utilizate mai mult de 8 ore/zi ? NU DA

In caz afirmativ enumerati aceste masini/utilaje, perioada de functionare continua a acestora, cat si eventualele pauze programate.

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ___________

10. Lucrarile de reparatii sunt efectuate de catre personal propriu ?  NU DA

In caz afirmativ precizati:

a) pentru care masini/utilaje acest lucru este valabil si pentru ce tipuri de reparatii

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

b) numarul existent pe tura, de mecanici si electricieni

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

c) numarul de personal tehnic specializat in electronica si la ce interval de timp acestia frecventeaza cursuri de perfectionare

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

11. Sunt efectuate lucrari de reparatii cu personal apartinand unor firme specializate ? NU DA

In caz afirmativ precizati pentru care masini/utilaje, ce se vor asigura, acest lucru este valabil si specificati sediul acestor firme

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ __________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

12. Exista dificultati si costuri particulare pentru repararea masinilor/utilajelor ce se vor asigura?

NU DA

In caz afirmativ precizati daca:

este vorba de masini/utilaje care lucreaza in mediu acvatic;

piesele de schimb sunt achizitionate de la o singura societate;

piesele de schimb sunt achizitionate direct din exteriorul tarii;

demontarile pentru efectuarea lucrarilor de reparatii normale dureaza mai mult de 2 zile;

alte dificultati si costuri speciale:

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _________

­­__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _________

13. Se asigura masini/utilaje cu control numeric sau calculatoare de proces ? NU DA

In caz afirmativ precizati daca pentru acestea exista un contract de asistenta tehnica si specificati daca este vorba despre:

contract global;

contract numai pentru piese de schimb;

contract numai pentru lucrari de revizie si intretinere ;

14. Indicati daca exista masini/utilaje ce lucreaza in conditii complexe de lucru NU DA

In caz afirmativ precizati daca aceasta se datoreaza:

presiunii si temperaturii de functionare;

intrebuintarii de fluide sau gaz cu proprietati agresive;

utilizarii de materiale avand noi caracteristici;

faptului ca sunt prototipuri;

suprasarcinilor de functionare:

de alti factori:

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _________

­­__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _________

15. Masinile/utilajele ce se vor asigura, sunt inca in garantie ? NU DA

In caz afirmativ, precizati care sunt acestea si mentionati perioada ramasa de garantie.

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

16. Exista in proprietate punct electric de transformare ?

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

17. Exista sisteme de protectie pentru supratensiuni si descarcari atmosferice ? NU DA

In caz afirmativ, precizati care dintre acestea:

descarcator de tensiune;

relee de protectie;

linii de protectie;

alte tipuri:__________ ______ ____ __________ ______ ____ ____________

18. Indicati tipurile de lucrari de intretinere ce sunt efectuate in afara de cele de interventie sau  accidentale ?

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ________

19. Vor fi asigurate masini/utilaje de rezerva ? NU DA

In caz afirmativ enumerati aceste masini/utilaje si frecventa medie anuala de utilizare a acestora.

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ _____________

20. Indicati alte informatii esentiale, nementionate pana acum, care pot sa influenteze evaluarea  riscului:

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________

__________ ______ ____ __________ ______ ____ _____ _______ ______ ____________

Contractantul declara ca informatiile furnizate in acest chestionar si cele continute in alte eventuale acte declarative corespund adevarului si ca nici un element sau circumstanta de fapt care ar putea influenta evaluarea riscului nu a fost ascunsa. Contractantul convine ca acest chestionar si alte eventuale acte declarative constituie baza contractului de asigurare si fac parte integranta din acesta.

Data, ______________

Semnatura Contractantului

_____ _______ ______ _______