Conditii specifice pentru riscul de imbolnavire grava (6 afectiuni)

Conditii specifice pentru riscul de imbolnavire grava (6 afectiuni)

Art. 1 Definitii specifice

medic: o persoana posesoare a unei licente, recunoscuta sau eliberata de autoritatile statului roman, corespunzatoare practicarii legale a medicinei pe teritoriul Romaniei in calitate de medic sau chirurg;

Calitatea de asigurat nu poate fi cumulata cu calitatea de medic, ruda, afin sau partener de afaceri al medicului in sensul prezentelor conditii de asigurare decat cu acordul scris al asiguratorului.

boala: orice afectiune sau suferinta care a fost diagnosticata prin examinare directa de catre un medic, probata prin rapoarte clinice, radiologice, histologice sau de laborator, rapoartele in cauza fiind acceptate de asigurator;

leziune: o afectare a organelor interne sau externe, a vaselor sanguine sau diferitelor aparate si sisteme, cu caracter brusc si neprevazut, suferita de asigurat pe perioada de valabilitate a prezentului contract;

conditii medicale pre-existente: orice boala sau leziune care:

a fost diagnosticata de un medic sau a necesitat tratament medical (inclusiv prescrierea de medicamente) inainte de intrarea in vigoare a prezentului contract;

s-a manifestat prin simptome sau semne - consemnate de o autoritate medicala legala sau probate cu martori - anterior intrarii in vigoare a prezentului contract, motiv pentru care o persoana normala si prudenta ar fi apelat la consult sau tratament medical.

diagnosticare: identificarea clara a naturii si identitatii bolii, prin analizarea simptomelor si evolutiei bolii in cauza, precum si prin analizarea rezultatelor analizelor de laborator sau bioptice; diagnosticarea se va realiza intr-un spital autorizat de catre un medic specialist, astfel incat acest diagnostic sa poata fi recunoscut si agreat de catre autoritatile medicale romane;

afectiune grava: una dintre bolile enuntate si definite art. 2.

perioada initiala de asteptare: primele 90 de zile de valabilitate ale acestei clauze in care asiguratorul nu onoreaza plata daunelor; aceasta perioada initiala de asteptare nu se mai aplica la reinnoirea prezentului contract.

perioada de supravietuire: o perioada de 28 de zile consecutive datei diagnosticarii afectiunii grave.

Art. 2 Prestatii contractuale pentru riscul de imbolnavire grava (6 afectiuni)

Daca un membru al grupului desemnat este diagnosticat cu una din cele 6 afectiuni grave definite mai jos, asiguratorul va plati suma asigurata aferenta acestui risc (indicata la sectiunea "Executia Contractului"), daca:

contractul era in vigoare la data diagnosticarii;

acel membru al grupului desemnat avea calitatea de asigurat la data diagnosticarii;

la data diagnosticarii acel membru al grupului desemnat nu depasise varsta legala de pensionare;

acel membru al grupului desemnat era in viata la sfarsitul perioadei de supravietuire;

boala dignosticata nu a fost consecinta directa sau indirecta a unor conditii medicale pre-existente.

Lista si definitiile celor 6 afectiuni grave acoperite:

Cancerul sau tumora maligna: una sau mai multe tumori maligne incluzand aici si leucemia (altele decat leucemia cronica cu limfocite), limfoamele si boala Hodgkin, afectiuni caracterizate prin cresterea necontrolata si diseminarea celulelor maligne prin invazie si distrugerea tesuturilor normale, diagnosticul va trebui pus de catre un medic specialist in oncologie.

Urmatoarele tipuri de cancer nu intra sub protectia oferita de prezentul contract:

Tumori care prezinta modificari maligne de carcinom in situ (aici intrand si displazia de col uterin CIN-1, CIN-2 si CIN-3) sau tumori care din punct de vedere histologic sunt descrise ca fiind premaligne.

Melanoamele care au o grosime determinata histologic mai mica de 1,5 mm, sau care au un grad de invazie mai mic de 3 pe scara Clark.

Toate hiperkeratozele sau carcinoamele bazale ale pielii.

Toate carcinoamele scuamocelulare ale pielii mai putin cele care au diseminat in alte organe.

Sarcoamele Kaposi si celelalte tumori asociate infectiei cu HIV.

Cancerul de prostata care histologic se descrie ca avand clasificarea TNM T-1 (aici intrand si subtipurile T-1a si T-1b, sau stadii echivalente in TNM sau alta clasificare.

CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasia = Neoplasm Cervical Intraepitelial

TNM = Tumor, Node, Metastasis = Clasificarea cancerelor dupa marime, interesare ganglionara si metastaze.

Infarctul miocardic: diagnosticarea mortii unei portiuni de muschi cardiac prin lipsa de aport sangvin suficient, simptomele tipice fiind durerea, modificari recente ale EKG si niveluri crescute ale enzimelor cardiace.

Afectiuni coronare care reclama o interventie de tip by-pas: afectiuni ale vaselor cardiace ce duc la necesitatea efectuarii interventiei de by-pas la indicatia si in urma consultului unui medic specialist cardiolog sau chirurg cardiovascular, prin care se corecteaza stenoza sau ocluzia uneia sau mai multor artere coronare. Se exclud tehnicile nechirurgicale cum ar fi angioplastia, tratamentul prin laser sau alte proceduri nechirurgicale.

Atacul vascular cerebral: orice incident cerebrovascular producator de sechele neurologice pentru o durata de timp mai mare de 24 h, aici intrand si infarctul cerebral , hemoragia si embolismul de cauza extracraniala. Simptomele permanente neurologice vor trebui confirmate de catre un medic neurolog specialist, cel mai tarziu la 6 saptamani de la producerea evenimentului, dupa aceasta limita de timp dauna nemaifiind considerata. Simptomele cerebrale date de migrena, afectiuni cerebrale date de traumatisme sau hipoxie, afectiunile vasculare care afecteaza nervul optic sau ochiul precum si afectiunile ischemice ale sistemului vestibular nu sunt acoperite de prezenta asigurare.

Insuficienta renala: reprezinta stadiul final al unei afectiuni cronice ce afecteaza ambii rinichi functionali, ceea ce duce la necesitatea efectuarii periodice si repetate a unor sedinte de dializa sau la efectuarea unui transplant renal.

Transplantul major de organe: asigurarea acopera numai transplantarea organului nu si donarea sa. I se pot dona asiguratului unul sau mai multe dintre urmatoarele organe:

pentru rinichi: de la donator viu sau cadavru;

pentru inima (in intregime): de la cadavru (pastrat in conditii propice);

pentru pancreas: de la donator viu sau cadavru (pastrat in conditii propice); se exclude transplantarea de insule Langerhans;

pentru ficat: de la cadavru (pastrat in conditii propice);

pentru plaman: de la cadavru pastrat in conditii proprice;

pentru maduva osoasa: de la donator viu.

Prin conditii propice se intelege totalitatea conditiilor de conservare a unui corp uman fara activitate cerebrala, care fac posibila recoltarea, transportul si transplantarea unuia sau mai multor organe de la un cadavru la un pacient viu.

Art. 3 Plata sumei asigurate

Asiguratorul va fi instiintat in scris cat mai curand posibil de producerea Evenimentului Asigurat, dar nu mai tarziu de 15 de zile de la producerea acestuia.

Plata Sumei Asigurate se va face pe baza urmatoarelor documente:

cerere prin care se solicita despagubirea aferenta

chestionarul special de daune adresat asiguratului

chestionarul special de daune adresat medicului

copia actului de identitate al asiguratului

la sfarsitul spitalizarii (daca a fost cazul), asiguratul va furniza asiguratorului documentele medicale care contin:

diagnosticul care a justificat internarea;

diagnosticul stabilit in urma tratamentului sau interventiei chirurgicale;

diagnosticul la externare;

copia politei de asigurare

dovada achitarii ultimei prime de asigurare

orice alte acte solicitate de catre Asigurator pentru definitivarea dosarului de dauna.

In conformitate cu rezultatul cercetarilor intreprinse de catre Asigurator, suma asigurata va fi platita in termen de 10 de zile calendaristice da la data prezentarii de catre Asigurat a ultimului document solicitat de catre Asigurator.

Art. 4 Excluderi

Asiguratorul este exonerat de orice raspundere daca imbolnavirea in cauza a fost rezultatul direct sau indirect al uneia dintre excluderile aplicabile prestatiilor aditionale.