ABDOMENUL important in patologia limfoamelor (stomacul - aspectul radiologic)

ABDOMENUL

Desi nu este un organ neaparat abdominal esofagul este important in patologia limfoamelor. Este un conduct musculo-membranos cu o lungime de aproximativ 25 cm ce incepe la nivelul vertebrei C6 (cartilajul cricoid) si se termina in dreptul vertebrei T11. Pe traiectul sau recunoastem stramtoarea faringo-esofagiana ce corespunde gurii esofagului (gura lui Killian), stramtoarea aortica, la nivelul vertebrei T4 datorita contactului cu crosa aortica, stramtoarea bronsica, situata caudal de precedenta si determinata de raportul bronhiei principale stangi cu esofagul si stramtoarea diafragmatica la nivelul vertebrei T10, la aproximativ 2 cm in lateral de linia mediana. Anatomic esofagul are patru portiuni: cervicala, toracala, diafragmatica si abdominala. Portiunea cervicala intretine raporturi cu traheea anterior si lateral cu coloana vertebrala, posterior, cu lobul stang al glandei tiroide situat lateral de partea stanga si cu nervii recurenti situati lateral. Portiunea toracala este cuprinsa intre apertura toracica si diafragm, are trei parti (superioara, medie si inferioara) si vine in contact cu pleura mediastinala stanga si cu atriul stang. Portiunea abdominala este segmentul cuprins intre diafragm si cardie si datorita ligamentului gasto esofagian este relativ fix.

Radiologic esofagul in repletie apare ca o banda opaca, usor sinuoasa, omogena, cu un calibru de 3-4 cm, cu contururi regulate si bine precizate. Datorita kineticii proprii esofagul nu poate fi vizualizat niciodata in repletie completa. In dublu contrast sau dupa trecerea bolului de substanta de contrast pot fi vizualizate 2-4 pliuri de mucoasa, ce apar ca benzi transparente distribuite longitudinal si de dimensiuni egale. Datorita stramptorilor esofagiene calibrul esofagului este inegal. Pentru evitarea suprapunerii coloanei vertebrale peste esofagul opacifiat se prefera examinarea in OAD.

Fig. 16- esofag si raporturile sale (dupa Atlas of Human Anatomy, Sobotta)

Stomacul (cea mai dilatata parte a tubului digestiv) este situat in etajul supramezocolic al abdomenului fiind acoperit de ficat si diafragm. Cu o capacitate de 1,2-1,5 l si cu o lungime de aproximativ 25 cm, ocupa cea mai mare parte a epigastrului si hipocondrului stang. Stomacul prezinta o mare variabilitate de forma, dimensiune si pozitie de la individ la individ. La aceasta variabilitate contribuie varsta, tipul constitutional, gradul de umplere, starea de contractie si nu in ultimul rand pozitia corpului. Forma stomacului este a literei "J" cu o portiune mai lunga verticala situata la stanga liniei mediane si o portiune mai scurta orizontala. Unghiul format intre cele doua portiuni este intotdeauna ascutit. Punctul cel mai cranial al stomacului se afla imediat subdiafragmatic iar cel mai caudal la 3-4 cm deasupra crestei iliace. Planul care trece pe la nivelul cardiei imparte portiunea verticala in fornix si corpul gastric. Portiunea orizontala se imparte in antrul prepiloric, canalul piloric si pilorul propriu-zis. Cel mai cranial punct al fornixului se numeste pol superior in radiologie, iar cel mai caudal pol inferior. Fornixul mai este numit si regiune cardiotuberozitara, iar unghiul pe care il face marea curbura se numeste sinus gastric.

Stomacul prezinta o fata ventrala si una dorsala, o curbura mare si o curbura mica. Fata ventrala vine in raport indirect cu peretele toracic, diafragmul stang, lobul stang hepatic, lobul patrat, fata viscerala a ficatului si peretele abdominal. Fata dorsala a stomacului constituie peretele anterior al bursei omentale, prin care stomacul vine in raport cu organele retroperitoneale, pancreas, glanda suprarenala stanga si rinichiul stang. In potcoava duodenala se afla pancreasul. Portiunea distala a fetei dorsale vine in raport cu mezocolonul transvers si chiar cu colonul transvers, datorita reorientarii partii distale a portiunii orizontale, astfel incat fata ventrala devine craniala, iar cea dorsala caudala. Cranial si spre stanga stomacul vine in raport cu fata viscerala a splinei. Fata posterioara a fornixului este fixata la pilierul stang al diafragmului, aceasta portiune nefiind acoperita de peritoneu. Mica curbura gastrica este concava spre dreapta intre cardia si pilor, de ea inserandu-se ligamentul gastrohepatic. Marea curbura gastrica este convexa spre stanga si caudal si se afla in raport, pe cea mai mare parte a ei, cu colonul de care se leaga prin ligamentul gastrocolic. In portiunea sa superioara, vine in raport cu fata viscerala a splinei prin ligamentul gastrosplenic.

Cardia este orientat ventral in dreptul vertebrei T10-T11 la aproximativ 2-3 cm de proiectia orificiului hiatal esofagian. Pilorul este un canal stramt de aproximativ 1-3 cm lungime si diametrul de aproximativ 1 cm. Normal se proiecteaza in centrul bazei bulbului duodenal, iar pozitia sa depinde de gradul de repletie gastrica. Peretii stomacului sunt alcatuiti din mucoasa, intens plicaturata, submucoasa, musculara (alcatuita extern din fibre longitudinale, mijlociu din fibre circulare si intern din fibre oblice) si seroasa.

Fig. 17 - vizualizarea pliurilor stomacului la nivelul cardiei si fornixului

Aspectul radiologic al stomacului reprezinta un mulaj al mucoasei gastrice. Datorita mobilitatii mucoasei pe musculara aspectul pliurilor este variabil depinzand de starea de contractivitate a muscularei mucoasei, de starea de turgescenta a submucoasei, de tonicitatea tunicii musculare si de gradul de repletie al stomacului. La nivelul fornixului mucoasa gastrica are aspectul circumvolutiunilor cerebrale cu intretaieri ale pliurilor, iar portiunea verticala prezinta 3-4 pliuri longitudinale de-a lungul micii curburi, vizibile la prima inghititura de suspensie de bariu. In general pliurile intregului corp gastric sunt paralele, iar la nivelul marii curburi se intretaie dand un aspect dintat regiunii. De la nivelul unghiului gastric pliurile se dispun in evantai dinspre portiunea verticala spre marea curbura orizontala. La nivelul antrului pliurile sunt longitudinale urmarind ambele curburi ale regiunii. Studiul radiologic al mucoasei gastrice se poate realiza corect numai in strat subtire, cand substanta de contrast este difuzata pe mucoasa iar aerul lumenal reprezinta un mediu de contrast negativ.

Raportul dintre suspensia de sulfat de bariu si aerul din stomac se schimba in functie de pozitia subiectului. In ortostatism substanta de contrast se acumuleaza in portiunea orizontala si partial in portiunea verticala, formand cu aerul din fornix un menisc orizontal. In decubit dorsal portiunea cea mai craniala a stomacului devine si cea mai orizontala iar aerul din fornix migreaza in antru in timp ce fornixul este umplut cu substanta de contrast. In decubit ventral aerul migreaza in portiunea mediala a fornixului si pe mica curbura, in timp ce restul stomacului este opacifiat de substanta de contrast. Fornixul contine atat aer cat si substanta de contrast fara a se evidentia insa o limita clara intre cele doua medii.

Decubitul lateral stang este folosit pentru studiul in dublu contrast al mucoasei antrului, in timp ce decubitul lateral drept este utilizat pentru opacifierea pilorului si a bulbului duodenal cand exista spasm piloric, datorita presiunii exercitate asupra sfincterului de catre substanta de contrast. La un stomac normokinetic se pun in evidenta 3-4 unde peristaltice care apar ca si ancose simetrice bine conturate si regulate pe ambele curburi ale stomacului.(Radiologie si imagistica medicala, Constantin Zaharia, S.A. Georgescu).

Drenajul limfatic gastric se realizeaza printr-un sistem ce ia nastere din doua retele larg anastomozate : una mucoasa, alta musculara.

Reteaua mucoasa se formeaza la nivelul stratului epitelial, formand o retea subepiteliala. Din aceasta retea pornesc o serie de canale cu dispozitie verticala care coboara in spatiile interglandulare unde se reconstituie intr-o retea subglandulara.

Reteaua subglandulara da nastere altor canale, foarte scurte, care traverseaza vertical musculara mucoasei pentru a se anastomoza cu vasele limfatice mai voluminoase, prevazute cu valvule, situate in submucoasa. Acestea formeaza plexul submucos, cu ochiuri de retea largi dispuse in plan orizontal. De la acest nivel, reteaua mucoasa da nastere la canale care traverseaza musculara si intra in constituirea retelei subseroase.

Reteaua musculara formeaza o retea cu ochiuri largi dispusa in intreaga grosime a tunicii musculare. De aici pornesc ramuri scurte care se anastomozeaza cu cele din reteaua mucoasa la nivelul retelei subseroase.

Din reteaua subseroasa (subperitoneala) pornesc vase eferente. Acestea se indreapta spre grupurile ganglionare. Topografia si teritoriile de drenaj a acestor grupuri limfatice sunt de o deosebita importanta in chirurgie in general si in chirurgia oncologica in special.

Exista patru arii de drenaj limfatic gastric :

a. regiunea micii curburi si cea mai mare parte a corpului si fornixului se dreneaza in grupul ganglionar satelit arterei gastrice stangi (nodurile limfatice gastrice stangi ), situat in segmentul stang al micii curburi.

b. cea mai mare parte a regiunii pilorice si partea inferioara a corpului gastric isi dreneaza limfa in ganglionii limfatici sateliti arterei gastroepiploice drepte (nodurile limfatice gastroepiploice drepte) si spre grupul ganglionar situat in unghiul dintre pilor, bulbul duodenal si capul pancreasului (nodurile pilorice inferioare ).

c. teritoriul cuprinzand partea stomacului dinspre portiunea superioara a marii curburi dreneaza limfa spre ganglionii pancreaticolienali, situati de-a lungul arterei splenice si a marginii superioare a pancreasului pana la hilul splenic si in nodurile limfatice gastroepiploice drepte.

d. restul stomacului, reprezentand teritoriul invecinat segmentului drept al micii curburi si o parte a regiunii pilorice este drenat spre grupul ganglionar gastric drept si grupul ganglionar piloric superior. Aceste doua grupuri ganglionare sunt anastomozate cu ganglionii sateliti arterei hepatice si cu ganglionii din hilul hepatic.

Fig. 18 - limfaticele stomacului - clasificare anatomica

(dupa Atlas of Human Anatomy, Sobotta)

1 - grupul ganglionilor gastrici stangi

2 - grupul ganglionilor gastrici drepti

3 - grupul ganglionilor gastroepiploici drepti

4 - grupul ganglionilor gastroepiploici stangi

5 - grupul ganglionilor pancreaticolienali

6 - grupul ganglionilor pilorici inferiori

7 - grupul ganglionilor pilorici superiori

8 - grupul ganglionilor din hilul hepatic

Fig. 19 - limfaticele stomacului - clasificare functionala

(dupa: Amercian Joint Commettee of Cancer - Cancer Staging Atlas 2006)

A :1, 3, 5 - nodurile perigastrice ale micii curburi

2, 4a, 4b, 6 - nodurile perigastrice ale marii curburi

B: Nodulii limfatici regionali ai stomacului:

7 - nodulii gastrici stangi

8 - nodulii de-a lungul arterei hepatice comune

9 - nodulii de-a lungul arterei celiace

10, 11 - nodulii de-a lungul arterei splenice

12 - nodulii hepatoduodenali

Afectarea ganglionilor supradiafragmatici este definita ca metastaza la distanta.

In afara acestei impartiri anatomice clasice, exista o impartire oncologica a drenajului limfatic ganglionar gastric. Ea a fost adoptata de catre Centrul National al Cancerului de la Tokio in 1972. Sunt individualizate 16 grupuri ganglionare, ierarhizate in 3 statii ganglionare, dupa cum urmeaza :

Statia I ( S1 ) cu urmatoarele grupe :

Grupul nr. 1.  Ggl. paracardiali drepti

Grupul nr. 2.  Ggl. paracardiali stangi

Grupul nr. 3.  Ggl. micii curburi

Grupul nr. 4.  Ggl. marii curburi

Grupul nr. 5.  Ggl. suprapilorici

Grupul nr. 6.  Ggl. subpilorici

Statia II ( S 2 )

Grupul nr. 7   Ggl. arterei coronare

Grupul nr. 8.  Ggl. arterei hepatice comune

Grupul nr. 9.  Ggl. trunchiului celiac

Grupul nr.10.  Ggl. hilului splinei

Grupul nr. 11.  Ggl. arterei splenice

Statia III ( S3 )

Grupul nr.12.  Ggl. din ligamentul hepato-duodenal

Grupul nr.13.  Ggl. retropancreatici

Grupul nr.14.  Ggl. de la originea vaselor mezenterice sup

Grupul nr.15.  Ggl. de la originea arterei colice medii

Grupul nr.16.  Ggl. paraaortici

Urmatorul segment este intestinul subtire cu o lungime de 5-6 m si cu un calibru de 3-4 cm in portiunea initiala si 2-3 cm in portiunea finala. Este alcatuit din 3 segmente: duoden, jejun si ileon.

Duodenul este fix, acoperit de peritoneul parietal posterior si formeaza trei flexuri. In dreptul colului vezicii biliare formeaza genunchiul superior sau bulbul duodenal sau duodenul I. Bulbul duodenal are o forma triunghiulara cu baza spre pilor si varful spre genunchiul superior. Are doua margini, superioara sau curbura mica si inferioara sau curbura mare. Intre cele doua margini se delimiteaza o fata ventrala si una dorsala. Celelalte doua unghiuri ale triunghiurilor se numesc recesuri, sunt ascutite si sunt localizate unul superior si altul inferior. De la nivelul genunchiului superior, duodenul coboara paravertebral de partea dreapta pana la nivelul vertebrei L4 unde se cudeaza din nou si formeaza flexura duodenala inferioara si delimiteaza duodenul descendent sau duodenul II. In treimea medie a duodenului descendent, medial, se deschide papila duodenala cu canalul coledoc si canalul Wirsung. Apoi duodenul are un traiect orizontal si traverseaza coloana vertebrala de la dreapta la stanga si poarta numele de duoden III. Apoi traiectul sau devine ascendent pana la nivelul flexurii duodenojejunale sau unghiul lui Treitz. Aceasta portiune se numeste duoden IV.

Restul intestinului subtire este alcatuit din jejun, ce reprezinta 3/5 si ileon ce reprezinta 2/5. Aceasta portiune este legata de peretele posterior abdominal prin intermediul mezenterului. Peritoneul mezenterului inveleste intraga portiune a intestinului si formeaza ansele intestinale. Ansele jejunale sunt localizate in partea superioara stanga a cavitatii abdominale iar cele ileale in partea dreapta a cavitatii, de obicei fiind aglomerate in pelvis. Mucoasa jejunala prezinta pliuri circulare cu aspect dintat "de frunze de feriga" ca si duodenul II-IV. Mucoasa ileala are un contur net cu pliuri longitudinale care sunt sterse cand lichidul intestinal stagneaza si bine vizibile in stadiul de evacuare. Ultima ansa ileala se deschide pe fata mediala a cecului prin valva ileocecala a lui Bauhin.

Intestinul gros are o lungime de 1,6 m cu un calibru variabil de 3-4 cm la nivelul sigmoidului si 7 cm la nivelul colonului transvers. Anatomic se imparte in cec, colon (ascendent, transvers, descendent), sigmoid si rect. Pe polul inferior al cecului se deschide apedicele vermiform. Colonul ascendent este un segment fix ca si cecul, acoperit anterior de peritoneu si fixat de fascia lui Toldt. Prezinta haustre si urca pana la nivelul ficatului unde formeaza flexura colica dreapta, devenind colon transvers ce poseda mezou si separa cavitatea peritoneala in etajul supramezocolic si inframezocolic. Urmeaza flexura colica stanga (splenica) si apoi colonul descendent. Urmatorul segment este sigmoidul lipsit de haustratii si care se cotinua cu ampula rectala. Rectul strabate perineul, contine ampula rectala si canalul anal si se deschide la exterior prin anus.(Anatomia omului, Victor Papilian).

Ficatul este impartit in doi lobi de o linie imaginara care uneste vena cava cu patul colecistului si cu peretele cavitatii toracoabdominale. Lobul stang hepatic este format din trei segmente, doua orientate orizontal situate in partea stanga a lobului (caudal si cranial) si un segment orientat vertical. Lobul drept este format din patru segmente, doua caudale (anterior si posterior) si doua craniale (anterior si posterior). Lobul caudat este contabilizat separat ca primul segment hepatic. Limitele dintre segmente sunt date de venele hepatice. Caile biliare se impart in caile biliare intrahepatice si calea biliara extrahepatica sau principala. Canalele biliare intrahepatice corespund fiecarui segment si sunt colectate de doua canale intrahepatice. Acestea se unesc la nivelul hilului pentru a da hepaticul comun. Calea biliara extrahepatica este unica si se imparte in canalul hepatic comun si coledoc.(Anatomia omului Splahnologia, Papilian Victor).

Suprafata superioara a ficatului are o forma concava spre torace si este delimitata de diafragm. Proiectia ortograda a ligamentului rotund da o opacitate nodulara distinctiva. Ligamentul falciform se insera pe diafragm si imparte spatiul inter-hepatodiafragmatic in segmentul anteromedial si segmentul posterolateral. Pe suprafata inferioara se gaseste hilul hepatic, locul de intrare in ficat al venei porte, arterei hepatice si caii biliare extrahepatice. Anterior de hil se gaseste fosa veziculei biliare iar posterior de acesta vena cava inferioara.

Marginile ficatului sunt vizibile pe radiografia simpla. Acest lucru se datoreaza invecinarii cu organe care contin gaz (pulmon) sau datorita invecinarii cu stomacul, duodenul sau colonul. Marginile vizibile sunt cea superioara si inferioara.

Pancreasul este un organ extraperitoneal situat ventral de rinichi si de marile vase abdominale. Este alcatuit din cap, portiunea cea mai caudala, conturata de cadrul duodenal, corpul pancreatic, care are rapoarte cu aorta si coada pancreasului, portiunea cea mai craniala si care intretine rapoarte cu fata viscerala a splinei.

Splina este situata in abdomenul stang superior intre diafragmul stang si polul superior al stomacului. Forma si dimensiunile difera de la individ la individ. Este legata de stomac prin ligamentul gastrosplenic si de peretele abdominal prin ligamentul splenorenal. Ambele ligamente reprezinta cai de trecere pentru vene si artere.