Anatomia schematica a plexului brahial

PLEXUL BRAHIAL

ANATOMIA SCHEMATICA A PLEXULUI BRAHIAL

Plexul brahial asigura inervatia membrului superior cu exceptia unor mici regiuni ale segmentelor proximale care sunt deservite motor (m. trapez, m. levator scapulae) si senzitiv (pielea umarului, a regiunilor acromiala si claviculara) de catre ramuri ale plexului cervical.

Plexul brahial este format din radacinile cervicale C4, C5, C6, C7 , C8 si prima radacina dorsala TI. Radacinile plexului brahial se gasesc intre muschii scalen anterior si mijlociu. Dupa ce ramurile anterioare ale nervilor spinali C5 si TI primesc cate un ram anastomotic din C4 si, respectiv T2, se unesc intre ele astfel:

C5 (+C4) cu C6 rezulta TRUNCHIUL SUPERIOR

C7 da singur TRUNCHIUL MIJLOCIU

C8 cu TI (+T2) rezulta TRUNCHIUL INFERIOR.

Fibrele nervoase simpatice preganglionare ale Membrului superior iau nastere de la nivel T2-T6, urca in trunchiul simpatic, fac sinapsa in ganglionii cervicotoracici si ajung la membrul superior mai ales prin trunchiul inferior al plexului. Fibrele preganglionare care ajung la globul ocular prin ganglionul stelat au originea la nivel TI.

Trunchiurile se gasesc in triunghiul posterior al gatului si artera subclavie se gaseste anterior de trunchiul inferior.

Fiecare trunchi se imparte intr-o diviziune anterioara si una posterioara. Diviziunile sunt situate posterior de clavicula. DIVIZIUNILE POSTERIOARE ale celor trei trunchiuri se unesc in FASCICULUL POSTERIOR. Primele doua DIVIZIUNI ANTERIOARE (C5, C6, CI) se unesc in FASCICULUL LATERAL iar diviziunea anterioara din trunchiul inferior da nastere FASCICULULUI MEDIAL. Ramurile plexului brahial, destinate muschilor si tegumentelor din regiunile centurii scapulare si extremitatii libere a membrului superior se impart in ramuri terminale si ramuri colaterale.

Plexul brahial este astfel impartit in 4 zone:

zona 1= cele 5 radacini / ramuri ventrale ale nervilor spinali C5-T1

zona 11= cele 3 trunchiuri (superior, mijlociu si inferior)

zona 111= 6 diviziuni (3 anterioare, 3 posterioare)

zona IV= cele 3 fascicule (lateral, medial si posterior)

Primele doua zone sunt situate supraclavicular, a treia retroclavicular si ultima in axila. (Allieu)

Topografic, plexul brachial se termina in spatiul dintre marginea inferioara a m. pectoral mic si procesul coracoid, nivel la care apar in axila ramurile sale terminale.

Nivelul leziunilor plexului brachial este foarte important, intrucat de el depind atat prognosticul, cat si tratamentul

1. • Ramuri din radacinile nervoase:

n. dorsalis scapulae (C3-C5) pentru m. levator scapulae

2. n. thoracic lung (C5-C7) sau n. respirator Charles-Bell, cu originea imediat langa gaurile intervertebrale (partea proximala are origine comuna cu n. dorsal al scapulei) , coboara pe peretele lateral al toracelui pentru a inerva m. serratus anterior.

C5 contribuie si la formarea n. frenic. C5, 6, 7 si 8 inerveaza si scalenii si longus colii. Desi nu sunt ramuri stricte din plexul brachial, aceste ramuri segmentare sunt importante: astfel, o paralizie a hemidiafragmului aparuta dupa un traumatism al plexului brahial sugereaza o leziune proximala.

Ramuri din trunchiuri:

1.      n. suprascapular (C5-C6) trece prin incizura suprascapulara sub ligamentul scapular transversal si inerveaza mm. supraspinos si infraspinos

2.      n. subclavius (C5-C6) pentru m. subclavius

Ambii nervi iau nastere din trunchiul superior.

Ramurile din radacinile nervilor si cele din trunchiuri se gasesc supraclavicular

Ramuri din fascicule (partea axilara a plexului brahial)

Fasciculele se gasesc in cea mai mare parte in axila, in relatie intima cu

artera axilara (artera axilara incepe la marginea externa a primei coaste si se termina la marginea inferioara a rotundului mare; este impartita in 3 zone, prima si ultima gasindu-se deasupra si dedesubtul pectoralului mic, iar a doua parte se gaseste posterior de acest muschi; cele trei fascicule patrund in axila deasupra primei parti a arterei axilare, inconjoara partea a doua intr-o pozitie indicata dupa denumirea lor si dau ramurile in jurul celei de a treia parti).

Fasciculul posterior da urmatoarele ramuri:

1.      n. radial

2.      n. axilar (circumflex)

3.      n. toraco-dorsal

4.       n. subscapular superior

5.      n. subscapular inferior

N. toraco-dorsal (C6-C8) inerveaza m. latissimus dorsi m. teres major; coboara pe fata laterala a toracelui, in santul dintre mm. latissimus dorsi si serratus anterior (marele dintat).

Nn. subscapulari (C5-C8): superior inerveaza m. subscapular si inferior inerveaza m. subscapular si teres major.

Fasciculul lateral

1.      n. musculocutan - se continua ca n. cutanat antebrahial lateral.

2.       radacina laterala a n. median

3.      n. pectoral lateral

TABEL SINOPTIC - INERVATIA SI ACTIUNEA MUSCHILOR CENTURII SCAPULARE SI A MEMBRULUI TORACIC (dupa Stamate)

Fasciculul medial

1.      radacina mediala a n. median

2.       n. ulnar (in 90 % din cazuri n. ulnar primeste o ramura -C6/C7 - din fasciculul lateral)

3.       n. cutanat brahial medial

4.       n. cutanat antebrahial medial

5.       n. pectoral medial

Nn. toracici anteriori (medial- C5-C7- pentru mm. pectoral mic si mare, lateral -C8-T1- pentru m. pectoral mare); cei doi nervi se unesc, formand o ansa anterior de a. subclavie (ansa phectoralilor), trunchiurile lor principale coborand din plex, insa, posterior de artera.

In paralizia Erb sunt afectate radacinile C5 si C6, dar n. dorsal al scapulei si n. thoracic lung sunt integri.

In paralizia Klumpke sunt implicate radacinile C8 si TI. Inervatia simpatica a globului ocular cu originea in TI este deseori implicata, ceea ce duce la aparitia sindromului Horner (Alnot). Clasic, se considera ca 80% din leziunile obstetricale ale plexului brachial recupereaza integral la 13 luni si ca deficitele sensitive si motorii persistente la nivelul mainii sunt rare; astazi se considera acest punct de vedere prea optimist, mai ales ca multe din paraliziile obstetricale ale plexului brachial se asociaza cu paralizii ale nervului facial si luxatii posterioare ale umarului.

in leziunile post-traumatice ale plexului la adulti, cel mai frecvent lezate sunt radacinile:

a)       C5-C6 (tipul Erb)

b)       C5,C6,C7

c)        C5-T1 inclusiv.

EXAMINAREA MEMBRULUI SUPERIOR

Cand este suspectata o leziune de nerv spinal (traumatism de maduva spinarii, plex brachial, spondiloza cervicala) mai degraba decat de nerv periferic, trebuie examinate miotoamele si dermatoamele (mase musculare si arii tegumentare inervate de nervi spinali, indiferent de distributia fibrelor nervoase la nivelul nervilor periferici sau al plexurilor).

MIOTOAMELE. in mod normal, doua radacini produc o miscare a unei articulatii intr-o directie si alte doua radacini in directia opusa. La articulatiile proximale si distale se scade sau se adauga o radacina (McRae). Regula este aplicabila la nivelul cotului si membrului inferior, dar in restul membrului superior ea se modifica.

Astfel:

- flexia cotului este realizata de C5-C6; extensia cotului este realizata de C7-C8

- teoretic umarul ar trebui sa fie controlat de C4,5,6,7; dar C4 nu este implicat astfel ca abductia este realizata doar de C5 (deltoid, supraspinos), iar adductia este controlata de C6, C7 (pectoral mare)

C6 si C7 coordoneaza flexia si extensia pumnului

C7 si C8 coordoneaza flexia si extensia degetelor

C6 realizeaza pronatia si supinatia mainii

TI controleaza abductia/adductia degetelor

DERMATOAMELE. (fig. 2). De retinut ca mediusul este inervat de C7.

Figura 2. Dermatoamele membrului superior (dupa McRae Ronald, Clinical Orthopaedic Examination, 1998)