I. INTRODUCERE

Impactul pe care afectiunile reumatismale in general si poliartrita reumatoida, in special , il exercita asupran societatii moderne, este mult mai mare decat la prima vedere.

Afectiunile reumatismale constituie una din principalele cauze de morbiditate si de incapacitate temporara de munca , pe plan mondial , pagubele create de neparticiparea bolnavilor reumatici la activitatile de la locul de munca in care sunt incadrati ca si chletuielile necesare de tratament aplicate acestor bolnavi sunt imense , deci este foarte firescca societatea sa se preocupe de aceste boli is sa adopte masuri prin care consecintele lor economice sa fie mai putin defavorabile .

Este evident ca nu sunt implicate problemele de mortalitate care sunt puse de bolile cardiovasculare sau de cele maligne , dar rasunetul socioeconomic

este considerabil.

In ultimi ani s-au realizat progrese importante in cunoastrea bolilor reumatice , progrese care se reflecta prin posibilitatile superioare de profilaxie, de diagnostic precoce, de tratament eficace .

MOTIVATIE

Am fost impresionata de complexitatea problemelor de ordin medical si social pe care le ridica aceasta afectiune , despre care se stie astazi atat de mult, dar inca nu totul .

Afectiunea cu etiologie inca necunoscuta , este situate in aria incerta a interferentei factorilor ereditar is de mediu , poliartrita reumatoida este o afectiune destul de raspandita .

Asa cum vom vedea si din studiul de urmeaza suntem in fata unui suferind de o afectiune cronica , progresiva cu evolutie ondulanta cu remesiuni si exacerbari , caracterul evolutiv al bolii putand surveni orcand ,

indiferent de tratament, deci a unui suferind ce are permanent nevoie de indrumarea si ingrijirea afectiunii sale .

Fiind o boala ce pune probleme de terapie si recuperare , prezenta unui cadru mediu bine pregatit , care sa cunoasca invaliditatile ce le pune aceasta boala , evolutia ei , este de mare ajutor pentru cel aflat in suferinta

In cursul stagiului efectuat am fost impresionata de frecventa poliartritei reumatoide , ce afecteaza in mod deosebit femeile, de suferintele si disfunctiile ce apar in cursul evolutiei ei , precum si de reverberatia profunda a bolii asupra vietii de familie is a integrarii sociale a persoanei respective, de multe ori evolutia bolii ducand la infirmitati, necesitand prezenta unui insotitor . Implicatiile psiho-afective sunt imense , prezenta cuiva gata sad ea o mana de ajutor la nevoie , aducand o raza de lumina in voata acestor bolnavi.

II. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ARTICULATIILOR

NOTIUNI GENERALE

Artrologia (sindesmologia ) are ca obiect studiul articulatiilor. Ca formatiune anatomica de legatura si de protectie , articulatiile asigura suprafetelor osoase ,in contact , diferite grade de mobilitate si evita in acelasi timp fenomenele de uzura .

Sub aspect functional si clinic , articulatiile nu pot fi insa desprinse de componentele lor musculare, in felul acesta artromiologia ar reprezenta, cu alte cuvinte , continutul integral al unitatii anatomicesti functionale dintre oase (element solid dar static si muschii , element dinamic prin excelenta ).

In functie de gradul de mobilitate se disting doua mari categorii de articulatii : sinatroze (articulatii fixe ) is diatroze ( articulatii mobile ) .

SINARTROZELE

Sinartrozele sunt reprezentate de articulatiile fixe sau a caror mobilitate este extrem de redusa .Caracteristic pentru acest gen de articulatie este lipsa cavitatii articulare , iar cele doua oase care se articuleaza sunt unite printr-un tesut fibros , cartilaginos sau osos rezultand o impartire a sinartrozelor in sindesmoze , sincondroze , simfize si sinostoze.

a) Sindesmozele pot fi considerate sinartroze, la care legatura dintre oase se realizeaza prin intermediul tesutului conjunctiv fibros ,

b) Sincondrozele reprezinta articultii fixe , care contin tesuturi cartilaginoase intre oasele articulate .Elasticitatea tesutului confera acestui tip de articulatie un oarecare grad de mobilitate .

c.) Simfizele in care tesutul interpus intre cele doua oase articulate este fibrocartilaginos ,

d) Sinatrozele rezulta din osificarea la virsta adulta a sindesmozelor si sincondrozelor (osificarea cartilajelor la crestere ) .

DIARTROZELE

Diartrozele se definesc ca rticulatii mobile, avand caracteristica prezenta cavitatii articulare .Dupa gradul lor de mobilitate, se impart in artrodii sau artiulatii mobile ( care se gasesc cu precadere la nivelul membrelor ) si amfiartroze sau articulatii semimobile ( predomina la nivelul articulatiilor vertebrale ).

In structura unei diatrioze distingem urmatoarele elemente ; fetele articulare, cartilajul articular , capsula articulara , fibrocartilajul articular, fibrocartilajul periferic , discul say meniscurile articulare, ligamentele si membrane sinoviala .

a) Fetele articulare Constituie suprafetele netede ale zonelor osoase prin care se face articularea . Gradul de libertate al miscarilor este in raport cu forma si marimea acestora . Forma acestor fete difera de la un os la altul, ele fiind: plane sferoidale ( cap articular), trohleare (sub forma de scripete), concave, iar fetele articulare sunt acoperite de cartilajul articular .

b. ) Cartilajul articular .

Cartilajul articular care acopera fetele articulare este alcatuit din tesut cartilaginous hialin. El este lipsit de vase si nervi, protejeaza fetele articulare ale oaselor si in acelasi timp favorizeaza miscarile acestora in articulatie. Alaturi de cartilajul articular,lichidul sinovial impiedica uzura cartilajului,are rol de tampon si amortizeaza presiunea pe care o da greutatea corpului.

Grosimea cartilajului nu este egala pe toata intinderea suprafetei articulare, ea fiind mai mare la nivelul punctelor de maxima presiune,is mai redusa la nivelul punctelor care suporta o presiune mai mica.Grosimea cartilajului este legata is de nivelul de oprire al proceselor epifizare de osificare. Cu cat osificare s-a oprit mai repede, cu atat grosimea ramasa va fi mai mare.Cartillajul este mai gros la tineri, dar se subtiaza treptat cu varsta. Cartilajul articular este lipsit de vase, deci nu are posibilitati de cicatrizare sau regenerare. La periferirea cartilajului patrund doar cateva vase orbe, care,practice sunt ca si inexistente pentru nutritie. Ester deci un tesut bradetrof,cu un metabolism foarte scazut.De aceea rezista mai bine ca tesut osos la divesii factori agresivi.

c ) Capsula articulara

Suprafetele articulare sunt mentinute in contact printr-o capsula articulara ,imbracand forma unui manson fibros ce se ataseaza pe segmentele care se articuleaza. In interior este captusita cu membrana sinoviala, iar la exterior este intarita de ligamente.Fibrele capsulei articulare se continua cu periostul.

Capsula, formata cu predominanta din fibre colagene are o grosime variata, deci o rezistenta inegala. Mai groasa in unele locuri, ea apare intarita de fascicole fibroase,individualizate sub forma de ligamente capsulare.Acestea se gasesc acolo unde franarea miscarilor peste o anumita limita este necesara is nu se poate face decat cu o rezistenta mai mare din partea ei.In alte locuri,capsula fibroasa este mai subtire,avand o textura mai rara. Uneori se poate reduce pe alocuri pana la disparitia completa,cavitatea articulara ramanand inchisa doar de sratul intern, foarte subtire, format de membrane sinoviala,aceasta herniaza,imbraca formatiunile vecine articulatiei,adica tendoanele si se strecoara sub muschii periarticulari,formand funduri de sac sau pungi sinoviale.Acestea au un rol mecanic important,fiindca inlesnesc alunecarea tendoanelor si muschiilor peste articulatie si functioneaza totodata ca rezervoare ale lichidului care se acumuleaza in impel repausului.

d ) Ligamentele articulare

Ligamentele articulare reprezinta formatiuni fibroase in care predomina fibrele colagene cu insertie pe oasele articulatiei is care au rolul de a se creste rezistenta capsulei.

In raport cu pozitia lor,ligamentele articulare se impart in trei grupe

-ligamente capsulare,

-ligamente interosoase,

-ligamente periferice sau la distanta.

Ligamentele capsulare se gasesc la exteriorul articulatiei, avand rolul de a intarii capsula,mai ales in zonele in care se impune o franare say o facilitare a miscarilor.

Ligamentele interosoase sunt situate intre cele doua oase,deci in interiorul articulatiei (de exemplu-ligamentul rotund al femurului,care leaga capul femurului de fosa acetabulara).

Ligamentele periferice se gasesc la periferia capsulei, fara a veni in contact cu capsula.

Alaturi de capsula si ligamente, muschii si tendoanele ( prin componenta articulara a fortei lor) reprezinta nu numai elemente active ala aparatului locomotor,dar contribuie la mentinerea suprafetelor articulare impreuna cu presiunea atmosferica.

e ) Mijloacele de alunecare

Elementele de alunecare caracteristice diartrozelor sunt reprezentate de membrane sinoviala si de lichidul sinovial.

1=Membrana sinoviala este o lama subtire, neteda si lucioasa, care dubleaza fata interna a capsulei articulare .

Forma pe care o imbraca membrana sinoviala este de manson cu doua extremitati si doua suprafete-una exterioara si -una interioara. Patura externa sinovialei este formata din tesutul conjunctiv dens ( fibre colagene si elastice ) .

Starul intern care priveste spre cavitatea atriculara este alcatuita din tesut conjuntiv lax cu fibre putine, in schimb cu substanta fundamentala is cellule abundente.

Ca origine si structura , membrana sinoviala este asemanatoare pleurei is peritoneului . De pe ambele suprafete se desprind prelungiri externe is interne ale membranei sinoviale. Prelungirile externe sunt de doua feluri

=funduri de sac si =foliculi .

Prelungirile interne sunt circuri si vilozitati sinoviale. Rolul prelungirilor interne este de umplere a cavitatilor articulare in zonele in care aceasta cavitate nu este virtuala,pe cand rolul prelungirilor externe este acela de a impiedica frecarea muschilor si a tendoanelor pe planurile osoase.

Membrana sinoviala este abundent vascularizata si inervata dar cu putere redusa de absorbtie,astfel explicandu-se si faptul ca lichidele acumulate in cavitatea articulara( puroi, sange) nu se resorb.

2=Sinovia ( lichidul sinovial ) .Suprafetele articulare sunt constant lubrefiate de un lichid incolor, vascos ,filant (sinovia) care faciliteaza alunecarea suprafetelor articulare, oferind mediul nutritiv al cartilajului lipsit de vase.

Lichidul sinovial nu este un produs de secretie al sinovialei,aceasta neavand celule secretoare .El are o dubla origine. E format intr-o oarecare masura din transsubctul de lichid plasmatic ce ajunge in articulatie, trecand atat prin peretii capilarelor perisinoviale, care sunt permeabile in ambele sensuri, cat is prin peretii vilozitatilor. La formarea lui contribuie in special produsele de descuamatie de pe fata superficiala a sinovialei, dar mai ales dupa aceea a cartilajelor articulare is care rezulta prin frecarea in impel miscarilor. Miscarea constituie factorul principal al producerii sinoviei.

Lichidul sinovial are un triplu rol=de nutritie,=de curatire,=de lubrefiere.

Cartilajul articular traieste in cea mai mare parte datorita inhibitiei cu lichid sinovial.

Rolul de lubrefiant pe care il joaca lichidul sinovial se datoreste vascozitatii sale.Coeficientul de vascozitate al lichidului sinovial scade odata cu marirea vitezei sale de miscare, temperature ramanand constanta .

In cazul de imobilizare totala a articulatiei , sinoviala devine un tesut conjunctivo-histociar,care proliferaza si ajunge putin cate putin, sa umple cavitatea .Daca imobilizarea se prelungeste foarte mult, tesuturile imbatranesc , devin dens conjunctive si se ajunge la o anchilozare fibroasa stransa,ireversibila .

f ) Cavitatea articulara

Cavitatea articulara=considerata ca spatiu virtual al articulatiei si caracteristica diartrozelor,contine o cantitate mica de lichid sinovial.Ceea ce mentine in contact fetele articulare este existenta presiunii negative din interiorul cavitatii articulare si presiunea atmosferica din afara articulatiei.

Cadrul glenoidal avand o structura cartilaginoasa si o forma de colac prismatic este dispusa in jurul unor cavitati articulare,marindu-le astfel adancimea. Exemplu de cadru glenoidal intalnim la nivelul articulatiei scapulo-humerale si coxo-femurale.

Discursurile intervertebrale = reprezinta elemente fibro-cartilaginoase , situate intre doua fete articulare incongruente, asa cum intalnim in articulatia temporo-madibulara.

Meniscurile= reprezinta formatiuni fibro-cartilaginoase ,cu structura similara discursurilor , cu deosebirea ca prezinta un orificiu central prin care comunica cele doua cavitati articulare , pe care le creaza meniscul. Rolul lor in articulatia genunchiului este de a adapta conditii femurali la suprafetele articulare ale tibiei .

MISCARI SI AXE ARTICULARE

Miscarile articulare pot fi impartite in doua categorii=miscari de rotatie , =de alunecare .

Axul miscarii sau axul articular se defineste ca linie imaginara care trece prin articulatie is in jurul careia se efectueaza miscarea de rotatie,fapt pentru care este denumit si ax de rotatie.Astfel poate fi:-vertical ( longitudinal ),-sagital (antero posterior ) sau transversal . Gradul de mobilitate sau libertate este cu atat mai mare cu cat numarul axelor de rotatie este mai mare .

In ceea ce priveste tipurile de miscari articulare, ele se exprima in functie de pozitia segmentelor articulare . Flexia = reprezinta miscarea prin care doua segmente articulare se apropie unul de altul. Extensia este miscarea la care doua segmante se indeparteaza unul de altul si se efectueaza o miscare opusa flexiei. Caracteristic pentru flexie si extensie este faptul ca au axul transversal.

In adductie, miscarea apropie membrele sau segmentele de planul mediosagital. Abductia, ca miscare opusa adductiei, se realizeaza prin indepartarea membrelor de planul medio-sagital . Adductia si Abductia =sunt miscari de lateritate. In ambele miscari axul este sagital.( anteroposterior)

ASPECTE FUNCTIONALE ALE DIARTROZELOR

Functia de gradul de libertate a miscarilor care este direct proportional cu numarul axelor de rotatie ,diartrozelor se impart In:

1=articulatii cu un singur grad de libertate (uniaxiale);

2=articulatii cu doua grade de libertate (biaxiale);

3=articulatii cu trei grade de libertate (triaxiale);

1=articulatii cu un singur grad de libertate (uniaxiale)

Articulatiile din aceasta categorie se caracterizeaza prin aceea ca au un singur ax de rotatie, avand o directie transversala, verticala sau oblica In raport cu forma suprafetelor articulare .

Flexia si extensia, rotatia mediana si laterala, caracterizeaza miscarile din aceste articulatii,care se executa Intr-un singur plan .

Exemple de articulatii sunt constituite astfel:

a) =ginglim,

b )=cohleartroze,

c )=articulatiile trohoide In pivot .

a )Ginglimul sau trohleartroza sau articulatia 'In balama' .

Caracteristic pentru aceasta articulatie este faptul ca una din fetele articulare are forma de trohee sau scripete, iar fata opusa are o creasta pe mijloc,care intra In santul scripetului. In aceasta grupa intra articulatiile interfalangiene de la nivelul degetelor. Flexia si extensia sunt miscari posibile. Axul miscarii este transversal, miscarea efectuandu-se In plan sagital (anteroposterior ) .

b ) Cohleartrozele se caracterizeaza prin aceea ca una din fetele articulare are o directie asemanatoare trohleii unui melc.Desi exista asemanare Intre cohleartroze,totusi diferenta care se manifesta consta In aceea ca fetele articulare ale cohleartrozei au o directie spiralata In surub . Datorita directiei spiralate se produce o schimbare si In directia miscarii , determinand sa se adauge miscarilor de flexie si extensie In jurul axului transversal si miscari de rotatie mediala si laterala , facand exceptie articulatia cotului ,unde miscarile de flexie si extensie li se adauga discrete miscari de pronatie .

c ) Articulatiile trohoide sau In pivot.Caracteristica pentru aceasta articulatie este directia longitudinala a unuia dintre oase care patrunde Intr+un cilindru gol cu structura osteofibroasa a osului cu care se articuleaza . Axul miscarii este longitudinal iar miscarea este de rotatie. Un exemplu de astfel de articulatie Il constituie articulatia radio+ulnara, ca si aceea dintre dintele axisului si atlas .

2. Articulatiile cu doua grade de libertate

a ) Articulatiile elipsoidale , se caracterizeaza prin forma elipsoidala a fetelor articulare , In care una dintre aceste fete are forma de eclipsoid , iar cealalta opusa, este cavitara .

Miscarile posibile sunt flexia si extensia, in jurul axului tranversal,de lateritate , de adductie si abductie, in jurul axului sagital. Un exemplu de astfel de articulatie este dat de articulatia atlanto+occipitala, In care flexia si extensia se efectueaza In jurul axului transversal iar Inclinatia stanga si dreapta In jurul axului sagital.

b ) Articulatiile 'In sa' . In aceste articulatii, una din fetele articulare prezinta o concavitate dispusa transversal si alta convexa, anteroposterior,iar cealalta fata Ii corespunde. Atat axele cat si miscarile sunt ca si In articulatiile eclipsoidale. Exemplu Il constituie articulatia dintre trapez si primul metacarpian .

3.Articulatiile cu trei grade de libertate (triaxiale)

Se caracterizeaza prin faptul ca au cele mai mari posibilitati de miscare si prezinta 3 axe: vertical (longitudinal), transversal si sagital. Miscarile posibile in aceste articulatii sunt flexie extensie, abductie, adductie, rotatie mediala si laterala.

Articulatiile sferoidale, care fac parte din aceasta categorie, constitue dintr-un cap articular mai mare sau mai mic decat jumatate de sfera, asa cum este articulatia scapulo-humerala is cocso-femurala.

Locomotia presupune un process complex in care deplasarea corpului dintr-un loc in altul se realizeaza prin intermediul oaselor, articulatiilor si muschilor. In acest proces oasele si articulatiile reprezinta organelle passive ale miscarii, in timp ce muschi indeplinesc un rol activ constituind elemental dinamic.

In vederea locomotiei care cuprinde mersul, fuga is saltul, diferite piese ale scheletului sunt miscate prin contractile musculature corespunyatoare repreyentand parghii ce apartin celor 3 categori definite de mecanica.

Un caz particular al structurilor functionale este reprezentat de mecanostructuri, care prezinta un interes teoretic is practice in studiul apatului de sprijin si locomotie. Factori mecanici actioneaza deobicei direct asupra materialului care ii suporta, numai ca geneza acesteaia este favorizata de insuficenta sistemului neuroendocrin. Pentru a fi eficace acesti factori trebuie sa depaseasca un anumit prag is sa actioneze intermitent. Desi se creiaza impresia ca mecanostructurile reprezinta elemente rigide datorita materialeor componente( os, cartilaj, fibra colagena) totusi ele au posibilitatea de a se adapta si transforma la noi conditii mecanice.

III POLIARTRITA REUMATOIDA EVOLUTIVA

Poliartrita reumatoida evolutiva reprezinta o afectiune a tesutului conjunctiv, forma distincta a boli reumatismale cu manifestari predominante la nivelul aparatului locomotor. Caracteristica boli este polisinovita creonica nesupurativa a extremitatilor, in special a articulatiilor mici, fenomelele inflamatorii fiind fregvent simetrice centripete ducand in timp la deformari is anchiloze, boala prezinta exacerbari, remisiuni si este progresiv evolutiva.

DENUMIRI (SINONIME)

Scoala franceza, prin Chracot, o denumeste "reomatizm articular progresiv", Weissenbach si Francon "reumatism cronic progresiv " , Coste is Forestier "poliartrita cronica evolutiva". In Elvetia se utilizeaza denumirea de "poliartrita cronica primara", iar in Rusia este denumita"artrita reumatoida nespecificata". Scoala romaneasca de raumatologie o denumenste "poliartrita reumatoida.

A.   Frecventa poliartritei reumatoide

Frecventa poliartritei reumatoide reprezinta aproximativ 10% dintotalul afectiunilor reumatice si ocupa o proportie de 5% din bolnavii internati. In Anglia frecventa bolii a atins 3.6%, in SUA a atins 3.2% iar in tatrile scandinave fregventa poliartritei ese de 6.8 %. La noi Stoia is colaboratorii gasesc o proportie de 17% cazuri de poliartrita reutomaida din totalul afectiunilor reumatzmale si din aproximativ 5% fata de numarul total al bolnavelor internati pe o perioada de 12 ani in spitalul "Cantacuzino"(1953).

Poliartrita reumatoida reprezinta o boala frecventa, cu o evolutie prelungita in care stabilizarea afectiuni se obtine cu mari dificultati uneori spontan sub influente unei terapii instituite precoce sustinute in functie de caz. Prin determinari osteoarticulare cu character invalidant ca si prin infirmizareuneori irecuperabila a pacientului. Paliartrita reumatoida constitue o boala cu un profound character social.

B.   Conditii favorizante de aparitie a poliartritei reumatoide.

Numeroase statistici evidentieaza o predominanta a poliartritei reumatoide la femei-90% In statisticile lui C.Ghe. Dumitru, proportia frecventei poliartritei la femei este de 61 %. Stoia si colaboratorii apreciaza nu numai o frecventa mai cunoscuta a sexului feminin .Debutul bolii este in stransa legatura cu tulburarile menstruale sau cu menopauza .

a ) Varsta - Debutul bolii se situeaza intre 21-45 ani ,varsta medie ar fii 42 de ani.Nu este exclusa apatitia bolii in copilarie,dupa cum nu sunt rare cazurile

chiar dupa 50 de ani .

b ) Profesiunea -Pana in prezent nu se cunoaste o statistica care sa demonstreze incidenta bolii in raport cu profesiunea pacientului.Totusi sunt unele profesiuni care expun is favorizeaza aparitia poliartritei reumatoide cum ar fii -hamalii,-plutasii,-spalatoresele,in general femeile cu ocupatie casnice,cele care presteaza muncile menajere.

c ) Factori climatici- Se a corda un rol incontestabil frigului is curentilor de aer rece care se asociaza frecvent cu debutul bolii. Se poate spune ca factorii climatici constituie excitanti nespecifici in mecanismele reumatogene , incluse in organism de alti factori. Se considera ca presiunea atmosferica influenteaza simptomelor la majoritatea pacientilor cu poliatrita reumatoida. Odata cu scaderea presiunea atmosferice fenomenele reumatice se exacerbeaza .

d ) Conditii de viata si de munca-Se remarca faptul ca cele mai frecvente imbolnaviri de poliartrita reumatoida se manifesta la bolnavi care traiesc in locuinte insalubre ci igrasie,locuind in aceeasi incapere mai multe personae,lucrand in conditii de surmenaj fizic si avand o alimentatie dezechilibrata. Uneori conditiile de viata nefavorabile intervin ca factor de agravare in evolutia poliartritei reumatode

e ) Factori neuropsihici si traumele psihoemotionale -Sunt uni indivizi cu un anumit comportament psihic care prezinta o receptivitate mai mare fata de boala in raport cu alti al caror echilibru nervos nu este perturbat.Simetria leziunilor articulare,intensitatea tulburarilor trofice,acroparesteziale,tulburarile vasomotorii reprezinta elemente ce pledeaza in favoarea interesarii S.N.C. in producerea bolii.In numeroase cazuri,trumele psihice au precipitat debutul poliatritei reumatoide (decese in familie stari conflictuale familiale sau profesionale)

f ) Ereditatea-joaca un rol important in toate formele de reumatism iar poliartrita reumatoida a fost considerate de mult ca o boala familara.Studind statisticile recente se evidentiaza o frecventa de 4-5 ori mai mare printre rudele bolnavilor cu poliartrita reumatoida ,comparative cu populati

g) Factori endocrini-au un rol important in discutarea etiopatogenica a poliartritei reomatode,mai ales cand simptomele bolii au o pronuntata expresie de tulburare endocrina,iar rezultatele trtamentului hormonal sunt de cele mai multe ori spectaculoase

h )Tulburarile metabolice-Daca inflamatia acta dinguta poate fi considerata consecinta unei perturbari metabolice nu ar fi exclusa ipoteza ca o anumita substanta ce deriva tulburarea metabolica sa constitue elementul iritativ la nivelul tesutului conjunctiv

C. Conditii determinante a) rolul infectiei in patogenia poliartritei reumatoide

Pentru ca tabloul clinic al poliartritei reumatoide evolueaza cu febra,tahicardie ocazionala,splenomegalie limfadenopatie sinovita is semene plasmatice de inflimatie, cautarea un agent infectios a preocupat multi cercetatori

Primul germene incriminat a fost streptococul ipoteza elaborata de catre Cecil

1)Infectia enterococica-a fost sustinuta de NannaSchwartz.

2)Infectia genococica-artropatiile care survin in cursul uretritelor

nu sunt datorate in mod cert gonococului acesta avand un rol declansatorC.Ghe.Dimitriu remarca o slaba ameliorare a artritei reumatode asciata uni gonococii in urma tramentului anti gonococic

3)Infectia tuberculoasa(rolul bacilului Koch)-ipoteza infectiei tuberculoase poate fi luata in considerere mai ales la bolnavi la care poliarctrita reumatida ar fi insotita de o tuberculoza viscerala sau cand apare la un bolnav cu antecedente de tuberculoza

4)Infectia luetica-se citeaza foarte rar cazuri de sifilis in determinarea politritei reumatoide.Agenti microbieni pana acum nu au putut fi pusi in evidente nici in seri,nici in lichidul sinovial,boala nu a putut fi reprodusa la voluntari sau la animale demostranduse nuspecificarea acestor germeni.

5)Rolul virusurilor-manifestarile articulare din cursul unor afectiuni virale:rubeola,aftoza,hepatita epidemica cu"antigen Ausralia"(Ag Au),mononucleoza infectioasa-au indreptat atentia cercetatorilor din ultimi ani(Ziff,Duthie,Delbaree) in directia etiologiei virale privind poliartrita reumatoida

6)Rolul mycoplasmelor-studiile electronomicroscopice au demonstrat posibilitatea prezentei intra celulare a mai multor varietati de microplasme.

b)ipoteza aotoimuna

Incadrarea poliatritei reumatoide in problematicea monologica se datoreste descoperirii factorului reumatoid(FR) de catre Waaler si Rose.Modele imunologice au demonstrat ca F.R przenti intro proportie de 80% la bolnavi cu poliartrita reumatoida reprezinta anticorpi antiimunoglobuline G (Ig G ) umani sau animali alcatuind un amestec heterogen de imunomacroglobulinae,avand proprietatea fundamentala de a actiona specific cu fractiunea imunoglobulinica Ig G 7S umana sau animala.Se poate spune ca initial apar F.R.de tip Ig G evidentibili pri testul rozetei reumatide,pozitivarea serului se face chiar in stadiile de inceput ale bolii ca is formele seronegative de poliartrida reumatoida.Leziunea inflamatoare reumatoida este de aspect proliferativ is evolueaqza sub stratul superficial sinoviocitar.

Parvu si Suteanu evidentiaza prezenta ragocitiului la 94% din bolnavi studiati suferind de poliatrita reumatoida,la ambele forme seronegative sau seropozitive in tinp ce la alte afectini reumatismale inflamatorii reziltatele erau nesimnificative.Autorii gasesc o preponderenta a FR in formele seronegative.Cei doi gasesc complementul seric la bolnavii cu poliartrita reumatoida,in majoritatea cazurilor crescut in timp ce in lichidul serovial el a fost gasit constant scazut pana la absenta lui completa inregistrand 50% din cazuri cifra 0.

D. Anatomie patologica

Generalitati

Leziunile anatomopatologice intereseza tesuturile articulare:sinoviala,capsula,cartilajele,epifizele osoase;in afara acestor leziuni sunt afectate si tesutrile periiarticulare : mschii , nervii , tendo anele , bursele , tegumentele existand si determinari viscerale.Datorita faptului ca leziunile afecteaza tesutul conjunctiv in intregime cat si viscerele:inima,plaman,ficat,pleura,sistem nervos,rinichi-poliactrita-este considerate va fiind o boala sistemica.

1.Leziuni articulare si periarticulare

a ) Sinovita . Prima manifestare pe care o intalnim la nivelul sinovialei articulare este sinovia.Aceasta se exprima prin:-edem,-hiperemie,-fenomeme ce dispar fara a ramane sechele.Ulterior in faza proliferativa se constata o crestere a numarului de filozitati-franjuri in urma carora se produc alterari cartilaginoase si osoase epifizar. In perioada de debut a bolii sinoviala este congestionata , edematiata si infiltrata cu limfocite si plasmocite . Permeabilitatea crescuta determina o secretie ridicata de lichid sinovial. In sinoviala ingrosata se gasesc infiltrate de limfocite . Plasmocitele dispuse difuz sunt aceleea care sintetizeaza imunoglobulinele si factorii reumatoizi .In tesutul conjuctiv din grosimea sinovialei se gasesc acumulari de substanta fibrinoida ca rezultat al scaderi activitatin fibrinolitici b)Cartilajul.Leziunile cartilaginoase lipsesc in faza de debut a bolii ,iar vilozitatile dezvoltate pe cartilaj constitue elementul dominant,care treptat ca duce la alterari profunde cartilaginoase.Pe baza vilozitatilor intinse pe cartilaj se constituie'PANUSUL ARTICULAR ' fibros Cartilajul este interesat de stadiile mai avansate ale proceselui inflamator. Leziunile sunt grave,deoarece au caracter distructiv ireversibil.Se intalnesc in cartilaj modificari exsudative urmate de leziuni fibroase. El este erodat prin diviziunea tesutului de granulatie.Se poate ajunge astfel la disparitia spatiului articular, capetele osoase articulare se solidarizeaza si in final apare anchiloza fibroasa.

c)Leuiuni osoase.Se pot manifesta printrun process de atrofie,tradus pri osteoporoza marcata sau chiar osteoliza costituind semnele constanate si chiar un semn de diagnostic precoce ale poliarctritei reumatoide.Formarea tesutului osos rezulta din tesutul subcondral unde apar formatiuni osteoide

d)Capsula is tesuturile perirticulare . Procesul de fobroza duce la compromitere functional articulara,iar erodarea ligamentelor determina instabilitatea articulatiilor,alaturi de o capsula rtractata cera contribute la fixarea vicioasa a articulatiilor.

e)Leziunile musculare . In cea ce priveste leziunile musculare din poliarctrita reumatoida,in afara atrofiei pronuntate si timpurie a muschilor scheletici,microscopia evidentiaza noduli diseminanti.V.Parvu afirma ca interesarea miogena is neorogenu nu poate fi corelata cu gradul de afectare a articulatiilor sau cu topografia musculara ( 1968 ).

f)Nodulii reumatoizi.Noduli subcutanati din poliatrita reumatoida sunt

reprezentati prin granoloame reumatoide in vecinatatea articulatiilotr,mai frecvent la cot degete rotula is pielea capului.Sub aspect histologic,acestia sunt formati dintr-o zona centrala cu aspect 'fibrinoid' is una periferica formata dintr-un tesut de granulatie in care sunt distribuite celullele inflamatoare de tip cronic.In stadile avansate ale evolutiei,tesutul periferic este sediul unui proces de cicatrizare.

2.Modificari in alte organe

a) Splina si ganglionii.

Splina este marita in volum fie in stadiul acut ,in procesul inflamator (splina moale ) fie prezenntad modificari mai vechi (splina dura).Atunci cand splenomegalia este insotita de leocopenie is trombocitopenie se realazeza sindromul Felty .Cele mai obisnite modificarila nivelul splinei constau din leziuni hiperplazice de fibroza si congestive.

Ganglioni przinta o hiperclazie linfatica cu moderata depunere de fier in endipeliile sinusurilor.

b )Inima -se produce frecvent o dilatare a ambilor venreiculi, cu o predominanta dreapta.Leziunea este de tipul miocarditei interstitiale is consta din infiltrate perivasculare dense.

c ) Arterele-prezinta procese inflamatorii de tipul arteritei necrozate cu hiperplazia celulelor inimii. Rar se pot intalnii tromboze is anevrisme.

d ) Rinichii-leziunile renale in poliartrita reumatoida se manifesta nefrita interstitiala si papilita necrozanta. Intr-un procent mai ridicat se gasesc leziuni de glomerula,traduse printr-o glomerulonefrita reumatismala infraclinica.

e ) Pielea-concomitent cu distructiile articulare se produc si alterari ale pielii, manifestate prin atrofii,care afecteaza si tesutul celulat subcutanat.Pielea prezinta o anumita edematie si uneori devine stralucitoare , intalnim frecvent pigmentari,reprezentand acumulari de melanina.

f ) Leziuni oculare-modificarile oculare din poliartrita reumatoida constau in existenta proceselor inflamatorii,traduse prin iridociclita,episclerita,is necroza scleroticei,scleromalacie,performanta si cataracta subcapsulara posrerioara.

E.FIZIOPATOLOGIE

Poliartrita reumatoida este o boala cu etiologie necunoscuta.Toate teriile privind implicatiile diferitilor agenti infectiosi,virali nu au ramas viabile.inflamatia sinoviala este generatoare la randul ei de dureri si tumefactii.

Structurile inflamate sunt foarte algice; durerea si inflamatia constitue verigile fizio-patologice care determina impotenta functionala prin:

-reducerea mobilitatii articulare

-tulburarea ortostatismului si mersului;

-tulburarea activitatii motorii a membranelor superioare,in sprcial al minii,ca urmare a modificarilor fizio-patologice de la nivelul musculaturii ( contracture musculare,atrofii musculare,hipotrofii musculare)

Cauzele acestor modificari patologice la nivelul musculaturii sunt imobilizarea si procesele patologice distractive in cadrul bolii.Durerea si inflamatia la care se asociza : disfunctiile musculare,determina modificari postourale manifestate prin : deformari articulare,inflamatii,dureri,contractii musculare,atrofie musculara si atitudini vicioase.Acestea constitue verigile fizio-patologice pe care incercam sa le interceptam cu ajutorul tratamentului medicamentos si recuperator.

F.CLINICA POLIARTRITEI REUMATOIDE

Simptomatologice

In functie de momentul evolutiv al poliartritei reumatoide,de intinderea leziunilor,de modificarile biologice si radiologice,in raport cu gravitatea manifestarile articulare ca si de afectare starii generale,se deosebesc urmatoarele stadii in evolutia bolii:

A.Stadiul prodromal;

B.Stadiul de debut:

C.Stadiul clinic manifestat ( perioada de stare sau exsuaiv-proliferativa )

D.Stadiul avansat ( faza terminala )

A.Stadiul prodromal.=reprezinta perioada care dureaza de la aparitia primelor simptone de boala si pana la stalarea fenomenelor clinice caracteristice recunoasterii bolii.Manifestarile articulare sunt prcedate de o serie de simptome de ordin general:asthenia,adinamia,inapetenta,scaderea ponderala modereta,paloarea,irascibilitatea,incapacitatea profesionala.Dintre simptomele mai importraante se mentioneaza dureri articulare cu caracter migrator,crampe musculare intermitente,mialgii,rigiditati musculare pasagere.O particularitate a manifestarilor prodromale o constitue exacerbarea matinala ca is contrastul dintre intensitate durerilor si lipsa de obiectivitate.In cazuri mai rarae se noteaza prezenta unor perioade de febra frisonete acrparestezii racirea extremitatilor hipotensiune artiriara.Sindromul prodromal de multe ori poate lipsi,uneori acesta se poate confunda cu o raceala sauo viroza.

Durata perioadei prodromale este variabila,putand sa dureze cateva saptamini sau luni is terminanduse cu instalarea sindromului articular din perioada de debut

B.Stadiul de debut ( perioada incipienta sau precoce )

Poliartrita reumatoida debuteaza insidios in 76 % din cazuri.

1.Sinptome clinice generale=in unele cazuri debutul poliactritei reumatoide e reprezentat de modificari ala starii generale exprimate prin:febra,astenie,adinamie,pierdere ponderala inapetenta,mialgii is artralgii difuze,cu caracter nevralgic.

2.Simptone articulare

a.Durerea=simptomul dominant localizat mai frecvent interfalangial proximal,urmata de pumni genunchi glezne.Fenomenele dureroase se exacrbeaza nocturn cu prezenta crampelor musculare,acrparestiziilor si a meteosensibilitatii

b.Redoare articulara =constitue un semn de debut care poate alterna cu durerea.Mobilizarea articulatiilor creaza dificultati bolnavilor,mobilitate care se amelioreza dupa cateva ore.Se intalneste des in stadiul precoce si poate fi considerate ca un semn characteristic

c.Tumefactia articulara=cuprinde articulatiile inerfa-angiene proximale,confera degetelor un aspect de fus fiind considerat ca un element caracteristic pentru stdiul incipient al poliartritei reumatoide.

d.Limitarea functionala =este moderata in peioada de debut imbracad aspectul mai mult de jena functionala urmata de o limitare discreta a miscarilor accentuata la nivelulu articulatiiilor degetelor

e.Hipertermia cutanata =exprima existenta unui proces inflamator in activitate

1.Monoartrita= reprezinta o modalitate frecvent intalnita in stadiul incipien de evolutie al unei poliatrte reumatoide sa observat ca articulatiile mari sunt mai frecven prinse in procesul reumatoid,genunchi urmeaza pumni sirticulatile tibio-tarsiene

2.Oligoartrita=se caracterizeaza prin artrite acute siub acute de scurta durata cu character recidivant afectand pumni is articulatiile metacarpo-falangiene

3.Debutul poliarticular acut=forma poliarticulara de debut fvolueaza cu febra 39 grade C altrgii intense migratorii,inpotenta functionala absoluta(se confunda adesea cu boala reumatismala).O caracteristica a formei acute de poliartrta reumatoda o constitue aparitia ei inainte de 40 de ani.Cea ce deosebeste poliartita reumatoida de RAA sunt o serie de simptomi si particularitati clinice ca:tendinta de localizare a durerilor ca si a tumefactiilor articulare predominant la nivelulu mainilor,dupa un interval relative scurt stare generale e mei buna decat in RAA apsenta unei determinari cardiace is lipsa de raspuns prompt la terapia salicilca,evolutia benigna desi debutul este acut .

Alte forme atipice de debut inpoliartrita reumatoida

a.Forma talalgica,cu bursira sub calconeana rebela.Predominanta mai accentuate la barbati

b.Forma atipica Chauffard-Ramond constitue un mod de debut mai fercvent la sexul masculin,mai ales la barbatul tanar,si in care se gaseste pe langa simptomatologii si limfadenopatiile.

c.Forma fibrozitica se intalneste mai ales la femeila in prajma menopauzei.Se carcterizeaza prin sindrom migrator,artralgii nesistematizate.

d.Forma cu cervicalgii se caracterizeaza prin cervicalgii intense,predominat nocturne relizand aspectul de torticolis.Afecteaza frecvent barbatul tanar adolescentii is uneori copii

e.Formele atipice la copil=debutul acut de obicei se manifesta la copii mici.Formele de debut sub acut sunt frecvente pentru poliartrita juvenila.

C. Stadiul clinic manifestat ( perioada de stare sau exudativ-proliferativa )

1-Etapa exudativa

Caracteristic pentru aceasta perioada estse sindromul poliartropatic inflamator,cu evolutie subacuta sau cronica,la care se aduga semen generale si extraarticulare si care la mod frecvent preced pe cele articulare.

a.Sinptome clinice generala

O particularitate a simptomelor generale ale bolii o constitue apariti lor in puseuri .Febra apare inca din perioada de debut , se accentueaza , osciland de la 37,5 grade C la 37,8 grade C ,mai ales seara in cursul diminetii bolnavul fiind febril . Aspectul general al curbei termice este neregulat.In momentele evolutive ala afectiunii ,poate ajunge pana la 39 grade C .Durata febrei este variabila;de de la cateva saptamani se prelungeste la cateva luni.Concomitent cu febra bolnavi prezinta tahicardie si o labilitate accentuate a pulsului.Inapetenta se coreleaza adesea cu achilia intalnita constant in poliartrita reumatoida .Scaderea ponderala , incepe odata cu primele manifestari ale bolii , se accentueaza progresiv pana la emciere incat in acesta perioada starea generala a bolnavului este profound alterata. Pierderea ponderala merge pana la 40% din greutataea corporala.Bolnavi obosesc extrem de repede,przentand o importanta incapacitate profeionala .Tegumentele sunt palide ,bolnavul are un facies teros realizand aspectul de "CAFEA CU LAPTE" .

b.Simptome extraarticulare

Elementele pedomina tabloul clinic -sunt:durerea,tumefactiile,limitarea miscarilor,deviatiiile,deformarile articulare si anchilozele.Durerea poate fi intensitatea variata de la moderat pana la forme hiperalergice.Prezinta un character continuu si are predominanta motivala , apare spontan si poate fi exacerbata prin mobilizare sau la presiune.Se manifesta la nivelul unui numar mare de segmante articulare.La nivelul membrelor superioare sunt afectate frrecvent articulatiile degetelor is anume interfalangienele proximale si metacarpo-falangienele ll-lll,de asemeni pumnii.O particularitate a manifestarilor articulare din aceasta feza o constitue evolutia centripetal.

La nivelul membrelor inferioare , primele atinse de inflamatia reumatoida sunt picioarele ,urmate in ordinea frecventei de genunchi ,mai rar sunt afectate soldurile.Rahismul cervical constitue segmental vertebral cel mai afectat . Mai rar prind articulatiile sacr-iliace , sterno-claviculare si temporo-mandibulare,aspectul articulatiilor reumatoide sete acela de inflamatie cronica.Tumefactiile articulare se produc in mod simetric si sunt generate de proliferarea sinovialei , de ingrosarea capsulei articulare pe deoparte , ca si de reactia exudativa ( prin cresterea lichidului sinovial ),pe de alta parte la care se asociaza is mai pregnant prin gradul de atrofie musculara concomitenta.Un semn care atesta o activitate inflamatorie intense este cresterea temperaturii cutante,articulatiile sun is ele calde . O alta trsatura a manifestarior exudative articulare este caracterul simetric si progresiunea centripeta , la nivelul pumnilor ,constanat afectati in regiunea dorsala a lor se produce o tumefactie in "SPATE DE CAMILA" .Limitarea mascarilor;in periada de stare se constata o marcata limitare atat activa cat si pasiva a miscarilor pana la impotenta functionala totala si anchiloza,limitarea reprezinta o rectie de aparare a bolnavului fata de durere accentuata la cel mai mic efort.Ea este amplificata si de contractura muscular ce contibue in acelesi timp la aparitia devierilor si a deformatiilor.

2-Etapa productiva

In etapa productiva a perioadei de stare , articulatiile prezinta urmatoarele caracteristici:devieri,deformari si anchilozele.

a)Devierile articulare reprezinta schimbari in pozitia reciproca a oaselor determinand formarea unui unghi intre doua oase vecine , acest fenomen se produce datorita contracturii prelungite a unor grupe musculare ,precum is a retractiilor fibroase si care devin in timp ireductibile. La inceputul aparitiei lor, deviatiile se pot corecta.

b) Deformatiile articulare rezulta din extinderea procesului inflamator la cartilajul si segmentul osos,din retractia fibroasa si din contractura musculature din vecinatate . La nivelul mainii diferite deformari asemanatoare cu diverse forme din natura :EXEMPLE:=deformari " in gat de lebada " , "deget in butoniera " , deformarea in "M". Pumnii constant afectati prezinta ca expresie clinica a deformarilor tumefactii "IN SPATE DE CAMILA ". Deformatii se mai intalnesc is la nivelul umerilor,coatelor ,genunchilor. Picioarelor pot prezenta urmatoarelor deformari:"degete in ciocan",picior plat,prabusirea boltii ,plantare anterioare.

c) Anchilozele rezulta din distrugere cartilajului,care este invadat de tesut fibros formand anchiloza fibroasa,dupa care este inlocuit cu tesut osos producandu-se anchiloza osoasa care fixeaza in mod permanent elementele articulare . Degetele de la mana se pot fixa in rectitudine hiperextensie sau zig-zag,in flexie.(degete in ghiara). La nivelul umerilor ,anchilozele ii fixeaza in adductie si rotatie interna .

Forme de anchiloza in functie de localizare:

--Anchiloza genunchilor reprezinta una din cele mai severe infirmitati , fixand in semiflexie articulatiile :mersul devine imposibil .

--Anchiloza coxo-femurala se intalneste mai rar .se intinde catre fixarea coapsei in pozitie de semiflexie si adductie .

--Rahisul cervical,nu conduce la anchiloze,ci doar la trticolis,coloana cervicala devine rigida.

--Articulatiile temporo-mandibulare , cu o frecventa mare in copilarie, duc la dificultati in masticatie si retognatie dand aspectul de "facies de pasare" .

--Articulatiile sacro-iliace sunt anchilozate in mod exceptional.

3-Manifestari extaarticulare

a) Modificari musculare =atrofia musculara reprezinta modificarea esentiala ,mai ales pentru cvadriceps si muschii mainii.

b) Modificari la nivelul pielii si fanerelor .=tegumentele regiunii palmare a mainilor apar deosebit de subtiate,reprezentand o transparenta crescuta si sunt fine la palpare. Racirea extremitatilor este un simptom obisnuit la acesti bolnavi. Uneori tesutul celular subcutanat al degetelor si palmelor prezinta modificari atrosclerotice in sensul ca tegumentele sunt uscate.Fanerele:-unghiile prenzinta cele mai importante modificari, dintre care:-uscaciunea frabilitatea ,prezenta unor striurilongitudinale,ceea ce ne confera aspectul denumit al "unghiilor de cadavru".Pararul se rareste devine uscat,are tendinta de cadere,este depigmentat Mucoasele prezinta o serie de tulburari privind glandele salivare si lacrimale.

c) Noduli subcutanati =numarul variaza de la cativa pana la 100.Sediul cel mai frecvent afectat este juxtaarticular,ii intalnim la nivelul coastelor si regiunea occipitala.Dimensiunea lor variaza de la un bob de mazare pana la marimea unei nuci

Nodulii dermici au dimensiuni mai mici, au o aderenta pe planurile superficiale si mobilitate in raport cu cele profude.Dezvoltarea lor este insedioasa si au o evolutie cronica.

d) Modificari ale tesutului limfoid

Splenomegalia se intalneste ca fecventa in proportie de 10-15% din cazuri.Hipertrofiile ganglionare sunt prezente cu o fecventa mai mare in stadiul exudativ.Sediul lor este regiunea axilara is inghinala.

e) Modificarile oculare=Leziunile care insotesc poliartrita reumatoida sunt :-irite, iridociclite, scleromalacia perforanta,sclerita nodulara necrozanta.

IRITA-este rana la adulti is mai frecventa la tinerii ce prezinta poliartrita juvenila.Debuteaza acut. O forma deosebita este irita plastica difuza care se pot vindeca apontan dar adeseori de inchiderea cu sinechii ce pot devenii definitive.

IRIDOCICLITA-reprezinta leziunea cea mai frecventa in poliartrita reumatoida

SCLEROMALACIA PERFORANTA-apare pe un teren reumatic,este des intalnita la femeile care au deposit 50 de ani.Se caracterizeaza prin existenta unor noduli reumatici tipici in sclerotica si episclera .

SCLERITA NODULARA NECROZANTA -este similara scleromalaciei perforante cu exceptia faptului ca aici fenomenele inflamatoare sunt intense .

f) Simptome cardiovasculare-vascularita necrozanta reprezinta o manifestare care e greu de deosebit de boala Kussmaul-Maier(poliartrita nodoasa ).Cand sunt prinse vase de calibru mic,se produc nevrite ischemice,iar la nivelul degetelor-leziuni arterice.

g) Modificarile pleuropulmonare-se intalnesc in rar in poliartrita reumatoida fata de existenta afectarii pulmonare ,se gaseste in: fibroza pulmonara interstitiala,alaturi de sindromul Kaplan (nodulii pulmonari rotunzi,la muncitori silicotici de carbuni) .

h)     Modificari digestive- se caracterizeza prin existenta achilliei,element explicativ pentru anorexia din poliartrita reumatoida care se manifesta clinic is biologic ca o hepatita cronica.

i)       Modificari renale-la acest nivel apare amiloidoza se traduce prin albuminurie si cilindrurie.Dintre bolnavii de poliartrita reumatoida cam 30% mor prin insuficienta renala.

4-Stadiul avansat ( faza terminala )

Tabloul clinic al bolii este dominat de sindromul articular ( dureri is tumefactii ) , stare generala alterata, in faza terminala elemental principal il constituie starea de denutritie is casexia .Ceea ce frapeaza in aspectul general al bolnavului este constranstul dintre remisiunea fenomenelor inflamatorii si impotenta functionala accentuate,starea de anchiloza avansata,infirmizarea grava incheie evolutia uneia dintre cele mai invalidante afectiuni inflamatorii din reumatologie.Se constata zone de hiperpigmentare alternand cu zone vitiligo.

La nivelul fanerelor se produc leziuni distrofice similare. Bolnavii prezinta infirmitati penibile,deplasarea lor se efectueaza cu mare dificultate , recurgand la carje si baston . In faze avansate,raman tintuiti in pat,in pozitia pespate, cu gambele flectate pe coapse,coapsele pe bazin,gleznele in flexie plantara si in echin ,gatul se fixeaza in flexie pe torace iar la nivelul toracelui se produce cifoza.

Redusi la stadiul de infirmi,unii bolnavi acaror process inflamator se stabilizeaza la care se constata o ameliorare privind starea generala, in ciuda deformarilor accentuate , a anchilozelor, avand mainile complet dislocate,pot trai pana la varste foarte varste inaintate,ducand o viata sociala redusa ( se alimenteaza singuri, scriu ) Alteori cu toate ca este vorba de o perioada indelungata de ani ,totusi boala nu inceteaza sa evolueze,procesul inflamator rheumatoid isi pastreaza intreg potentialul evolutiv,organismul epuizandu-si toate resursele de aparare.In aceste conditii exitusul este produs printr-o afectiune intercurenta,cum ar fii:-septicemie, tuberculoza sau unele complicatii ale bolii ,ca insuficienta cardio-renala, ce apare pe terenul unei casexii accentuate sau complicatii survenite postterapeutic .

G. INVESTIGATII DE LABORATOR IN POLIARTRITA REUMATOIDA

Viteza de sedimentare a hematiilor

Cresterea ei caracterizeaza puseurile de activitate inflamatorie , odata cu remisiunea fenomenelor clinice , VSH-scade pana la normalizare.

Daca boala da impresia ca este stinsa sub aspect clinic, iar VSH-este crescut, atitudinea terapeutica este determinata de acest test. In cazul in care tesutul este normal , in timp ce tabloul clinic indica existenta unor procese inflamatoare,atitudinea terapeutica este deteterminata de clinica .

VSH-este un element pretios in urmarirea evolutiei bolii,ca si pentru controlul eficientei tratamentului medicamentos instituit.

Cunoasterea VSH se intalneste aproape constant chiar in stadiile incipiente ale poliartritei reumatoide si este superioara cifrei de 20 mm/1h,mergand uneori pana la 50mm/1h sau chiar 100mm/1h in perioada de activitate maxima si trece de 100mm/1h in formele grave,rapid evolutive

Hemograma

a)     Anemia hipocroma o intalnim la bolnavii cu poliartrita reumatoida mai ales in formele severe sau in stadiile avansate ale bolii.Numarul hematiilor nu scade sub 3.000.000 mm cubi.

Ceea ce caracterizeaza acest tip de anemie este raspunsul favorabil la tratamentul antiinflamator si la transfuziile de sange.La bolnavii cu forme severe si in stadii avansate,un fapt biologic obiectiv este scaderea sideremiei .

b)    Leucocitoza si chiar hiperleucocitoza se evidentiaza in poliartrita reumatoida mai ales in cazurile cu debut brusc si care este estimat la 2,5% din bolnavi .Se constata o crestere a numarului leucocitelor fara a exista un factor infectios.Totusi la majoritatea cazurilor cu poliartrita reumatoida valoarea leucocitelor este normala .

c)     Leucopenia (numarul globulelor albe este sub 5000 )

Aceasta situatie este intalnita in formele de poliartrita reumatoida cu evolutie cronica de peste 30 de ani , precum si la bolnavii cu splenomegalie .

d)    Medulograma nu evidentiaza modificari importante cu exceptia unei moderate monocitoze, limfocitoze sau cresterea plasmocitelor .

3 . Proteina C reactiva

Proteina C reactiva=reprezinta un test de depistare a inflamatiei reumatoide .Ea poate fi prezenta in situatiile in care s-a accelerat VSH sau se poate gasi la bolnavii la care testul s-a normalizat .Este nespecifica iar testul este mai greu de axacutat .

4 . Electrofozeza proteinelor serice

In poliartrita reumatoida,forma comuna se evidentiaza o hiposerinemie cu hiperglobulinemie. In stadiile incipiente si formele de debut acut , cresterea globulinelor se refera la d2-globuline.

In ceea ce priveste hipergamaglobulinemia , aceasta caracterizeaza poliartrite avansate . Revenirea la normal se face progresiv, dupa perioade indelungate de terapie cortizonica si antiinflamatorie .

5 . Testele de disproteinemie=evidentiaza prezenta disproteinemiei si valoarea lui reprezinta un indiciu de evolutivitate a bolii , concordata cu VSH .

6 . Imunoelectroforeza =cu ajutorul ei se evidentiaza scaderea serinelor si imunoglobulinelor M si G . Testul nu este specific si are valoare in diagnosticul poliartrirei reumatoide in contextul simptomelor clinice si al altor investigatii paraclinice .

7 . Imunofluorescenta=este utila in precizarea diagnosticului poliartritei reumatoide , in formele seronegative ale poliartritei juvenile .

8 . Factorii reumatoizi .Probele prin care se evidentiaza factorii reumatoizi sunt testul Waaler-Rose, testul latexului si inhibitie Ziff .

a)     Testul Waaler-Rose=Pozitivarea rectiei se produce dupa cateva luni de la debut si chiar 1-3 ani de evolutie .

Se considera pozitiva reactia cand se deosebeste dilutia de 1/32-1/64 ,devine reactie pozitiva numai in cazurile in care diagnosticul este evident clinic,radiologic si biologic .

b)    Testul Larex ( Singer-Plotz) . Se apreciaza ca pozitive rezultatele incepand cu 1/20 . El se pozitiveaza si in dermatomiozite si boli de colagen in proportie de 30% din cazuri. Ambele reactii ( Waaler-Rose si testul Latex ) pot fii disociate intre ele ( Latex pozitiv si Waaler -Rose negativ ) .

Testul latex are o serie de neajunsuri ca:

--ignora numerosi bolnavi cu forme de poliartrita reumatoida si care sunt eronat etichetati ca 'seronegativi ', nedeceland factorul reumatoid in stadiile incipiente de debut sau chiar in primul an de evolutie ;

--depisteaza alte afectiuni ( reactii falss pozitive ) , cum ar fii:

gripa; afectiunile hepatice; endocardita lenta; sifilis .

Testul este pozitiv intr-o incidenta de aproximativ 70% din cazuri .

9 . Factorii antinucleari ( F A N )

O frecventa crescuta a F A N o intalnim la copil in raport cu adolescentul , si se constata o predominanta neta ta sexul feminin.

In formele severe ale bolii , cand se manifesta o evolutie prelungita in care apar nodulii reumatoizi si se produc leziuni vasculare , creste frecventa F A N .

10 . Fenomenul L.E.

Proportia de celule lupice e apreciata la 8-27% din cazuri , la bolnavii cu poliartrita reumatoida , forma obisnuita ca si in formele severe cu manifestari sistemice sau in cazuri in care se asociaza boala lupica si poliartrita reumatoida ( formele mixte ) . Prezenta celulelor LE nu influenteaza in rau prognosticul poliartritei reumatoide .

11 . Complementul seric

Valoarea complementului seric este crescuta , urmand curbele evolutive ale bolii .In poliartritele cu FAN si celulele LE prezente , s-a remarcat o scadere a complementului.

12 . Testul rozetei reumatoide ( imunocitoaderenta )

Ceea ce cazacterizeaza acest test este sensibilitatea si specificitatea deoarece serveste la diagnosticarea stadiului precoce al poliartritei reumatoide seropozitive si mai ales al formelor seronegative ale aceleeasi afectiuni .

Avantajele acestui text :

-indica sediul genezei anticorpilor si factorilor reumatoizi la nivelul limfocitelor din ganglioni , splina;

-limfocitele care formeaza rozeta reumatoida prezinta capacitatea de a recunoaste antigenul ;

-permite precizarea diagnosticului precoce al poliartritei reumatoide;

-elimina incertitudinile generate de testele de aglutinare ;

-contribuie la precizarea diagnosticului de poliartrita reumatoida juvenila in faza precoce .

13 . Lichidul sinovial

Investigatiile de la nivelul lichidului sinovial aduc o contributie insemnata in ceea ce priveste elaborarea diagnosticului de poliartrita reumatoida , in special in formele seronegative sau cele cu debut atipic de poliartrita reumatoida .

a)     Vascozitatea este data de bogatia lichidului sinovial in acid hialuronic.In poliartrita reumatoida se evidentiaza o marcata scadere a vascozitatii ,datorita slabei concentratii de acid hialuronic.

b)    Mucina se exploreza simplu , adaugandu-se la lichidul sinovial acid acetic, care la normali da un aspect de precipitat elastic si vascos omogen .Cand lichidul este patologic , se produce numai o crestere a turbiditatii

c)     Proteinele . Concentratia normala se apreciaza la 1/3 fata de cea din serul sanguin ( 1,8-2,2% ) in lichidul sinovial, cantitatea de albumina este mai mare ( 60-70 % din proteine ) .

In poliartrita reumatoida lichidul sinovial se caracterizeaza prin cresterea proteinelor atingand valorile din ser. Apare si fibrinogenul , impreuna cu alte macroglobuline , care in mod normal nu se gasesc in lichidul sinovial .

d ) Glucidele.Valoarea normala a glicemiei este de 0,70-1,20mg%, se apreciaza ca in lichidul sinovial ea este cu 10mg % mai putin scazuta in sange. In poliartrita reumatoida se constata o scadere marcata a glucozei .

e ) Lipidele . Se prezinta sub forma de colesterol , grasimi neutre si fosfolipide, concentratia lor fiind apreciata la -1/2 sau -1/3 in raport cu cele din serul sangvin .Procesul reumatoid determina o crestere importanta a lipidelor si a coleterolului .

f ) Ragocitul . Studiul ragocitului in lichid sinovial are o importanta deosebita atat pentru diagnosticul precoce cat si pentru confirmarea diagnosticului de poliartrita reumatoida .

In poliartrita reumatoida lichidul sinovial evidentiaza o hiprecitoza ( peste 60.000/mm cubi ) , in care se constata o crestere a polinuclearelor ( 30-90 %) . Dintre acestea 40 % sunt 'ragociti' , reprezentand polinucleare cu vacuole citoplasmatice si care contin factori reumatoizi ( gamaglobulina )

Se considera ' lichid reumatoid ' acela care contine ragocite peste 5% factori reumatoizi si cel putin 2 teste nespecificate de inflamatie .

EXAMENUL RADIOLOGIC

Importanta si utilitatea examenului radiologic =este o descoperire atat pentru precizarea diagnosticului si urmarirea evolutiei , cat si in ceea ce priveste prognosticul .Radiografiile trebuie repetate in timp pentru a se putea studia comparativ modificarile produse in totalitatea lor .

Stadiul de debut ( leziuni initiale )

a)     Tumefactia partilor moi .Modificarile in acest stadiu sunt nesemnificative . Acestea lipsesc intr-o proportie de 65%-75% din cazuri . In aproximativ 20-25% din poliartrite se constata tumefactia partilor moi , periarticulare , exprimata prin tumefactia fuziforma a acestor tesuturi . Radiografia releva cresterea densitatii spatiului intrearticular , ca si o ingustare progresiva a acestui spatiu .

b)    Osteoporoza se manifesta in aceleasi proportii ca si tumefactia , reprezentand unul dintre cele mai importante si precoce semne radiologice .

In fazele de debut , osteoporoza poate fi difuza sau omogena . Alteori are aspect lacunar, sub forma unor mici lacune rotunde Pensarea spatiului articular apare cam dupa un an de evolutie .

3 . Stadiul clinic manifest ( perioada de stare )

a ) Pensarea interliniului articular care exprima alterarea integritatii cartilajului articular distrus ireversibil . Aspectul interliniului este ingust si neregulat . In cazul cand extremitatile osoase vin in contact direct unele cu altele, se ajunge la o adevarata fuziune osoasa , se produce sudura articulatiei . Suprafetele articulare devin neregulate , se distrug , ceea ce are drept consecinta formarea suluxatiilor si a dislocarilor .

b ) Eroziunile marginale constituie o particularitate a contururilor articulare .Ele afecteaza tesutul osos cortical si subcortical .

c ) Microgeodele . Osteoporoza subcondrala se accentueaza cu fiecare puseu evolutiv imbracand aspectul de micro-is macrogeode . Macrogeodele=reprezinta elemente caracteristice, devenind uneori voluminoase . Fragilitatea osoasa =este determinate de osteoporoza generalizata , pe de o parte , iar pe de alta parte de tratamentele prelungite cu cortizon, favorizand fracture spontane frecvente .

4 . Stadiul avansat sau tardiv ( faza terminala )

In aceasta faza evolutia leziunilor radiologice se indreapta catre o agravare . Astfel sunt prezente leziuni articulare avansate , deformari , subluxatii , anchiloze . Procesul de osteoporoza din stadiile anterioare determina adevarate procese de osteoliza .

H . DIAGNOSTICUL POZITIV AL POLIARTRITEI

REUMATOIDE

American Rheumatism Association a elaborat o serie de criterii pentru diagnosticarea poliartritei reumatoide (criteriile ARA).

Criteriile ARA:

Redoarea articulara matinala,

Redoarea la mobilizare(cel putin o articulatie),

Tumefierea partilor moi(cel putin o articulatie),

Tumefierea altei articulatii, la un interval mai mic de 3 luni,

Tumefierea articulara simetrica,

Nodozitati subcutanate,

Leziuni radiologice tipice,

Reactii hemaglutinale pozitiva,

Prezenta unor alterari histollogice in sinuziala,

Prezenta leziunilor histologice caracteristice ala nodulului reumatoid in nodozitatile subcutanate.

In functie de numarul de criterii satisfacatoare diagnosticului se disting:

poliartrita reumatoida " clasica "

poliartrita reumatoida definitive.

poliartrita reumatoida probabila,

poliartrita reumatoida posibila.

Poliatrita reumatoida reprezinta o afectiune sistemica, cu determinari in toate tesuturile si organelle, caracterizata cinic printr-o simptomatologie polimorfa, cu variate moduri de debut ca is prin numeroase forma clinice precizarea diagnosticului depaseste cadrul limitat de criterii ARA.

Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza existentei sindromului poliartritic cu caracteristicile sale topografice si evolutive, pe baza evolutiei cornice intretaiate de puseuri active alternand cu periode de remisiune ca is pe baza existentei timpuri is progressive a tulburarilor de ordin general sunt importante pentru diagnostic is lipsa unei etiologi cu substrat imediat infectios sau de alta natura si serologia pozitiva.

I . DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL POLIARTRITEI

REUMATOIDE

In perioada de stare poliartrita reumatoida nu pune probleme deosebite privind diagnosticul diferential dar dificultati reale apar mai ales in cazul formeleor de debut atupic formelor cu evolutie particulara sau in asocierele poliartritei reumatoide cu colagen:

A). Boli articulare inflamatoare acute si cronice ;alte afectiuni:

1. Reumatismul articular acut,

2. Spondolita anchiloparetica,

3. Sindromul Chauffard-Still,

4. Sindromul Felty,

5. Polimialgia reumatica,

6. Poliartrita psoriazica,

7. Reumatizmul palindromic,

8. Poliartrita rectocolitei ulcro-hemoragice.

B). Boli de colagen.

1. Boala lupica,

2. Sclerodemia sistemica,

3. Dermatomiozita,

4. Periartrita noduroasa.

C). Sindroame asemanatoare poliartritei reumatoidei ( artropati negative).

1. Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy,

2. Sindromul Gourgerot-Sjogren,

3. Sindromul Besnier-Boeck-Schaumann

4. Sindromul mana-umar.

D ) Artrite si artropatii specifice

a) Artrita monoarticulara:

1 Artrita tuberculoasa;

2 Artrita sifilitica;

3 Artrita gonococica;

4 Artrita prin infectii de focar;

5 Artrita postraumatica.

b) Artrite neuroendocrine

1 Artropatii nervoase

-reumatism psihogen;

-artropatii din tabes si siringomielite;

-boala lui Parkinson .

2 Artropatii endocrine

-artropatie de menopauza;

-artropatie de acromegalie.

E ) Artropatii metabolice si degenerative

1 Guta acuta si cronica,

2 Codrocalcinoza articulara,

3 Poliartroza evolutiva.

F ) Artropatii metabolice si degeneretive:

1 Osteoartropatia hipertrofianta pneumica,

2 Artropatiile din boala Hogkim,

3 Artropatiile din leucoze.

A . Bolile articulare inflamatoare acute si cronice ; alte afectiuni :

1 Reumatismul articular acut ( R A A )