Durerea in oftalmologie

Durerea in oftalmologie 

Durerea este unul din cele mai comune si neplacute simptome ale experientei umane. Este un fenomen psihofiziologic compus din doua elemente distincte:
-durerea elementara (fizica);
-durerea psihica, structurata in doua componente: afectiv - emotionala si motivationala.
Durerea oculara poate rezulta prin stimularea fibrelor nervului trigemen oriunde la nivelul ochiului, tesuturilor inconjuratoare, profunzimei orbitei sau bazei craniului.
O durere la nivel ocular insotita si de alte semne oculare poate orienta usor diagnosticul medicului oftalmolog, dar durerea localizata in regiunea frontala sau orbitara necesita de multe ori un consult interdisciplinar.
Dupa cauzele care o provoaca, durerea oculara se poate clasifica in 3 categorii:
- durerea legata de o cauza oculara;
- durerea asociata cu afectiuni orbitare;
- durerea datorata unor afectiuni cu localizare craniocerebrala.

I. Sindroame dureroase legate de o afectiune oculara

1 Boala glaucomatoasa

Atacul acut de glaucom este o forma clinica de glaucom cu unghi inchis in care in plina stare de sanatate apar dureri oculo-orbitare cu caracter brutal, foarte intense, cu iradiere craniana, uneori imbracand aspectul de hemicranie.
Cresterea brusca a presiunii intraoculare datorita inchiderii unghiului, pupila mediu dilatata, edemul cornean si congestia conjunctivala sunt semne certe de diagnostic.
Durerea din aceasta forma de glaucom, de o violenta extrema, se insoteste de alterarea starii generale, fapt ce poate crea confuzii cu edemul cerebral acut sau cu abdomenul acut. Asadar, la aparitia unei dureri oculare intense insotita de inrosirea ochiului si incetosarea brusca a vederii, prezentarea de urgenta la medicul oftalmolog este esentiala deoarece, de rapiditatea stabilirii diagnosticului si instituirii tratamentului depinde recuperarea functiei vizuale a ochiului respectiv.
Pacientul necesita internare, tratament local si general de scadere a presiunii intraoculare foarte crescute, combaterea durerii si anxietatii, urmat de interventia chirurgicala pentru glaucom.
Inchiderea unghiului in glaucom poate lua si forme cronice sau subacute si atunci durerea se poate prezenta ca o usoara migrena, fara alte simptome.
Durerea se coreleaza cu cresterea rapida a presiunii intraoculare si mentinerea acesteia la valori ridicate, dar nu este intotdeauna proportionala cu valoarea presiunii.

2. Afectiuni corneene si conjunctivale

Corneea este una dintre cele mai bogat inervate structuri din organism, la care sensibilitatea dureroasa este de 300 pana la 600 de ori mai mare decat a tegumentului. Orice agresiune la nivelul corneei ( traumatica, infectioasa, stari alergice, scaderea secretiei lacrimale, reactii toxice la medicamente) poate produce o durere locala severa, perceputa ca o senzatie de corp strain, lacrimare, fotofobie si blefarospasm spre deosebire de durerea conjunctivala care este minima si constanta, durerea corneana este intensa si implica tot globul ocular.
Durerea determinata de prezenta unui corp strain intracornean este intensa, insotita de lacrimare, fotofobie si roseata ochiului, iar in ulcerul cornean durerea are caracter de arsura si cedeaza brusc la perforarea ulcerului, ceea ce reprezinta o complicatie foarte grava. In toate cazurile discutate, prezentarea de urgenta la medicul oftalmolog si tratamentul adecvat determina calmarea durerii, evitarea complicatiilor grave, vindecarea afectiunii oculare fara urmari si in final, obtinerea unei vederi bune a ochiului afectat.

3. Afectiuni uveale

Dintre structurile oculare profunde, numai corpul ciliar este bogat inervat si durerea este datorata in mare parte spasmului muschiului ciliar. Ca o curiozitate, retina si cristalinul sunt lipsite de sensibilitate dureroasa.
Dintre afectiunile uveale, uveita anterioara (iridociclita) reprezinta sursa cea mai frecventa a durerii oculare, uneori cu exacerbare nocturna si iradiere la dinti, sinusuri, ureche.

Uveita anterioara acuta

Iridocidita se insoteste de inrosirea ochiului si scaderea acuitatii vizuale, are caracter recidivant si prin sechelele pe care le lasa poate scadea dramatic functia vizuala, de aceea prezentarea la medicul oftalmolog cat mai repede, la debutul bolii, este foarte importanta pentru instituirea tratamentului precoce si recuperarea functiei vizuale.


4. Sclerita posterioara

Este o inflamatie severa, distructiva care produce durere profunda ce se intinde de la ochi la orbita posterioara si in regiunea perioculara. Prezentarea rapida la consultatia oftalmologica, cu tratamentul in conditii de spitalizare vor asigura depistarea cauzei inflamatiei, calmarea durerii si suferintei pacientului, dar si recuperarea integrala anatomica si functionala a globului ocular.

5. Ischemia oculara

Cauzele ischemiei oculare pot fi afectiunile locale ale ochiului, stenoza sau ocluzia carotidiana. Se caracterizeaza prin durere oculara intensa cu iradiere fronto-orbitara la care se asociaza congestie conjunctivala, edem cornean, vase de sange pe iris si pupila neregulata.
Prezentarea la consultatie, tratamentul medicamentos, chirurgical sau terapia LASER vor fi
benefice pentru conservarea functiei vizuale.

6. Astenopia si spasmul acomodativ

Viciile de refractie necorectate (hipermetropia, astigmatismul, presbiopia) pot fi cauza unui disconfort ocular, manifestat ca o durere cu iradiere frontala. In spasmul acomodativ apare cefaleea bitemporala (spre tample ) si durerea oculara datorita oboselii indusa de acomodare. Se manifesta cu neclaritatea vederii la distanta (falsa miopie) din cauza acomodarii excesive.
Prin depistarea la timp si prescrierea corectiei optice adecvate in cazul viciilor de refractie sau a tratamentului medical in spasmul acomodativ, vor fi evitate durerile oculare sau cefaleea, iar la copii se poate imbunatati performanta scolara.

II. Sindroame dureroase asociate cu afectiuni orbitare

A.Pseudotumora orbitara
Include un grup heterogen de procese inflamatorii nespecifice acute si subacute. Dezoltarea rapida a inflamatiei este asociata cu un aflux de celule si produse celulare care produc durere, dilatare vasculara si edem. Durerea oculo-orbitara se insoteste de ptoza (pleoapa cazuta), edemul conjunctivei (chemozis) si vedere dubla.

B. Celulita orbitara

Este o infectie determinata fie de traumatisme orbitare prin corp strain intraorbitar, fie prin propagare de la alte structuri vecine ca sinusuri si dinti. Formele usoare sunt insotite de o durere atenuata, iar in cazurile mai severe apare durere extrema la palpare, durere orbitara profunda exacerbata de miscarile globului ocular.


Celulita orbitara

Este destul de frecventa la copii, avand aspectul impresionant al ochiului proeminent, cu edem al pleoapelor si conjunctivei, durere orbitara, febra si alterarea starii generale.
Este obligatorie prezentarea imediata la medicul oftalmolog si ORL-ist, stabilirea cauzei inflamatiei si inceperea tratamentului antibiotic cat mai precoce.

C. Tumorile

Tumorile orbitei, primare sau secundare, pot determina durere prin compresiunea structurilor vasculare si nervoase, distrugerea osului, invazia tesutului moale orbitar, incluzand si globul ocular sau prin producerea keratitei secundare cu expunere corneana prin deplasarea anterioara a ochiului (exoftalmie).
De cele mai multe ori, asimetria oculara este primul semn pe care il observa pacientul sau familia, ochiul mai proeminent fiind deplasat inainte de o formatiune care se dezvolta in orbita. Chiar daca nu este insotita de durere, aparitia exoftalmiei unilaterale necesita prezentare la medic fara intarziere si efectuarea investigatiilor imagistice (ecografie oculara si orbitara, tomografie computerizata sau RMN) care pot orienta cu precizie diagnosticul de tumora orbitara.

D. Boala Graves-Basedow

De obicei, durerea apare in tipul 2, inflamator, asociat cu exoftalmie, vedere dubla, retractia pleoapelor, devierea globului ocular spre interior sau in jos. Proeminenta oculara (exoftalmia) pe plan clinic poate insoti evolutia unei hipertiroidii, dar se observa adesea si dupa ce tratamentul endocrinologic a normalizat hipertiroidia care este considerata vindecata. Alte afectiuni tiroidiene ( mixedemul, tiroidita autoimuna) pot de asemenea sa se ansoteasca de o exoftalmie endocrina.

E. Nevrita optica

Este un termen generic care include inflamatia si/sau demielinizarea nervului optic. Se manifesta printr-o durere supraorbitara de la moderata la severa care se accentueaza la miscarile ochiului sau la presiunea pe globul ocular. Durerea poate preceda scaderea vederii. Apare in boli demielinizante, dintre care amintim scleroza in placi. Consultul interdisciplinar incluzand neurologia, oftalmologia si imagistica medicala vor conduce la diagnosticul corect si conduita terapeutica adecvata fiecarui caz in parte.

III. Sindroame dureroase datorate unor afectiuni cu localizare cranio-cerebrala

La nivelul structurilor cranio-cerebrale, majoritatea aferentelor imprumuta calea nervului trigemen ceea ce duce la frecventa localizare a durerii in regiunea fronto-oculo-orbitara.

a. Sinuzite

In sinuzite, durerea se propaga de-a lungul nervilor oftalmic si maxilar superior si este perceputa ca o senzatie de plenitudine constanta, persistenta si uneori pulsatila. Poate fi exacerbata la miscarile capului.

b. Herpes Zoster

Durerea afecteaza in mod normal ramura oftalmica a nervului trigemen si poate precede cu 2-3 zile eruptia veziculara. Durerea oculara este perceputa ca o arsura nevralgica, constanta si scade treptat in intensitate. Cel mai frecvent, eruptia este localizata la nivelul fruntii.



c. Nevralgia Trigeminala

Se caracterizeaza prin pusee scurte de durere oculara severa, fulgeratoare care apare intr-o succesiune rapida de cateva minute si poate fi atat de severa incat este perceputa ca o tresarire sau ca un tic nervos.

d. Nevralgia occipitala

Cunoscuta ca o nevrita occipitala, se prezinta ca o durere cu debut in regiunea occipitala si iradiere spre scalp, ochi, tampla, fata.

e. Afectiuni dentare

Durerea dentara (odontalgia) se poate asocia cu lacrimare, fotofobie si congestie conjunctivala pe fondul unei cefalee persistente si profunde.


f. Arterita temporala

In arterita temporala sau arterita in celule gigante durerea, cand este prezenta, are caracter profund, pulsatil, fiind perceputa ca o senzatie de arsura. Durerea insotita de rigiditatea articulatiei temporo-mandibulare sau contractura musculara si scaderea acuitatii vizuale sugereaza diagnosticul de arterita cu celule gigante.

g. Migrena oftalmica

Este un fenomen psihovizual determinat de un spasm al vaselor care iriga caile optice avand ca rezultat anoxia cerebrala. Medicul oftalmolog poate preciza corect diagnosticul printr-o anamneza atenta, alegand simptome ale aurei vizuale care preced durerea: fotofobie, greata, alte manifestari vagale gastro-intestinale si in general un istoric familial cu probleme similare. Fenomenele vizuale care preced si anunta migrena, sunt foarte intense, reprezentate de scotoame, scanteieri si amputarea unei jumatati a campului vizual (hemianopsie), in mod caracteristic in partea opusa hemicraniei.


In concluzie:
Orice durere oculara trebuie investigata de medic.
In toate afectiunile enumerate mai sus, desi durerea poate fi resimtita de pacient la nivel ocular sau periocular, ea de fapt provine de la structurile orbitare sau cranio-cerebrale.De aceea diagnosticarea corecta a acestor cazuri necesita colaborarea medicilor din mai multe specialitati precum neurologie, oftalmologie, ORL, chirurgie buco-maxilo-faciala si imagistica medicala ( RMN, tomografie computerizata).