EXAMINAREA CT SI IRM IN ORTOPEDIE - Principii ale examenului imagistic prin rezonanta magnetica (IRM)

Principii ale examenului imagistic prin rezonanta magnetica (IRM)

Fenomenul fizic a fost conceptualizat de Bloch si Purceii (Premiul Nobel in 1952). Tehnica a fost utilizata initial de chimisti si biologi; primele perimente imagistice dateaza din 1973 (Lauterbur), iar primele imagini .mane din 1976 (Moor, Hinshaw, Mansfield).

Protonii de H+ plasati intr-un camp magnetic puternic (0,2-l,5T) si iritati printr-o unda de radiofrecventa emit un semnal care este tratat nformatic si convertit in imagine.

Nucleul de H⁺, cu un singur proton are rolul esential in formarea maginii IRM; reprezinta 2/3 din atomii organismului, este componenta esentiala a apei, lichidelor si grasimii din organism.

Nucleul de H⁺ are proprietatea de 'spin'; rotindu-se in jurul sau creeaza in moment magnetic. Intr-o unitate de volum tisular biologic, nucleii de hidrogen (protonii) au momente magnetice individuale orientate la intamplare suma lor corespunde unei magnetizari totale nule. Plasand respectiv intr-un camp magnetic intens si uniform, momentele magnetice individuale ale protonilor se vor roti pe traiectoria a 2 conuri 'miscare de precesie') in jurul axului campului magnetic (spini paraleli si respectiv, spini antiparaleli).

Magnetizarea totala M reprezinta suma momentelor magnetice individuale si este definita in 2 planuri: magnetizare longitudinala ML si magnetizare transversala MT~* . Pentru a detecta componentele MT si ML ale unui tesut (care au valori extrem de mici raportate la campul magnetic), acesta trebuie scos din starea sa de echilibru, ceea ce se poate face sub actiunea unei unde electromagnetice, de radiofrecventa (RF). Transferul de energie de la unda radio la nucleii de H⁺ nu se produce decat pentru anumite frecvente ale undei radio, egala cu diferenta dintre cele doua stari energetice ale H*. Acesta este fenomenul de rezonanta. Unda RF furnizeaza o cantitate de energie, protonii trecand de pe nivelul energetic scazut la cel ridicat. Refazajul protonilor este al doilea mecanism prin care actioneaza (simultan) unda radio.

Exista deci doua tipuri diferite de magnetizare tisulara, cu mecanism diferit de producere:

- componenta longitudinala a magnetizarii ML~* apare prin tranzitia protonilor intre niveluri energetice diferite dupa inmagazinarea energiei conferite de unda RF; este legata de T1 (timp de relaxare longitudinal)

- componenta transversala a magnetizarii MT apare prin refazajul si defazajul protonilor; este legata de T2 (timp de relaxare transversal).

Dupa incetarea solicitarii externe, sistemul revine la echilibrul anterior printr-o atenuare exponentiala, pierzand energia inmagazinata. Fenomenul se descrie prin constante de timp: timp de relaxare longitudinal (TI) si transversal (T2), marimi caracteristice IRM. Fenomenul IRM devine observabil deci prin 'relaxarea' protonilor.

Relaxarea TI (longitudinala) apare printr-o tranzitie energetica inversa (spini antiparaleli spre paraleli), ceea ce se insoteste de o emisie de energie prin schimb termic cu mediul molecular inconjurator. Recuperarea magnetizarii longitudinale se face dupa o curba exponentiala crescatoare, unde constanta de timp TI (exprimata in ms) este caracteristica unui tesut dat; ea corespunde unei 'recuperari' a magnetizarii de 63%. Magnetizarea longitudinala a unui tesut este recuperata cu atat mai repede cu cat TI al tesutului respectiv este mai scurt. TI variaza cu structura moleculara, cat si cu starea solida sau lichida (este mai lung pentru lichide in raport cu solidele); este scurt in tesutul grasos. Aceste caracteristici sunt speculate de secventele ponderate

Pentru realizarea unui anumit tip de secventa TI sau T2 sunt utilizate de catre operator protocoale de examen diferite, cu parametrii cinici specifici.

Relaxare T2 (transversala) apare prin fenomenul de defazaj al spinilor incetarea undei RF: dispersie rapida a componentelor transversale :elementare in diferite directii; este datorata interactiunii spinilor intre ei, neomogenitatilor de camp magnetic de origine moleculara. Descresterea  se face dupa o curba exponentiala descrescatoare, unde T2 corespunde timpului (exprimat in ms) in care se pierde 63% din magnetizarea transversala. Cu cat T2 este mai lung, cu atat magnetizarea transversala - ista mai mult. T2 variaza cu structura moleculara, precum si cu starea solida sau lichida a materiei; este mai lung in lichide fata de solide. Caracteristicile acestea sunt speculate de secventele ponderate T2.

Revenind la starea lor de echilibru, protonii H⁺ vor emite deci un semnal poetic care va fi captat de catre o antena, tratat informatic si convertit in imagine. Imaginea este construita in functie de 4 parametri principali: densitatea protonilor, timpii de relaxare longitudinal si transversal ai tesuturilor respective si respectiv, fenomenele de flux.

Principalele avantaje ale IRM sunt: caracterul neiradiant, lipsa nocivitatii campului magnetic si al undei radio. in plus, metoda permite achizitia de imagini in cele 3 planuri ortogonale ale spatiului: axial, coronal, imitai, fara a schimba pozitia pacientului.

Dezavantaje: examenul necesita imobilizarea completa a bolnavului, dificil de obtinut in cazul unei examinari de lunga durata.

Semiologie RMN:

Nuantele de alb/negru se numesc semnale; alb=hipersemnal, negru=hiposemnal. Lichidele au TI si T2 lungi; apar in hiposemnal in secventele T1 si hipersemnal in secventele T2 Lichidele circulante se comporta diferit in functie de fluxul lor. Grasimea apare in hipersemnal in secventele T1 si semnal intermediar (gri) in secventele T2. Aerul nu are semnal (apare negru) in TI sau T2. Calcificarile si corticalele osoase raman in hiposemnal TI si T2, fiind alcatuite din protoni cu semnal foarte slab (nu p:ot rezona). Tesutul fibros este hipointens in TI si T2. Majoritatea structurilor patologice (tumori, inflamatii, edem, etc.) au semnal de tip lichidian. Hematoamele au o semiologie IRM specifica in functie de vechimea lor (datorita produsilor de metabolizare ai hemoglobinei, a caror :proportie se modifica in timp si care au proprietati magnetice diferite)

Contraindicatiile examenului IRM:

Pacemaker cardiac, neurostimulatorii medulari, encefalici sau auditivi, unele valve cardiace, clipuri vasculare feromagnetice, in special la nivelul arterelor cerebrale. Fragmente metalice  corpi straini metalici, in special intraoculari. Seringile electrice, aparatele de ventilat nu pot functiona in camp magnetic intens.

Contraindicatii relative: pacientii cu claustrofobie, imposibilitatea  imobilizarii obezi, protezele dentare sau ortopedice Daca sunt feromagnetice, jeneaza examenul; nu exista risc de deplasare, dar se pot incalzi, creeaza artefacte, ingreuneaza interpretarea

Indicatii ale examenului IRM in ortopedie si traumatologie:

Tesiturile cu continut bogat in calciu au putini protoni liberi si de aceea iul lor este nul IRM. Examenul IRM nu constituie deci o modalitate de electie de investigare a osului cortical, dar devine important si de prima intentia pentru investigarea osului spongios, a partilor moi juxta-osoase, a cartilajelor, tendoanelor si a elementelor vasculo-nervoase.

Tehnic examinarea este dirijata in functie de zona explorata si de patologia suspectata, existand o multitudine de protocoale si particularitati de tehnica. Metoda ofera un contrast tisular optim, examinarea nativa fiind de multe ori suficienta. Substanta de contrast se administreaza sistematic in cazul tumorilor, osteitelor, a leziunilor evolutive; ea nu este indispensabila in cazul traumatismelor sau a patologiei degenerative.

Practic intreaga patologie ortopedica beneficiaza de investigatia IRM:

1. Traumatisme

• Contuziile osoase sunt frecvente in traumatologia sportiva; IRM permite vizualizarea lor si incadrarea contuziilor osoase in diferitele tipuri: impact trabecular, fracturi osteocondrale, etc., precum si aprecierea unor leziuni cartilaginoase asociate (fig. nr.13), (tabel nr.l).

Figura 13. IRM, sectiune sagitala TISE la nivelul genunchiului. Fractura osteocondrala: traiectul de fractura delimiteaza un fragment milimetric ovoid situat subcondral, in treimea medie acondilului femural extern. In osul spongios adiacent exista o arie importanta de contuzie osoasa cu semnal hipointens TI si aspect difuz. Cartilajul articular este normal

Tabel nr. 1:

• Examinarea IRM este deosebit de utila in vizualizarea fracturilor de stress sau a fracturilor prin insuficienta osoasa; se evidentiaza atat traiectul de fractura cat si edemul inconjurator din osul spongios precum si complicatiile articulare sau capsulo- ligamentare (fig. nr.14).

Figura 14. IRMsectiune coronal- oblica TISE in planul sacrului. Fractura prin insuficienta osoasa la nivelul sacrului, pe os iradiat, fragilizat. Fractura are aspectul tipic al literei H, traiectele laterale fiind situate prin sau lateral de gaurile sacrate. Aspectul traiectelor de fractura este marcat hipointens.

Figura 15. IRM, sectiune coronala TISE prin articulatiile coxo-femurale. Necroza aseptica de cap femural bilaterala, in stadii diferite: prezenta de sechestre cu aspect relativ heterogen delimitate de un lizereu hipointens. De partea dreapta sfericitatea capului femural si cartilajului articular sunt respectate. De partea stanga capul femural apare turtit, cartilajul articular este distrus iar cotilul este modificat (leziune artrozica secundara).

2. Osteonecroze, osteocondrite, infarcte osoase

Indiferent de etiologia lor, idiopatice sau secundare, necrozele osoase beneficiaza din plin de examinarea IRM. Zonele „sechestrate' apar delimitate de lizereu in hiposemnal, inconjurate de edem osos. De asemenea starea cartilajului si reactiile lichidiene articulare sunt vizibile. Examinarea IRM este importanta in particular in depistarea osteonecrozei aseptice de sold Fig.nr.15).

3. Osteite, osteomielite in infectiile acute si cronice IRM depisteaza inflamatia din osul spongios si din musculatura invecinata, eventualele abcese intraosoase sau de parti moi (fig.nr.16), sechestre; permite un inventar al leziunilor cartilaginoase si articulare in artritele septice.

Figura 16. IRM, sectiune axiala T2 TSE prin coapsa. Abces voluminos in musculatura adductorie: colectie lichidiana cu semnal predominant hiperintens T2, bine delimitata. in interiorul abcesului exista tendinta de stratificare prin prezenta de produsi cu densitate diferita.

Figura 17. IRM, sectiune coronala T2FFE prin articulatia soldului stang. Algodistrofie: edem difuz al osului spongios din capul si colul femural stang, cu aspect difuz si semnal lichidian hiperintens T2. Colectie minima lichidiana intraarticulara. Nu se vizualizeaza alt tip de imagine, sechestre, traiecte de fractura, etc. Partile moi juxta-articulare sunt normale.

4. Patologie medulara

Examenul IRM este singura metoda imagistica care poate demonstra o modificare a gradului de hidratare, a vascularizatiei sau celularitatii medulare. In general insa, desi este sensibila, are o specificitate destul de redusa.

Edemul medular insoteste contuziile osoase dar si infectiile, tumorile etc.

Edemul medular este caracteristic algodistrofiei: leziune difuza cu semnal lichidian, captanta, in spongioasa osoasa (fig. nr.17);

Metastazele micro-sau macronodulare apar ca focare bine delimitate lezionale cu semnal hipointens TI. Examinarea IRM permite studiul extensiei lezionale (osoase, juxta-osoase, epidurale, juxta-vertebrale, etc.) (fig. nr.18).

Figura 18. IRM, sectiune coronala TISE prin bazin, extremitatile femurale superioare si portiunea distala a coloanei vertebrale. Metastaze: imagini multiple nodulare cu semnal hipointens TI (celularitate crescuta). Acestea sunt diseminate in spongioasa ultimelor vertebre, pe osoasele iliace bilateral si in regiunea trohanteriana dreapta. De partea stanga exista o leziune importanta in colul, regiunea trohanteriana si epifiza si diafiza femurala superioara, cu acelasi aspect hipointens TI. Aceasta are tendinta de a depasi corticala osoasa in regiunea

• Maduva infiltrata celular: leziunea este caracteristica infiltrarilor metastatice difuze precum si hemopatiilor de tip mielom multiplu sau limfom. Infiltrarea difuza schimba semnalul medular normal din cel grasos intr-un semnal mai apropiat de cel lichidian (fig. nr.19);

Figura 19. IRM, sectiune sagitala TISE prin coloana vertebrala lombara. Aspect de infiltrare difuza metastatica a spongioasei vertebrale: vertebrele apar cu semnal hipointens TI marcat, asemanator cu cel al discurilor, in discrepanta cu normalul pentru varsta (aspectul normal ar fi de conversie grasoasa hiperintensa TI). Tasare a vertebrei L4 pe os patologic. Epidurita metastatica in dreptul vertebrei L3.

Figura 20. IRM, sectiune sagitala TISE prin coloana cervicala. Modificari mixte de semnal osoase: piesele vertebrale C2- C7 apar infiltrate difuz la un pacient cu mielom multiplu: semnul acestora este marcat hipointens TI. Vertebrele T1-T4 apar cu semnal marcat hiperintens TI, prin reconversie grasoasa post iradiere terapeutica.

• Maduva hipocelulara: apare clasic post-iradiere si este insotita de o conversie grasoasa accentuata cu semnal hiperintens in secventele TI (fig. nr.20);

5. Examinarea partilor moi

Datorita contrastului tisular superior IRM este examinarea de electie in cadrul patologiei musculare, tendinoase, aponevrotice etc., fiind indicata in: • Traumatisme musculare: rupturi, dezinsertii, hematoame, sechele cicatriceale (fig.nr.21), (tabel nr.2).

Figura 21. IRM, sectiune sagitala TISE prin gamba. Hematom post contuzional fusiform cu semnal relativ hiperintens T1 (continut subacut de methemoglobina). Acesta se dezvolta subfascial in compartimentul anterior al gambei si determina compresie importanta a musculaturii subiacente.

Tabel nr. 2:

Miozite, polimiozite;

Miopatii si distrofii;

Patologie tendinoasa traumatica, inflamatorie sau degenerativa. In particular notam examinarea de electie prin IRM a tendoanelor coafei rotatorii, a tendonului patelar si cvadricipital, precum si a tendonului achilean (fig.nr. 22).

Figura 22. IRM, sectiuni sagitale T2 SPIR prin tendonul Achilean. Modificare de tendinopatie: imagine liniara de aprox. 2 cm intratendinoasa cu semnal marcat lichidian hiperintens T2, cu aspect de disectie lamelara. Extremitatea distala a zonei de disectie se orienteaza spre fata superficiala a tendonului

Figura 23. IRM, sectiune coronala T2TSE la nivelul pumnului si a mainii. Tenosinovita TBC interesand flexorul lung al policelui: teaca tendinoasa apare mult destinsa prin prezenta unei colectii lichidiene cu semnal hiperintens T2. De notat aspectul poliseptat al colectiei in regiunea palmara. in interior tendonul apare hipointens, aparent nemodificat.

Tendinopatiile apar ca modificari de semnal intratendinoase putand avea -n caracter liniar, globulos sau transfixiant, in functie de stadiul si de extensia lor. Tenosinovitele apar ca acumulari lichidiene care destind teaca :tendonului (fig.nr.23).

Tumorile sau pseudotumorile sinoviale sunt mai rare, dar beneficiaza si ele din plin de examinarea IRM (fig.nr.24)

Figura 24. IRM, sectiune s agit al a TISE prin glezna si planta. Condromatoza sinoviala in teaca peronierilor laterali: teaca peronierului lung este destinsa prin prezenta unor formatiuni bine delimitate polilobate cu semnal hipointens TI, bine vizibila la nivel plantar.

Figura 25. IRM, sectiuni s agit ale T2TSE la nivelul gambei. Angiom dezvoltat in partile moi: formatiune bine delimitata cu structura marcat heterogena. In interior se vizualizeaza multiple imagini marcat hipointense rotunde sau serpinginoase care constituie traiecte vasculare cu flux sanguin rapid. Formatiunea se dezvolta in contact cu tibia, sub planul muscular care este deformat

Leziunile aponevrotice: rupturi partiale sau complete, aponevrozita, fibromatoza etc.;

Tumori de parti moi: tumori benigne (lipom, angiom, ■cxcom, mixom etc.), tumori maligne (liposarcom, rabdomiosarcom, metastaze, neurofibrosarcoame etc.). Examinarea IRM  este in general nespecifica in incadrarea histopatologica a tumorilor. Totusi exista anumite caracteristici de semnal care precizeaza componenta tumorala, de exemplu in cazul unui lipom (grasime hiperintensa T1), sau angiom (structuri vasculare cu flux rapid (fig.nr.25).

IRM precizeaza insa cu exactitate extensia tumorala, eventuala afectare osoasa de vecinatate sau metastatica, caracterul infiltrativ

Figura 27. IRM, sectiune coronala TISE prin extremitatea distala a tibiei. Fibrom nonosifiant: formatiune hipointensa TI cu aspect policiclic bine delimitata, in contact cu corticala osoasa. Nu se asociaza modificari in osul spongios, periostal sau in partile moi.

Figura 28. IRM, sectiuni coronale TISE la nivel femural. Osteosarcom: formatiune voluminoasa dezvoltata metafizo-diafizar care intrerupe corticala osoasa si se extinde spre musculatura invecinata. Nodul tumoral care depaseste cartilajul de crestere ajungand epifizar. Periostul apare decolat la contactul cu tumora. Formatiunea apare hipointensa TI.

• Tumori maligne: osteosarcom (fig.nr.28), condrosarcom, tumora Ewing, mielom multiplu.

7. Patologie degenerativa

Fara a fi o indicatie de electie, examenul IRM ofera date privind alterarea osoasa si cartilaginoasa degenerativa. Pot fi apreciate ingustarile cartilajului, ulceratiile (fig. nr.29).

Figura 29. IRM, sectiuni axiale T2SPIR prin articulatia femur o- patelara. Artroza femuro-patelara: cartilajul articular apare mult subtiat si cu contur neregulat la nivelul fatetei rotuliene externe. Geoda subcondrala cu semnal lichidian hiperintens T2 in dreptul aceleasi fatete.

Figura. 30. IRM, sectiune coronala T2FFE la nivelul genunchiului. Meniscul intern apare subluxat lateral sub fibrele ligamentului colateral, modificare insotita de edem important. Meniscul este tumefiat iar in interiorul sau exista o imagine globul oasa hiperintensa T2: leziune degenerativa.

De asemenea se pot vizualiza modificarile osoase de tip scleroza ^condrala, osteofitoza, dar mai ales cele de tip necroza, de multe ori vizibile radiologie. Leziunile meniscale asociate artrozei sunt bine vizibile Fig.nr. 30).

8. Patologie regionala Genunchiul

IRM este indicat de electie, in patologia traumatica si microtraumatica, dar si in cea sinoviala (chiste, sinovite, tumori), sau in cea osoasa si cartilaginoasa (leziuni cartilaginoase, osteocondrite, necroze).

De notat vizualizarea corecta a leziunilor meniscale, clasificarea acestora in functie de gradul afectarii meniscale (degenerescenta mixoida, fisuri, chiste meniscale) (tabel nr. 3), in functie de topografia lor (fisuri radiare, etc.) (fig.nr. 31) sau de aspectele particulare (toarta de cos, fragment meniscal detasat, dezinsertie capsulomeniscala etc.. (fig.nr. 32). Leziunile ligamentelor incrucisate si colaterale pot fi apreciate (rupturi partiale sau complete, acute sau cronice) (tabel nr. 4 si nr. 5), la fel starea osului spongios (contuzii, fracturi osteocondrale) si a cartilajului articular.

In rest numeroase alte afectiuni se preteaza la investigarea IRM: osteocondrite disecante, osteonecroze (fig.nr.34), osteocondromatoze, sinovita vilonodulara, tendinopatii, reumatisme inflamatorii, chiste sinoviale

Figura 31. IRM] sectiuni coronale T2FFE la nivelul genunchiului. Fisura meniscala: imagine liniara cu semnal lichidian dispusa in jumatatea externa a cornului posterior meniscal intern. Fisura are traiect oblic spre fata meniscala articulara inferioara.

Figura 32. IRM, sectiuni coronale T2SPIR la nivelul genunchiului. Lipsa de substanta meniscala interesand treimea medie a meniscului intern, zona care apare cu semnal lichidian hiperintens T2. Din treimea interna meniscala se vizualizeaza un fragment milimetric cu semnal meniscal normal (hipointens) cu tendinta de deplasare spre fosa intercondiliana. in dreptul spinei tibiale interne.

Figura 33. IRM, sectiune sagitala T2TSE la nivelul genunchiului. Leziune completa de ligament incrucisat anterior: din ligamentul incrucisat anterior se vizualizeaza doar extremitatea sa distala tibiala care este aplatizata, cele 2/3 craniale ligamentare lipsesc. Revarsat lichidian in fundul de sac subcvadricipital si in recesul ligamentelor incrucisate.

Figura 34. IRM, sectiune sagitala T2FFE la nivelul genunchiului. Necroza condiliana: zona elipsoida in portiunea posterioara a condilului femural intern, cu semnal heterogen lichidian. De notat integritatea cartilajului articular. Zona de necroza este delimitata de un lizereu sclerotic hipointens.

Tabel nr. 3:

Tabel  nr. 4:

Tabel nr. 5:

Glezna si picior

Examinarea IRM este utila in diagnosticul afectiunilor osoase (osteocondrite disecante, osteonecroze, algodistrofie, fractura de stress, infectii, tumori) (fig.nr. 35), in patologia articulara (condropatii, leziuni sinoviale), in patologia ligamentara frecvent asociata entorselor de glezna (fig.nr.36), musculo-tendinoasa (fig.nr.37) si a aponevrozelor, in diagnosticul tenosinovitelor, al tendinopatii (inflamatorii traumatice, etc.), al bursitelor, al maladiei Morton (fig.nr.38).

Figura 35. IRM, sectiune coronala TISE la nivelul metatarsienelor. Fractura de stress la nivelul metatarsianului 2: traiectul de fractura este hipointens si exista un decalaj minim al fragmentelor. Asociat exista edem in diafiza metatarsiana cu aspect difuz hipointens TI, precum si tumefactie de parti moi juxta-osoase.

Figura 36. IRM, sectiune axiala T2TSE prin articulatia gleznei. Leziune a fasciculului anterior peroneo-astragalian din ligamentul colateral extern: aceasta componenta ligamentara este mult subtiata si are aspect elongat. Este componenta ligamentara cea mai frecvent lezata in entorse: de notat aspectul normal al componentei peroneo-astragaliene posterioare. Revarsat minim lichidian intraarticular vizibil cu semnal hiperintens T2 sub cele doua componente ligamentare mentio­nate.

Figura 37. IRM, sectiune sagitala T2SPIR prin regiunea A chiliana. Traumatism muscular, ruptura la jonctiunea musculo-tendinoasa ahiliana: zona respectiva apare dilacerata prin prezenta unei colectii edematos-hemoragice. Distal integritatea tendonului este respectata.

Figura 38. IRM, sectiune axiala TISE la nivelul metatarsienelor. Nevrom Morton: formatiune dezvolta in spatiul 3-4 interosos cu aspect „in clepsidra' si semnal hipointens TI. Formatiunea are dimensiuni centimetrice, si nu modifica diafizele invecinate ale metatarsienelor.

Sold

Osteonecroza aseptica constituie indicatie de electie: sechestru cu semnal variabil, situat in extremitatea cefalica supero-interna, delimitat de un lizereu caracteristic si inconjurat de edem al osului spongios. Osteonecroza este depistabila inca din stadiile sale infraradiologice; ulterior poate fi stadializata corect, prin aprecierea evolutiei modificarilor de semnal ale sechestrului, precum si prin aprecierea alterarii morfologice cefalice femurale, cartilaginoase si ulterior, cotiloidiene (tabel nr.6). Algodistrofia, fracturile prin insuficienta osoasa, sinovita, traumatismele si tumorile beneficiaza si ele din plin de examinarea IRM (fig.nr.39)

Tabel nr. 6:

Figura 39. IRM, sectiune coronala T1SPIR dupa administrarea de contrast prin articulatia coxo- femurala. Osteom-osteoid cortical: mica formatiune osoasa care se incarca cu contrast situata in corticala inferioara a colului femural pe care o expansioneaza. Edem important in colul femural sub forma unei imagini plan convexe, de asemenea captanta.

• Umarul

Principala indicatie a examinarii IRM o constituie studiul coafei rotatorii centru depistarea unei leziuni degenerative, rupturi partiale sau totale i superficiale sau profunde), sindrom impingement, etc. (fig. nr.40) (tabel nr.7). O a doua indicatie o constituie instabilitatea gleno-humerala, pentru depistarea leziunilor asociate: osoase, cartilaginoase, de labrum glenoidal i fig.nr.41). in rest indicatiile sunt aceleasi ca si pentru alte segmente osoase: chiste, tumori, necroze, etc.

Figura 40. IRM sectiune coronala oblica in tehnica T2SPIR prin articulatia umarului. Ruptura completa a tendonului m. supraspinos: pierdere de substanta tendinoasa la aprox. 1 cm de la insertia trohiteriana. Corpul muscular apare retractat, in dreptul glenei omoplatului. Artroza acromio-claviculara: arti­culatie hipertrofiata, cu contur neregulat si cu osteofitoza inferioara.

Tabel nr. 7:

Figura 41. IRM, sectiune axiala in tehnica T2 FFE prin articulatia s capul o-humerala. Instabilitate anterioara, leziune secundara de labrum glenoidal anterior: in interiorul labru- mului glenoidal se vizualizeaza o fisura cu traiect orizontal si cu semnal lichidian hiperintens T2.

Cotul

Examinarea IRM este indicata in traumatismele cu semne radiologice insuficiente sau incomplete, in sindromul de canal cubital (compresia nervului prin chiste, hematoame, osteofite, tumori etc.), in evidentierea unei epicondilite (leziune tendinoasa si osoasa asociata), osteonecroze, anchiloze.

Mana si pumn

Avantajul IRM in constituie vizualizarea numeroaselor tendoane ale regiunii, cat si ale anomaliilor sinoviale articulare si osoase asociate. O indicatie particulara o constitutie necroza de scafoid sau semilunar (fig.nr.42), leziunile ligamentare, fractura de scafoid complicata, sindromul de canal carpian, chiste si tumori, leziuni tendinoase. Reumatismele inflamatorii (poliartrita reumatoida in special) are expresie imagistica IRM inca din primele sale stadii, cu vizualizarea inflamatiei sinoviale si a leziunilor cartilaginoase inca din stadiile infraradiologice (fig.nr. 43).

Figura 42. IRM, sectiune coronala TISE la nivelul oaselor carpiene. Necroza de semilunar: osul semilunar apare cu semnal modificat marcat hipointens TI. Nu se asociaza modificari cartilaginoase si nici ale celorlalte carpiene.

Figura 43. IRM, sectiune coronala T2 FFE prin articulatiile degetelor. Poliartrita reumatoida la debut: sinovita a articulatiilor interfalangiene proximale a degetului 3: tumefactie articulara, panus sinovial cu semnal marcat hiperintens T2. Modificare similara in articulatia metacarpo- falangiana a degetului 4.

Colooana vertebrala

Examen de electie in investigarea coloanei vertebrale, avand fata de CT avantajul unei mai bune definitii a imaginii, precum si a posibilitatii efectuarii sectiunilor in plan sagital sau coronal.

Constituie singurul examen care permite vizualizarea directa a cordonului medular in canalul rahidian.

IRM caracterizeaza optim orice tip de patologie osoasa, discala sau meduloradiculara congenitala, malformativa, infectioasa, inflamatorie, degenerativa

In traumatologie, constituie examen de prima intentie (dupa cel radiologic standard) la pacientii cu deficit neurologic posttraumatic, permitand o buna examinare a leziunilor medulare (contuzii medulare edematoase sau hemoragice, mielomalacie, sectiune medulara, compresie prin fragment osos sau disc) sau radiculare (smulgeri radiculare, pseudomeningocele posttraumatice). In plus, permite vizualizarea modificarilor osoase, discale si ligamentare asociale: incarcerari sau hernii discale rupturi ale ligamentelor longitudinale, etc. Tardiv permite supra vegherea evolutiei leziunilor, in particular depistarea cavitarilor siringomielice, a atrofiei medulare, etc.