Evaluarea gradului de functionalitate sau disfunctionalitate a analizatorului vizual

CLASIFICARE

Evaluarea gradului de functionalitate sau disfunctionalitate a analizatorului vizual, se realizeaza prin aprecierea acuitatii vizuale, care inseamna capacitatea regiunii maculare a retinei de a percepe obiecte de dimensiuni mici.

Determinarea A.V. (acuitatii vizuale) se face cu ajutorul optotipilor (tabelele optometrice). Examinarea se face la o distanta fixa de 5 m, separat pentru fiecare ochi. A.V. se masoara dupa formula V = d/D, unde D = distanta de la care un ochi sanatos (emetrop) vede imaginea respectiva si d = distanta examinarii.

In functie de A.V. avem urmatoarea clasificare:

a.        cecitate totala incapacitate de a percepe lumina, A.V. este intre 0 si 1/200 , adica deficientul are intre 0 - 0,5% dintr-o vedere normala. Acesti copii sunt scolarizati de regula la scolile de nevazatori.

b.        cecitate practica - A.V. intre 1/200 si 1/50, adica 0,005 si 0,002; deficientul are 0,5 si 2% dintr-o vedere normala. Sunt scolarizati la scoala de nevazatori.

c.        ambliopie grava - A.V. 1/50 si 1/20, adica 0,02 - 0,05; deficientul are 2% -5% dintr-o vedere normala. Si acesti copii pot face obiectul scolii de nevazatori.

d.        ambliopie medie- A.V. 1/20 si 1/5, adica 0,05 si 0,20; deficientul are 5% -20% dintr-o vedere normala. Valorile A.V. se iau in considerare la ochiul cu functionalitate mai buna si corijat d.p.d.v. otpic, cu ochelari sau lentile de contact.

e.        Ambliopie usoara- percepe mai mult de 1/5 (0.2) din capacitatea normala, adica are peste 20% dintr-o vedere normala.

Dupa gradul de scadere a acuitatii vizuale in raport cu substratul organic, ambliopiile pot fi:

a)  ambliopii organice (lezionale) - provocate de modificari organice ale analizatorului vizual;

b)  ambliopii relative - modificarile organice nu justifica diminuarea functiei vizuale;

c)  ambliopii functionale - fara modificari organice.

Dupa gradul leziunii optice si nivelul utilizarii resturilor de vedere, exista:

1. orbirea absoluta (fara perceperea luminii)

2. orbirea sociala sau practica (minimum-ul de vedere restanta nu e suficient pentru orientarea in spatiu)

3. alterari intense ale campurilor vizuale (pana la 5-10 grade)

In functie de momentul instalarii tulburarilor la nivelul analizatorului vizual, pot fi identificate:

a) deficiente vizuale congenitale ;

b) deficiente vizuale dobandite:

Clasificarea dupa indicii functionali ai vederii afectate:

a)     acuitate vizuala;

b)     camp vizual;

c)     sensibilitate luminoasa,

d)     sensibilitate cromatica,

e)     localizarea spatiului vizual

f)      rapiditatea actului perceptiv

a) acuitatea vizuala - marimea si distanta de la care ochiul percepe distinct obiectele; se masoara optotipii si se stabileste numarul de dioptrii;

b) campul vizual (vederea periferica) - spatiul pe care il percepe ochiul cand priveste fix; limitele fiziologice ale campului vizual sunt intre 50 si 90 de grade, campul vizual poate fi afectat in conditii patologice (leziuni ale corneei, retinei, nervului optic), in urma acestor leziuni se produce o ingustare a campului vizual; se pot inregistra scaderi usoare (intre 10 si 20 de grade), scaderi medii (intre 20 si 30 de grade), scaderi accentuate (un camp vizual scazut cu 30 - 40 de grade) si scaderi grave cu scaderi ale campului vizual de peste 40 de grade, rezultand o vedere tubulara.

Compensarea ingustarii campului vizual se face prin rotiri ale capului sau ale ochilor. Datorita campului vizual se realizeaza cu campimetru (tablita cu un punct alb in centru si are un indicator cu ajutorul caruia se noteaza locul de unde punctul dispare din campul vizual. Afectiunile campului vizual sunt cunoscute sub denumirea de scotoame - hemianoxia care este pierderea vederii intr-o jumatate a fiecarei retine percepandu-se doar o parte a campului vizual.

c) - sensibilitatea luminoasa - capacitatea retinei de a sesiza si de a se adapta la orice intensitate a luminii. Adaptarea purpurului retinian care se descompune sub influenta luminii fiind reglata de procese corticale.

Tipuri de tulburari de adaptare:

hemenalopia - dificultatea de a se adapta la intuneric;

nictalopia - incapacitatea de a se adapta la lumina;

sensibilitatea de contrast - capacitatea de a distinge deosebiri de intensitate a luminii dintre doua excitatii concomitente; ea scade in urma opacifierii mediilor refringente si se manifesta prin dificultatea de a distinge obiectele de fond sau de a urmari conturul imaginilor.

d) - sensibilitatea cromatica - simtul culorilor este afectat din cauze ereditare si sunt definitive;

- acromatopsie totala in care subiectul distinge doar griul si acromatopsie partiala ca daltonismul (pentru rosu)

- deuteranopia (pentru verde);

e) - localizarea spatiului vizual - capacitatea de descoperi obiectul perceput, de a-si mentine privirea asupra lui si de a-l urmari cu privirea atunci cand acesta se deplaseaza; aceasta tulburare de localizare si fixare se manifesta prin pierderea randului sau conturului pe care-l urmareste cu privirea, prin dificultatea de a gasi un punct pe hartie, in inceperea randului urmator in citit sau scris. Sunt cauzate de tulburari ale motilitatii oculare (strabismul).

f) - rapiditatea actului perceptiv - capacitatea de analiza si sinteza; la ambliopi daca actul e afectat duce la o investigatie vizuala haotica ce consuma mult timp

Clasificarea in functie de cauza

A) dupa momentul cand actioneaza - ereditare

- prenatale

- perinatale

- postnatale

B) in functie de localizarea anatomica a afectiunii si patologia analizatorului vizual:- tulburari maligne;

- opacifierea mediilor refringente;

- tulburari de transparenta;

- opacifierea corpului vitros;

- tulburari de receptie retiniene;

- tulburari ale functionalitatii nervului optic

- coroidita

- glaucom;

- tulburari ale motilitatii oculare

In functie de momentul in care actioneaza cauzele sunt:

1) ereditare degenerescente ale analizatorului vizual transmise ereditar care au in vedere tumori maligne, cum sunt: atrofieri ale retinei sau ale nervului optic, anomalii si malformatii ale aparatului vizual, anoftalmia (lipsa unui ochi) sau microftalmia (un ochi mai mic), glaucomul (cresterea tensiunii oculare care are loc din cauza factorilor predispozanti), defecte de conformatie ale globilor oculari;

- aceste cauze ereditare au in vedere tulburari ale mecanismelor lipidelor, galactosemia sau tulburari de natura ectodermica;

2) prenatale boli infectioase din perioada sarcinii: rubeola care poate cauza cataracta, opacifieri ale corneei sau glaucom infantil, infectia gonococica determina oftalmia purulenta cu leziuni de cornee care duce la orbire dupa nastere, TBC-ul produce ulceratii pe cornee si sifilisul din care poate rezulta glaucom sau atrofie optica.

perinatale traumatisme obstreticale pot cauza leziuni sau anomalii de dezvoltare a analizatorului vizual.

postnatale - bolile contactate imediat dupa nastere precum meningita sau encefalita actioneaza asupra segmentului central al analizatorului vizual; lipsa vitaminei A are consecinte negative asupra transparentei corneei sau a sensibilitatii retinei; traumatismele globului ocular care se pot produce prin contuzii care pot provoca dezlipiri de retina sau opacifierea cristalinului si inflamarea irisului cu formarea glaucomului secundar; plagi perforate cu obiecte ascutite ce distrug componentele intraoculare provocand hemoragii care duc la dezlipirea retinei; arsuri oculare provocate de agenti chimici (var, soda, amoniac) rezultand opacifieri ale corneei sau intoxicatii cu alcool metilic care poate duce la orbire:

In functie de localizarea anatomica a afectiunii intalnim:

tulburari maligne (evolutive) ale refractiei oculare - miopia, hipermetropia sau astigmatismul (diferente de refringenta a meridianului dioptrului ocular emitropia reprezentand normalitatea) rezulta o imagine difuza estompata sau deformata.

opacifierea mediilor refringente - opacifierea corneei se refera la afectiuni de transparenta congenitala de corneei (cheratite) - leucom corneean;

tulburari de transparenta congenitale sau dobandite ale cristalinului - cataracte, rubeola (congenitala) sau diferite traumatisme;

opacifierea corpului vitros - anomalii congenitale sau infectii;

tulburari de receptie retiniene sau retinopatii in urma afectiuni vasculare ale retinei sau afectiuni degenerative ale retinei de natura ereditara rezultand retinita pigmentara in care sunt afectate bastonasele si apoi conurile; tumorile maligne ale retinei evolutive se numesc glioame.

tulburari ale functionalitatii nervului optic - inflamatii ale nervului optic de natura degenerativa sau de natura traumatica produse de boli infectioase care au ca consecinta scaderea vederii centrale, stramtorarea campului vizual si afecteaza sensibilitatea cromatica si simtul luminos. Atrofiile nervului optic provocate de malformatii duc la cecitate.

coroidita - afectiuni ale coroidei care se manifesta prin "muste zburatoare" si pot duce la scaderea vederii si chiar la atrofie optica.

glaucom;

tulburari ale motilitatii oculare - strabismul ce se caracterizeaza prin deviatia axelor vizuale ale celor doi ochi din cauza paraliziei unui muschi ocular; in strabism este afectata vederea binoculara si imaginea formata in foveea unui ochi se suprapune cu imaginea formata in partea excentrica a celuilalt ochi; apare si miscare involuntara a globilor oculari, mai mult sau mai putin ritmica provocata de atingeri la nivelul vestibular octocinetic - nistagmusul;

In functie de segmentul analizatorului afectat se grupeaza in urmatoarele categorii nosologice:

A. Boli ale anexelor globului ocular (bolile pleoapelor, aparatului lacrimal, orbitei si conjunctivitei)

B. Boli ale polului anterior al globului ocular (bolile sclerei, corneei, uveei, pupilei, corpului vitros si cristalinului)

C. Boli ale polului posterior al globului ocular (bolile retinei, nervului optic, boli provocate de accidente oculare, tulburari de refractie, glaucomul, afectiuni cae afecteaza CV, tulburari de adaptare la intuneric si lumina, tulburari de recunoastere a culorilor , tulburari ale vederii binoculare)

ETIOLOGIE

Cunoasterea factorilor cauzali este foarte importanta pentru a intelege specificul fiecarui caz, pentru a intelege natura dificultatilor pe care le intampina si pentru a sti care este potentialul, mecanismele compensatorii ce pot fi mobilizate pentru a stabili modalitatea educatiei potrivite, cu scopul de a combate actiunea factorilor nocivi.

Nu exista factori deosebiti care sa determine pierderea totala sau numai partiala a vederii, si de aceea cauzele cecitatii si ambliopiei nu pot fi studiate separat. Astfel, gravitatea deficientei este dependenta si de modul cum sunt receptati de organism factorii respectivi, varsta la care se produce deficienta, rezistenta organismului sau fragilitatea acestuia, capacitatea individului de a depasi momentele grele etc. Ca atare, dintre cele mai cunoscute si frecvente cauze si forme ale deficientei de vedere le mentionam pe urmatoarele:

Clasificarea cauzelor:

A.           dupa momentul cand actioneaza;

B.           in functie de localizarea anatomica a afectiunii si patologia analizatorului vizual;

In functie de momentul in care actioneaza cauzele sunt:

ereditare - degenerescente ale analizatorului vizual transmise ereditar care au in vedere tumori maligne, cum sunt: atrofieri ale retinei sau ale nervului optic, anomalii si malformatii ale aparatului vizual, anoftalmia (lipsa unui ochi) sau microftalmia (un ochi mai mic), glaucomul (cresterea tensiunii oculare care are loc din cauza factorilor predispozanti), defecte de conformatie ale globilor oculari;

prenatale - boli infectioase din perioada sarcinii: rubeola care poate cauza cataracta, opacifieri ale corneei sau glaucom infantil, infectia gonococica determina oftalmia purulenta cu leziuni de cornee care duce la orbire dupa nastere, TBC-ul produce ulceratii pe cornee si sifilisul din care poate rezulta glaucom sau atrofie optica.

perinatale - traumatisme obstreticale pot cauza leziuni sau anomalii de dezvoltare a analizatorului vizual.

postnatale - bolile contactate imediat dupa nastere precum meningita sau encefalita actioneaza asupra segmentului central al analizatorului vizual; lipsa vitaminei A are consecinte negative asupra transparentei corneei sau a sensibilitatii retinei; traumatismele globului ocular care se pot produce prin contuzii care pot provoca dezlipiri de retina sau opacifierea cristalinului si inflamarea irisului cu formarea glaucomului secundar; plagi perforate cu obiecte ascutite ce distrug componentele intraoculare provocand hemoragii care duc la dezlipirea retinei; arsuri oculare provocate de agenti chimici (var, soda, amoniac) rezultand opacifieri ale corneei sau intoxicatii cu alcool metilic care poate duce la orbire:

In functie de localizarea anatomica a afectiunii intalnim:

- tulburari ale refractiei oculare - miopia, hipermetropia sau astigmatismul (diferente de refringenta a meridianului dioptrului ocular emitropia reprezentand normalitatea) rezulta o imagine difuza estompata sau deformata.

- opacifierea mediilor refringente - opacifierea corneei se refera la afectiuni de transparenta congenitala de corneei (cheratite) - leucom corneean;

- tulburari de transparenta congenitale sau dobandite ale cristalinului - cataracte, rubeola (congenitala) sau diferite traumatisme;

- opacifierea corpului vitros - anomalii congenitale sau infectii;

- tulburari de receptie retiniene sau retinopatii in urma afectiuni vasculare ale retinei sau afectiuni degenerative ale retinei de natura ereditara rezultand retinita pigmentara in care sunt afectate bastonasele si apoi conurile; tumorile maligne ale retinei evolutive se numesc glioame.

- tulburari ale functionalitatii nervului optic - inflamatii ale nervului optic de natura degenerativa sau de natura traumatica produse de boli infectioase care au ca consecinta scaderea vederii centrale, stramtorarea campului vizual si afecteaza sensibilitatea cromatica si simtul luminos. Atrofiile nervului optic provocate de malformatii duc la cecitate.

- coroidita - afectiuni ale coroidei care se manifesta prin "muste zburatoare" si pot duce la scaderea vederii si chiar la atrofie optica.

- glaucom;

- tulburari ale motilitatii oculare - strabismul ce se caracterizeaza prin deviatia axelor vizuale ale celor doi ochi din cauza paraliziei unui muschi ocular; in strabism este afectata vederea binoculara si imaginea formata in foveea unui ochi se suprapune cu imaginea formata in partea excentrica a celuilalt ochi; apare si miscare involuntara a globilor oculari, mai mult sau mai putin ritmica provocata de atingeri la nivelul vestibular octocinetic - nistagmusul;

1. Tulburarile refractiei oculare (ametropiile)

Formarea imaginii retiniene normale depinde de doua elemente principale:

- in primul rand, de starea de refractie a ochiului ;

- in al doilea rand, de transparenta perfecta a mediilor refrigerente.

Rezulta ca principala conditie pentru formare corecta si adecvata a imaginilor pe retina consta in structura normala a globului ocular. Ochiul care prezinta o refractie normala se numeste emetrop, tulburarile de refractie se numesc ametropii, iar functionalitatea normala depinde de integritatea tuturor elementelor externe si interne.

a). Miopia

Ochiul miop prezinta anomalii morfofunctionale, din care rezulta formarea focarului razelor de lumina in fata retinei, astfel incat imaginea retiniana devine neclara

Miopul percepe clar obiectele aflate in apropiere, acestea fiind exact reproduse pe retina, spre deosebire de obiectele aflate la distante mai mari, care sunt vazute difuz. Corectarea optica a miopiei se realizeaza cu lentile divergente, concave (notate cu minus).

La randul lor, miopiile pot imbraca doua forme :

- miopia benigna (sau scolara): se caracterizeaza printr-o dinamica progresiva lenta. Cresterea miopiei benigne continua, de obicei, numai pana la varsta de 20-21 ani (atat cat exista tendinta de crestere a intregului organism). In general, miopia benigna nu depaseste 6 pana la 10 dioptrii.

- cea de a doua forma de miopie este miopia maligna (miopie foarte progresiva ) . Aceasta trebuie privita ca o afectiune oculara grava, prezentand o tendinta progresiva, ceea ce face sa se ajunga uneori la 15-40 dioptrii. In cazul miopiei ce prezinta multe dioptrii, corectarea nu se poate realiza decat partial.

b). Hipermetropia

Consta intr-o refractie diminuata sau intr-o micsorare a diametrului antero-posterior al ochiului, astfel incat focarul principal al razelor de lumina se formeaza in spatele retinei, imaginea retinei fiind, de asemenea neclara. Obiectele sunt percepute mai clar la distanta si mai difuz in apropiere.

Copii si tinerii compenseaza relativ usor hipermetropia mica si medie prin procesul acomodarii, fiind vorba, in acest caz, de hipermetropie latenta (nu sunt necesare mijloace optice - lentile ). In cazul hipermetropiei mai mari, care se datoreaza unei malformatii oculare (globul ocular este mai scurt ) si atunci se asociaza cu ambliopie congenitala, se recomanda corijarea optica integrala (lentile convexe, notate cu + ).

Hipermetropia nu trebuie confundata cu presbiopia (presbitia), care nu este un viciu de refractie, ci o manifestare fiziologica pentru varstele de peste 45-50 ani, datorandu-se pierderii elasticitatii cristalinului, deci a acomodarii.

c.) Astigmatismul

Datorat unei structuri deficitare a corneei care prezinta in fiecare meridian o alta putere de refractie, rezlutand imagini retiniene deformate (punctul poate fi vazut ca virgula, cercul ca un elipsoid), astigmatismul poate cuprinde forme particulare de tipul miopic, hipermetropic si foarte rar astigmatism pur. Corijarea optica se obtine cu ajutorul lentilelor cilindrice. Astigmatismul mare si congenital se asociaza, frecvent, cu o ambliopie innascuta.

d.) Anizometropia

Este determinata de existenta unei diferente de refractie intre cei doi ochi din care unul este emetrop iar celalalt cu tulburari de refractie (ametrop). Exista si posibilitatea ca ambii ochi sa fie ametropi, dar cu puteri de refractie diferite.

2. Opacitatile mediilor refringente.

Opacifierea mediilor de refractie, care in mod normal sunt perfect transparente, duce, in functie de localizare si extinderea opacitatilor, la deficiente vizuale de diferite grade. Aceste opacitati ale mediilor refrigerente sunt determinate de traumatisme grave, procese inflamatorii grave, distrofii ireversibile, de uscare a corneei si de factori care au actionat in viata intrauterine (factori congenitali). Dintre traumatisme, amintim plagile, provocate de corpi straini si arsurile, cauzate de substantele bazice si acide. In aceste cazuri, vindecarea se face, de cele mai multe ori, cu alterari cicatriciale pronuntate.

Procesele inflamatorii care provoaca opacitatile definitive ale corneei debuteaza ori pe conjunctivita si se extind secundar asupra corneei, ori apar direct pe cornee. Dintre procesele inflamatorii amintim: oftalmia blenoragica a nou-nascutilor, trahomul, scrofuloza corneana, keratita perenchimatoasa si ulcerul serpiginos.

a. Keratita

Se manifesta in a doua decada de varsta prin cresterea distorsiunii campului vizual si a vederii la distanta. Este recomandat transplantul de cornee (keratoplastie) si lentile de contact rigide.

b. Leucomul

Sau opacifierea corneana cicatriceala - aparitia unei cicatrici groase, albe, care suprima partial sau total transparenta corneei prin blocarea circulatiei umorii apoase rezultand scaderea sensibilitatii de contrast, a acuitatii vizuale si aparitia scotoamelor.

c. Cataracta

Congenitala sau dobandita, consta in opacifierea totala sau partiala a cristalinului si are la baza cauze de genul intoxicatiilor medicamentoase, agentilor fizici, rubeolei, etc

d. Aniridia

Lipsa membranei irisului sau subdezvoltarea acestuia - este o boala ereditara care duce la diminuarea acuitatii vizuale cu pana la 2/10, fotofobie, ingustarea campului vizual, cataracta, luxatie de cristalin, opacifiere de cristalin, glaucom si strabism. Necesita corijare cu lentile obscure, iluminat slab, protejare de soare.

e. Keratomalcia

Dintre procesele distrofice grave si ireversibile ale corneei trebuie amintita keratomalcia (carenta vitaminei A ), care se manifesta la sugarul cu distrofie generala.

f. Necroza

Uscarea corneei sau necroza constituie un fenomen secundar ce se poate manifesta dupa unele afectiuni conjunctivale grave (trahom). Oprirea secretiei lacrimale si lipsa umectarii ochiului cu lichidul lacrimal cauzeaza opacifierea corneei si instalarea unui defect vizual ireversibil.

3. Afectiunile retinei (retinopatiile) ce pot fi congenitale sau dobandite. Retinopatiile privesc organul propriu-zis de receptie a imaginii vizuale, fiind periculoase pentru functia vizuala. Ele diminueaza acuitatea vizuala centrala, vederea cromatica si diurna, ca si acuitatea vizuala periferica, vederea crepusculara, cu pastrarea relativa a acuitatii vizuale centrale. In aceasta categorie se incadreaza: atrofia optica, degenerescenta retiniana ereditara si ablazia centrului retinei (albinismul si nictalopia

Retinopatiile dobandite privesc dezlipirea de retina, afectiunile vasculare ale ochiului, boli generale cu accidente retiniene si tumorile maligne ale retinei iar retinopatiile congenitale duc, de cele mai multe ori, la cecitate (orbire).

4. Afectiunile de la nivelul nervului optic si a cailor optice intracraniene.

Aceste tulburari pot fi localizate in interiorul globului ocular, la nivelul papilei optice, sau in spatele ochiului. Ele sunt cauzate de procese inflamatorii, modificari degenerative, afectiuni retrobulbare ale nervului optic prin intoxicatii, tumori, traumatisme, afectiuni ale traiectului optic, atrofia nervului optic.

5. Formele cecitatii corticale

Din tabloul clinic al afectiunilor centrilor vizuali superiori fac parte: scotoamele (pete oarbe sau puncte albe in campul vizual ), fotopsiile (fenomene de exercitare optica de tipul unor fulgere si scantei), accese epileptiforme cu halucinatii vizuale, cecitatea psihica (se numeste si agnozie optica si inseamna imposibilitatea de a identifica visual obiectele, pacientul trebuie sa recurga la investigatii tactile, auditive si olfactive ).

O mentiune aparte o facem in legatura cu glaucomul ce este o afectiune extrem de grava, simptomul principal fiind cresterea tensiunii intraoculare ce duce la excavatia papilei si la atrofierea globului ocular. Are caracter progresiv, leziunile aparute fiind ireversibile si constituie, de multe ori, o cauza a orbirii la varstele adulte. Se caracterizeaza prin dereglari ale campului vizual (restrangerea acestuia), tulburari ale sensibilitatii cromatice, lacrimare excesiva, fotofobie, opacifierea cristalinului. Este o boala evolutiva ce duce iremediabil la orbire. Pe parcursul evolutiei bolii apar dureri ale globului ocular, stari de vertij, largirea petei oarbe si scotoame.

Aceeasi subliniere o merita si strabismul ce consta in tulburari in structura orbitei, a muschilor oculari, a fuziunii imaginilor. Strabismul poate fi latent (heterotrofia) si manifest.

Strabismul latent este caracterizat de faptul ca pozitia strabica a ochiului nu este vizibila, iar deviatia poate fi compensata printr-un efort muscular suplimentar. Se corecteaza prin acoperirea unui ochi si folosirea de ochelari.

In cazul strabismului manifest (estropia), devierea ochiului este vizibila usor.