Factori ce conditioneaza sepsisul neonatal

FACTORI CE CONDITIONEAZA SEPSISUL NEONATAL

A.Factori de risc

Au fost identificati factori de risc pentru sepsis-ul neonatal atat la mama cat si la fat.

1. Factori de risc materni

a) Ruptura prematura de membrane (RPM)

Ruptura membranelor este considerata prematura daca survine inainte de debutul travaliului. În timpul sarcinii, membranele amniotice si mucoasa cervicala reprezinta bariere mecanice fata de agentii infectiosi. Odata cu ruptura membranelor riscul de producere a unei infectii este mare si creste cu cat perioada de latenta (perioada de timp scursa intre ruptura membranelor si declansarea travaliului) este mai lunga. O perioada de latenta mai mare de 12h este considerata a fi un factor de risc important pentru sepsisul neonatal.

b) Corioamniotita

Principala complicatie a RPM, in conditiile nedeclansarii travaliului, o reprezinta corioamniotita (infectia amniotica) cu consecinte grave atat pentru mama cat si pentru fat.

Semnul major al corioamniotitei este ascensiunea febrila (temperatura de peste 38 C), in absenta altor cauze de febra. Alte semne cu o valoare mai scazuta dar care trebuie luate in consideratie ar fi: tahicardia materna si/sau fetala, lichid amniotic tulbure, fetid, sensibilitatea uterina la palpare, leucocitoza materna. Atunci cand RPM se asociaza cu corioamniotita, incidenta sepsisului neonatal creste de 4 ori.²⁰

c) Colonizarea asimptomatica a tractului genital cu Streptococ b hemolitic

În timpul sarcinii, tractul genital si gastrointestinal al mamei este colonizat in special de streptococ beta hemolitic de grup B (GBS). GBS este responsabil de aproximativ 50000 de infectii pe an la gravide dar numai 1,8‰ dintre nou-nascuti vii sunt infectati . Un procent de 30% dintre gravide au infectie asimptomatica cu GBS.

Chimioprofilaxia infectiilor la gravidele cu culturi pozitive pentru GBS a dus la scaderea transmiterii GBS nou-nascutului in timpul nasterii.

d) Alti factori de risc materni

infectiile in timpul sarcinii, mai ales cele de tract urinar

febra (fara o cauza precizata) in timpul travaliului

declansarea prematura a travaliului si nasterii

2. Factori ce tin de nou-nascut

a) prematuritatea (nou-nascut cu varsta gestationala (VG) <37 saptamani si greutatea la nastere < 2500g)

Incidenta RPM asociate cu nasterea prematura este de 30%, RPM aflandu-se direct sau indirect la originea declansarii travaliului.³¹ Fara indoiala, prematuritatea si greutatea mica la nastere sunt factori care contribuie esential la aparitia sepsisului neonatal. Comparativ cu nou-nascutii, prematurii au risc pentru sepsis neonatal de 3 la 10 ori mai mare.

Acest fapt poate fi explicat prin aceea ca un nou-nascut prematur necesita de multe ori proceduri invazive (cateterizare ombilicala, ventilatie mecanica) in vederea sustinerii functiilor vitale, mai ales, mai ales la prematurii cu VG < 32 de saptamani, care au o incidenta inalta a bolii membranelor hialine.

b) greutate mica la nastere (<1500gr)

c) scor APGAR scazut (la 1’, APGAR<5) – asfixie perinatala

d) patologie asociata varstei de nou-nascut (Anomalii congenitale; Detresa respiratorie a nou-nascutului)

e) manevre invazive la nastere (intubare, cateterizare)

f) sexul masculin (cu un risc de 2 ori mai mare ca sexul feminin²⁰)

B.Factori determinanti (etiologici)

Etiologia sepsisului neonatal difera in functie de momentul debutului:

n   cu debut precoce (in primele 7 zile de viata) - in care transmiterea agentului etiologic este cea verticala de la mama la nou-nascut (in timpul traversarii tractului genital).

n   cu debut tardiv (dupa ziua a 7-a) - infectia este nozocomiala, transmiterea realizandu-se pe cale orizontala, in conditii de igiena precara, prin mainile personalului si echipament (tetine, biberoane, scutece) sau reanimare agresiva (intubatie, cateterizare).

Cei mai importanti agenti etiologici ai sepsisului neonatal sunt prezentati in tabelul 2.

a) Streptococul beta hemolitic de grup B (GBS)

GBS si bacilii Gram negativi enterici sunt germenii cel mai frecvent implicati in sepsisul cu debut precoce acoperind impreun aproximativ 50-75% din spectrul etiologic. Prelevarea unor probe pentru culturi vaginale si rectale de la parturiente care au dus sarcina la termen au pus in evidenta prezenta Streptococului b hemolitic in 30% din cazuri, iar 50% dintre nou-nascutii acestor mame dintre ei fusesera de asemenea colonizati.²⁰ Riscul de a dezvolta o infectie invaziva este de 40 de ori mai mare in cazul unei colonizari crescute.²⁰ GBS a ajuns in ultimii ani principala cauza de sepsis neonatal si meningita (in SUA).³¹ Procentul colonizǎrii asimptomatice cu GBS a fost estimat la 30%.⁵

O alta modalitate de transmitere decat cea verticala a GBS este cea nosocomiala (prin intermediul personalului medical) existand date care spun ca, in prima zi de la nastere, colonizarea cu GBS este de 27,5% in timp ce la externare aceasta ajunge la 65,4%.³¹

Tabel 2. Etiologia sepsisului neonatal (dupa Forfar si Arneil

Exista 2 forme de sepsis neonatal determinate de GBS: cu debut precoce si debut tardiv.

Forma cu debut precoce este asociata cu colonizare materna, prematuritate si ruptura prematura de membrane si are multe manifestari clinice similare sindromului de detresa respiratorie al nou-nascutului. Acesta din urma are debut in primele 6h de la nastere spre deosebire de sepsisul precoce cu GBS, la care debutul manifestarilor pulmonare este mai tardiv. Evolutia poate fi rapid fatala daca nu exista un tratament adecvat, instituit precoce.

Forma cu debut tardiv survine dupa prima saptamana de viata si are un debut insidios. Transmiterea GBS este nosocomiala si implica invariabil meningele.

Serotipurile Ia, II si III sunt cel mai frecvent implicate in infectiile cu GBS, iar serotipul III este asociat cu meningita.⁹

b) Sepsisul neonatal determinat de E. Coli

E. Coli este cel mai des intalnit bacil G(-) in sepsisul cu debut precoce. Acesta determina sepsis si meningita in perioada neonatala si, impreuna cu GBS, acopera 75% din spectrul etiologic al meningitelor neonatale bacteriene.⁷ Rata infectiilor cu E. Coli este de aproximativ 1 caz la 2000-3000 de nascuti vii.³¹

În ciuda progreselor inregistrate in domeniul terapiei antimicrobiene, rata mortalitatii in infectiile cu E. Coli (menigita produsa de E. Coli) ramane ridicata, iar 50% dintre supravietuitori au sechele neurologice importante (hidrocefalie, surditate, orbire, retard mental si de crestere).³¹

Transmiterea verticala este dovedita de culturile pozitive concomitente ale nou-nascutului si mamei.

S-a dovedit experimental ca antigenul capsular K₁ este un factor de patogenitate care determina in mod obisnuit meningita neonatala in 80% din cazuri cu evolutie nefavorabila.

c) Sepsisul determinat de Listeria Monocytogenes

Listeria monocitogenes (frecvent intalnit in Spania afecteaza atat fatul cat si nou-nascutul. În mod obisnuit, listerioza survine dupa 4 luni de sarcina si este asociata cu nastere prematura si suferinta acuta a nou-nascutului, care moare in primele ore sau zile de la nastere. Termenul de granulomatosis infantisepticum a fost utilizat pentru a descrie granuloame si microabcese diseminate in ficatul, splina, plamani si creierul nou-nascutului afectat. Listeria reprezintǎ 5-15% din spectrul etiologic al meningitelor neonatale.³¹

Exista 2 forme distincte de listerioza:

Forma cu debut precoce, caracterizata de prematuritate si o mortalitate neonatala ridicata

Forma cu debut tardiv (meningita) in care nou-nascutul se naste la termen iar letalitatea este mai scazuta. În producerea meningitei e implicat serotipul IV B.

Similitudinea dintre patogenia si tabloul clinic produs de GBS si Listeria este remarcabila. Exista similitudini inclusiv din punct de vedere microbiologic (ambii germeni G(+) si beta hemolitici. Aspectele comune ale formelor de sepsis cauzate de cei 2 germeni include sunt redate in tabelul 3.

Tabel 3. Aspecte comune ale sepsisului determinat de GBS si Listeria Monocitogenes (dupa Santos si Hill

d) Sepsisul produs de stafilococi

Stafilococii reprezinta intre 30-50% din spectrul etiologic al sepsisului cu debut tardiv.²⁰ Stafilococul auriu cu suse meticilino rezistente alaturi de stafilococii coagulazo-negativi constitue flora Gram (+) cea mai des intalnita.

Din grupa stafilococilor coagulazo-negativi cel mai reprezentativ este Staphylococus epidermidis. Aparatura sofisticata de reanimare neonatala pentru sustinerea respiratiei, nutritiei; tehnicile invazive (catetere ombilicale, arteriale, venoase, cateterizarea vezicii urinare) constitue conditii favorizante pentru infectarea nou-nascutului cu aceasta specie de stafilococi.

Infectiile localizate (pneumonie, osteomielita, infectii cutanate) sunt mult mai des intalnite decat infectia sistemica, care reprezinta 1% din totalul infectiilor neonatale determinate de stafilococ.³¹

Cei mai multi nou-nascuti sunt colonizati de catre stafilococ pana in ziua a 5-a de viata dar, in ciuda ratei inalte de colonizare, procentul infectiilor in aceasta perioada este destul de redus (0,3%)³¹. În schimb, el devine unul dintre agentii etiologici cei mai importanti in determinarea sepsisului neonatal tardiv, transmiterea realizandu-se predominant orizontal (personal medical).

Cu ani in urma, speciile de stafilococ coagulazo-pozitive erau cele implicate in etiologia sepsisului neonatal tardiv. Recent, s-a constatat o incidenta mult crescuta a stafilococului coagulazo-negativ, indeosebi la prematurii de grad inalt.^14,26

e) Septicemia cu virus herpetic

Herpesul neonatal este produs in majoritatea cazurilor de catre virusul Herpes Simplex (HSV) de tip 2, transmiterea facandu-se in momentul trecerii pin filiera pelvigenitala a unei mame infectate. Transmiterea transplacentara a HSV de tip 1, desi posibila, este foarte rara.

Clinic, manifestarile apar in primele 2-3 saptamani de viata si constau din leziuni cutanate (vezicule recurente) si mucoase (keratoconjunctivite) insotite de afectarea nervoasa (encefalita herpetica). Encefalita herpetica se poate produce si in absenta leziunilor cutanate (1/3 dintre nou-nascutii infectati)⁷.

Forma diseminata a infectiei herpetice debuteaza mult mai devreme (inca din prima saptamana de viata) si asociaza pneumonie, encefalita, hepatita mergand pana la soc, CID, MODS si exitus, letalitatea depasind 50%.⁷ Examinarea LCR evidentiaza cresterea proteinorahiei si pleiocitoza, iar izolarea virusului herpetic este dificila.

Mamele infectate in timpul sarcinii au cel mai mare risc de a transmite copilului infectia intrapartum. De aceea, se recomanda ca orice parturienta cu leziuni genitale suspecte de herpes genital sa nasca prin operatie cezariana, chiar daca se prezinta cu membrane amniotice rupte.⁷

f) Sepsisul neonatal cu alte etiologii

Alti agenti Gram (-) precum Klebsiella sau Gram (+) streptococi din grupul D (Enterococcus faecalis sau Enterococcus faecium) sau Streptococus bovis si mitis sunt alte bacterii care determina sepsis la nou-nascut. Haemophylus Influenzae a fost identificat ca agent etiologic in sepsisul prematurilor.

Rolul anaerobilor (in special Bacteroides fragilis) ca agenti etiologici ai sepsisului neonatal ramane neclar desi au fost raporate cazuri cu culturi pozitive pentru Bacteroides si care s-au soldat cu exitus.²⁰ Germenii anaerobi necesita medii de cultura speciale, ceea ce poate ingreuna cultivarea lor si pozitivarea rezultatelor. În cazul unor culturi negative, dar cu semne care indica sepsisul (descoperite la autopsie), etiologia ar putea fi atribuita anaerobilor.

Candida incepe sa devina un agent etiologic important pentru sepsisul cu debut tardiv, reprezentand cam 3-4% (mai ales la prematurii cu greutate mica la nastere) din spectrul etiologic.²⁰