Tubulizarea gastrica verticala (sleeve gastrectomy)

Istoric

Tubulizarea gastrica verticala sau sleeve gastrectomy (SG) reprezinta primul timp operator al diversiunii biliopancreatice cu switch duodenal, o operatie bariatrica care foloseste 2 mecanisme de actiune: restrictia gastrica prin gastrectomie verticala (sleeve gastrectomy) si malabsorbtia intestinala realizata prin bypass intestinal.

Switch-ul duodenal reprezinta o evolutie a tehnicii de diversie biliopancreatica ideata si aplicata de Scopinaro pentru prima data in 1976 ca tratament al obezitatii morbide (Scopinaro, 1979, 1998). In aceasta tehnica initiala, se executa o gastrectomie subtotala distala cu indepartarea totala din tranzit a duodenului (figura 14. 23 apendice).

In 1988, Hess si ulterior Marceau (vezi in Marceau, 2005) a modificat aceasta tehnica introducind gastrectomia verticala de-a lungul marii curburi cu indepartarea a circa 2/3 din stomac si mentinerea in tranzit a pilorului si a aproximativ 3 cm din prima portiune duodenala, precum si a integritatii functionalitatii vagale (figura 14. 24 apendice). Gagner a fost primul care a executat aceasta complexa procedura pe cale laparoscopica in 1999 (Ren, 2000).

Indicatii

Introducerea laparoscopiei in cazul DS are aceleasi indicatii generale: durere postoperatorie redusa, incidenta a complicatiilor si spitalizare reduse, cu reintegrare sociala timpurie, impreuna cu o expunere mai buna a regiunii gastroesofagiene, incizii abdominale si aderente postoperatorii reduse.

La scurt timp, acelasi autor a propus executarea acestei proceduri in doi timpi, separand timpul restrictiv (SG) de cel malabsorbitiv la anumiti pacienti (Regan, 2003). Ca raspuns la cresterea morbiditatii si a mortalitatii asociate tehnicii laparoscopice standard la pacientii super-obezi (38% complicatii majore si 6,25% mortalitate la pacientii cu BMI > 65, confruntate cu valori de 8,3% complicatii majore si mortalitate 0 la pacientii cu BMI 40-64), Gagner a propus subdiviziunea procedurii two steps (Gagner, 2005).

Chirurgia bariatrica "in 2 timpi" este indicata pentru a reduce mortalitatea si morbiditatea la pacientii super-obezi, pacienti care au un risc operator crescut demonstrat. Co-morbiditatile prezente la acesti pacienti (HTA, DM, OSAS etc) cresc riscul operator si riscul anesteziologic cuantificat ASA (American Society of Anesthesiologists (tabelul 14. 7 apendice (Camporesi, 1991), in conditiile in care acesti pacienti au toleranta scazuta fata de complicatiile chirurgicale.

Indicatiile principale pentru chirurgia bariatrica in 2 timpi sint: pacienti super-super obezi (BMI>60 kg/m²) si prezenta unor patologii importante severe. Un prim timp mai putin dificil si mai putin riscant ca tubulizarea gastrica poate determina scadere ponderala suficienta pentru a reduce riscul operator in vederea unei alta proceduri mai complexe din punct de vedere tehnic (bypass gastric sau diversiune biliopancreatica).

Pe baza acestor consideratii LSG este folosita, fie ca prim timp operator, urmata, la o distanta ce variaza intre 12 si 24 luni, de al doilea timp (LDS - vezi mai departe), ca operatie bariatrica restrictiva de sine statatoare. (Timpul malabsorbitiv cu switch duodenal este abordat in cadrul capitolului dedicat chirurgiei bariatrice malabsorbtive, vezi mai departe).

Indicatii si contraindicatii

Indicatiile pentru LSG sint: pacienti super-obezi, prezenta co-morbiditatilor majore, chirurgia bariatrica redo pentru IWL, virsta inaintata.

In functie de rezultatele obtinute, LSG poate ramine ca operatie definitiva, in conditiile unui follow-up atent. In cazul cistigului in greutate sau a unei IWL, indicatia pentru timpul malabsorbitiv (diversia biliopancreatica sau bypass gastric in functie de experienta personala) se impune.

Avantajele LSG sint:

reducerea stomacului, fara pierderea functiei sale;

mentinerea pilorului in tranzitul digestiv prevenind astfel sindromul dumping;

reprezinta un prim timp operator extrem de util pentru pacientii superobezi;

poate fi executata la pacientii cu contraindicatie pentru operatiile malabsorbitive (anemie, boala Crohn);

spitalizare redusa, fara necesitatea ajustarii ca si in cazul LAGB;

rezultate superiorare in ceea ce priveste scaderea ponderala si satietatea precoce, fata de celelalte proceduri restrictive sau fata de procedurile endoscopice (BIB), in conditiile unui follow-up pe termen mediu (Himpens 2006).

Tehnica chirurgicala

LSG se executa conform tehnicii laparoscopice descrise de Gagner. Pacientul este pozitionat cu picioarele in abductie, cu compresie pneumatica pe membrele inferioare pentru a preveni tromboza postoperatorie. Pentru aceasta procedura se folosesc 5 trocare (figura 14. 34 A apendice)(in forma noua, scrie figura 6).

Disectia vasculaturii marii curburi gastrice incepe la 7- 8 cm de la pilor si continua in sens cranial pina la unghiul His, folosind radiofrecventa (Harmonic Scalpel^R, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA) sau LigaSure Vessel Sealing device (Valleylab , Boulder, CO, USA). Tubulizarea gastrica este creata folosind mijloace de rezectie mecanica endoscopica stapler linear (EndoGIAT, US Surgical, Norwalk, CT, USA), cu 2 cartuse 4.8/60-mm verzi pentru antru, urmate de 2 pina la 4 cartuse 3.5/60 mm albastre pentru corpul si fundul gastric (figura 14. 27). in forma noua, scrie figura 7).

Figura 14. 27). Tubulizarea gastrica verticala

Stapler-ul este aplicat de-a lungul unei sonde de dimensiuni de 48 French introduse de catre anestezist pina la nivel intragastric si pozitionata cit mai aproape pe mica curbura, pentru a obtine un volum gastric restant de 120-150 ml. Volumul rezidual se calculeaza prin testul de albastru de metilen care are si rolul de a verifica integritatea liniei de sutura. Testul cu albastru de metilen este executat de rutina la sfirsitul procedurii.

Din punct de vedere tehnic, se pot face anumite precizari: volumul gastric restant poate fi ajustat in timpul interventiei folosind sonde gastrice de calibru diferit (48 pina la 60 French) sau incepind tubulizarea mai aproape sau mai departe de pilor (de la 2 pina la 8 cm)^65,72-74,77.

Au fost reportate rezultate importante din punct de vedere al scaderii ponderale folosind masuri mai extreme, dar rezultatele pe termen lung lipsesc deocamdata. Ramine de stabilit care este rolul exact al acestei proceduri, mecanismul sau (restrictiv sau mai complex) precum si fiabilitatea pe termen lung.

Pentru a preveni fistulele, la acest nivel se pot folosi diverse produse de intarire. In experienta noastra, s-au folosit fascii pericardice de bovina (Peri-Strips Dry^R, Synovis Surgical Innovations, St. Paul, MN, USA).

Stomacul rezecat se extrage intr-o punga (15 mm Endobag , Tyco Healthcare Norwalk, CT, USA), folosind "endo-loop" (Endoloop, Ethicon Endo-Surgery) aplicata pe una dintre extremitati, pentru a usura indepartarea. Specimenul rezecat este introdus in punga cu extremitatatea legata de endo-loop la capatul liber al pungii si apoi extrasa, endoloopp-ul facilitind extragerea. Se mai pot executa si alte manevre pentru eliberarea stomacului rezecat: largirea inciziei trocarului de 15 mm pina la aproximativ 25 mm; deschiderea si aspirarea acestuia.

Controlul radiologic (tranzitul esofagogastric cu substanta de contrast hidrosolubila Gastrografin^R) se executa de obicei in a 2-a zi postoperatorie (figura 14. 28 si 29 apendice), urmata de initierea unei diete lichide care dureaza o saptamina, sub terapie cu IPP, protectie antibiotica si profilaxie antitrombotica cu heparina cu greutate moleculara mica.

Spitalizarea post-operatorie este in limitele specifice interventiilor laparoscopice: 2 pina la maxim 5 zile.

Urmatoarea etapa consta intr-o dieta postoperatorie lejera, semisolida pentru 4 saptamini, urmata de o dieta solida hipocalorica, imbogatita cu proteine pe termen lung. Terapia medicamentoasa consta in PIP, profilaxia litiazei biliare (ursodiol 600 mg/zi pentru 6 luni) si suplimente orale pe termen lung (multivitamine, fier si calciu).

Complicatii

Rezervele fata de aceasta operatie sint legate de posibilitatea evolutiei spre distensia gastrica, eventual in conditiile unei cooperari reduse si a unor tulburari de alimentatie. In lipsa unor studii importante publicate legate de rezultatele pe termen lung, se sugereaza (Weiner, 2005) rezultate nefavorabile la 5 ani postoperatoriu.

Dezavantajele LSG sint reprezentate de riscurile corelate suturii mecanice (desutura, singerare, fistule) care determina complicatii mai reduse cantitativ dar mai grave din punct de vedere calitativ fata de LAGB, ireversibilitatea acesteia si lipsa unor studii care sa confirme pe termen lung rezultatele mai mult decit satisfacatoare obtinute pe termen scurt si mediu.

Mecanismul de actiune

LSG este o procedura de tip restrictiv. Scaderea ponderala este determinata de reducerea drastica a cantitatii de alimente ingerate de pacient datorita volumului redus al neo-tubului gastric (100-120 ml) si datorita reducerii distensiei gastrice.

Un rol important in scaderea ponderala obtinuta prin aceasta procedura este atribuit si rezectiei fundului gastric, locul de secretie al grelinei (vezi capitolele 3 si 4), considerat principalul hormon regulator al satietatii pe termen scurt.

S-a aratat ca, in urma indepartarii fundului gastric prin SG, adica a ariei predominante de producere a grelinei, aceasta este mai redusa cantitativ dupa LSG, dar nu si dupa LAGB, unde fundul gastric nu este indepartat. Aceasta diferenta ramine stabila si la 6 luni postoperator, ceea ce poate contribui la o mai importanta scadere ponderala obtinuta prin LSG fata de alte proceduri restrictive (Kotidis 2006, Langer 2005)

Duodenal switch produce cresterea satierii (Marceau, 2005), precum si alliestezia negativa.

Urmarire si eficacitate

Controloale postoperatorii se executa la fiecare 3 luni si constau in examinare clinica si de laborator, cu o completa re-evaluare dupa 12 luni. Programarea la al doilea timp al procedurii (timpul malabsorbitiv) depinde de starea co-morbiditatilor si scorul ASA, cit si de evolutia BMI dupa LSG.

Se folosesc ca si criterii de indicatie pentru completarea procedurii chirurgicale: down-staging (BMI <50 kg/m²) al pacientilor super-super obezi precum si aplatizarea curbei scaderii ponderale pentru cel putin 3 luni (nivel plat pe curba evolutiva a BMI). De obicei, circa 33% din pacienti sint supusi timpului doi operatoriu (Iordache, 2008).

Rezervele fata de aceasta operatie sunt legate de posibilitatea evolutiei spre distensia gastrica, eventual in conditiile unei cooperari reduse si a unor tulburari de alimentatie. In lipsa unor studii importante publicate legate de rezultatele pe termen lung, Weiner sugereaza rezultate nefavorabile la 5 ani postoperatoriu (Weiner, 2005).

Contraindicatii pentru timpul doi sint: diagnostic intraoperatoriu de ciroza hepatica, cardiomiopatie dilatativa severa cu fractie de ejectie 20%, refuzul din partea pacientilor pentru o noua interventie datorita scaderii ponderale importante prin LSG-primul timp (BMI < 30).

In asteptarea celui de-al doilea timp (follow-up mai redus), se efectueaza re-evaluari ciclice pina la confirmarea indicatiei chirurgicale. Daca scaderea ponderala se mentine si la 2-3 ani postoperator, atitudinea initiala (in mod clasic, timpul II se efectueaza dupa 6-9 luni ^72,73,76,77) se poate modifica; bypass-ul intestinal cu switch duodenal se poate programa in functie de rezultate si nu mai repede de 15-18 luni (media 16 luni).