LARINGITELE

LARINGITELE

Sunt inflamatii ale laringelui, care la sugar si copil pot evolua cu o gravitate extrema datorita calibrului redus al laringelui, cu tendinta de instalare rapida a edemului, unghiului ascutit intre epiglota si glota, scheletului cartilaginos moale si plicilor epiglotice laterale mai lungi la aceasta varsta.

Sindromul laringian se compune din: tuse latratoare, disfonie, dispnee inspiratorie, stridor, eventual asociate cu semne de insuficienta respiratorie acuta.

Epiglotita

Este numita si supraglotita datorita edemului inflamator acut al epiglotei si hipofaringelui. Practic, este o celulita bacteriana rapid progresiva, care cuprinde regiunea de deasupra corzilor vocale, putandu-se ajunge pana la obstructia totala a cailor respiratorii, fapt care o incadreaza in categoria urgentelor medicale.

Etiologie. Agentul cauzal este haemophylus influenzae tip B (boala fiind mai frecventa intre 3 si 6 ani).

Manifestari clinice si diagnostic. Debutul este brusc, cu febra si stridor, la sugar si copilul mic si cu disfagie la copilul mai mare. Evolutia simptomelor este atat de rapida, incat in 4-12 ore se poate ajunge la obstructia laringiana totala (in formele fulminante s-au constatat decese in 6 ore de la debut!).

In perioada de stare copilul prezinta febra, stare generala alterata si aspect toxic. Sugarul sta cu gatul in hiperextensie (fara semne de iritatie meningeana), iar copilul este rezemat in maini, cu gatul intins si gura deschisa. Se asociaza stridor si dispnee inspiratorie, cu respiratie aspra, zgomotoasa, ce se aude de la distanta (cornaj), cu tiraj supra- si substernal, supraclavicular si intercostal, tuse, voce ragusita, disfagie si agitatie. Uneori exista o adenopatie laterocervicala moderata. Treptat, copilul devine tot mai obosit, mai tahicardic si hipoxic, ajungandu-se la o stare deosebit de grava, cu paloare, cianoza si tulburari de constienta. Datorita obstructiei, la auscultatie murmurul vezicular este diminuat. Examenul local al faringelui vizualizeaza la baza limbii epiglota edematiata, rosie-zmeurie (aspect de "carne vie") - semn patognomonic. Spre deosebire de epiglotita, in laringotraheobronsita obstructiva, corzile vocale au un aspect normal. Examenul cu spatula si laringoscopia trebuie efectuate intr-un serviciu de specialitate, pentru ca la copilul hipoxic manipularile in faringe, inclusiv folosirea apasatorului de limba pot produce un reflex vagal, cu posibil stop cardiorespirator. Atingerea epiglotei sau a peretelui faringian poate duce si la instalarea unui reflex de constrictie bronsica. De aceea, ori de cate ori diagnosticul se poate preciza fara aceste examinari, este bine sa se renunte la ele.

Paraclinic se evidentiaza leucocitoza (15.- 25.000/mmc), cu neutrofilie marcata. Bacteriemia este prezenta in peste 90% din cazuri. Radiografia gatului, in incidenta laterala, delimiteaza bine epiglota si zonele aritenoepiglotice (semnul policelui). Examinarea se va face numai daca exista personal si echipament necesar atat pentru aprecierea ventilatiei, cat si pentru efectuarea intubatiei.

Tratament

in cazurile severe, este bine sa se faca intubatie nazo-traheala pentru a preveni un deces brusc. Astazi, intubatia a inlocuit practic traheostomia pentru ca este mai bine tolerata si este necesara 1-3 zile. Dupa extubare copilul ramane in observatie inca 1-2 zile. Traheostomia este necesara uneori.

Tratamentul antibiotic vizeaza H. influenzae si consta in administrarea de ampicilina (200/mg/kgc/zi), sau amoksiklav asociate cu cloramfenicol 100 mg/kgc/zi administrate i.v. Daca antibiograma arata ca H. influenzae este sensibil la ampicilina, se va renunta la cloramfenicol. Tratamentul continua 7-10 zile, dupa care se face o reevaluare a cazului, in sensul aparitiei unei posibile complicatii prin diseminare hematogena (pneumonie, pericardita, meningita, artrita). Aceste complicatii impun prelungirea antibioticoterapiei, utilizandu-se cefalosporinele de generatia a-III-a. In colectivitati, purtatorii de H. influenzae vor fi sterilizati prin administrare de rifampicina intr-o doza unica de 10 mg/kgc/zi.

Crupul

Crupul este un sindrom clinic acut avand urmatoarea triada simptomatica: stridor inspirator acut, tuse latratoare sau metalica si disfonie. Acest sindrom apare mai frecvent in cadrul laringotraheobronsitei acute, dar o simptomatologie asemanatoare poate fi provocata si de un corp strain inclavat sub corzile vocale. Evolutia este progresiva.

Laringotraheobronsita acuta este un proces inflamator acut in care edemul cuprinde in special regiunile subglotice (de unde si denumirea de laringita subglotica sau crup viral). Este cea mai frecventa forma de crup la copiii sub varsta de 6 ani, predominand insa la sugar si copilul mic, mai ales in sezonul rece.

Etiologia. Sunt implicate virusuri: virusul paragripal, virusul sincitial respirator, virusul gripal, adenovirusurile, etc.

Simptomatologie clinica si diagnostic Dupa un prodrom cu febra, coriza si tuse, boala debuteaza brusc, prin tuse latratoare si raguseala, la 12-48 de ore de la prodrom. In evolutie poate apare hipoxemia (agitatie, tahicardie, paloare, cianoza). Prezenta tahipneei si diminuarea murmurului vezicular indica o forma grava. In majoritatea cazurilor febra nu este foarte ridicata si nu exista o stare toxica (dimpotriva, starea generala poate fi chiar buna). De regula, simptomele dureaza 2-3 zile, rareori mai mult. Pentru precizarea diagnosticului se poate efectua o radiografie in incidenta laterala care arata o ingustare subglotica.

Diagnosticul diferential se face cu: difteria, corpii straini, abcesul retrofaringian, edemul angioneurotic, criza de astm, laringospasmul din tetanie, traumatisme, tumori sau malformatii ale laringelui, rujeola si tusea convulsiva.

Complicatii: otita medie, pneumonia, pneumotorax-ul, emfizemul mediastinal sau subcutanat.

Tratament:

a.      majoritatea formelor sunt usoare si pot fi tratate la domiciliu, unde se asigura o atmosfera umeda, intr-o camera curata si bine aerisita. Parintii vor fi instruiti sa solicite rapid ajutor medical daca simptomele se agraveaza.

b.     In formele mai grave si care necesita spitalizare:

asigurarea unei atmosfere umede si hidratarea copilului, cu administrare de oxigen la nevoie;

sedarea cu asigurarea linistii, evitarea stresurilor, chiar administrarea de cloralhidrat 10-15 mg/kgc, oral la 6-8 ore interval, sau in clisma (atentie la riscul de deprimare a centrilor respiratori superiori);

aerosoli cu adrenalina racemica (sol. 2,25%, 0,5 ml in 4 ml de ser fiziologic, sau 4 picaturi in 2 ml sub forma de nebulizari pe masca); o administrare dureaza 10 minute si necesita, de regula, sa fie repetata dupa 4 ore, putand sa apara si fenomenul de rebound. In lipsa adrenalinei se foloseste efedrina 1-2%;

corticosteroizii se administreaza intr-o cura scurta: HHC (10 mg/kgc/zi), sau 1-3 doze de dexametazona 1 mg/kgc/zi la interval de 6 ore, ("traheostomie nesangeranda);

intubatia pentru 2-4 zile, poate fi necesara in formele grave cu insuficienta respiratorie acuta; dupa extubare copilul ramane in observatie 1-2 zile.

Pseudocrupul (laringita striduloasa, crupul spasmodic)

Este un atac de stridor aparut in cursul noptii. Etiologia sa este incerta, mai ales ca nu s-a putut evidentia o participare directa, virala, in epiteliul traheal. Terenul spasmofilic sau alergic are rol important.

Simptomatologie si diagnostic. Stridorul nocturn este precedat in majoritatea cazurilor de un prodrom constand in coriza si raguseala. Examenul local al faringelui poate arata o hiperemie faringiana moderata.

Pseudocrupul se manifesta brusc, la un copil de 1-3 ani, afebril si constient, printr-o tuse latratoare sau metalica si un stridor marcat. Copilul este anxios, tahicardic, iar tegumentul este umed si rece. Dispneea este accentuata la excitanti. In cateva ore totul reintra in normal, "atacul " incetand brusc. In ziua urmatoare, cu exceptia corizei si raguselii, copilul nu mai prezinta alte semne de boala, iar stridorul se poate repeta in a doua sau a treia noapte, dar cu o intensitate mai redusa.

Tratamentul consta in plasarea copilului in vaporii produsi de o baie calda sau scoaterea copilului in aerul rece al noptii, ceea ce duce la disparitia simptomelor in cateva minute.

Daca pacientul este internat se vor face nebulizari cu apa rece (ceata rece) sau ce adrenalina racemica (eventual efedrina). Ulterior, unii pediatri obisnuiesc sa corecteze hipocalcemia si/sau terenul atopic.

Stridorul laringian congenital

Apare la nastere sau in primele zile de viata. Copilul emite un zgomot inspirator sonor, muzical (asemanator cu cloncanitul de bibilica) si un zgomot expirator scurt, usor, intermitent, accentuat de plans, efort si diminuat in timpul somnului. Vocea si tusea au un timbru normal. Se insoteste de tiraj, nu se modifica daca se astupa nasul si gura (diferentiere fata de zgomotele nazofaringiene). Starea generala este buna, la fel si prognosticul, stridorul congenital disparand spontan in al doilea sau al treilea an de viata.

Patogenia este neclara: s-a presupus existenta unei malformatii congenitale (infirmata anatomopatologic), a unei laxitati a stratului cartilaginos si muscular al laringelui, existenta unor chisturi congenitale, a unor papiloame intralaringiene sau o tulburare respiratorie de origine nervoasa.

Diagnosticul diferential se face cu   cornajele din laringitele acute, laringospasmul, glosoptoza, papilomatoza laringiana si hipertrofia de timus.